Choroby układowe tkanki łącznej

Etiopatogeneza



Wciąż nie jest w pełni poznana; uważa się, że autoimmunizacja,

czyli zaburzenie tolerancji autoimmunologicznej, związane jest

z wpływem czynników środowiskowych (wirusy, leki, toksyny,

promieniowanie UV), genetycznych (HLA-DR2, HLA-DR3,

wrodzone niedobory składowych dopełniacza- delecja genu dla

C4a), hormonalnych (ciąża, estrogeny) i metabolicznych

(endogenna hiperkortyzolemia)



Sugeruje się, że czynniki te mogą zmieniać specyficzne

mechanizmy zapewniające w organizmie autotolerancję, takie

jak: delecja klonalna- odpowiedzialna za apoptozę

autoreaktywnych limfocytów; anergia klonalna- czynnościowa

inaktywacja autoreaktywnych limfocytów; aktywna supresja

pod kontrolą limfocytów T supresorowych i przeciwciał

antyidiotypowych (Ab2)



Wytwarzane nadmiernie autoprzeciwciała to wyraz

poliklonalnej aktywacji limf.B i zaburzenia czynności limf.T!

Rozpoznanie



Powinno opierać się na ocenie całości danych z wywiadu,
badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych



Należy wykluczyć choroby powodujące występowanie
podobnych objawów, np. przewlekłe zakażenia (gruźlica),
choroby nowotworowe narządów wewnętrznych, choroby
rozrostowe (białaczki, ziarnica, chłoniaki, szpiczak)



UWAGA: trudności diagnostyczne towarzyszą zwykle
początkowemu obrazowi choroby, w którym dominować
mogą nieswoiste objawy ogólne

Badania laboratoryjne



Wyniki mogą wskazywać na obecność procesu zapalnego!



W układowych chorobach tkanki łącznej stwierdza się:
wzrost OB, niedokrwistość (normo- lub niedobarwliwa, a
nieraz autoimmunohemolityczna), leukocytozę (eozynofilia
w guzkowym zapaleniu tętnic) lub leukopenię (toczeń
układowy), podwyższoną frakcję α1 i α2-globulin, a w
stanach przewlekłych również podwyższoną frakcję gamma-
globulin



Dla zapalenia charakterystyczna jest także obecność w
surowicy białek ostrej fazy (haptoglobina, ceruloplazmina,
fibrynogen, białko C-reaktywne,składowa C3 komplementu);
synteza tych białek przez kom.wątrobowe mediowana jest
przez cytokiny zapalne

Diagnostyka immunologiczna



Z praktycznego punktu widzenia opiera się na badaniu
obecności przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear
antibodies- ANA).



ANA są skierowane przeciwko różnym składowym jądra
komórkowego:

antygenom związanym z chromatyną

antygenom związanym z cząsteczkami RNA

antygenom związanym z gr. heterogenną
! Przeciwciała mają znaczenie diagnostyczne tylko w
wysokim mianie, a nie przypisuje im się roli w samej
patogenezie choroby.

Należy pamiętać, że przeciwciała takie pojawiają się również u

ludzi zdrowych, szczególnie w wieku starczym i dlatego nie są
jedynym elementem rozpoznania.



Niektóre z ANA uważane są za markery zespołów chorobowych, w

których szczególnie często występują.



Na przykład, przeciwciała przeciw DNA obecne są u 75% chorych

na toczeń układowy, przeciwciała przeciwko dezoksyrybonukleidowi

(DNP) występują u 70% chorych na toczeń, przeciwciała przeciw

histonom u 80% chorych na toczeń indukowany lekami.



