Slajd 1

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Pule wapnia w organizmie

Istnieją 3 główne pule wapnia w ustroju :

Wapń wewnątrzkomórkowy

: większość wapnia jest

zgromadzona w mitochondriach i siateczce wewnątrzkomórkowej
(reticulum)

Wapń we krwi i płynach ustrojowych

: Około 50%

wapnia obecnego we krwi jest związana z białkami. Stężenie
zjonizowanego wapnia Ca

we krwi wynosi ok. 1 mM, czyli

10,000 razy więcej niż podstawowy poziom wolnego wapnia
wewnątrzkomórkowego.

Wapń w kościach

: Większość wapnia organizmu znajduje się

w kościach!!. 99% wapnia występuje w kryształach
hydroksyapatytu, pozostałe 1% może się szybko wymieniać z
wapniem zewnątrzkomórkowym.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Hormony regulujące poziom wapnia i

fosforanów we krwi

• Normalne stężenie wapnia we krwi jest utrzymywane poprzez

działanie 3 hormonów:

Parathormon

–

zwiększa stężenie wapnia i zmniejsza stężenie

fosforanów we krwi

Witamina D

–

zwiększa stężenie wapnia i fosforanów we krwi

Kalcytonina

–

zmniejsza stężenie wapnia i zwiększa stężenie

fosforanów we krwi

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przemiany wapnia i fosforanów

Jelito cienkie

. Efektywny transport

wapnia zależy od ekspresji białek
wiążących wapń na komórkach nabłonka.

Kość

– magazyn

wapnia. Stymulacja
resorpcji minerałów w
kości uwalnia wapń i
fosforany do krwi –
zahamowanie tego
procesu pozwala na
odkładanie się wapnia
w kościach.

• Nerka

. W warunkach normalnego stężenia wapnia we krwi – prawie

cały wapń z przesączu pierwotnego jest reabsorbowany w
kanalikach nerki z powrotem do krwi. Jeśli zmniejsza się reabsorpcja
- wapń jest tracony z moczem.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Parathormon

Parathormon – najważniejszy w regulacji stężeń wapnia i

fosforanów w płynach zewnątrzkomórkowych.

Prosty opis zadania PTH:

Jeśli stężenie zjonizowanego wapnia w

płynach zewnątrzkomórkowych
spadnie poniżej normy – doprowadź do
wartości normalnej.

• Komórki przytarczyc kontrolują

stężenie wapnia
pozakomórkowego – poprzez
receptor błonowy.

• Hormon jest produkowany przez

przytarczyce

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Receptor – czujnik wapniowy

Komórki główne przytarczyc

regulacja sekrecji PTH

Komórki C tarczycy

regulacja sekrecji kalcytoniny

Kanalik dystalny

regulacja readsorpcji wapnia

Cewka zbiorcza

regulacja aktywacji ADH i

akwaporyn

Ekspresja

Funkcja

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Fizjologiczne efekty PTH

• Mobilizacja

wapnia z kości

–

stymulacja
osteoklastów –
resorpcja kości –
uwalnianie wapnia do
krwi.

• Zwiększenie

adsorpcji wapnia w
jelicie cienkim

–

działanie pośrednie
poprzez stymulację
syntezy aktywnej formy
witaminy D w nerkach.

• Witamina D powoduje

syntezę białka wiążącego
wapń w komórkach
nabłonka

• Hamowanie utraty wapnia z

moczem

poprzez stymulację resorpcji

zwrotnej wapnia. Zwiększenie utraty
fosforanów z moczem

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Fig. 6-5 – Ca++

Balance Diagram

Wewnątrzkomórkowy

Nerki

Utrata z moczem

Osocze

Norma:

Główne funkcje:

Jama ustna

Żołądek

Jelito cienkie

Jelito grube

Utrata
z kałem

pochłonięte

Witamina D
syntetyzowana
w skórze przez
światło
słoneczne musi
być
zaktywowana w
wątrobie i
nerkach

8.5-
10.5
mg/dL

Blokuje kanały Na

w kom. mięśniowych i

nerwowych, zmniejszając pobudzenie
firing; krzepnięcie krwi; tworzenie kości

Aktywne wchłanianie,
kontrolowane przez
aktywowaną wit. D i PTH.

