Alergia na pokarmy

Częstość: 4-8% w populacji dziecięcej

1-3,5%. w populacji dorosłych

Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:S

470-5

Venter C et al. J Allergy Clin Immunol

2006;117:1118-24

W Polsce alergię na pokarmy rozpoznaje się u 4,5%

niemowląt

2,7% karmionych sztucznie i 1,8% karmionych

piersią

Kaczmarski M. i wsp. Nowa Pediatria

1999;4:26-8

Polska kohorta urodzeniowa – EuroPrevall 2,4%

Diagnostyka alergii na pokarmy

obarczona jest wieloma trudnościami:

  różnorodność spożywanych pokarmów
  zmienna natura alergenowa pokarmu (obróbka pokarmu,
przechowywanie)
  współwystępowanie nadwrażliwości na kilka pokarmów
  różne drogi wnikania alergenów do organizmu człowieka
  złożoność mechanizmów patogenetycznych
  brak specyficznych objawów klinicznych
  obecności reakcji krzyżowych
  występowania alergenów zamaskowanych
  występowanie neoalergenów (technologia żywności)

Wywiady

- rodzinny wywiad alergiczny

- wywiad osobniczy

Ważne ustalenia



jaki rodzaj pokarmu wywołuje reakcję niepożądaną



jaka ilość pokarmu jest niezbędna do wyzwolenia objawów



jakie objawy kliniczne wywołuje pokarm



jaka jest powtarzalność i częstotliwość występowania

powyższych objawów



jaki czas upływa pomiędzy spożyciem a wystąpieniem reakcji



czy konieczna jest obecności dodatkowych bodźców

wyzwalających reakcję (wysiłek)



czy stosowano leczenie i jakie



kiedy miała miejsce ostatnia reakcja

Time (hours)

Czas od spożycia pokarmu do

wystąpienia objawów klinicznych

Lip swelling

Vomiting

Rhinorrhoea

Urticaria

Diarrhoea

Eczem
a

Asthma

Headache,
irritability,
malaise

( Molkhou, Food Allergies Present and future problems 2000)

Badanie fizykalne – brak

charakterystycznych

cech klinicznych

•

zaburzenia w zakresie rozwoju fizycznego

• zaburzenia zachowania

•

konstytucjonalne cechy alergii

(biały

dermografizm,
   pogłębienie linni papilarnych stóp i dłoni, objaw
Hertogha,
   obrzęki i zasinienia pod oczami, fałd skórny
powiekowy,
   długie jedwabiste rzęsy, bruzda poprzeczna na
grzbiecie nosa,
   salut alergiczny, język geograficzny, przerost
śluzówki
   dziąseł, wysokie podniebienie, hipertrofia
grudek chłonnych
   tylnej ściany gardła)

•

ocena skóry

: rumień, pokrzywka, obrzęk

naczynioruchowy,
   nadmierna suchość, rogowacenie
przymieszkowe,
   kontaktowe zapalenie skóry, opryszczkowe
zapalenie skóry
   i wyprysk atopowy

•

badanie nosa, uszu i gardła

- obrzęk błony

śluzowej
z charakterystycznym sinawym przekrwieniem

•

badanie oczu

- przekrwienie, łzawienie

•

badanie klatki piersiowej

- wzmożony wypuk,

wydłużony wydech, cechy obturacji

•

badanie jamy brzusznej

- bolesność, wzdęcie,

wzmożona perystaltyka

Objawy uogólnione

Anafilaksja

- alergia na pokarmy jest

przyczyną

1/3 leczonych szpitalnie
anafilaksji

(Mullins, Clin

Exp Allergy 2003)



świąd jamy ustnej i gardła



świąd skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy



nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka



chrypa, kaszel, świsty



spadek ciśnienia, zapaść naczyniowa, utrata

przytomności

Anafilaksja związana z wysiłkiem fizycznym

selery, skporupiaki, pszenica

Anafilaksja związana z zakończeniem karmienia

naturalnego



możliwość uczulenia na białka mleka krowiego drogą

pokarmu kobiecego



podczas sporadycznego karmienia mieszanką w oddziale

noworodkowym

(

Molkhou, Food Allergies Present and future

problems 2000)

