Postępy chirurgicznego
leczenia nowotworów jelita
grubego
Wojciech Zegarski
Klinika Chirurgii
Onkologicznej
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Centrum Onkologii Bydgoszcz
Postępy chirurgicznego
leczenia nowotworów jelita
grubego
Wojciech Zegarski
Klinika Chirurgii
Onkologicznej
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Centrum Onkologii Bydgoszcz
W Polsce
rocznie
rozpoznaje się
11000
raków
jelita grubego i odbytnicy
8000
umiera
śmiertelność
75%
USA
i Europa 55%
Stały wzrost
występowania
raka jelita grubego i
odbytnicy
2,5% rocznie
w Polsce dla
poprawy wyników - leczenie
powinno być oparte o
protokoły oparte o dobrą
praktykę kliniczną!
Tendencje światowe.
Indywidualizacja
w doborze
operacji .
Doszczętność onkologiczna.
Zachowanie
zwieraczy-nie za
wszelką cenę!!!
Leczenie nowotworów jelita
grubego i odbytnicy
Kompleksowe
postępowanie
z chorym na nowotwór
Co to znaczy?
Leczenie skojarzone
Chirurgia
Radioterapia Chemioterapia
Kompleksowe
postępowanie
Psychoonkolog
Leczenie wspomagające i osłaniające
likwidujące objawy związane z terapią i
rozwojem choroby nowotworowej
Jakość życia
Skuteczność terapii
Leczenie skojarzone
Zmniejsza ilość nawrotów miejscowych.
Wydłuża czas przeżycia wolny od choroby.
Obniża śmiertelność.
Istotne gdy:
niedrożność,perforacja,resekcja
R1,zajęte naczynia limfatyczne
,krwionośne, zajęte węzły ,stopień G3,
wysokie CEA po operacji.
Badania holenderskie
TME t-RTH
vs TME
924 chorych t-RTH + TME
937 chorych jedynie TME
Po 2-latach 82% przeżywalność
w obu grupach
Wznowy miejscowe
2,4%
vs 8,2%
\
Kapitejn E. N Engl J Med. 2001\
Radioterapia
Udowodniono że t-RTH
zmniejsza
ryzyko wznowy miejscowej
30%-50%
Postęp w leczeniu raka
odbytnicy
•
TME-total mesorectal excision
•
Szew mechaniczny
•
Radioterapia przedoperacyjna
•
Zwiększyło ilość przednich resekcji
w raku dolnej odbytnicy
Przygotowaqnie do
operacji
•
Ocena ryzyka
•
Przygotowanie jelita
•
Profilaktyka antybiotykowa
•
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
•
Żywienie
•
Leczenie krwią
Jelito grube i odbytnica
•
Odbytnica 50-60%
•
Esica 10-15%
•
Kątnica 10-20%
•
Wstępnica i zstępnica10-15%
•
Poprzecznica 10-13%
•
Występowanie wieloogniskowe
guzy synchroniczne 2-12%
Typing-histologia
•
Rak gruczołowy adenocarcinoma
•
Rak gruczołowy śluzowy adenocarcinoma
mucinosum
•
Rak śluzowokomórkowy adenocarcinoma
mucocellulare
•
Rak płaskonabłonkowy carcinoma
planoepitheliale
•
Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy carcinoma
adenosquamosum
•
Rak niezróżnicowany nondifferentiatum
-anaplasticum
Staging- zaawansowanie
kliniczne
Podział Dukesa Modyfikacja Astlera i Collera
A. Rak ograniczony błony śl.
B1. Rak nie przekracza bł. m. wł.
B2. Rak nacieka bł. m. i przekracza ścianę
jelita
C1. Jak w B1 i przerzuty w węzłach chłonnych.
C2. Jak w B2 i przerzuty w węzłach
chłonnych.
D. Obecność przerzutów odległych.
WHO wyróżnia 3 stopnie
złośliwości raka j.grubego
Grading
•
G1- wysoko zróżnicowany-rak o
histologicznych i cytologicznych
cechach podobnych do normalnego
nabłonka gruczołowego
•
G2- średniozróżnicowany- rak o budowie
pośredniej
•
G3-nisko zróżnicowany- rak który nie ma
cech histologicznych i cytologicznych
wspólnych z nabłonkiem gruczołowym
Ocena doszczętności
leczenia chirurgicznego.
•
Klasyfikacja R wg UICC
•
RO bez tkanki Neo w badaniu
mikro i makro
•
R1 neo w badaniu mikrosk.