Dyfuzja może powodować straty
ok 150 mg/dobę

Filtracja przez kłębuszki,
Zależna od ciśnienia krwi
i GFR

Reabsorbcja
w cewce
bliższej

Osteoblasty
stymulowane
przez wysiłek
fizyczny,
kalcytoninę i
estrogeny

Osteoklasty
stymulowane przez PTH

Nerki aktywują wit. D

Reabsorbcja w
cewce dalszej
PTH zależna

Diagram równowagi Ca

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Tkanka kostna jest tkanką aktywną.

Kości są nieustannie przebudowywane (remodeling) – w ciągu roku dochodzi do
wymiany 2-10% masy kości zbitej i 25% kości gąbczastej.

BMU (Bone Metabolic Unit) – wędrująca grupa komórek, która rozpuszcza
pewien obszar powierzchni kości i następnie wypełnia go nową kością.

Obrót kostny

Animacja przedstawia 6 miesięcy realnego czasu.

Mikrourazy zaczynają proces, osteocyty „wyczuwają” niebezpieczeństwo i wysyłają sygnały
do przestrzenie szpikowej. Preosteoklasty przekształcają się w wielojądrowe osteoklasty i
zaczynają resorpcję, podczas gdy preosteoblasty przekształcają się osteoblasty i zaczynają
tworzyć osteoid, który jest potem mineralizowany.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

BMU I

Beleczka kości –
ciemnozielona

1
.

Początek

: Proces zaczyna

się od mikropęknięć,
wyczuwanych przez
osteocyty, albo w efekcie
działania hormonów lub
innych czynników
aktywujących komórki
wyścielające.

Aktywacja

: Komórki

wyściełające wydzielają

RANK-

ligand

, białko aktywujące

receptor

RANK

preosteoklastach.

3
.

Powoduje to fuzję
preosteoklastów i utworzenie
wielojądrowych osteoklastów.

4
.

Resorpcja.

Osteoklasty

resorbują kość.

Po około 2 tygodniach, po
ukończeniu rozpuszczania kości,
osteoklasty – apoptoza.

RANK - Receptor
Activator of
Nuclear Factor
Kappa B

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Osteoprotegeryna (OPG), "decoy" ligand dla RANK i działa jako
silny inhibitor tworzenia osteoklastów.

Komórki zrębu – ekspresja RANK ligand (RANKL) na powierzchni komórek,

RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B) promuje różnicowanie
prekursorów osteoklastów do dojrzałych osteoklastów.

Interakcja RANK-RANKL jest blokowana przez Osteoprotegerynę.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

BMU II

Tworzenie.

Osteoblasty

zostają zrekrutowane do
jamy.

7
.

Osteoblasty produkują macierz kości
- osteoid.

8
.

Po ok. 11 dniach osteoid
zaczyna być mineralizowany.
Jednocześnie osteoblasty
tworzą dalej osteoid.

9
.

Proces trwa dopóki cała jama
nie zostanie wypełniona - 2 to
3 miesiące.

10
.

11.

Mineralizacja.

Osteoblasty –

apoptoza albo przekształcają
się w osteocyty lub w
komórki wyściełające. Nowa
kość jest mineralizowana
przez ok. 3 lata.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Normalny obrót kostny

Czynniki wpływające na przebudowę kości:

1. Stres mechaniczny – stymuluje

aktywność osteoblastów i
tworzenie macierzy organicznej.
Ważny w zapobieganiu zaniku
kości.