Dolegliwości ze strony układu

oddechowego



Katar



Świąd uszu



Podrażnienie oczu i łzawienie



Kaszel, duszność, świszczący oddech



Stridor krtaniowy

Dane z wywiadów sugerują

10 - krotnie wyższą częstość alergii na

pokarmy niż potwierdzają to próby

prowokacyjne

Garcia C. Allergol Immunopathol

2007;35:35-7

Venter C. J Allergy Clin Immunol

2006;117:1118-24

Dokumentacja danych z wywiadu w postaci

dzienniczków obserwacji

Uzupełnienie danych z wywiadu o

obserwacje podczas diet eliminacyjnych



dieta z eliminacją podejrzanego pokarmu



dieta uwalniająca od objawów

(ryż, ziemniaki, sól, cukier, woda mineralna)



dieta podstawowa = uboga w alergeny

(ryż, ziemniaki, sól, cukier, woda mineralna, mięso
indycze, jagnięce, olej, margaryna, herbata czarna,
brokuły, kalafior, ogórek)

Wyprysk atopowy:

przewlekła, zapalna choroba skóry o złożonym

patomechanizmie i charakterystycznym obrazie

klinicznym częstość od 10-30% populacji dziecięcej

Świąd skóry !!!

Eichenfield LF., Hanifin JM., et al, J Am Acad Dermatol 2003;49:1088-95

Wyprysk

alergia na pokarmy

częstość w Polsce 4-10% populacji dziecięcej

Małolepszy J., i wsp. Alergia Astma Immunologia 2000; S2:163-69

Stańczyk-Przyłuska A.. i wsp. Pneumonol Alergol Pol 2005;73:36-40

Wskaźnik SCORAD – obiektywizacja ciężkości azs

Powierzchnia
ciała

Nasilenie zmian

rumień

0 1 2 3

obrzęk/grudki

0 1 2

  3
  sączenia/strupki    0    1    2
3
  nadżerki

0 1 2

  3
  lichenizacja           0    1    2    3

  suchość

0 1 2 3

Suma:

Świąd

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zaburzenia snu

0 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

Scorad

powierzchnia / 5 + nasilenie x 3,5 +

objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Liczne dane z literatury potwierdzają,

że

jedynie 30-40% dzieci

z wypryskiem

atopowym ma alergię na pokarmy

potwierdzoną próbami prowokacyjnymi i są to

głównie

dzieci z ciężką lub umiarkowaną postacią

wyprysku

Novembre E., et al J Allergy Clin Immunol

1988;81:1059-65

Guillet G., et al Arch Dermatology 1992;128:187-

192

Burks AW., et al Pediatrics 2003;111:1617-24.

Sampson HA. Allergy Principles and Practice.

2003

Punktowe testy skórne (SPT)

- reakcje

IgE - zależne

alergeny

komercyjne

alergeny natywne

alergeny rekombinowane

a1 + a2
2

= A

h1 + h2
2

= H

Skin Index (SI) = A / H

Indeks skórny

SI jest dodatni jeśli > 0.6

Wynik dodatni = bąbel > o minimum 3

od kontroli ujemnej

Wartość predykcyjna ujemnego wyniku

(NPV) >95%

Wartość predykcyjna wyniku dodatniego

(PPV) <50%

Bock S.A., Pediatrics

2003;111:1638-44

Skin Prick Test

wartości graniczne dla 100% PPV

(wartości predykcyjne wyniku dodatniego)

3 lat

 2 lat

mleko

8mm

6mm

jajko

7mm

5mm

orzechy

ziemne

8mm

4mm

Zalety

Wysoka swoistość i czułość

Wg Turjanmaa wcześniej dają odpowiedź pozytywną

niż SPT i sIgE

Turjanmaa K. Allergie et

Immunologie 2002;3:95--7

Wady

Brak standaryzacji

Czułość % Swoistość % PPV %
NPV%

82 69 64
15

Cudowska B., Kaczmarski M. Alergia Astma

Immunologia 2005;3:133-7

Stężenia swoistych IgE

w surowicy

metoda RAST, CAP i mikrooznaczenia (microarray)

Trudności

•

zmienne - zależne od wieku - stężenia IgE w surowicy

• różne dla poszczególnych alergenów pokarmowych

stężenia o wartości predykcyjnej 95%

• możliwość wystąpienia reakcji
klinicznej również przy stężeniach <0,35 KU/L

Alergen

sIgE

[kU/L]

czuło

ść

swoistoś

PPV

NPV

jajko

( < 2 r. ż. )

mleko

( < 2 r. ż. )

orzeszki
ziemne

100

ryba

100

pszenica

Punkty odcięcia dla sIgE pokarmowych

Boyano MT et al.. Clin Exp Allergy

2001;31:1464-69

Garcia-AraC et al. J Allergy Clin Immunol

2001;107:185-90

Clarc AT et al.. Clin Exp Allergy 2003;33:1010-

inne metody diagnostyczne „ in vitro”

