Bóle brzucha u dzieci

Bóle brzucha u

dzieci: zasady

diagnostyki,

różnicowanie i

terapia

Seminarium III rok, WL UM w

Poznaniu

Wojciech Cichy,

Natalia Kobelska-

Dubiel

Ból

(łac. -

dolor

, gr. -

algos

odyne

)

wg Międzynarodowego Towarzystwa

Badania Bólu

to subiektywne przykre

wrażenie zmysłowe i emocjonalne

powstające pod wpływem bodźców

uszkadzających tkankę (tzw.

nocyceptywnych) lub

zagrażających ich uszkodzeniem.

Ocena bólu

Skale wizualne

skala wzrokowo – analogowa:

Visual Analogue Score - VAS

na linijce

określa się natężenie

odczuwanego bólu w skali 1-10

- u dzieci:

The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

skala przedstawia schematy twarzy

wyrażających różne nasilenie bólu

Ocena bólu

Skala werbalna

–

oceniająca ból w sposób opisowy:

brak bólu

ból słaby

ból umiarkowany

ból silny

ból nie do zniesienia

Skala numeryczna

–

oceniająca ból w skali liczbowej:

0 - brak bólu

10 - najsilniejszy ból, jaki chory może sobie

wyobrazić

Ze względu na przebieg kliniczny BB

dzielimy na

ostre

oraz

przewlekłe

lub

nawracające

Bóle ostre

zawsze wymagają pilnej

diagnostyki i leczenia najlepiej

w warunkach szpitalnych, podczas

gdy

bóle przewlekłe lub nawracające

mogą być z reguły diagnozowane

w warunkach ambulatoryjnych

Charakterystyka bólów

brzucha



Bóle czynnościowe

występują w przebiegu

nawykowych zaparć stolca, hipolaktazji lub

związane są z cyklem miesiączkowym (tzw.

"Mittelschmerz") względnie zaburzeniem

motoryki przewodu pokarmowego.



Bóle psychogenne

uwarunkowane są szeroko

pojętymi wpływami niekorzystnych czynników

środowiskowych (zwłaszcza środowisko domowe

czy szkolne).



Bóle organiczne

spowodowane są zmianami

anatomicznymi lub metabolicznymi, pochodzenia

miejscowego lub ogólnoustrojowego.

wg Barr R.G. 1983

pępe

Schemat unerwienia przewodu

pokarmowego

ZEWNĘTRZNE:

1. przywspółczulne (nn. błędne)

2. współczulne (nn. rdzeniowe)

WEWNĘTRZNE:

neurony splotów śródściennych:

- splot podśluzowy

(plexus submucosus, s. Meissneri)

splot warstwy mięśniowej

(plexus mesentericus,

s. Auerbachi)

Jelitowy układ nerwowy złożony jest z 10

neuronów.

- cholinergiczne (acetylocholina)

- serotoninergiczne (noradrenalina)

- purynergiczne (serotonina)

- peptydergiczne (neuropeptydy: VIP, subst. P, somatostatyna,

enkefaliny, CCK

, bombezyna, TRH)

UWAGA:

neurony peptydergiczne i purynergiczne tworzą tzw.

niecholinergiczną i nieadrenergiczną składową unerwienia

przewodu pokarmowego.

Neuroprzekaźniki bólu



Substancja P



Acetylocholina



Histamina



CCK



Prostaglandyna



Somatostatyna



VIP



W zależności od dróg przewodzenia

bóle brzucha dzielimy na:

–

trzewne

–

somatyczne



Ze względu na przebieg kliniczny

bóle brzucha dzielimy

na:

–

ostre

–

przewlekłe

–

nawracające

Ból somatyczny



wywołany przez podrażnienie zakończeń

nerwów somatycznych zlokalizowanych w

otrzewnej ściennej, krezkowej i sieci mniejszej



stosunkowo dobrze lokalizowany

(nawet przez małe dzieci)



wykazuje największe nasilenie w rzucie

patologii



silny



kłujący ("kłucie nożem")



nasila się w ruchu (chory leży spokojnie),

podczas kaszlu lub kichania



obserwujemy wzrost ciśnienia tętniczego

i tachykardię

Ból trzewny



przewodzony jest drogami wegetatywnymi



rozlany (źle zlokalizowany), ze skłonnością

do promieniowania



napadowy (kolkowy), rzutowany na segmenty

czucia somatycznego (pola Heada, tzw. ból

przeniesiony, rzutowany)



nasila się w spokoju, a słabnie w ruchu



współwystępowanie objawów ze strony układu

wegetatywnego ( np. spadek ciśnienia

tętniczego, bradykardia)

Lokalizacja bólu trzewnego

Narząd

Rejon brzucha i

dermatom

Centralna część przepony

C3-5

Końcowy odcinek przełyku, żołądek,

początkowy odcinek dwunastnicy,

wątroba, drogi żółciowe, trzustka,

obwodowe części przepony

Nadbrzusze (Th5-Th9)

Jelito cienkie, jelito grube do 2/3

poprzecznicy

Okolica okołopępkowa (Th-10-Th12)

Jelito grube od 1/3 dystalnej

poprzecznicy

Podbrzusze (Th11-L2)

Odbytnica

(Th12-S2-4)

Macica/Podbrzusze

Th9-10- L1-2 oraz S2-S4

Jajniki

Podbrzusze Th9-10, L1-2

Nerki, moczowód

Podbrzusze Th10-12, L1

Pęcherz moczowy

Podbrzusze Th12, L2-3 oraz S2-S4

Podstawowa diagnostyka

bólów brzucha



szczegółowy wywiad chorobowy

(różnicowanie bólu czynnościowego i organicznego)



badanie przedmiotowe (w tym badanie

per rectum

)



badania laboratoryjne: OB, CRP, morfologia krwi

z rozmazem, bilirubina, aminotransferazy i

amylaza w surowicy krwi, badanie moczu

(ogólne i posiew), badanie kału (parazytologiczne i

posiew)



USG, EEG



badanie psychologiczne

Szczegółowa diagnostyka

bólów brzucha



ocena nietolerancji laktozy (wodorowy test oddechowy, krzywa

glikemiczna po obciążeniu laktozą)



ocena alergii pokarmowej (lgE/RIST/RAST, MIF, testy skórne)



gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia (endoskopia kapsułkowa)



cystografia, urografia



RTG górnego odcinka p. pok., wlew kontrastowy j. grubego,

RTG jelita krętego



biopsja j. cienkiego



badanie ginekologiczne, neurologiczne,

endokrynologiczne, metaboliczne itd.

Rozpoznanie czynnościowych bólów brzucha

powinno być ustalone

w oparciu o

sugestie kliniczne i potwierdzone

podstawowymi badaniami

diagnostycznymi,

nie poprzez

wykluczenie tła organicznego

Nawracające bóle brzucha (NBB)

to zespół objawów bólowych

charakteryzujących się co najmniej

jednym epizodem bólów brzucha

w miesiącu,

pojawiających się w ciągu 3

miesięcy.

Bóle te zakłócają rytm codziennych

czynności dziecka, a przedzielone są

okresami bezbólowymi.