2. Zewnątrzkomórkowe poziomy
wapnia i fosforanów – zmiany
wpływają na odkładanie wapnia i
fosforanów w kościach.

3. Hormony, lokalne czynniki
wzrostu, cytokiny.

Resorbowana kość powinna się
równać kości tworzonej.

www: page: Osteoporosis and Bone Physiology

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Hormony systemowe – wpływające na

obrót kostny

Wzrost tworzenia kości
lub zmniejszona
resorpcja kości

Zmniejszenie tworzenia
kości lub zwiększona
resorpcja kości

Estrogeny

Kalcytonina

Kortykosterydy

Hormony tarczycy

Wit. A

PTH

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Czynniki endogenne – wpływające na obrót

kostny

Estrogen
y

Kalcytonina

Kortykosterydy

Wit. A

PTH,

wit.

Cytokiny prozapalne: IL-1, IL-6,
TNF

Począte
k

IGF

Rekrutacja
osteoklastów

RANK-L

Osteoprotegeryn
a

Resorpcja

Estrogeny

Rekrutacja
osteoblastó
w

Czynniki wzrostowe z kości;
Wnt, BMPs (bone morphogenic
proteins)

IGF, PTH, wit. D

Tworzeni
e
osteoidu

TGF-beta, BMPs, IGF

FGFs

Mineralizacj
a

Wapń, fosfor

Pirofosforany

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Hiperkalcemia

wyższe niż normalne stężenie wapnia we krwi.

Normalne stężenie wapnia
i fosforanów we krwi i
płynach
zewnątrzkomórkowych jest
bliskie punktowi
wysycenia;

Ich wzrost może prowadzić
do rozsianej precypitacji
fosforanów wapnia w
tkankach – prowadząc w
konsekwencji do
uszkodzenia i
niewydolności narządów.

Am Fam Physician 2003;67:1959-66

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Objawy hiperkalcemii

Mięśnie

szkieletow
e

Zmiany

przewodnictwa
nerwowego

- Zawroty głowy
- Splątanie
- Zaburzenia mowy
- Otępienie i śpiączka
- Zmiany osobowościowe i

behawioralne

- Osłabienie odruchów głębokich ze

ścięgien

Zaburzeni
e

Patomechaniz
m

Układ

- Osłabienie mięśni

- Zmęczenie mięśni
- Utrata tonu
mięśniowego

Nerwowy

Podwyższenie progu
pobudliwości komórek
mięśni szkieletowych.

Wysoki wapń – zmniejszenie
przepuszczalności błony
komórkowej dla sodu.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Objawy hiperkalcemii

Zaburzeni
e

Patomechaniz
m

Układ

Układ
pokarmowy

- Suchość jamy ustnej
- Pragnienie
- Wymioty
- Zaparcia

Podwyższenie
progu pobudliwości
mięśni gładkich.

Układ
moczowy

- polyuria
- nocturia

Niewrażliwość kanalika dystalnego
na ADH, zmniejszona reabsorpcja
sodu i wapnia przez wstępującą
część pętli Henle’go.

Przekroczenie iloczynu
rozpuszczalności Ca x Pi

- kamienie nerkowe
- zwapnienia w
miąższu nerek

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Klasyfikacja przyczyn hiperkalcemii I

Związane z przytarczycami

a) Pierwotna nadczynność przytarczyc
b) Terapia litem
c) Rodzinna hipokalciuria z hiperkalcemią

Związane z chorobami nowotworowymi

Lite guzy z przerzutami do kości (rak piersi)

Lite guzy z humoralną hiperkalcemią

Nowotwory hematologiczne – szpiczak mnogi, chłoniaki,
białaczki

Związane z witaminą D

Zatrucie witaminą D

Wzrost 1,25(OH)2D, sarkoidoza, choroby ziarniniakowe

Idiopatyczna hiperkalcemia noworodków

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Klasyfikacja przyczyn hiperkalcemii II

4. Związane z wysokim obrotem kostnym

a) Nadczynność tarczycy
b) Unieruchomienie
c) Zatrucie witaminą A

5. Związane z niewydolnością nerek:

a) Poważna wtórna nadczynność przytarczyc
b) Zatrucie aluminium
c) Milk alkali syndrome

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Mechanizmy hiperkalcemii I

Nadmierna produkcja PTH

1. Pierwotna nadczynność przytarczyc

– zwykle guz

(gruczolak) – wydziela PTH bez kontroli.