Oprócz ANA obserwuje się występowanie:

a) Przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów (antineutrophil cytoplasm

antibodies- ANCA)/przeciwciała C-ANCA związane z proteinazą 3 występują u

ok..100% chorych z ziarniniakiem Wegenera; przeciwciała antyleukocytarne

P-ANCA związane z mieloperoksydazą u chorych z r.z.s. i równoczesnym

zap.naczyń oraz w n.postaciach zap.nerek/

b) Przeciwciał przeciwko fosfolipidom (antiphospholipid antibodies- APA)- są to

IgG,M,A skierowane przeciw białkom związanym z ujemnie naładowanymi

fosfolipidami; należą do nich p. antykardiolipinowe (anticardiolipin

antibodies-ACA) oraz antykoagulant toczniowy (lupus anticoagulant-LA)/ APA

występują w z-le antyfosfolipidowym, charakteryzującym się obecnością obj.

Naczyniowych związanych z zakrzepicą żylną i tętniczą, trombocytopenią,

nawracającymi poronieniami i skórnymi zmianami martwiczymi; wtórnie taki

z-ł może wystąpić u chorych na toczeń/

Toczeń rumieniowaty układowy (lupus
erythematosus systemicus, ang. systemic
lupus erythematosus- SLE)



Przewlekła zapalna choroba tkanki łącznej

dotycząca wielu narządów.



Rzadka u dzieci poniżej 5 roku życia i nieczęsta

poniżej 10 roku życia, występuje sporadycznie w

wieku dojrzewania, głównie u dziewcząt.



Częstość występowania: 15-50 przypadków na

100 tys. ludzi; dotyczy głównie młodych kobiet

(początek choroby przypada najczęściej na okres

między 20 a 40 rokiem życia), które stanowią od

60-80 % chorych, częściej u rasy czarnej;

częstość zachorowań większa u członków rodziny

chorego.



Obserwuje się objawy zaostrzeń i remisji!

Etiopatogeneza



Czynnik indukujący dotąd nieznany. Możliwa współzależność

między czynnikami środowiskowymi, genetycznymi i

hormonalnymi; zmiamy we wzajemnej iterakcji limfocytów mogą

być indukowane przez wirusy.



Predyspozycje genetyczne- rodziny z wrodzonym niedoborem

składowych dopełniacza, częstsza obecność antygenów zgodności

tkankowej HLA-DR2 i HLA-DR3 u chorych.



!Utrata tolerancji wobec własnych antygenów- autoimmunizacji

może towarzyszyć genetyczna predyspozycja do produkcji

autoprzeciwciał oraz zwiększona reaktywność limfocytów B i

zaburzenia czynności limfocytów T.



U chorych stwierdzamy: spadek ilości limfocytów T, głównie CD8+,

spadek wytwarzania IL-2, wzrost ilości limfocytów B.



Estrogeny mogą modulować pojawienie się tocznia- ułatwiają

aktywację limfocytów B.



Promieniowanie UV- indukcja uwolnienia keratynocytów skórnych

IL-1, wpływającej na zaburzenia aktywacji limfocytów B.



Czynnikami uszkadzającymi w SLE są przeciwciała

i kompleksy antygen-przeciwciało.



Krążące kompleksy odkładane są w ścianie naczyń

i kłębuszkach nerkowych, prowadząc do

uszkodzenia tych tkanek (w procesie odkładania w

tkankach mają znaczenie: wielkość,

rozpuszczalność, stężenie, zdolność wiązania

składowych dopełniacza ze strony kompleksów, a

ze strony układu siateczkowo- śródbłonkowego-

zdolność usuwania kompleksów z krążenia.



Można stwierdzić obecność przeciwciał przeciw

erytrocytom, leukocytom, płytkom, co powoduje

spadek liczby tych komórek.

Zmiany histopatologiczne.



Martwica włóknikowa- kompleksy

składające się z DNA, przeciwciał

przeciwko DNA i dopełniacza w ścianie

naczyń i tkance łącznej.



Ciałka hematoksylinowe: w miejscu

uszkodzenia tkanki łącznej występuje

zawartość jądra komórkowego, komórki LE

są to granulocyty, które pochłaniają in vitro

ciałka hematoksylinowe.



Koncentrycznie odkładający się kolagen.

Wokół tętnic śledziony na kształt cebuli.

Objawy kliniczne- RÓŻNORODNOŚĆ,
ZMIENNE NASILENIE, OKRESY
REMISJI I NAWROTÓW.