•
R2 ciecie świadome przez guz
Chirurgia raka odbytnicy
1826
Jacques Lisfranc Paryż
pierwsza operacja z powodu raka
odbytnicy
1908 - Miles brzuszno
kroczowe odjęcie odbytnicy
1940- Dixon przednia
resekcja odbytnicy
Leczenie chirurgiczne raka
okrężnicy
1933- Reybard pierwsza
resekcja z
jednoczasowym zespoleniem
jelita
1940-Wycięcie guza okrężnicy –
„en block”
1967-Turnbull – Pojęcie
„isolation no
touch technique
” minimalna
manipulacja
Rak odbytnicy -Liczby
Śmiertelność okołooperacyjna5%
Całkowite 5-letnie przeżycia 50 %
Wczesne raki T1N0 i T2N0
80% 5-letnich przeżyć
Obecne M odległe 5-lat ok. 10%
M do wątroby dobre osrodki przeżycia 5-lat 25%-
38%
Powikłania oper. 10%-25%
Nawet Europa i USA 15% póżnych rozpoznań
/niedrożność/
/
PennaC.British Medical Bulletyn,2002;/
Przednia resekcja
odbytnicy
•
Przednia resekcja m.Dixon
Wycięcie guza z dostępu brzusznego w
granicach zdrowych tkanek wraz z
krezką i węzłami chłonnymi z
odtworzeniem
ciągłości-stapler lub
ręcznie.
Kwalifikacja
-czynniki prognostyczne
związane z osobą chorego i z guzem.
Anterior
resection
Węzły wartownicze w raku
jelita grubego i odbytnicy
Kongres WW Yokohama 2002r.
Od niedowartościowania do ogólnie
akceptowanej metody ?
Do pełnego wykorzystania koncepcji
WW
konieczne są nowe technologie
biologii
molekularnej i chirurgii małoinwazyjnej
Połączenie tych dwóch technologii z koncepcją
WW
wprowadzi nas w nową erę chirurgii
onkologicznej –indywidualizacji leczenia
chorych.
Niska przednia resekcja
odbytnicy -standardem
Europa Zachodnia i USA
75% - 95%
anterior resection
Polska
50%
anterior resection
Plusy metody- Komfort życia
Minusy metody- Zespoły resekcji przedniej.
/naglące parcia, nietrzymanie i częste oddawanie
stolca/ -zbiorniki typu-J
Dotyczy 15% op. bez t-RTH i 30% RTH
Niska przednia
resekcja odbytnicy
Rak odbytnicy –resekcja
przednia Centrum Onkologii
w Bydgoszczy
Operacje z zachowaniem zwieraczy.
1999 rok 7 (18) 39%
2000 rok 13(26) 50%
2001 rok 17(39) 44%
2002 rok 26(41) 63%
2003 rok 37(52) 71%
Miejscowe leczenie raka
odbytnicy
Zalecany dostęp przez odbyt z wycięciem
pełnej grubości ściany odbytnicy z
guzem i marginesem 1 cm
Technika
TEM-Transanal endoscopic
microsurgery
/guzy do 3cm nie przekraczające
ściany jelita i dobrze zróżnicowane/
Ostrożna kwalifikacja do
TEM !
Szpital Sw. Marka w Londynie
152 chorych oper. TEM
11%
zmarło z powodu raka
Wysoka jakość życia
Ryzyko nawrotu miejscowego
/
Phillips.RectalCancer 2001
/
TME
•
Richard Heald ojcem TME
Heald - wycięcie mesorectum
(
preparowanie na tępo zabronione
)
preparowanie w beznaczyniowej strefie
pomiędzy blaszką trzewną a ścienną
powięzi miednicy –która jest
barierą
ograniczającą
szerzenie się raka.
/
Heald Br.J.Surg.1982
/
TME-total mesorectal
excision
Heald R
. The mesorectum in rectal
cancer surgery-clue to pelvic
recurrence? /Br.J.Surg. 1982 /
Korzysci onkologiczne
laparoskopii – model
doswiadczalny
•
Ciepło i wilgotnosc
w jamie otrzewnowej w
czasie laparotomii powoduje mniejszy
wewnatrzotrzewnowy wzrost guza w
porównaniu do laparotomii w powietrzu
pokojowym -
doswiadczalny model szczurzy.
•
Ekspresja TNF-α przez makrofagii
lepiej
zachowana
w wilgotnym zamknietym
srodowisku.
To daje laparoskopia
(Puttick i wsp. III International
Lap. Physiol. Conference, III 1999, New York)
Oncologic implications
of laparoscopic and
open surgery
(Surg.Endosc. 2002 vol 16)
Instrumentalne manipulacje wokół
guza sa istotne i graja role w
powstawaniu PSM (port-site
metastases)
Chirurgia małoinwazyjna
intensywnie rozwija sie
Istnieja doniesienia o PSM podane
przez UICC (Inter. Union Against
Cancer) w raku jelita grubego w Iº
Wystepowanie Port-site
metastases PSM (EAES)
•
Nastapił spadek wystepowania PSM
21% < 1%
•
Doswiadczenie chirurgiczne jest
głównym czynnikiem obnizajacym
ilosc PSM w chirurgii colorectalnej
•
Nie istnieje nadal consensus
ekspertów co do patogenezy i
prewencji PSM
•
Wystepowanie PSM po
laparoskopowej colectomii
< 1%
( Level of evidence:2c)
Immunologiczna
odpowiedz gospodarza
•
Immunologiczna funkcja , która jest
waznym aspektem guza po zabiegu
operacyjnym powoduje kontrowersje .