Połowa pacjentów nie ma objawów; przewlekły wzrost stężenia
wapnia we krwi.

Najczęstsze objawy:

a) kamienie nerkowe – 60-70%,

b) osteitis fibrosa cystica – 10-25%

zmniejszona ilość beleczek

kostnych, wzrost ilości osteoklastów, zastąpienie elementów tkanki
kostnej tkalną łączną włóknistą.

objawy ze strony centralnego układu nerwowego, nerwów

obwodowych i mięśni

Rodzinna hipokalciuria z hiperkalcemią

– rzadka,

genetycznie uwarunkowana, dziedziczona autosomalnie dominująco;
najczęściej mutacje dotyczą genu receptora czujnika wapnia.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Mutacje receptora czujnika

wapniowego

1. Mutacje inaktywujące:

Zniesiona lub zmniejszona wrażliwość receptora na wapń.
Skutek – nadczynność przytarczyc.

a) Homozygoty – ciężka nadczynność przytarczyc noworodków
b) Heterozygoty – rodzinna hipokalciuria z hiperkalcemią

(familial hypocalciuric hypercalcemia).

Mutacje aktywujące

Cały czas aktywacja receptora - Hamowanie sekrecji PTH.

Skutek: Niedoczynność przytarczyc.

a) rodzinna hiperkalciuria z hipokalcemią.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Mechanizmy hiperkalcemii II

Choroby nowotworowe

Choroby nowotworowe z przerzutami do kości

(bone metastases, local osteolytic hypercalcemia – LOH)

Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest efektem lokalnych
zmian osteolitycznych kości – jako skutek przerzutów
nowotworowych.

2. Nowotwory hematologiczne.

Najprawdopodobniej – zajmując szpik kostny, niszczą lokalnie kość
powodując hiperkalcemię.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Mechanizmy hiperkalcemii II

Choroby nowotworowe

3. Humoralna hiperkalcemia nowotworowa (Humoral
hypercalcemia of malignancy – HHM).

Hiperkalcemia jest efektem zwiększonego uwalniania wapnia z kości pod
wpływem PTH-rP (parathyroid-hormone related protein).

Zespół rozwija się w przebiegu większości nowotworów
płaskonabłonkowych,
nowotworów nerek, jajników.

Substancja PTH-rP działa podobnie do PTH na kość –

zwiększa

resorpcję kości

nie posiada działania na przewód pokarmowy i nie stymuluje reabsorpcji
wapnia
przez nerkę.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Mechanizmy hiperkalcemii III

Związane z witaminą D

1. Zwiększone spożycie.

Przewlekłe nadmierne spożycie witaminy D, zwykle 50-100 razy

przekraczające normę; wzrost 25(OH)D we krwi (świadczy o
nadmiernym spożyciu witaminy D); oraz w konsekwencji
prawdopodobnie wzrost 1,25(OH)

Skutek: zwiększone jelitowego wchłanianie wapnia.

Nienormalny metabolizm witaminy D.

W sarkoidozie – pozytywna korelacja między 25(OH)D i 1,25(OH)

D. Nowe

miejsce hydroksylacji – makrofagi lub inne komórki ziarniny. Brak
regulacji hydroksylacji przez PTH i poziom wapnia; wzrost spożycia
wapnia nie powoduje zmniejszenia syntezy 1,25(OH)2D u pacjentów.

3. Idiopatyczna hiperkalcemia noworodków

(Zespół

Wiliam’sa)

Nadmierna wrażliwość na witaminę D; hiperkalcemia rozwija się już przy
spożyciu 2000 do 4000 jednostek/dzień. Podwyższony poziom
1,25(OH)2D w surowicy. Zwiększone wchłanianie wapnia w jelicie.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Mechanizmy hiperkalcemii IV

Związane z wysokim obrotem
kostnym

1. Nadczynność tarczycy.

Zwiększona resorpcja kości w stosunki do formowania

kości. Bezpośrednie działanie hormonów tarczycy na
kość.