Skóra: typowa wysypka na twarzy z zajęciem
policzków i nosa, o kształcie motyla u 50%
chorych, nasilająca się pod wpływem prom.
słonecznego; obecność rumienia
obrączkowatego; możliwe zmiany o typie
pęcherzy i wysypka grudkowo-plamista
(przypomina wysypkę uczuleniową); łysienie
plackowate- dotyczy 70% chorych; możliwy
rumień dłoni oraz zapalenie naczyń skórnych
prowadzące do owrzodzeń.



Jama ustna: niebolesne owrzodzenia błony śluzowej

gł.podniebienia, mogą ponadto pojawić się w przegrodzie

nosowej, powodując czasem jej przebicie z krwawieniem.



Układ ruchu: zajęty u 80% chorych; symetryczne zapalenie

stawów międzypaliczkowych bliższych z towarzyszącą

bolesnością! i obrzękiem; zapalenie stawów odróżnieniu od

RZS nie prowadzi do nadżerek na ich powierzchni i rzadko

powoduje zniekształcenia; sztywność poranna, bóle mięśniowe.



Serce: zmiany u 20% chorych; zapalenie osierdzia, mięśnia

sercowego, wsierdzia oraz naczyń wieńcowych. Możliwe

wystąpienie tarcia osierdzia, tamponady serca, zgrubienia

osierdzia, tachykardii, zaburzeń przewodnictwa, objawów

niedokrwiennych i zmian zastawkowych; !charakterystyczne

dla tocznia jest niebakteryjne zapalenie wsierdzia typu

Libmana- Sachsa- najczęściej u chorych z obecnością

przeciwciał antyfosfolipidowych.



Płuca: u 30%- zapalenie wysiękowe opłucnej; „zespół

kurczącego się płuca”, jako wynik zmian zapalnych w

mięśniach międzyżebrowych i przeponie; toczniowe

zapalenie płuc- nacieki w tkance śródmiąższowej mogące

powodować duszność i krwioplucie.



Nerki: !zmiany u większości pacjentów: mezangialne,

ogniskowe, rozplemowe oraz błoniaste zapalenie kłębuszków.



Układ nerwowy: zaburzenia u 50% chorych; obwodowe

porażenia nerwów, o typie czuciowo-ruchowym; zapalenie

nerwów czaszkowych z porażeniem n. twarzowego;

zapalenie n. wzrokowego/ są wynikiem zapalenia naczyń

nerwów/; depresje, psychozy, zaburzenia ukrwienia, napady

padaczkowe, porażenia połowicze.



Przewód pokarmowy: o jego zajęciu świadczą bóle brzucha,

nudności czy biegunki, przyczyną dolegliwości może być

zapalenie naczyń prowadzące do owrzodzeń martwiczych

jelit, zawału, perforacji i krwawień.

Badania laboratoryjne



Hematologiczne: obraz niedokrwistości hemolitycznej, normocytowej

normochromicznej (upośledzenie erytropoezy), leukopenia<4tys./mm3,

limfocytopenia i granulocytopenia, trombocytopenia, wzrost OB.



Układ krzepnięcia: wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego w wyniku

obecności przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulant toczniowy); !

pomimo wydłużenia t krzepnięcia paradoksalnie stwierdza się zwiększoną

tendencję do zakrzepicy tętniczej i żylnej.



Serologiczne: dodatnie odczyny kiłowe (bo obecne przeciwciała

antyfosfolipidowe)



Immunologiczne: niskie stęż. C3 i C4 dopełniacza, hipergammaglobulinemia,

obecność autoprzeciwciał- najbardziej charakterystyczne są:

a) przeciwciała przeciwko podwójnemu łańcuchowi DNA (dsDNA) wykrywane w

aktywnym procesie chorobowym, dają obwodowy typ świecenia.

     b) przeciwciała przeciw histonom- homogenny lub rozlany typ świecenia
     c) przeciwciała przeciwko małym, jądrowym rybonukleoproteinom:
      - przeciw antygenowi Sm (Smith): !typowe dla tocznia
      - przeciwciało reagujące z U1RNP: w toczniu i mieszanej chorobie tkanki

łącznej

Oba dają plamisty typ świecenia.
- przeciwko antygenowi Ro składowej snRNP: !charakterystyczne dla tocznia

ze zmianami skórnymi i nadwrażliwością na światło, też w z-le Siogrena

Leczenie



Uwzględnić przewlekły charakter schorzenia i informować

chorych o czynnikach nasilających jego przebieg (prom.

słoneczne, stres, n. leki, np. sulfonamidy) oraz przeciwdziałanie

zaostrzeniom.



