Surgery of Coronary Artery Disease

Choroba niedokrwienna

serca



IHD –

brak równowagi pomiędzy

zapotrzebowaniem mięśnia

sercowego na tlen a jego podażą:



Choroba wieńcowa



Angina Printzmetala



Zespół X

Choroba wieńcowa

(Corona artery disease – CAD)

Nieadekwatne do zapotrzebowania

zaopatrzenie mięśnia sercowego w krew

spowodowane zwężeniami (blaszkami

miażdżycowymi) w głównych gałęziach

tętnic wieńcowych

Postacie kliniczne CAD



Dławica stabilna



Dławica niestabilna



Ostry zespół wieńcowy (OZW)



Z uniesieniem ST



Bez uniesienia ST



Zawał mięśnia sercowego



Kardiomiopatia niedokrwienna

(

remodeling lewej komory,

niedomykalność mitralna)

Występowanie CAD



Około 50% wszystkich zgonów w

Europie i USA jest spowodowana

chorobami układu krążenia



W Polsce każdego roku u ponad 100

tysięcy osób dochodzi do OZW



Częstość występowania CAD wzrasta

wraz ze starzeniem się populacji

Złożona etiologia miażdżycy



Genetyczna (wywiad rodzinny)



Metaboliczna

perlipidemia,

cukrzyca

)



Styl życia

(

Zła dieta, otyłość

palenie,

brak wysiłku fizycznego

)



Infekcyjna, zapalna?

Czynniki ryzyka CAD



Płeć męska



Wiek



Wywiad rodzinny



Nadciśnienie tętnicze



perlipidemia

, niekorzystny profil

lipidowy



palenie



Nadwaga, otyłość

Objawy CAD (1)



dławica

–

ból zamostkowy

zazwyczaj

związany z wysiłkiem



Klasyfikacja dławicy wg CCS:



klasa

–

tylko przy bardzo dużym wysiłku



II class –

przy umiarkowanych wysiłkach



III class –

przy każdym wysiłku



IV class –

spoczynkowa

Objawy

CAD (2)



Duszność

(

w kardiomiopatii

niedokrwiennej i w niedomykalności

mitralnej

)



Klasyfikacja duszności wg NYHA (I-IV)



Jeśli u chorych z CAD, klasa NYHA

przewyższa klasę CCS – złe

rokowanie!

Patologia

CAD (1)

Blaszka miażdżycowa

Stabilna

(włóknista)

Niestabilna

(owrzodzenie + zakrzep)

Dławica niestabilna

OZW, zawał m. sercowego

(martwica)

Dławica stabilna

Patologia

CAD (2)

Powikłania CAD

Niedorwienie przewlekłe

–

-włóknienie, hibernacja

AMI

necrosis

LV Remodeling

Kardiomiopatia

Niedomykalność mitralna (MR)

Niewydolność serca jako „pompy”

Pęknięcie mięśnia sercowego

„ostre” VSD

ostra MR

Tamponada osierdzia

Wstrząs kardiogenny

Patologia

CAD

(3)

Konsekwencje zwężenia tętnicy

wieńcowej



50% -

zazwyczaj

bezobjawowe



około

% -

dławica wysiłkowa



ponad

90% -

dławica spoczynkowa



100%- OZW, zawał

Diagnostyka

CAD

Metody

Wywiad

Nieinwazyjne

Inwazyjne

-Dławica (CCS)

-Czynniki ryzyka

EKG

-spoczynkowe

-wysiłkowe

-24-godzinne

-Echokardiografia

-64-rzędowe CT

Koronarografia

Wartość diagnostyczna próby

wysiłkowej EKG



Klinicznie dodatnia

(

dławica

)



EKG dodatnia

(

uniesienie odc. ST;

lokalizacja

przód

bok

dół itp..)



Tolerancja wysiłku

(

METs

)

MET – metabolic equivalent –

spoczynkowe zapotrzebowanie na tlen

= 30

ml/kg/min

! Swoistość i czułość próby wysiłkowej u

kobiet jest niższa niż u mężczyzn !