Unieruchomienie.

Rzadko u dorosłych bez dodatkowych chorób, raczej u

dzieci i młodych dorosłych.

Mechanizm – dysproporcja pomiędzy tworzeniem kości i

resorpcją kości w wyniku nagłej utraty ciążenia.

Hiperkalciuria i mobilizacja wapnia z kości u osób

poddanych długotrwałemu leżeniu (zwykle bez
hiperkalcemii).

3. Zatrucie witaminą A.

Zwiększa resorpcję kości.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Mechanizmy hiperkalcemii V

1. Niewydolność nerek.

Zaburzenia resorpcji zwrotnej – niskie stężenie wapnia we krwi – ciągła

sekrecja PTH w celu przywrócenia stężenia wapnia do normy.

Skutek:

Wtórna nadczynność przytarczyc

– choroba nie dotyczy

bezpośrednio przytarczyc, PTH jest produkowany z innego powodu.

2. Zespół Burnett’a (Milk-Alkali Syndrome)

– efekt spożywania

przetworów mlecznych bogatych w łatwo przyswajalny wapń oraz
jednoczesnego przyjmowania leków alkalizujących (antiacida).

Podawanie leków alkalizujących  alkaloza;

Dieta wysokowapniowa  hiperkalcemia  supresja PTH;

Niskie PTH  zwiększa reabsorpcję proksymalną HCO3-  nasilenie

alkalozy;
Niskie PTH  hiperfosfatemia;

Hiperkalcemia i hiperfosfatemia – kalcyfikacja nerek i rozwój
niewydolności nerek.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Hipokalcemia

• Hipokalcemia – niskie stężenie wapnia we krwi.
• Stężenie wapnia całkowitego < 2.10 mmol/l.

Najczęstsze przyczyny hipokalcemii

1. Niedoczynność przytarczyc

– pierwotna, wtórna, rzekoma.

2. Rodzinna hipokalcemia z hiperkalciurią

– defekt receptora

wapniowego (CaR)

3. Niedobór witaminy D3

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Objawy hipokalcemii

Nerwy i

mięśnie

• Zwiększona

pobudliwość
przewodnictwa
nerwowego,

• Wzrost

pobudliwości
nerwowo-
mięśniowej,

- Parestezje
- Skurcze mięśni szkieletowych

- Nadmierne efekty pobudzenia – objaw

Chvostka – uderzenie w nerw VII –
grymas twarzy

- Tężyczka,
- Skurcz krtani

Zaburzenia psychiczne

Niepokój

Splątanie

Nadpobudliwość
przewodnictwa nerwowego

Zwapnienie tkanek
miękkich, łamliwość
paznokci

Hiperfosfatemia

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Obrót kostny

Przebudowa kości trwa przez całe życie. W okresie dzieciństwa i
wczesnej młodości dominuje proces budowy nad resorpcją, ok. 30 rż
człowiek osiąga tzw.

szczytową masę kostną – ważny wskaźnik

ryzyka osteoporozy

Jest ona zależna od: czynników genetycznych, poziomu hormonów
(estrogeny), ćwiczenia fizyczne, przyjmowanie wapnia i jego absorpcję.

Po 45 rż. w obrocie kostnym zaczyna
przeważać resorpcja nad syntezą.

Masa i gęstość kości powoli, ale nieustannie maleją.

W warunkach fizjologii roczna utrata masy kostnej wynosi ok. 1%.

Na 2 lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet przyśpieszona faza
utraty masy kostnej i trwa ona ok. 10 lat. Utrata roczna – 2% masy
kostnej.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Zmiany obrotu kostnego

Norma

Menopauza

–

niedobór

estrogenów

utrata hamowania osteoklastów;

- zmniejszenie aktywności
osteoblastów i tworzenia nowej
kości

Tu była animacja normalny obrót
kostny.

Animacja przyspieszony obrót
kostny.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Definicje..