•  test transformacji limfoblasycznej
•  test hamowania migracji leukocytów
•  testy aktywacji bazofili
•  testy  uwalniania histaminy z leukocytów
•  test CAST-ELISA (Cellular Antigen Stimulation
Test)

• ocena ekspresji powierzchownych markerów
aktywacji bazofila

nie są wykorzystywane w rutynowej diagnostyce alergii na

pokarmy

Złotym standardem diagnostyki alergologicznej

jest podwójnie zaślepiona próba prowokacyjna

(DBPCFC) Duble - Blind, Placebo -Controlled Food
Chalenge

C. Bindslev-Jensen, et al.

Allergy 2004: 59: 690-697

C. Bindslev-Jensen. Allergy. 2001;56 Suppl 67:75-

J. van Odijk, et al. Allergy. 2005;60:602-5.

Celem próby prowokacyjnej

jest wykazanie związku pomiędzy spożywanym pokarmem a

objawami klinicznymi niezależnie od mechanizmów

patogenetycznych

Wskazania do DBPCFC

•

podejrzenie alergii lub nadwrażliwości na pokarmy

• określenie pułapu tolerancji dla alergizującego pokarmu

• ocena stopnia nabywania tolerancji po leczeniu dietą
eliminacyjną

•   potrzeby naukowo-poznawcze
•   dominacja objawów subiektywnych w obrazie klinicznym
•   obserwowana duża zmienność nasilenia objawów klinicznych
    (np. w azs)

Przeciwwskazania do DBPCFC

•

anafilaksja lub inne ciężkie reakcje uogólnione w

wywiadzie

•  ciąża
•  infekcje
•  niestabilna choroba wieńcowa

•

bezwzględna konieczność przyjmowania leków,

    które mogą zaburzać ocenę reakcji klinicznej lub
interferować
    z niezbędnym leczeniem podczas próby prowokacyjnej
    antyhistaminowymi, neuroleptykami,

systemowymi

kortykosteroidami ( > 5mg encortonu / dobę),
aspiryną i innymi NLP, β-blokerami i inhibitorami ACE

• dzieci karmione wyłącznie pokarmem matki
• pacjenci z alergią sezonową w trakcie sezonu
ekspozycyjnego

Bindslev-Jensen C et al. Allergy

2004;59:690-97

Według niektórych autorów dodatnie wyniki SPT i sIgE

( powyżej punktów odcięcia) wykluczają konieczność

przeprowadzenia prowokacji

Sampson HA., J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6

Roehr CC et al., J Allergy Clin Immunol 2001;

107:548-53

Według innych pominiecie próby prowokacyjnej

wyklucza rozpoznanie klinicznej nadwrażliwości

Osterballe M., et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:196-201

Rodzaje prób prowokacyjnych

Próba wargowa

- 10-minutowy kontakt śluzówki z czerwienią
wargową

- wstępna ocena przed prowokacjami

doustnymi

Próba otwarta

(bez maskowania pokarmu)

- potwierdzenie ujemnego wyniku próby zaślepionej

- u dzieci poniżej 3 r. ż.

- u pacjentów z OAS związanym z pyłkami

Próba pojedynczo zaślepiona

Próby prowokacji endoskopowej

- ocena objawów miejscowych ( obrzęk, przekrwienie,
wzmożona sekrecja, zaburzenia motoryki)

- ocena objawów oddechowych i skórnych

Próba podwójnie zaślepiona DBPCFC

Próbę prowokacyjną poprzedza okres

eliminacji podejrzanego pokarmu

7 - 14 dni

- reakcje IgE zależnych

4 - 6 tygodni

- reakcje IgE-niezależnych

3 miesiące

- przewlekłe zaburzenia ze strony

przewodu

pokarmowego

Warunki przeprowadzania prób

prowokacyjnych

•

szpital lub ambulatorium

•  wyszkolony personel
•  zapewniona  pomoc anestezjologiczna
•  wyliczenie i odnotowanie należnych dawek leków
   przeciwwstrząsowych i płynów
•  sprzęt resuscytacyjny
•  zapewnienie dostępu dożylnego