Apley J.1975

Objawy ostrzegające

(„czerwone

flagi”)

w nawracających

bólach brzucha

wywiad



Ból zlokalizowany z dala od pępka (prawo Apley' a)



Zaburzenia dotyczące wypróżnień (zaparcia, biegunki,

nietrzymanie stolca)



Wymioty



Nagły początek stałego bólu



Ból budzący dziecko w nocy



Promieniowanie bólu do pleców, barku lub kończyn

dolnych



Dysuria



Krwawienie z odbytu



Objawy ogólne (gorączka, chudnięcie, zaburzenia

szybkości wzrastania, bóle stawowe)



Wiek poniżej 4 i powyżej 15 lat



Dodatni wywiad rodzinny dotyczący chorób przewodu

pokarmowego lub chorób układowych

Oberlander i Rappaport

Objawy ostrzegające

(„czerwone

flagi")

w nawracających

bólach brzucha

badanie przedmiotowe



Udokumentowana utrata masy ciała



Przepukliny powłok brzucha



Szczelina odbytu



Powiększenie narządów



Przetoki około odbytnicze



Owrzodzenia okołoodbytnicze



Dodatni wynik badania na krew utajoną w kale



Obrzęki i bolesność stawów



Objawy okulistyczne zmian układowych

w chorobach przewodu pokarmowego

Oberlander i Rappaport

Zapalenie płuc

Tętniak aorty brzusznej

Kamica moczowa, żółciowa

Zapalenie wyrostka

Zapalenie przydatków

Choroby przebiegające z bólem

brzucha jako dominującym

elementem obrazu klinicznego.

Po ocenie stanu ogólnego,

starannym zebraniu wywiadu

i badaniu

przedmiotowym należy wykonać

następujące testy dla

potwierdzenia jednej z hipotez

diagnostycznych.

Choroby zaznaczone pogru bioną

czcionką wymagają pilnej

interwencji: chirurgicznej

lub innej.

Ciąża pozamaciczna

Torbiel, skręt jajnika

Ostre zapalenie trzustki

- żółciopochodne

Zawał serca

Niedrożność jelit

Perforacja

Ch. metaboliczne

(cukrzyca, porfiria)

Rtg klatki piersiowej

USG,TK

Najważniejszy jest

obraz kliniczny

Obraz kliniczny,

EKG

ERCP

RTG przeglądowe

jamy brzusznej

Wykluczenie powyższych,

obraz kliniczny,

badania biochemiczne

USG, próba ciążowa

Przyczyny ostrego brzucha



w okresie noworodkowym:

wady rozwojowe, zapalenie

otrzewnej (w tym krwiopochodne), niedrożność

smółkowa, zapalenie wyrostka robaczkowego



w okresie niemowlęcym:

uwięźnięcie przepukliny,

wgłobienie, niedokonany zwrot jelit, zapalenie

otrzewnej, uchyłek Meckela, zapalenie wyrostka

robaczkowego, zapalenie jelit, odmiedniczkowe

zapalenie nerek



u dzieci starszych:

zapalenie wyrostka robaczkowego,

ostra biegunka toksyczna, zapalenie otrzewnej,

niedrożność mechaniczna, wgłobienie, uwięźnięcie

przepukliny, zadzierzgnięcie, zapalenie trzustki

Postępowanie diagnostyczne

w ostrych bólach brzucha



Wywiad

–

Przebyte choroby

–

Przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej

–

Wymioty i stolce

–

Analiza bólu



Zachowanie chorego

–

Spokojny/niespokojny



Stan układu krążenia

–

Ciśnienie tętnicze i tętno

–

Język (wysuszony - wilgotny)

Siewert i wsp

Postępowanie diagnostyczne

w ostrych bólach brzucha



Badanie jamy brzusznej

–

Ocena powłok

–

Badanie palpacyjne

–

Osłuchiwanie

–

Badanie

per rectum



Badania laboratoryjne

–

Krew



Badania pracowniane

–

USG, RTG brzucha i/lub klatki piersiowej

Siewert i wsp.

Badania laboratoryjne

Niezbędne

Wskazane

Względne

Hemoglobina

Hematokryt

Amylaza

Badanie ogólne

moczu

Mocznik, kreatynina

Glukoza

Na, K

Aktywność CPK

Gazometria

dla zgorzeli jelita:

Izoenzymy CPK

Izoenzymy LDH

Fosfataza zasadowa

Fosfataza kwaśna

dla zapalenia trzustki:

dla porfirii:

porfiryny w moczu

Siewert i wsp.