Osteopenia

– zmniejszenie masy kości większe niż oczekiwane dla

wieku, rasy czy płci. Nie diagnoza – termin – ubytek kości w obrazie
radiologicznym.

Osteoporoza

– utrata masy kości i

zmiana architektury kości gąbczastej–
osłabienie kości i zwiększona
podatność na złamania.

Zawsze– zwiększona resorpcja kości w
stosunku do tworzenia kości.

Osteomalacja i krzywica

– „miękkie” kości; brak utraty

macierzy kostnej.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Osteoporoza - klasyfikacja

Wtórna

• Choroba Cushinga
• Cukrzyca
• Nadczynność przytarczyc – przyspieszenie obrotu kostnego
• Nowotwory – czynniki aktywujące osteoklasty
• Zespoły złego wchłaniania
• Przewlekły alkoholizm – bezpośredni inhibitor osteoblastów
• Leki: przeciwpadaczkowe, kortykosterydy, leki zobojętniające

zawierające aluminium

Pierwotna:

- kobiety w okresie
pomenopauzalnym

- starsi ludzie – obu płci

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Czynniki ryzyka
dla osteoporozy

Czynniki ryzyka dla złamań

Występowanie osteoporozy w rodzinie

Kobiety białe, jasnowłose, z bladą cerą o szczupłej sylwetce

Późne rozpoczęcie miesiączkowania/wczesna menopauza

Niskie stężenie wapnia w diecie

Siedzący tryb życia

Palenie oraz intensywne picie alkoholu

Przyjmowanie leków (kortykosterydy)

Zwiększone
czynniki
wystąpienia
upadków

Unieruchomienie

Przebyty udar

Zaburzenia orientacji

Zawroty głowy podczas stania

Hipotonia ortostatyczna

Niedowidzenie

Czynniki środowiskowe (np. śliska podłoga)

Siła
urazu

Rodzaj upadku (np. do przodu czy do tyłu)

Możliwość zastosowania ochrony (np. protektorów biodra)

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Definicje Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO)

Oparte na T-score – ilość odchyleń standardowych od średniej wartości dla
kobiety 25-letniej.
·  Normalna kość: T-score większy niż -1.
·  Osteopenia: T-score między -1 and -2.5
·  Osteoporoza: T-score mniejszy niż -2.5
·  Ustalona osteoporoza – obecność złamań nie urazowych.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Diagnostyka osteoporozy

BMD (bone mineral density) - ilościowy pomiar gęstości mineralnej
kości.

Densytometria DEXA – dwufotonowa absorpcjometria rentgenowska,
wyniki podawane są w g/cm2.

Klasyfikacja:

Norma – gęstość większa niż 833
mg/cm2

- niższa gęstość – osteopenia –
833 – 648 mg/cm2

- osteoporoza – mniej niż 648
mg/cm2

Wiele badań wykazało zależność pomiędzy gęstością mineralną
kości a ryzykiem wystąpienia złamań oraz ilością złamań.

Ilość złamań biodra 1000/rok.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Konsekwencje osteoporozy - złamania bioder,

kręgów i nadgarstka

Skutki:

zmniejszenie wytrzymałości mechanicznej – niewielka energia

kinetyczna może spowodować złamania

Większość złamań bioder i nadgarstka są spowodowane
upadkami.

Osteoporoza nie upośledza gojenia złamań – krótkoterminowe
upośledzenie.

Złamania nadgarstka – częściej u kobiet w wieku 50-60
lat.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Złamania bioder

Złamania bioder:

a) złamania międzykrętarzowe – 50%

b) złamania szyjki kości udowej – 50%

U starszych kobiet wzrasta częstość złamań

krętarzowych (trochanteric).

Złamanie krętarzowe, a nie złamanie szyjki

kości udowej są związane z gęstością kości.

Złamania bioder – główna przyczyna utraty niezależności u starszych
kobiet i mężczyzn.

Roczna śmiertelność po złamaniu bioder - 12 to 24%.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Kompresyjne złamania kręgów

Około 60% kobiet ze złamaniem kompresyjnym kręgów - o

tym nie wie!!!!