• możliwość monitorowania istotnych parametrów życiowych:

(temperatura ciała, czynność serca, częstość oddechów,

ciśnienie, saturacja, PEF lub FEV1)

•  dokładne badanie przedmiotowe z odnotowaniem wartości
    wszystkich parametrów życiowych (oraz oceną SCORAD
    w przypadku wyprysku) przed próbą

•

odnotowywanie czasu podania kolejnej dawki oraz objawów

klinicznych i czasu w jakim wystąpiły
•

2-godzinna obserwacja po podaniu ostatniej dawki

• dokładne badanie przedmiotowe z odnotowaniem wartości
wszystkich parametrów życiowych po zakończeniu próby

•  pisemna informacja dla pacjenta o postępowaniu w
przypadku
   ujawnienia się objawów późnych  ( z numerami telefonów
   kontaktowych, adresem oddziału szpitalnego, dawkami
   zalecanych leków)
•  informacja dla pacjenta na temat restrykcji dietetycznych
   w kolejnych dniach oraz zakazie zwiększonej aktywności
   fizycznej
•  telefoniczny kontakt z pacjentem w dniu następnym
•

hospitalizacja w przypadku dodatnich objawów,

aż do czasu ich ustąpienia

Wstępna dawka

- połowa dawki wyzwalającej

objawy

Prowokację mlekiem u niemowląt rozpoczyna

się

od dawki

3μg

białka albo

0,1 ml

mleka

płynnego

Proponowane dawki początkowe

orzechów

arachidowych

0,1 mg

jajka

1,0 mg

dorsza

5,0 mg

soi

1,0 mg

pszenicy 100,0 mg

Bindslev-Jensen C et al. Allergy

2004;59:690-97

Poszczególne ramiona próby wykonywane są w

oddzielnych dniach z 1- dniową (4 dniową)

przerwą

Jeśli stosowano leczenie po 1-szym ramieniu

próby, przerwa o długości zależnej od

aktywności farmakologicznej leku

Testowanie 2 pokarmów – 1 placebo

Testowanie większej liczby pokarmów –

odpowiednio większa liczba ramion placebo

Objawy kliniczne w próbach

prowokacyjnych

•

objawy skórne

(rumień, pokrzywka, świąd, obrzęk

naczynioruchowy,
pęcherzyki na śluzówkach jamy ustnej,
pogorszenie azs)

•

objawy żołądkowo-jelitowe

(świąd i podrażnienie warg, jamy ustnej, gardła
i przewodów słuchowych, zaburzenia połykania,

nudności,

wymioty, biegunka, bóle brzucha, wzdęcia)

•

objawy oddechowe

( tachypnoe, kaszel, duszność, skurcz oskrzeli,

obrzęk

krtani, wysięk z nosa, zapalenie

spojówek)

•

objawy anafilaksji

(spadek ciśnienia o co najmniej 20 mm Hg,

wstrząs)

85–90 % istotnych klinicznych reakcji powstaje

w wyniku nadwrażliwości na zaledwie kilka

alergenów

Niemowlęta:

Dzieci > 1 roku:

- mleko

- jajko

- mleko

- soja

- pszenica
- orzeszki

- owoce

- ryby
- skorupiaki

25% dzieci uczulonych na

mleko

jest uczulona również na

soję

Postępowanie lecznicze:

- Dieta eliminacyjna z wykluczeniem
nietolerowanego pokarmu

- Leczenie objawów klinicznych

(leki antyhistaminowe, leki antyalergiczne,

kortykosteroidy, leczenie miejscowe)

Po 12 miesiącach stosowania diety

eliminacyjnej – wskazana ponowna próba

prowokacyjna

Dieta eliminacyjna wymaga

zbilansowania - kaloryczności, podaży białek, tłuszczy

i węglowodanów, elektrolitów i

witamin

jasnych informacji dla pacjenta i jego rodziny

wsparcia ze strony fachowego personelu

współpracy doświadczonego dietetyka

Eigenmann P. Pediatr Allergy Immunol

2007;18:265

-271

Mieszanki eliminacyjne = hypoalergiczne

Hydrolizaty o wysokim stopniu hydrolizy

Nutramigen

(kazeina)

Bebilon pepti (białko

serwatkowe)

Mieszanki elementarne (aminokwasowe)

Bebilon amino

Bebilon Neocate

Hydrolizaty o niskim stopniu hydrolizy

Bebiko HA

Bebilon HA

Mieszanki mlekozastępcze = sojowe

Bebilon sojowy

Bebiko sojowe

ProSobee

Isomil

Human SL

Mieszanki mlekozastępcze - owsiane, ryżowe

Przyczyny wprowadzenia diety

eliminacyjnej

100

wyprysk atopowy (?)

