Zapalenie zatok obocznych nosa

Krwawienia z

nosa

Najczęściej występujące

krwawienie

w organizmie – po krwawieniu z

dróg rodnych.

Stanowią przyczynę 15,6% przyczyn

zgłoszenia się do laryngologa.

Unaczynienie nosa:



t. szyjna zewnętrzna

1) t. klinowo-podniebienna od

t.szczękowej (tylna część

przegrody nosa i tylna część ściany

bocznej nosa)

2) t. podniebienna zstępująca (ściana

boczna)

3) t. gardłowa (dno jamy nosowej)

4) t. wargowa od t. twarzowej

(przednia część przegrody i

skrzydełko nosa)



t. szyjna wewnętrzna

t. sitowa przednia i tylna od t.

ocznej (przednio-górna część

przegrody i bocznej ściany nosa)

Splot Kisselbacha (36-95%

krwawień)



Przyczyny miejscowe krwawień z nosa (10,5% - 27%):



Urazy:

- złamanie kości twarzoczaszki, k.nosa, szczęki, oczodołu, podstawy

czaszki (późne).

- uraz chirurgiczny ( operacje plastyczne nosa, operacje zatok

obocznych nosa, usunięcie polipów, punkcja zatok szczękowych)

- stłuczenie nosa

- nagłe zmiany ciśnienia (barotrauma)

- samouszkodzenie ( dłubanie w nosie, ciała obce ( stan zapalny -

ziarnina krwawiąca)

- zasychanie i tworzenie się strupów (nieżyty zanikowe)

- ubytki w przegrodzie nosa

- urazy chemiczne ( związki chromu, manganu i fosforu, kwas

siarkowy, związki amonowe, farby drukarskie, barwniki anilinowe) –

uszkodzenie śluzówki



2) Guzy:

- ziarniniak ciężarnych, polip krwawiący przegrody nosa

- włókniak młodzieńczy

- nowotwory złośliwe nosa i zatok obocznych nosa



Przyczyny ogólne krwawień z nosa, tj. objawowe,

w przebiegu chorób ogólnoustrojowych (63 – 80,9%):

- nadciśnienie tętnicze

- polekowe zaburzenia krzepnięcia krwi ( salicylany,

doustne antykoagulanty)

- choroby naczyń ( miażczyca, choroba Rendu – Oslera)

- skazy krwotoczne ( osoczowe, płytkowe, naczyniowe)

- choroby krwi przebiegające z zaburzeniami

krzepnięcia ( białaczki, niedokrwistości

anaplastyczne)

stany zapalne ( nieżyty nosa-ostry, przewlekły,

zanikowy, choroby zakaźne wirusowe i bakteryjne

,np. grypa, błonica, ospa wietrzna)

nadużywanie alkoholu



Postępowanie – ustalenie przyczyny i miejsca

krwawienia

- dokładny wywiad

- oczyszczenie nosa ze skrzepów krwi

- rynoskopia przednia i tylna

- znieczulenie i obkurczenie błony śluzowej

nosa

- pomiar ciśnienia tętniczego krwi

- zatamowanie krwawienia:

1) przyżeganie chemiczne (azotan srebra,

TCA)

2) elektrokoagulacja

Postępowanie

6) embolizacja

7) podwiązanie tętnicy (szyjnej zewnętrznej,

szczękowej, sitowych)

8) przetoczenie krwi

9) ustalenie i leczenie przyczyny krwawienia

Zapalenie zatok obocznych

nosa

Proces zapalny błony śluzowej

zatok,

który rozwinął się z powodu

zaburzeń

ich drenażu i wentylacji jako

następstwo zakażenia, alergii lub

odmienności budowy

anatomicznej bocznej ściany nosa.

Patofizjologia zapaleń

zatok

Zamknięcie ujścia naturalnego zatoki:

=> obrzęk błony śluzowej lub anatomiczna

niedrożność -blokada drenażu i wentylacji

=>zaleganie wydzieliny w zatoce

=> gęstnienie wydzieliny i obniżenie pH

=> zmiana metabolizmu tlenowego błony

śluzowej

=> uszkodzenie błony śluzowej i rzęsek

=> rozwój drobnoustrojów w zamkniętej

zatoce

=> stan zapalny tkanek

=> pogrubienie błony śluzowej – dalsze

upośledzenie odpływu

Ostre zapalenie zatok

Proces chorobowy trwający do 3

tygodni, obejmujący jedną lub

kilka zatok

Epizodyczny proces zapalny, który

po przeprowadzonym leczeniu

zachowawczym nie pozostawia

istotnych uszkodzeń błony

śluzowej

Ostre zapalenie zatok

Początek nagły, związany z

nieżytem błony śluzowej nosa

=>obrzęk błony śluzowej

nosa

=>obrzęk kompleksu ujściowo

przewodowego

=>blokada ujść zatok

Objawy ogólne – podwyższona

ciepłota ciała, złe samopoczucie,

uczucie rozbicia, brak łaknienia

Ostre zapalenie zatok



Dolegliwości:

- upośledzona drożność nosa

- wyciek z nosa – surowiczy, surowiczo-

ropny, ropny

- spływanie wydzieliny z nosa do

nosogardła

- ból lub rozpieranie w okolicy oczodołu

- ból lub rozpieranie w okolicy zatoki

objętej procesem zapalnym

Ostre zapalenie zatok



Badanie przedmiotowe:

-obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej nosa

-obrzęk skóry w okolicy nasady nosa i okolicy powiek

-wydzielina śluzowa, śluzowo-ropna lub ropna

w jamach nosa

-wydzielina śluzowa lub ropna w nosogardle

-wydzielina ropna na bocznej ścianie nosa, która

napływać będzie z przewodu nosowego środkowego

po obkurczenie błony śluzowej

-bolesność policzka przy ucisku dołu nadkłowego

w zapaleniu zatoki szczękowej oraz przy ucisku

górnej ściany oczodołu w zapaleniu zatoki czołowej

Ostre zapalenie zatok

umiejscowienie bólu

=>prawdopodobne miejsce objęte

procesem zapalnym



Zatoki sitowe: ból lub rozpieranie

w przyśrodkowym kącie oka, ból głowy

w okolicy skroni lub oczodołu



Zatoka czołowa: ból w okolicy czołowej,

tkliwość przy ucisku przedniej lub dolnej

ściany zatoki



Zatoka szczękowa: ból w okolicy policzka,

oczodołu, ból zębów, tkliwość przy ucisku

przedniej ściany przedniej ściany zatoki,

ból głowy w okolicy skroni



Zatoka klinowa: ból wieloogniskowy

lub zlokalizowany w potylicy,

promieniujący

do okolicy czołowej, skroniowej,

oczodołowej

lub ku szczytowi czaszki

Podostre zapalenie zatok

Proces chorobowy trwający od 3

tygodni do 3 miesięcy – powstałe

zmiany morfologiczne błony

śluzowej są odwracalne

Nawracające zapalenie

zatok

Powtarzające się epizody ostrego

zapalenia, które poddają się

leczeniu zachowawczemu, nie

dochodzi do trwałego uszkodzenia

błony śluzowej

Leczenie ostrego i ostrego

nawracającego zapalenia

zatok



Antybiotyk – wybór empiryczny



Najczęściej stwierdzane drobnoustroje

w w zapaleniu zatok:

Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Moraxella caterrhalis

- Streptoccocus pyogenes

- Staphylococcus aureus

- Beztlenowce (Bacteroides, Fusobacterium,

Peptostreptococcus)

- Paciorkowce a- i b- hemolityczne

Leczenie ostrego i ostrego

nawracającego zapalenia

zatok



Antybiotykoterapia 10 – 14 dni

Amoxycylina 250-500mg 3 x dz.

Amoxycylina 250-500/125mg 3 x dz.

+kw.klawulonowy

Cefaclor 250-500mg 2 x dz.

Cefuroxim axetil 250mg 2 x dz.

Clindamycyna 150-300mg 3 x dz.

Metronidazol 250-500mg 3 x dz.

Leczenie ostrego i ostrego

nawracającego zapalenia

zatok



Leczenie uzupełniające:

Leki obkurczające błonę śluzową nosa,

stosowane miejscowo (np.Oksymetazolin,

Xylometazolin)

lub ogólnie (Pseudoefedryna) – przywrócenie

drożności kompleksu ujściowo-przewodowego

Leki mukolityczne (np.acetylocysteina) –

rozrzedzenie zalegającej w zatokach wydzieliny

Leki przeciwbólowe

Leki przeciwhistaminowe – u pacjentów z atopią

(nie są polecane w ostrym zapaleniu zatok,

gdyż mogą upośledzać odpływ wydzieliny

przez jej zagęszczenie w następstwie wysuszenia

błony śluzowej).