Brak silnych objawów bólowych.

Kompresyjne złamanie kręgów – różne
stopnie.

Definicja: przednia wysokość kręgu 80% lub mniej niż wysokość tylna
kręgu.

Nowe złamanie – utrata przynajmniej 20% przedniej lub tylnej
wysokości kręgu.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Kompresyjne złamanie kręgów – konsekwencje

1. UTRATA WZROSTU

– nieodwracalne, wynik -

zmniejszenia wymiarów trzonów kręgów

. W

skrajnych przypadkach żebra kontaktują się
grzebieniem biodrowym.

2. KYFOZA - „wdowi garb

” – łukowate

wygięcie odcinka piersiowego kręgosłupa,
nadmierna kyfoza piersiowa.

3. WYSTAJĄCY BRZUCH

– zmiana krzywizny

kręgosłupa – nie rozpoznawany aspekt
osteoporozy.

4. ZMNIEJSZENIE POJEMNOŚCI PŁUC

- pacjenci

z kyfozą – zmniejszenie objętości płuc.

5. REFLUKSOWE ZAPALENIE PRZEŁYKU

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Profilaktyka osteoporozy pierwotnej

Spożywanie odpowiednich ilości wapnia –
dziennie 1000 – 1500 mg w diecie.

Silna pozytywna korelacja między wagą ciała
a gęstością kości!!

W badaniach – Osteoporotic Fractures -
przybranie na wadze po 25 rż. u kobiet
związane było ze zmniejszonym ryzykiem
złamań.

Regularne ćwiczenia fizyczne – spacerowanie,
jogging, wiosłowania, nie zbyt intensywne!

Biegi długodystansowe – sprzyjają
osteoporozie.

Dzienna dawka wit. D 400 do 800 IU –
optymalizuje wchłanianie wapnia.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

pierwotnej

1. Estrogeny – udowodnione działanie w zapobieganiu złamań

osteoporotycznych.

5. Przerywane, duże dawki PTH

4. Kalcytonina

3. Raloxifene – selektywny modulator receptora

estrogenowego (SERM), działa podobnie jak
estrogeny w zapobieganiu złamań, ale ma mniejsze
skutki negatywne na gruczoł piersiowy i śluzówkę
macicy. Raloxifene nie hamuje szybkości tworzenia
kości, nie odkłada się w kościach.

2. Bifosfoniany – u pacjentów z wysokim ryzykiem złamań

- analogi endogennych, nieorganicznych pirofosforanów -

deponowane w kościach,

- wiążą się do hydroksyapatytów,
- hamują resorpcję kości poprzez hamowanie aktywności

osteoklastów.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

SERMs (selektywny modulator receptora estrogenowego

Efekt
y

Zmniejsza tworzenie kości i

resorpcję

· Nie zmienia objętości kości

· Niewielkie zwiększenie gęstości

mineralnej kości

· Nie powoduje osteomalacji ani

toksyczności

Tu była animacja ilustrująca wpływ SERMS
na obrót kostny.

Animacja do obejrzenia na stronie:

www: page: Osteoporosis and Bone
Physiology

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przerywane podawanie

PTH

PTH stymuluje aktywność
osteoblastów, szczególnie na
powierzchni beleczek.

PTH stymuluje także aktywność
osteoklastów.

Współczesna teoria –
przerywane dawki PTH –
dzienne iniekcje – wzrost
tworzenia kości, a nie resorpcję.

Przerywane podanie PTH – hamowanie apoptozy osteoblastów.

Ciągła obecność PTH - wzrost apoptozy osteoblastów.

Efekt podawania PTH – do 19 miesięcy.

Tu była animacja ilustrująca wpływ PTH na
obrót kostny.

Animacja do obejrzenia na stronie:

www: page: Osteoporosis and Bone
Physiology

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Bifosfoniany

Bifosfoniany - odkładanie w kościach;

Nagłe zatrzymanie resorpcji – a po kilku miesiącach – zatrzymanie tworzenia
kości.