94,8%

objawy z przewodu

pokarmowego (wymioty,

biegunki) 4,9%

inne (pokrzywki) 0,3%

Czas trwania leczenia dietetycznego zależy
od:

- wieku dziecka w chwili ustalenia rozpoznania
- rodzaju uczulającego pokarmu
- mechanizmu reakcji alergicznej (IgE zależny, IgE niezależny)
- rodzinnego obciążenia alergią
- konsekwencji w realizacji diety eliminacyjnej

Zakończenie leczenia dietetycznego powinna

poprzedzać próba prowokacyjna

Uczulający pokarm powinien być wprowadzany

stopniowo pod nadzorem specjalisty

Sampson HA. Utility of food specific IgE concentrations

in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin

Immunol. 2001;107:891-896.

Kagan R.S. Food allergy: an overvie. Enviromental

Health Prospectives 2003;111(2):223-225

W trakcie leczenie dietą

eliminacyjną bezwzględnie należy

monitorować

•

Przebieg rozwoju fizycznego ( pomiary

przynajmniej 3 parametrów antropometrycznych)

•

Parametry obrotu kostnego (biochemiczne

wykładniki gospodarki wapniowo-fosforanowej,

densytometria)

•

Hematologiczne i biochemiczne wskaźniki

Niggemann B. et al. Safety and efficacy of a new extensively

hydrolyzed formula for infants with cow’s milk protein allergy.

Pediatr Allergy Immunol 2008;19;348-354.

Laitinen K. et al. Evaluation of diet and growth in children with

and without atopic eczema: follow-up stuyd from birth to 4 years.

British Journal of Nutrition 2005;94:565-574.

Noimark L.. et al. Nutritional problems related to food allergy in

childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:188-195

Diety eliminacyjne w profilaktyce

alergii

Nie ma podstaw do zalecania diety

eliminacyjnej w okresie

ciąży

KramerMS. Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for

preventing or treating atopic disease in the child. Cohrane Database of Systematic Reviews 2008

Greer FR et al. Effects of early nutritional interventions on the development of atopicdisease in infants

and children: the role of maternal dietary restriction, breasfeeding, timing of introduction of

complementary foods and hydrolized formulas. Pediatrics

2007;121:183-191

HøstA et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy

Immunol 2008;19:1-4

Diety eliminacyjne w profilaktyce

alergii

Diety eliminacyjne w okresie laktacji

Nie ma dostatecznych dowodów

potwierdzających

skuteczność diety

eliminacyjnej w okresie laktacji

Greer FR et al. Effects of early nutritional interventions on the development of atopicdisease in

infants and children: the role of maternal dietary restriction, breasfeeding, timing of

introduction of complementary foods and hydrolized formulas. Pediatrics

2007;121:183-191

HøstA et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy

Immunol 2008;19:1-4

KramerMS. Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or

both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cohrane Database of Systematic

Reviews 2008.

Diety eliminacyjne w okresie laktacji

Rozwój objawów choroby alergicznej u

niemowlęcia karmionego piersią, w

tym również wyprysku, jest wskazaniem do

zastosowania diety eliminacyjnej u matki

Dieta taka powinna trwać 2-4 tygodnie i wykluczać

podejrzane pokarmy i/lub mleko, jajka i orzeszki

Zmniejszenie objawów klinicznych u dziecka jest

wskazaniem do wprowadzenia w odstępach tygodniowych

pojedynczych podejrzanych pokarmów

W konsekwencji możliwe jest ustalenie ostatecznej diety u

matki karmiącej

VandenplasY et al.Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child

2007;9:902-908

Karmienie wyłącznie pokarmem matki

przez 4- 6 miesięcy jest najbardziej

efektywnym reżimem dietetycznym w

profilaktyce alergii na pokarmy

Høst A. et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small

children. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:1-4

Greer FR. et al. Effects of early nutritional interventions on the development of

atopicdisease in infants and children: the role of maternal dietary restriction,
breasfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolized
formulas. Pediatrics

2007;121:183-191

Document Outline