Rentgenodiagnostyka

w „ostrym brzuchu”



Klatka piersiowa: powietrze pod przeponą?



Klatka piersiowa: zapalenie płuc?



Przeglądowe RTG jamy brzusznej w pozycji

pionowej lub poziomym promieniem:

–

poziomy płynów?

–

wolny gaz w jamie brzusznej?



Przeglądowe RTG jamy brzusznej w pozycji leżącej:

–

złogi cieniujące?

Badanie

per rectum

niezbędny

element diagnostyczny w każdym

przypadku podejrzenia "ostrego

brzucha", powinno być

wykonywane po ewentualnym

przeglądowym zdjęciu jamy

brzusznej w pozycji pionowej, aby

uniknąć sztucznego wprowadzenia

powietrza do bańki odbytnicy!

Czynnościowe zaburzenia

przewodu

pokarmowego (CZPP)

Różne kombinacje przewlekłych lub

nawracających objawów ze strony

przewodu pokarmowego, których

nie można wytłumaczyć

nieprawidłowościami

strukturalnymi lub biochemicznymi

Kryteria rzymskie III

G. Zaburzenia czynnościowe: noworodki,

niemowlęta i dzieci w wieku

poniemowlęcym

G1.

Regurgitacje niemowląt

G2.

Zespół przeżuwania (ruminacji) u niemowląt

G3.

Zespół wymiotów cyklicznych

G4.

Kolka niemowlęca

G5.

Biegunka czynnościowa

G6.

Dyschezja niemowląt

G7.

Zaparcie czynnościowe

Kryteria rzymskie III

H. Zaburzenia czynnościowe: dzieci i

młodzież

H1.

Wymioty i aerofagia

•

H1a.

Zespół przeżuwania (ruminacji) u młodzieży

•

H1b.

Zespół wymiotów cyklicznych

•

H1c.

aerofagia

H2.

CZPP związane z bólem brzucha

•

H2a.

Dyspepsja czynnościowa

•

H2b.

Zespół jelita drażliwego

•

H2c.

Migrena brzuszna

•

H2d.

Czynnościowy ból brzucha u dzieci

H2d1.

Zespół czynnościowego bólu brzucha u dzieci

H3.

Zaparcie i nietrzymanie stolca

•

H3a.

Zaparcie czynnościowe

•

H3b.

Nietrzymanie stolca bez zaparcia

Czynnościowy ból brzucha

Zespół cechujący się:



bólem ciągłym lub przerywanym utrzymującym się

(z przerwami) przez 12 tyg.



brakiem lub przypadkowym związkiem z

czynnościami fizjologicznymi



ograniczeniem czynności dziennej



„

nie udawaniem”



brakiem kryteriów innych czynnościowych zespołów

chorobowych przebiegających z bólami brzucha



współwystępowaniem objawów dodatkowych

(np. bóle i zawroty głowy, nudności, lek, depresja)

Hyams JS 1999,

Rasquin-Weber A. i wsp.

1999

Terminy określające

czynnościowy

ból brzucha u dzieci



Czynnościowy nawracający ból brzucha

(Hyams, 1999)



Przewlekły czynnościowy ból brzucha

(Fyderek et al., 2000; Ryżko, 2001)



Czynnościowy ból brzucha

(Rasquin-Weber et al., 1999; Fyderek et al., 2000)

Kompleksowe postępowanie

terapeutyczne w czynnościowych

bólach brzucha



ogólne



dietetyczne

–

dieta bogatoresztkowa

–

probiotyki

–

dieta eliminacyjna



farmakologiczne



psychoterapia i inne techniki

psychoterapeutyczne

Ryżko J. 2001

Leczenie farmakologiczne

czynnościowych bólów

brzucha



placebo



antydepresanty



antyspasmolityki

–

hioscyna (Scopolan)