Stosuje się NLPZ, leki przeciwmalaryczne, glikokortykosteroidy

(podstawowe leki w leczeniu tocznia o ciężkim przebiegu i

utrzymujących się objawach, wskazaniem do ich włączenia są:

hemoliza, tombocytopenia, zap .śródmiąższowe płuc, zab. OUN

i ObwUN, zmiany w sercu i mm. szkieletowych, zmieny w

nerkach i zapalenie naczyń), cytostatyki- w opornych na

leczenie objawach tocznia, szczególnie ze zmianami w

nerkach, cyklosporyna- gdy przebieg tocznia ciężki i oporność

na sterydy, plazmafereza- w celu usunięcia przeciwciał i

kompleksów gł. w zaburzeniach krzepnięcia , niedokrwistości i

zmianach w OUM.



!!!Najczęstsze przyczyny zgonu w toczniu to powikłania w

przebiegu zmian w NERKACH oraz w przebiegu zakażeń

(długotrwałe stosowanie sterydów).

Toczeń polekowy (Lupus
postmedicamentosus)



Niektóre leki przyjmowane przez dłuższy czas
mogą prowadzić do wystąpienia objawów
typowych dla tocznia rumieniowatego (najczęściej
hydralazyna, ale również Li, fenytoina,
sulfonamidy, monocyklina, karbamazepina).



Przebieg tej postaci tocznia jest zwykle
łagodniejszy od tocznia rumieniowatego.



Rzadko wymaga włączenia do leczenia
glikokortykoidów.



Neonatal LE



Newborn babies born to mothers with
subacute LE may develop a temporary
ring-like or annular rash, known as
neonatal LE. Although the rash clears
within a few months, the baby is at risk of
congenital heart block. A paediatrician
should assess all babies born to mothers
with subacute LE (or carrying the antibody
for this condition) at birth.

Twardzina układowa (Sclerodermia
systemica)



Charakteryzuje się zmianami zapalnymi, naczyniowymi,
zwłóknieniem gł. okolicy koniuszków palców oraz zajęciem
wielu narządów.



Istnieje również postać ograniczona twardziny, w której
zmiany dotyczą skóry i tk. podskórnej z tym, że bez zajęcia
skóry palców i bez objawów Raynauda i zmian w narządach
(sclerodermia circumscripta, morphea).



Występuje rzadko, rocznie rozpoznaje się 5-10 nowych
zachorowań na 1 mln mieszkańców.



3-4 razy częściej chorują kobiety.



Pierwsze objawy pojawiają się między 30. a 50. r.ż.

Etiopatogeneza



Nieznana



Zwraca się uwagę na udział czynników środowiskowych
(toksyny, wirusy), które miałyby przez uszkodzenie śródbłonka
prowadzić do odpowiedzi immunolog., zapalenia i włóknienia.



Zespoły zwłóknienia twardzinopodobne opisano u chorych
narażonych na działanie PVC, żywic epoksydowych, silikonu,
zanieczyszczonego oleju rzepakowego oraz po spożyciu L-
tryptofanu w z-le eozynofilia-mialgia (EMS).



Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka (czynnik środowiskowy,
immunolog.) z następowym postępującym włóknieniem skóry
i narządów; w małych naczyniach skóry i narządów
wewnętrznych stwierdza się rozrost bł.podstawnej powodujący
zwężenie światła naczyń,a w konsekwencji niedokrwienie
tkanek.