Kość staje się coraz bardziej zmineralizowana – tylko kilka BMU zostaje aktywne.

Początek – brak estrogenów.

Pierwsze 6 miesięcy – szybki
obrót.

Tu była animacja ilustrująca wpływ
bifosfonianów na obrót kostny.

Animacja do obejrzenia na stronie:

www: page: Osteoporosis and Bone
Physiology

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Osteomalacja

1. Niedostateczna absorpcja wapnia z jelit

– brak wapnia w diecie

albo oporność na działanie witaminy D.

2. Niedobór fosforanów

– utrata z moczem lub zmniejszona

absorpcja w jelitach.

Niedobór witaminy D – zmniejszenie absorpcji witaminy D

Nerkowa krzywica – przewlekła niewydolność nerek – utrata zdolności nerki do
syntezy aktywnej wit. D i wydalania fosforanów; wtórna nadczynność przytarczyc –
zwiększony obrót kostny – zwiększona resorpcja kości.

Krzywica oporna na witaminę D – defekt cewek nerkowych – zwiększone
wydalanie fosforanów. Choroba dziedziczna, sprzężona z chromosomem X,
dominująca.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Zaburzenia fosfatonin

PHEX

– peptyd fosfouretyczny, „fosfatonina" działa ma poziomie cewki bliższej

nefronu, hamując sodo-zależny transport fosforanów.

FGF-23

(czynnik wzrostu fibroblastów) zwiększona produkcja w nowotworowej

osteomalacji, zwiększona sekrecja u zdrowych osób po obciążeniu fosforanami,
prawdopodobnie fosfatonina.

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Krzywice hipofosfatemiczne/osteomalacja

Z
hiperkalciurią

Bez
hipokalciurii

Choroba Dent’a

–

sprzężona z

chromosomem X, mutacja w
kanale chlorkowym).

HHRH

(

hereditary

hypophosphatemic rickets
with hypercalciuria

Dziedziczona autosomalnie
recesywnie.

Niedobór witaminy
D

Zespół Fanconiego

(defekty cewek

bliższych nerki)

Duże spożycie aluminium

(

hamowanie absorpcji wit. D w GI)

Nienormalne
fosfatoniny/PHEX

krzywica sprzężona z chromosomem

X (mutacja w genie PHEX)

krzywica dziedziczona autosomalnie

dominująco (mutacja genu FGF-23)

osteomalacja nowotworowa

(sekrecja dużych ilości FGF-23)

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Główne objawy kliniczne osteomalacji

- Ból kości osiowych, rozlany i słabo zlokalizowany
- Tkliwość kości
- Samoistne złamania kości biodrowej, lub w innych miejscach

Charakterystyczne odchylenia w badaniach

laboratoryjnych:

- niskie stężenie wapnia

- niskie stężenie fosforanów
- niskie stężenie witaminy D
- wysokie stężenie fosfatazy zasadowej w surowicy

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przyczyny krzywicy i osteomalacji

Osteomalacja

–

upośledzona mineralizacja macierzy kostnej ukształtowanego

kośćca.

Zaburzenia
wit. D

PO
4

25-
D

1,25-D

Inne

Niedobór wit. D

PTH & Alk. Phos

Choroby wątroby

PTH & Alk. Phos

Choroby Nerek

PTH & Alk. Phos

Niedobór 1

-hydroksylazy (krzywica
zależna od wit. D I)

PTH & Alk. Phos

Oporność na wit. D –
nieprawidłowy receptor

(krzywica

zależna od vit. D II)

PTH & Alk. Phos

Hipofosfate
mia

Nerkowa utrata
fosforanów

Nadmierne
przyjmowanie leków
zobojętniających

Wrodzona hipofosfatemia
z hyperkalciurią

Wapń w moczu

Krzywica hipofosfatemiczna
sprzężona z chr. X (krzywica
oporna na wit. D)

1,25-D
nieprawidłowo
normalna

Document Outline