•
Wykazano, ze
funkcje obronne były
lepiej zachowane i wzrost guza
mniejszy
po chirurgii laparoskopowej
niz klasycznej.
•
Wykazano, ze uzycie CO
2
odmy
zmniejsza miejscowa odpowiedz
zapalna podczas chirurgii
laparoskopowej
Ekspresja E-katheryn i
β-1 integryny
•
Ulega obnizeniu po laparotomii w obrebie guza w
porównaniu z laparoskopia CO2 w modelu mysim
•
Oceny dokonano w 1, 3, 5 dniu po zabiegu u
myszy metoda PCR w trzech grupach
- laparotomia
znaczace obnizenie
ekspresji w 5 tej dobie
- laparoskopia
- kontrolna
( Takeuchi H. Increased peritoneal
dissemination after laparotomy vs pneumoperutoneum in a
mouse cecal cancer model; Surg Endosc, 2004 ,18)
Modele doswiadczalne
Istnieje wiele modeli zwierzecych
dotyczacych porównan wszczepiania i
proliferacji komórek nowotworowych
w aspekcie
laparotomia CO2 odma otrzewnowa
brakowało modelu dla oceny
uwalniania komórek nowotworowych
z guza pierwotnego po laparotomii i
laparoskopii
Hewett i wsp.
Third.Inter.Laparoscopic Physiology
Conference 1999 New York
Wykazali na modelu swinskim, ze ruch komórek
nowotworowych w jamie otrzewnej i w
swietle jelita grubego podczas laparoskopii i
laparotomii jest zblizony.
Nie stwierdzono
róznic w rozproszeniu
komórek nowotworowych
w jamie otrzewnej,
na instrumentach, trokarach, rekawiczkach.
Instrumantalna manipulacja i mechaniczny
rozsiew komórek nowotworowych graja role
w pooperacyjnej historii
wszczepów w rane i
PSM
Influence of CO2 pneumop.during
lap. Surgery on cancer cell growth.
( S.Tagiguchi
Surg.End.2000)
Oceniano proliferacje komórek nowotworowych
(model swinski)
W warunkach odmy CO2 ilosc komórek
nowotworowych
Grupa kontrolna 90% powietrza ilosc komórek
nowotworowych
poziomu LDH w komórkach nowotworowych z grupy
CO2 odmy w porownaniu do grupy kontrolnej
potwierdza
toksyczny efekt CO2 na komórki
nowotworowe
i moze swiadczyc o ich smierci
Jak zapobiegac ?
Kroki prewencyjne
•
Fiksacja trokarów do sciany jamy
brzusznej
•
Unikanie dotykania guza
•
Wysokie podwiazywanie naczyn
•
Sródoperacyjna kolonoskopia i płukanie
jelita 5% roztworem jodyny
•
Izolacja wycietego materiału tkankowego
przed wyjeciem z jamy otrzewnej
•
Płukanie roztworem niszczacym komórki
nowotworowe sródotrzewnowe i miejsc
po trokarach
TME
Preparowanie między blaszką trzewną a
ścienną powięzi miednicy uważaną za
barierę szerzenia się raka.
Znaczenie marginesu radialnego.
Nacieki raka w lini cięcia
85%
operowanych wznowa miejsc.
linia cięcia wolna
3%
wznów miejsc.
/
Heald Br.J.Sur. 1982
/
TME
Heald
Basingstoke Hospital W.Brytania
400 operacji anterior res. +TME
5-letnie przeżycia
80%
Wznowy miejscowe
5%
- po 5 lat
TME czy STME ?
Heald zwolennikiem TME
Najlepsze wyniki odległe
STME można wykonać w raku górnej
odbytnicy
Resekcja meserectum 2cm poza
guz
mniej nieszczelności i
zaburzeń ukł. moczowo-płcio
.
TME
Koncepcja Victora Fazio
Western type of mesorectal excision
/taki sam margines jelita jak mesorectum/
zachowanie nerwów autonomicznych/
Rozszerzona limfadenektomia boczna- węzły
chłonne biodrowe wewn. i zasł
. /radial pelvic
limphadenectomy
/ dużo powikłań
/ Oshima Int J Oncology 2001
/
Margines cięcia
Margines 5 cm nieaktualny
2cm lata 1980…….