Obraz kliniczny



Początkowe objawy twardziny układowej mogą wystąpić pod

postacią: *obj. Raynauda,*nieznacznego obrzęku dystalnych

odc. kończyn,*stopniowego pogrubienia skóry palców.



Wcześnie pojawiają się objawy ze strony małych stawów

(symetryczne bóle i okresowa sztywność).



Czasami pierwszymi objawami są dolegliwości gastryczne

(dysfagia, zgaga) bądź oddechowe (duszność).



Skóra: zajęta u 90% pacjentów; stwardnienie jest symetryczne

i może być ograniczone do skóry palców (SKLERODAKTYLIA) i

części dystalnych kończyn górnych albo może obejmowac

prawie całe ciało; ! Najczęściej zmiany pojawiają się

dystalnie,stopniowo przechodzą na ramiona, tułów i szyję;

skóra jest napięta, błyszcząca i nadmiernie pigmentowana,

trwale połączona z tkanką podskórną; twarz przybiera wygląd

maskowaty; naskórek ulega ścieńczeniu, zanikają bruzdy

skórne, gruczoły i włosy. Po kilku latach- zaniki skóry,

teleangiektazje na klp, twarzy, wargach i języku oraz

owrzodzenia atroficzne.



Objaw Raynauda: u 95% chorych; jest to napadowy skurcz naczyń pod
wpływem zimna lub stresu, spadek przepływu krwi wywołuje
zblednięcie palców lub sinicę z towarzyszącym zdrętwieniem i
bolesnością, powrót ukrwienia powoduje zaczerwienienie.



Układ mięśniowo-kostny: włóknienie struktur okołostawowych powoduje
zapalenie pochewek ścięgnistych, zgięciowy przykurcz palców,
nadgarstków i łokci oraz osłabienie siły mięśniowej z ich zanikiem.



!!! U większości chorych najczęstszym obj. zajęcia narządów jest
upośledzenie funkcji przełyku: często występuje dysfagia, refluks
spowodowany niewydolnością dolnego zwieracza przełyku oraz
zapalenie przełyku, prowadzące zwykle do owrzodzeń błony śluzowej i
zwężeń./w badaniu stwierdza się usztywnienie ścian przełyku i brak
czynności motorycznej oraz zmniejszoną kurczliwość jego dolnego
zwieracza, obecność uchyłków i owrzodzeń; u 30% chorych stwierdza
się metaplazję Barretta, która może dpprowadzić do zwężenia i
gruczolakoraka. Błona śluzowa żołądka zanika i stwierdza się
upośledzenie opróżniania żołądka, zmniejszenie perystaltyki jelit
ułatwia rozwój bakterii beztlenowych,…



upośledzający trawienie i wchłanianie pokarmu/ w badaniu

jelita grubego- poszerzenia i uchyłkowatość/



Jama ustna: !zanik warg, ograniczający otwieranie ust;

zanik brodawek językowych; ubytki w uzębieniu;

rozszerzenie drobnych naczyń na śluzówkach



Układ krążeniowo-oddechowy: włóknienie śródmiąższowe

płuc, zapalenie opłucnej i osierdzia z obecnością wysięku;

nadciśnienie płucne jest wynikiem włóknienia płuc albo

przerostu błony wewnętrznej małych tętnic płucnych

(CREST); zmiany w sercu- włóknienie mięśnia, zaburzenia

rytmu- prowadzić mogą do niewydolności krążenia opornej

na działanie naparstnicy.



Nerki: przerost błony wewn. małych tętnic nerkowych z

następowym rozwojem złośliwego nadciśnienia- nieleczone

szybko prowadzi do niewydolności nerek i śmierci.

Postacie kliniczne twardziny



Rozróżnienie postaci układowej i ograniczonej opiera się na
stwierdzeniu zmian narządowych.



TWARDZINA UKŁADOWA POSTĘPUJĄCA: ze zmianami
skórnymi dotyczącymi odcinków bliższych kończyn górnych
(do stawów śródręczno-paliczkowych) oraz szybkim
rozwojem zmian w narządach; w tej postaci częściej
dochodzi do zajęcia nerek i włóknienia płuc, co wpływa na
gorsze rokowanie.