Leczenie ostrego i ostrego

nawracającego zapalenia

zatok



Brak poprawy po leczeniu – wskazanie

do wykonania badania bakteriologicznego

z materiału pobranego z przewodu nosowego

środkowego lub drogą punkcji



Punkcja – wskazania:

- diagnostyczna: ocena pojemności zatoki,

drożności jej ujścia, aspiracja wydzieliny

do badania bakteriologicznego lub

cytologicznego;

- terapeutyczna: ewakuacja patologicznej

wydzieliny w ostrym zapaleniu zatok,

przepłukanie zatoki, aplikacja leków.

Czynniki sprzyjające

nawrotom ostrego

zapalenia zatok

Anatomiczne:

skrzywienie przegrody nosa

odmienności budowy

anatomicznej bocznej ściany

nosa:

> małżowiny nosowej

środkowej

Czynniki sprzyjające

nawrotom ostrego

zapalenia zatok

>grobli nosa

>puszki sitowej

>komórki Hallera

Czynniki sprzyjające

nawrotom ostrego

zapalenia zatok

Morfologiczne:

polipy nosa

guzy jam nosa

przerost migdałka gardłowego

Obrzęki błony śluzowej:

zakażenie

alergia

nieżyt naczynioruchowy

nieżyt polekowy

zaburzenia hormonalne

Czynniki sprzyjające

nawrotom ostrego

zapalenia zatok

Urazy:

- urazy miejscowe

barotrauma

ciała obce

jatrogenne

Konstytucjonalne:

zespoły zaburzenia ruchomości rzęsek

mukowiscydoza

niedobory immunologiczne

Przewlekłe zapalenie

zatok

Proces chorobowy trwający powyżej

3 miesięcy, następstwo nie leczonego lub

niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia

Przetrwały przebieg zapalenia, który

nie daje się wyeliminować wyłącznie

po zastosowaniu leczenia zachowawczego

Przewlekłe zapalenie

zatok



Dolegliwości:

Zaburzenia drożności nosa

Wydzielina w nosie

Spływanie wydzieliny do nosogardła

Bole i rozpieranie twarzy (najczęściej w

okolicy nasady nosa i/lub wewnętrznego

kącika oka)

Bóle głowy (w okresie zaostrzeń)

Zaburzenia węchu

Kryteria rozpoznania

przewlekłego zapalenia

zatok

wg Lund

Dolegliwości i objawy utrzymują się przez 8

tygodni lub

w ciągu roku wystąpiły 4 epizody ostrego

nawracającego zapalenia zatok,

z których każde trwało co najmniej 10 dni

w połączeniu

z utrzymującymi się zmianami w tomografii

komputerowej wykonanej po 4 tygodniach

leczenia zachowawczego w trakcie którego

nie było nawrotu ostrego zapalenia

Leczenie przewlekłego

zapalenia zatok



Leczenie zachowawcze – przynajmniej 3

tygodnie, dodatkowo z zastosowaniem

kortykosteroidów miejscowo lub ogólnie

(przygotowanie do leczenia operacyjnego)



TK zatok i endoskopia diagnostyczna



Leczenie chirurgiczne:

- gdy właściwie prowadzone leczenie

zachowawcze

nie daje wyników

przywrócenie drenażu i uzyskanie odpowiedniej

wentylacji zmienionych chorobowo zatok

oszczędne usuwanie błony śluzowej zatok –

wyłącznie zmienionej chorobowo

Zębopochodne choroby zatok

szczękowych



Zapalne zmiany okołowierzchołkowe zębów

próchniczych



Zapalne zmiany przyzębia



Przypadkowe otwarcie zatoki szczękowej w czasie

ekstrakcji zęba



Przepchniecie fragmentu korzenia usuwanego zęba



Urazy



Nowotwory

Leczenie:

–

w osłonie antybiotykowej

–

przyczynowe: ekstrakcja zęba, oczyszczenie

zębodołu, operacyjne usunięcie ciała

obcego, plastyka przetoki ustno-zatokowej

Powikłania zapalenia zatok



Powikłania oczodołowe:

Zapalny obrzęk powiek

(pow.najczestsze, zwykle u dzieci

w przebiegu ostrego zapalenia

zatok sitowych, bez zaburzeń

ostrości wzroku i zaburzeń

ruchomości gałki ocznej)

Zapalenie tkanek miękkich

oczodołu (wytrzeszcz gałki ocznej,

zaburzenia jej ruchomości,

przekrwienie i obrzęk spojówki)

Powikłania zapalenia zatok



Powikłania

oczodołowe

Ropień

podokostnowy

(zwykle między

blaszką oczodołową

k.sitowej a okostną

oczodołu, gałka

oczna przesunięta

ku przodowi i do

boku, jej

ruchomość jest

ograniczona)