Wartość diagnostyczna

echokardiografii



Globalna czynność skurczowa lewej komory

– left ventricular ejection fraction (LVEF):



dobra

– LVEF>50%



Umiarkowanie upośledzona

–LVEF 30-50%



słaba

–LVEF<30%



Odcinkowe zaburzenia kurczliwości

pokine

, akine

, dyskin

eza

)



Niedomykalność mitralna (I-IV)

Indications for Coronary

Angiography



Typical Angina (even with negative

ECG exercise test)



Positive ECG exercise test



Unstable Angina / Acute coronary

syndrome

(

primary rescue PCI

)



After Myocardial Infarction especially

when angina persists

Technique of Coronary

Angiography



Selective coronary artery

catheterization via femoral or radial

artery



Administration of

iodine

contrast



X-ray motion picture

Wartość diagnostyczna

koronarografii



Obecność zwężeń w tętnicach

wieńcowych



Stopień zwężenia

(0-100%)



Lokalizacja zwężenia

(

proksymalna

lub

dystalna

)



Typ zwężenia

(A, B or C

, wielopoziomowe

)

Istotne zwężenie tętnic

wieńcowych



Pień lewej tętnicy wieńcowej – (

Left

main stem

LMS)

50%

światła

(powierzchni przekroju)



Pozostałe odcinki -

75%

światła

Kardiolog czy chirurg?

Największą wadą koronaroplastyki

PCI

jest wysoki

odsetek restenoz

sięgający

rocznie (10% przy

zastosowaniu stentów DES + klopidogrel)

CAD

Kardiolog (PCI):

-OZW

-choroba 1- i 2-naczyniowa

-zwężenia typu A

-dobra czynność LK

-brak cukrzycy

Chirurg (CABG):

-zwężenie pnia LTW

-choroba 3-naczyniowa

-upośledzona czynność LK

-cukrzyca

Anatomia lewej tętnicy

wieńcowej

Pień LTW

Gałąź przednia zstępująca

LAD

Gałąź okalająca

Gałęzie diagonalne

Dg1, Dg2 etc.

Gałęzie marginalne

Mg1, Mg2 etc.

Kamienie milowe rozwoju

chirurgii wieńcowej



1959

Sonnes

Koronarografia



1964

Kolesov

Pomost LITA-LAD



1967

Favaloro

CABG



1991

Benetti

OPCAB

Idea

chirurgicznego leczenia

CAD

Rewaskularyzacja serca

poprzez

wytworzenie pomostów omijających

istotne zwężenia tętnic wieńcowych,

w celu zwiększenia zaopatrzenia w

krew

niedokrwionych obszarów

myocardium

Cele operacji w

CAD



Wydłużenie życia



Poprawa jakości życia (ustąpienie

dławicy, większa tolerancja wysiłkowa)



Zapobieganie zawałowi serca i jego

powikłań

Rodzaje zabiegów

rewaskularyzacji mięśnia

sercowego



Pomostowanie tętnic wieńcowych w krążeniu

pozaustrojowym (

Coronary Artery By-Pass

Grafting

CABG

)



Pomostowanie tętnic wieńcowych „na bijącym

sercu” (

Off-Pump Coronary Artery By-Pass

OPCAB

)



Małoinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych

(

Minimally Invasive Coronary Artery By-Pass

MID-CAB

)

– bez sternotomii



Rewaskularyzacja laserowa (

Transmural Laser

Revascularization

TMLR

)

– metoda alternatywna

CABG –

klasyczna operacja

wieńcowa

Od 1967 roku,

kiedy Favaloro

Cleveland Clinic

USA

wykonał

pierwszą operację

CABG

, stała się

ona jedną z najczęściej

wykonywanych procedur

chirurgicznych na świecie, a ilość

tych zabiegów jest liczona w setkach

tysięcy

CABG czy OPCAB?



Największą zaletą operacji

OPCAB

jest uniknięcie

powikłań związanych z krążeniem pozaustrojowym

(

CPB

)

n.p.

SIRS



Bardzo istotne jest również uniknięcie wszelkich

manipulacji na aorcie wstępującej (kaniulacja,

zakleszczenie)



Jednak, OPCAB z reguły umożliwia mniejszą

kompletność rewaskularyzacji i często mniejszą precyzję

zespoleń niż CABG (ruchome pole operacyjnie)



Klasycznym wskazanie do

OPCAB

jest izolowane

zwężenie LAD

nie kwalifikujące się do PCI np. amputacja



Wskazaniem do OPCAB są również istotne obciążenia

neurologiczne lub tzw. „porcelanowa” aorta

Krążenie pozaustrojowe

Cardio-Pulmonary By-Pass (CPB)

Extracorporeal circulation (ECC)



Wymaga pełnej heparynizacji pacjenta



Główne elementy CPB



System kaniul

drenów

i filtrów



oksygenator



pompy

(

rolkowe lub centryfugalne

)