TWARDZINA OGRANICZONA: dotycząca jedynie skóry
odcinków dystalnych kończyn oraz twarzy; wyróżnia się
dwie zasadnicze odmiany tej postaci: PLACKOWATĄ
(morphea) i LINIJNĄ (sclerodermia linearis); przebieg jest
powolny, u części chorych po wielu latach może rozwinąć
się pełnia charakterystycznych objawów- zespół

CREST

Mieszana choroba tkanki łącznej
(MCTD= Mixed Connective Tissue
Disease)= zespół nakładania=
zespół Sharpa



Współistnienie zmian typowych dla:

tocznia rumieniowatego układowego

postępującej twardziny układowej

zapalenia wielomięśniowego

Pojawić się mogą także objawy RZS i zespołu Sjogrena.
!u większości pacjentów z czasem dochodzi do rozwoju

pełnoobjawowej twardziny lub tocznia

W zespole tym może wystąpić objaw Raynaud, bóle i obrzęki

dłoni.

Stwierdza się obecność przeciwciał U1RNP w wysokim mianie.
W leczeniu stosuje się przewlekle glokokortykosteroidy.

Rozpoznanie



Pojawienie się nieswoistego objawu Raynaud (występuje też w
innych chorobach tkanki łącznej) może na kilka lat poprzedzać
wystąpienie innych objawów twardziny.



W badaniach laboratoryjnych: częsta obecność przeciwciał
przeciwjądrowych anty-Scl-70 w postaci układowej i przeciwciał
przeciwko centromerom w postaci ograniczonej (CREST).



Należy różnicować ze stanami rzekomotwardzinowymi,
eozynofilowym zapaleniem powięzi, zespołem eozynofilia-mialgia
(EMS).

Leczenie: !brak skutecznej metody

Uważa się, że penicylaminą można hamować włóknienie skóry i płuc;

próbuje się stosować kolchicynę, która zapobiega ostrym zapalnym
zespołom bólowym z odkładaniem soli Ca w tkance podskórnej;
wystąpieniu objawu Raynaud zapobiega się unikając kontaktu z
zimnem, zaprzestanie palenia i stosowanie antagonistów kanału
wapniowego; refluks żołądkowo-przełykowy wymaga stosowania
leków osłaniających błonę śluzową, blokerów receptorów H2 i pompy
protonowej; glukokortykoidy; NLPZ-w bólach stawów

Zespół Sjögrena (dry eye
syndrome)



Charakteryzuje się objawami suchości w jamie ustnej (xerostomia)

i brakiem wydzielania łez (keratoconiunctivitis sicca).



Znacznie częściej choroba dotyczy kobiet, głónie w wieku 45-55

lat.



PIERWOTNY ZESPÓŁ SJOGRENA: obecność zmian narządowych i

zaburzenia czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego;

wykazuje związek z antygenem HLA-DR3; występuje suchość

skóry, pochwy, objaw Raynauda, plamica, nawracające zakażenia i

śródmiąższowe włóknienie płuc; w jamie ustnej: zapalenie

kącików, kandydiaza, ciemnoczerwony ze szczelinowatymi

pęknięciami język, gwałtownie postępujące zmiany próchnicze,

częste wypadanie wypełnień; chorzy skarżą się na trudności w

żuciu i połykaniu, zaburzenia odczuwania smaku i zapachu,

nawracające zapalenia przyusznic; częściej stwierdza się u nich

zanikowe zapalenie żołądka, przewlekłe aktywne zapalenie

wątroby, marskość żółciową, zapalenie trzustki;…



Niedobór wydzielania łez daje uczucie obecnośći piasku pod

powiekami, pieczenia i swędzenia oczu; wystąpić mogą także

zapalenia mięśni, neuropatie obwodowe, przewlekłe zapalenie

tarczycy, splenomegalia z neutropenią, niedokrwistość

normochromiczna oraz częstsze występowanie chłoniaków( non-

Hodgkin 40 razy częściej).