–

oxyphenonium (Spasmophen)

–

dicykloweryna (Bentyl, Merbentyl)

–

mebeweryna (Duspatalin)

–

trimebutyna (Debridat)



blokery kanału wapniowego, receptora 5-HT3, 5-HT4,

oktreotyd



p/biegunkowe (Imodium, Reasec)



p/zaparciowe (Duphalac, Normalac, Dicetel, Gasprid)

Ryżko J. 2001

Przewlekły czynnościowy

ból brzucha

Objawy alarmujące

Objaw wiodący

Badanie różnicujące

Rozpoznanie

Badania

podmiotowe

i przedmiotowe

Badania

pomocnicze

Lokalizacja

Typ

Ból

Objawy

Objawy towarzyszące

WTO

EEG

WTO

pH-M

Dyspepsja

czynnościow

Z. jelita

drażliwego

Czynnościowy

niespecyficzny

ból brzucha

Migrena

brzuszna

Aerofagia

Ocena

psychologa

brak

obecny

ujemne

Wywiad w idiopatycznych

bólach brzucha



Rodzinne występowanie



Normalny rozwój fizyczny i psychiczny



Ból lokalizowany jest z reguły w okolicy pępka



Nie występowanie dolegliwości w nocy



Poprawa po zmianie środowiska (wakacje,

wyjazd)



Bóle na początku lub tuż po posiłku



Ustępowanie objawów po defekacji



Skłonność do odbijania i wzdęć



Głośne przelewania i kruczenia

Wywiad w idiopatycznych

bólach brzucha



Niespecyficzne biegunki lub zaparcia



Częste oddawanie stolca małymi porcjami



Skłonność do bólów głowy, migren, moczenia,

częstomoczu



Duże spożycie słodyczy i skąpe błonnika



Dominująca, lękowo nastawiona matka



Wysoka pozycja socjalna i „wiekowi” rodzice



Zależność od napięć psychicznych



Psychika dziecka: wrażliwe, lękowe, zamknięte

w sobie, ambitne



Liczne próby lecznicze w wywiadzie



Dolegliwości opisywane były już wielu lekarzom

Badania w PNI BB

Krew

morfologia z rozmazem,

bilirubina, transaminazy, próby

wątrobowe, proteinogram, Fe,

cholesterol

Mocz

adanie ogólne

, p

osiew

Kał

rew utajona

, p

osiew

, p

asożyty

USG jamy brzusznej

Testy oddechowe

w kierunku nietolerancji laktozy,

fruktozy

oraz

zakażenia

Helicobacter pylori

Badania wieloośrodkowe w Polsce

(2001) wykazały bardzo wysoką

skuteczność

DUSPATALINU

(zawiesina) w leczeniu bólów

brzucha u dzieci



60% - całkowite ustąpienie bólu



37% - bardzo znaczna poprawa

Ryżko J., Woynarowski M, Cichy W. i wsp. 2001.

ból brzucha

Schemat postępowania diagnostycznego

u dzieci z bólami brzucha

ostry

przewlekły

postępowanie diagnostyczne

wg Siewerta i wsp.

wywiad, badanie przedmiotowe

badania laboratoryjne

(OB, morf. krwi, "próby wątrobowe",

amylaza, mocz, kał, USG, psycholog)

bóle

czynnościowe

bóle

organiczne

bóle

psychogenne

zabieg

operacyjny

diagnostyka

w kierunku

chorób brzucha

(poza brzusznych),

metabolicznych,

endokryno-

logicznych,

zatruć itd

postępowanie

dietetyczne

i/lub okresowa

farmakoterapi

ukierunkowan

e badania

specjalistyczn

leczenie

czynnościow

e wg zaleceń

psychologa,

psychiatry

wymaga

pilnego

zabiegu

operacyjnego

nie wymaga

pilnego zabiegu

operacyjnego

Document Outline