Działania niepożądane



Uszkodzenie elementów morfotycznych krwi (hemoliza,

małopłytkowść, spadek odporności)



Zespół układowej odpowiedzi zapalnej (

Systemic

Inflammatory

Response Syndrome

SIRS

)

Wskazania do zabiegu

CABG



Zwężenie pnia LTW

> 50%



Ekwiwalent zwężenia pnia LTW

(

proksymalne

zwężenie

LAD

Cx > 7



Choroba 3-naczyniowa

(

zwężenia

RCA, LAD

lub ich gałęzi



Proksymalne zwężenie LAD

chorobie 1- lub 2-naczyniowej

przy dużym

obszarze zagrożonego myocardium

szczególnie u chorych z upośledzoną

czynnością LK i/lub cukrzycą

Przeciwwskazania do

CABG



OZW lub zawał

(

karencja

tygodnie

)



Stosowanie leków przeciwpłytkowych

jak

tiklopidyna

lub

klopidogrel

(

7-10

dni

karencji

lub leczenie substytucyjne

koncentratem płytkowym

)



Brak obwodowych odcinków tętnic

wieńcowych nadających się do zespoleń

(

średnicy >

1,5mm)

– ewentualnie

rozważyć TMLR

Przygotowanie chorego do

planowego zabiegu CABG



2 j. KKCz

(autotransfu

zja

krwiodawstwo rodzinne

)



Koagulogram



Odstawienie leków przeciwpłytkowych

(

wyjątkiem ASA

)

na ok. 10 dni przed operacją



Optymalne leczenie farmakologiczne

(beta-

blocker

, stat

yny

inhibitory konwertazy

angiotensynogenu,

kontrola glikemii u cukrzyków



Diagnostyka w kierunku (i ewentualne leczenie)

chorób współistniejących

(

choroby naczyń

obwodowych/dogłowowych, choroba wrzodowa,

POChP)

Czynniki niekorzystnie

wpływające na wyniki zabiegu

CABG



Wiek

> 60

lat



Płeć żeńska



Upośledzona czynność LK



Re-operacja



Tryb nagły



Otyłość



Choroby współistniejące



Niewydolność nerek



POChP



Przebyty udar



Uogólniona miażdżyca

CABG-

Technika



Sternotomia pośrodkowa



Podłączenie CPB



Pomosty żylne i/lub tętnicze

Materiał na pomosty w

CABG



Żyła odpiszczelowa

(SBG)



Lewa tętnica piersiowa wewnętrzna

(LITA)



Prawa tętnica piersiowa wewnętrzna

(RITA)



Tętnica promieniowa

(RA)



Tętnica żołądkowo-sieciowa (GEA)

Pomosty żylne czy tętnicze?



Ogólnie, pomosty tętnicze wykazują wyższość

nad pomostami żylnymi

–

. LITA

zachowuje

drożność

latach

90%

natomiast aż

50%

pomostów żylnych

jest niedrożnych już po

10 latach



ZŁOTY STANDARD: LITA to LAD!



Całkowita tętnicza rewaskularyzacja jest

szczególnie wskazana u chorych młodszych

oraz w przypadku obustronnych żylaków kk.

dolnych

Wyniki zabiegów CABG



Śmiertelność szpitalna

1-5%

- zależy

głównie od profilu pacjentów



Częste powikłania



Nadmierne krwawienie

tamponada



Zaburzenia rytmu i przewodnictwa



Zawał okołooperacyjny

–

zespół małego rzutu serca



Udar,

zespoły psycho-organiczne



Ostra niewydolność nerek



Krwiak w jamie opłucnowej

odma opłucnowa



Rozejście się mostka

mediastinit

Typowy przebieg po

CABG



OIOM

1-2

dni



Sztuczna wentylacja

<12

godzin



dreny

– 2

dni



Pobyt w szpitalu

–

około

7-10 dni



antybiotyk

– 4

dni



Rehabilitacja kardiologiczna:

tyg.



Większość pacjentów wraca do

normalnej aktywności w ciągu kilku

miesięcy

Standardowe leki po

CABG



SA 150-300 mg

dziennie



eta-Blocker



tat

yny



Inhibitory konwertazy

angiotensynogenu

Prewencja wtórna po

CABG



Kontrola lipidogramu

(dieta)



Optymalna kontrola glikemii u

cukrzyków



Kontrola masy ciała



Kontrola ciśnienia tętniczego



Bezwarunkowe zaprzestanie palenia



Umiarkowany wysiłek fizyczny

Document Outline