WTÓRNY ZESPÓŁ SJOGRENA: !pojawia się w przebiegu innej układowej

choroby autoimmunologicznej (np. RZS, tocznia, twardziny); częściej

występuje u osób z obecnym antygenem HLA-DR4; objawy dotyczą

głównie zaburzeń czynności gruczołów łzowych i ślinowych.



ROZPOZNANIE: oparte na objawach suchości w obrębie spojówek,

błony śluzowej jamy ustnej i powiększenia ślinianek; pomocne jest

badanie okulistyczne w lampie szczelinowej i wykonanie testu

Schirmera (pasek bibuły umieszczony w worku spojówkowym po 5

minutach powinien zawierać wilgotną plamę o średnicy 5 mm); w

surowicy często obecne są przeciwciała przeciwjądrowe.



LECZENIE: higiena jamy ustnej!; unikanie leków powodujących

suchość jamy ustnej, częste picie wody, stosowanie sztucznej śliny;

częste zakraplanie sztucznych łez (metyloceluloza) oraz stosowanie

wilgotnej komory szczególnie podczas snu ma chronić rogówkę przed

wysychaniem; unikać stosowania sterydów do oczu;zmiany

narządowe wymagają stosowania glikokortykosteroidów i leków

immunosupresynych.

Obraz kliniczny



Początek choroby jest zwykle ostry u dzieci, a u dorosłych bardziej podstępny.



Wystąpienie pierwszych objawów może być poprzedzone ostrą infekcją.



Osłabienie mięśni: rozwija się zwykle powoli; występują trudności z wchodzeniem

po schodach, wstawaniem, podnoszeniem przedmiotów czy czesaniem włosów; !

osłabienie mięśni obręczy barkowej lub miednicy w zaawansowanych postaciach

choroby zmusza do korzystania z wózka inwalidzkiego; częste zajęcie mięśni

krtani i przełyku powoduje zaburzenia artykulacji i połykania; trudność z

podnoszeniem głowy z poduszki jest skutkiem zmian zapalnych mięśni szyi; może

dojść do zajęcia mięśni oddechowych, co nieraz prowadzi do niewydolności

oddechowej; postępujące procesy zapalne prowadzą do zaników mięśniowych,

charakteryzujących się zachowaniem czucia i prawidłowych lub upośledzonych

odruchów ścięgnistych.



Zmiany skórne: w zapaleniu skórno-mięśniowym mogą czasami wyprzedzać

objawy zapalenia mięśni; wykwity skórne są śniade i rumieniowate, mają

tendencję do tworzenia na twarzy zmian przypominających kształtem motyla (!

jak w toczniu); typowe są obrzęki o odcieniu fioletowym wokół oczu oraz

wyniesiona ponad powierzchnię skóry i złuszczająca się wysypka na czole (objaw

Gottrona), szyi, klatce, przedramionach, podudziach, łokciach i kolanach, okolicy

stawów śródręczno-paliczkowych i kostek przyśrodkowych; objaw

zaczerwienionej, chropowatej skóry i hipertroficzne zmiany na powierzchni

dłoniowej rąk i palców to tzw. ręce mechanika; objaw szala to obecność zmian

rómieniowatych na szyi; typowe jest pogrubienie płytek paznokciowych z

obecnością ciemnych poprzecznych linii.

Zapalenie wielomięśniowe
(polymyositis) i skórno-mięśniowe
(dermatomyositis)

Zapalenie wielomięśniowe charakteryzuje się zmianami zapalnymi i

zwyrodnieniowymi w mięśniach oraz często również w skórze

(zapalenie skórno-mięśniowe) które prowadzą do symetrycznego

osłabienia mięśni i nieraz ich zaniku, szczególnie w zakresie obręczy

barkowej i miednicy; objawy czasem mogą przypominać twardzinę,

toczeń czy zapalenie naczyń.