Powikłania zapalenia zatok



Powikłania oczodołowe:

Ropień oczodołu (wynik przerwania

ciągłości okostnej w przyp.ropnia

podokostnowego lub niepomyślnego

zejścia zapalenia tkanek miękkich,

wytrzeszcz, unieruchomienie gałki ocznej

z opadnięciem powieki, obrzęk i

przekrwienie powiek i spojówek,

zamknięcie centralnej t.siatkówki,

zapalenie n.wzrokowego, zespół szczytu

oczodołu-n.II, III, IV, VI i gał.I n.V

Powikłania zapalenia zatok



Powikłania wewnątrzczaszkowe

Ropień mózgu (pow.zap.zat.sitowych i

czołowych, najczęściej w płacie czołowym,

przez bezpośrednie szerzenie się przez

zmieniona zapalnie kość lub przez zapalenie

żył śródkościa, bóle głowy, senność, zmiany

nastroju, zaburzenia świadomości)

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych(pow.

zap.zat. klinowej, sitowych i czołowej,

gorączka, ból głowy, objawy oponowe)

Ropień nadtwardówkowy

(pow.zap.zat.czołowej, ból głowy, bolesność

opukowa, gorączka)

Ropień podtwardówkowy (gorączka, ból głowy,

objawy oponowe

i ogniskowe – drgawki, niedowłady połowicze,

afazja)

Powikłania zapalenia zatok



Powikłania wewnątrzczaszkowe cd.

-zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej (gorączka, silne

bóle głowy, światłowstret, przeczulica i parestezje

twarzy w zakresie unerwienia czuciowego przez I i II

gał.n.V, niedowłady

lub porażenie nn. przebiegających przez zat.jamistą-

III,IV,VI,gał.IiII n.V, wytrzeszcz gałki ocznej z jej

unieruchomieniem i obrzękiem zapalnym powiek

szybko dotyczący również drugiego oka – element

różnicujący

z powikłaniami oczodołowymi)



Zapalenie szpiku

-kość czołowa u dorosłych i trzon szczęki u dzieci – istota

gąbczasta z żyłami Brecheta o szerokim świetle, z

brakiem zastawek i zwolnionym przepływem, u dzieci

bolesny obrzęk policzka, u dorosłych zap.szpiku

k.czołowej może doprowadzić do zniszczenia przedniej

ściany zatoki, powstania ropnia podokostnowego oraz

obrzęku skóry i tk.miękkich czoła – ciastowaty guz

Potta

Nowotwory nosa i zatok



Łagodne i złośliwe



Nabłonkowe i nienabłonkowe



Występują rzadko



Zmiany egzofityczne rozwijające się

jednostronnie – podejrzenie nowotworu



Najczęściej nowotwory nabłonkowe,

złośliwe



90% dotyczy masywu szczękowo -

sitowego

Nowotwory nosa i zatok



Nowotwory łagodne, nabłonkowe:

-brodawczaki – egzofityczne, rozwijające się z błony

śluzowej przegrody, bocznej ściany nosa, zatok

przynosowych

-brodawczak odwrócony – może ulec przemianie

złośliwej, wzrost egzofityczny, podobny do polipa ale

bardziej kruchy, niszczenie kości

-gruczolaki



Nowotwory łagodne, nienabłonkowe:

-kostniaki (głównie w zatokach czołowych i sitowiu,

rosną powoli, niszczą kość, uciskają oczodół)

-tłuszczaki -chrzęstniaki

-śluzaki -glejaki

-naczyniaki

-nerwiakowłókniaki

-włókniaki

Nowotwory nosa i zatok



Nowotwory złośliwe

Rak płaskonabłonkowy w 85%

- głównie u mężczyzn między 50-60 rż

7% w przedsionku nosa, 12% przegroda nosa,

60-90% zatoka szczękowa

Rak nosa - egzofityczny guz o nierównej

powierzchni, krwawiący przy dotyku

Rak zatoki – rozpoznanie późno, objawy w

zaawansowanym okresie choroby (uczucie

ucisku na zęby lub ból zębów, obrzęk policzka,

obrzęk powieki, zaburzenia drożności nosa,

nawracające krwawienia z nosa, wytrzeszcz,

zaburzenia ruchomości gałki ocznej i widzenia,

obrzęk podniebienia)

Nowotwory nosa i zatok

Podział masywu

szczękowo-sitowego:

Ohnegrena

część tylno-górna i dolno-

przednia

płaszczyzna podziału

przebiega przez

węwnętrzny kąt oka i kąt

żuchwy)

guzy umiejscowione w

tylno-górnej części

rokują gorzej

Nowotwory nosa i zatok

Podział masywu szczękowo -

sitowego:

Sebileau

: infra-, mezo-

i suprastruktura

Guzy rozwijające się w obrębie:

infrastruktury niszczą dno

zatoki szczękowej,

zniekształcają podniebienie i

wyrostek zębodołowy

suprastruktury szerzą się do

góry do oczodołu oraz do tyłu do

dołu skrzydłowo-

podniebiennego, dołu

podskroniowego, mięśni i

podstawy czaszki, przyśrodkowo

obejmując zatokę sitową

Nowotwory nosa i zatok



Diagnostyka

- rtg / TK / MRI

- pogrubienie błony śluzowej o

charakterze guzowatym, całkowite

zacienienie zatoki, ubytki kostne,

zmiany w obrębie tkanek miękkich

Leczenie:

- skojarzone – chirurgiczne i

napromienianie

Nowotwory nosa i zatok



Nowotwory złośliwe

Rak gruczołowy (adenocarcinoma)

-48% wszystkich guzów złosliwych

-dotyczy głównie sitowi i tylnej części jamy nosa

-2 typy histologiczne: mało zróznicowany (rozwój

miejscowy,

nie daje przerzutów, nie nacieka przestrzeni

okołonerwowych), dobrze zróżnicowany (daje przerzuty

odległe)

Rak gruczołowo-torbielowaty (ca adenoides cysticum)

-dotyczy gł. gruczołów ślinowych , ale w 20% nosa i

zatok, głównie szczękowej

-głównie u mężczyzn w 5-6 dekadzie życia

-miejscowo rośnie powoli ale nacieka przestrzenie

okołonerwowe

i daje przerzuty naczyniami krwionośnymi (do płuc,

mózgu, kości i wątroby)

Rak śluzowo-naskórkowy (ca mucoepidermale)

-głównie w zatoce szczękowej

Nowotwory nosa i zatok



Nowotwory złośliwe nienabłonkowe - mięsaki

rhabdomiosarcoma (z m.prążkowanych, u dzieci postać

embrionalna i pęcherzykowa u dorosłych

różnokomórkowa, szybki wzrost, przerzuty do węzłów

chłonnych i odległe)

leiomyosarcoma (z m.gładkich, występuje bardzo

rzadko)

angiosarcoma (rośnie powoli, ale miejscowo agresywnie

nacieka otaczające struktury, postać dojrzała dotyczy

dzieci, słabo zróżnicowana dorosłych 50-60rż)

Haemangiopericytoma (obłoniak – głównie u mężczyzn

w 4 dekadzie życia, występuje w postaci łagodnej

i złośliwej, które charakteryzuje dość powolny wzrost,

leczenie – usunięcie z szerokim marginesem i

radioterapia, daje wznowy miejscowe i przerzuty odległe

Mięsak Kaposiego (błona śluzowa podniebienia,

z niszczeniem ściany zatoki szczękowej

włókniakomięsaki -chrzęstniakomięsaki

tłuszczakomięsaki -mięsaki kościpochodne

Nowotwory nosa i zatok



Nowotwory złośliwe nienabłonkowe

- chłoniaki i szpiczak mnogi

- guzy pochodzenia neuroektodermalnego:

Asthesioneuroblastoma ( nerwiak węchowy – guz

pochodzenia embrionalnego, rozwijający się z płyty

węchowej, chorują kobiety i mężczyźni w 2-3 i 6

dekadzie życia, guz rozwija się w obrębie stropu jam

nosa, na górnej powierzchni małżowiny nosowej górnej,

w górnej części przegrody nosa i w okolicy blaszki

sitowej, w rynoskopii – zmiana polipowata o czerwono-

szarawym zabarwieniu, dobrze unaczyniona, często

naciekanie miejscowe do wnętrza czaszki i do oczodołu,

leczenie chirurgiczne i radioterapia, wznowy miejscowe

i przerzuty do płuc, kręgosłupa, mózgu i wątroby)

Czerniak złośliwy (6-7 dekada życia, błona śluzowa

bocznej ściany nosa i przegrody, zmiana polipowata na

szerokiej szypule, barwy czarno-brązowej, łatwo

krwawiąca, przerzuty do węzłów chłonnych, płuc, jamy

brzusznej, leczenie głównie operacyjne)

Document Outline