1cm
lata 1990………
dziś obowiązujący
Stwierdzono że
śródścienne szerzenie
nowotworu poniżej guza
nie istnieje
Makroskopowa granica guza jest
mikroskopową
Pierścienie
jelitowe-margines
Uwagi dotyczące techniki
operacyjnej
Poziom podwiązania t.krezkowej
.
Grinelli-brak wpływu na przeżycia.
Oszczędzenie autonomicznych splotów nerwowych.
Współczulny splot podbzruszny
Przywspółczulne ze splotów przedkrzyżowych
Uszkodzenia –zaburzenia seksualne u 40% i mikcji.
/ Ruo L.Diseases of Colon and Rectum 1999/
Zachowanie unerwienia
autonomicznego
Rak odbytnicy
Leczenie skojarzone!
Optymalizacja metod!
Stosowanie TME!
Leczenie powikłań raka
jelita grubego
20%
chorych przyjmowanych jest z
powodu ostrych powikłań
Niedrożność
Krwotok
Przedziurawienie
Operacja Hartmana
najczęściej
wykonywana
Niedrożność –
odbarczać na stole
operacyjnym
Operacje raka jelita grubego
w Centrum Onkologii w
Bydgoszczy
2001r - 95 operowanych
2002r - 108 operowanych
2003r - 140 operowanych
2004r - 152 operowanych
Operacje raka odbytnicy
Centrum Onkologii w
Bydgoszczy
1999 rok 18
2000 rok 26
2001 rok 39
2002 rok 41
2003 rok 52
stały wzrost !
2004
rok
61
Rak jelita grubego
resekcyjność Bydgoszcz
Rak odbytnicy Rak okrężnicy
2001r. 65 % 69%
2002r. 65 % 80%
2003r. 80% 80%
2004r. 84% 80%
•
Rak metachroniczny
występuje u
2-4 %
przypadków w okresie 10-
12lat po resekcji jelita z powodu
raka.
Badania kontrolne follow-
up i leczenie nawrotów
raka .
CEA
Endoskopia
TK i RTG klatki piersiowej
Dzieki follow-up 10-15% chorych mozna
ponownie operowac.
Przerzuty głównie –wątroba przez układ żyły
wrotnej oraz płuca ,jajniki,kości ,oun i
nadnercza
Poprzez wszczepy w jamie otrzewnowej.
Dziękuję za uwagę
W raku okrężnicy przerzuty
powstają w węzłach
•
Nadokrężniczych umiejscowionych
bezpośrednio na ścianie jelita
•
Przyokrężniczych położonych
wzdłuż tętnicy brzeżnej
•
Pośrednich wzdłuż tętnic
okrężniczych i środkowych
•
Pozaotrzewnowych
Rak odbytnicy przerzuty w
węzłach
•
Rak górnej części odbytnicy -Węzły
górne t. odbytnicza górna i
krezkowa dolna
•
Rak środkowej odbytnicy -naczynia
odbytnicze środkowe i biodrowe
wewnętrzne
•
Rak dolnej odbytnicy –węzły
pachwinowe powierzchowne
•
Przerzuty drogą chłonną –
regionalne (cecha N) i
pozaregionalne (cecha M)
węzły chłonne.
•
Drogą naczyń krwionośnych –żyła
główna i wrotna –do płuc i
wątroby
Nowotwory przewodu
pokarmowego
Rok 2000 na nowotwory
p.pokarmowego zachorowało
25000 zmarło 22000
Rocznie liczba zachorowań 110000
zgony 80000
•
Rozległy zabieg nie prowadzi do
wyleczenia.
•
Leczenie chirurgiczne ma na celu
uwolnienie od objawów
choroby(krwawienie,perforacja).
•
Cytoredukcja guza ma sens tam
gdzie można zastosować skuteczne
leczenie systemowe.
Patologia chirurgiczna i
czynniki rokownicze
•
Typy guzów
•
Polipowaty
•
Owrzodziały i grzybiasty
•
Owrzodziały i zwężający
•
Rozlegle naciekający
Anterior
resection
CO
2
wykazuje stymulacje
wzrostu komórek guza w kilku
róznych modelach zwierzecych
1. Bouvy ND; Effects of carbon dioxide
pneumoperitoneum, air
pneumoperitoneum, and gasless
laparoscopy on body weight and tumor
growth.Arch.Surg 133
2. Jacobi CA; Impact of
pneumoperitoneum on trocar site
implantation of colon cancer in hamster
model. Dis Colon Rectum 38,
Rak odbytnicy radioterapia
neoadiuwantowa
Rak odbytnicy
2000 rok 20/26 chorych 77%
2001 rok 31/39 chorych 79%
2002 rok 22/41 chorych 54%
2003 rok 70%