Etiologia jest nieznana; w naciekach obecnych w zapaleniu mięśni

dominują limfocyty B, wśród limfocytów T przeważają pomocnicze

nad supresorowymi; w śródbłonku naczyń odkładane złogi składnika

C3 dopełniacza i przeciwciał klasy IgM i IgG uważa się za przyczynę

rozwoju zapalenia naczyń towarzyszącego zapaleniu mięśni; rolę

odgrywają niewątpliwie autoprzeciwciała skierowane przeciwko

różnym składnikom mięśni.

Zapalenie wielomięśniowe występuje rzadziej niż toczeń i twardzina (1

na 200 tysięcy osób) ale częściej niż guzkowe zapalenie naczyń;

dwukrotnie częściej choroba dotyczy kobiet i pojawia się najczęściej

między 40. a 60. r. życia, a w przypadku dzieci między 5. a 15. r.

życia.



Zmiany w narządach: oprócz krtani i przełyku dotyczą głównie płuc i

serca (śródmiąższowe zapalenie płuc, niewydolność oddechowa,

kardiomiopatia z zastoinową niewydolnością krążenia, zaburzenia

rytmu i przewodnictwa).



Z dermatomyositis często współistnieją nowotwory złośliwe głównie

piersi, żołądka, jajnika i płuc.



MŁODZIEŃCZE ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE: u dzieci ta postać

zapalenia mięśni występuje częściej niż zapalenie wielomięśniowe; w

późnej fazie choroby obserwujemy przykurcze spowodowane złogami

wapnia w uszkodzonych mięśniach; obecność zmian zapalnych w

naczyniach prowadzić może do niedokrwienia w zakresie mięśni, skóry i

jelit.



Swoistymi przeciwciałami dla zapalenia wielomięśniowego jest

przeciwciało przeciwko syntetazie oraz przeciwciało Jo-1 (przeciw

syntetazie histydylo-tRNA), przeciw cząsteczce rozpoznającej sygnał

(SRP) i przeciw Mi-2 (białko jądra komórkowego)



Leczenie: na początku glikokorykosteroidy, następnie dawkę

zmniejszamy kierując się poprawą siły mięśniowej i spadkiem

aktywności enzymów mięśniowych, przy braku poprawy po 3

miesiącach leczenia sterydami rozważyć trzeba podanie dodatkowo

leków immunosupresyjnych; inhibitory konwertazy angiotensyny w

leczeniu nadciśnienia.

Zapalenie naczyń (Vasculitis)



Zmiany zapalne ściany naczyń, którym często towarzyszy
martwica tkanek, występować mogą w różnych
kolagenozach. Zapalenie naczyń dotyczy głównie tętnic.



Dla wielu postaci zapalenia naczyń wspólne są zmiany
histopatologiczne; w poszczególnych zespołach można
wykazać zaburzenia odpowiedzi humoralnej i komórkowej;
w ścianie naczyń odkładać się mogą rozpuszczalne
kompleksy immunologiczne, które, wiążącskładowe
dopełniacza, wykazują aktywność chemotaktyczną dla
komórek zapalnych niszczących ścianę naczynia; w
zespołach chorobowych przebiegających z tworzeniem
ziarniniaków decydującą rolę odgrywają mechanizmy
komórkowe z udziałem limfocytów T klasy CD4+.

Zespoły kliniczne



Alergiczne zapalenie naczyń:

Plamica Schönleina-Henocha: dotyczy małych naczyń,
występuje u dzieci po przebytym paciorkowcowym zapaleniu
gardła; typowe zmiany to plamica skóry, obrzęki i bóle stawów,
bóle brzucha lub krwawienia z przewodu pokarmowego oraz
kłębuszkowe zapalenie nerek; w biopsji skóry stwierdzamy
złogi IgA w zmienionych naczyniach; leczenie
glikokortykosteroidami.

Choroba posurowicza: zapalenie naczyń poprzedzone
ekspozycją na leki (penicylina, sulfonamidy) lub
obcogatunkowe białko.

Samoistna, mieszana krioglobulinemia: wytrącanie się
kompleksów pod wpływem zimna; poza zmianami skórnymi,
stawowymi i kłębuszkowym zapaleniem nerek możliwy objaw
Raynauda.

Document Outline