Diagnostyka zakażeń

Diagnostyka zakażeń

u

u

noworodków

noworodków

Krzysztof Zięba

Krzysztof Zięba

Klinika Intensywnej Terapii i Wad

Klinika Intensywnej Terapii i Wad

Wrodzonych Noworodków i

Wrodzonych Noworodków i

Niemowląt

Niemowląt

I „CZMP”, ŁÓDŹ

I „CZMP”, ŁÓDŹ

Śmiertelność z powodu

Śmiertelność z powodu

zakażeń

zakażeń

u noworodków

u noworodków



1928 – powyżej 80%

1928 – powyżej 80%



1978 – 17%

1978 – 17%



1988 – 14 – 16%

1988 – 14 – 16%

Kaftan H., Kinney J. S.: Seminars in Perinatology, 1998, 22, 1, 15 - 24

Podział zakażeń u

Podział zakażeń u

noworodków według

noworodków według

kryterium czasu

kryterium czasu



Zakażenia o bardzo wczesnym

Zakażenia o bardzo wczesnym

początku,

początku,



Zakażenia o wczesnym początku,

Zakażenia o wczesnym początku,



Zakażenia p

Zakażenia p

ó

ó

źne

źne

,

,



Częstość występowania

Częstość występowania

zakażeń o

zakażeń o

wczesnym początku

wczesnym początku

u noworodków ocenia się na 1 –

u noworodków ocenia się na 1 –

8 przypadków na 1000 żywych

8 przypadków na 1000 żywych

urodzeń

urodzeń

.

.

Kaftan H., Kinney J. S.: Seminars in Perinatology, 1998, 22, 1, 15 - 24

Zakażenia o wczesnym

początku, częstość

występowania

USA



częstość 7-13%



Dodatni posiew krwi 3-8%



Gram (+) 60%



Gram (-) 14%



inne 26%

ICZMP

11,5%

28%

57%
29%
grzyby 14%

Zakażenia o późnym początku,

częstość występowania



USA 5,2% - 30,4%



Europa 8% – 10%



ICZMP



zakażenia - 28%



Dodatni posiew krwi – 82%



Posoczica powikłana zakażeniem

OUN - 11%



zakażenia OUN – 0,9%



posocznice – 29%

28%

0,9%

Liczba dzieci w
OION

zakażeni
a

Zakażenia
OUN

Umieralność i

chorobowość



Śmiertelność - 50%.



Zakażenia stanowią do 13-15% przyczyn

zgonów w 1. miesiącu życia



Częstość zapaleń opon mózgowo-

rdzeniowych u noworodków ocenia się na

2-4 przypadki na 10,000 żywych urodzeń.



Śmiertelność w OITN zależna od
posocznicy



USA 11%



ICZMP 7%

Czynniki etiologiczne zakażeń

Czynniki etiologiczne zakażeń

o wczesnym początku u noworodków

o wczesnym początku u noworodków



Bakterie (GBS,

Bakterie (GBS,

E. Coli

E. Coli

),

),



Grzyby (

Grzyby (

Candida albicans

Candida albicans

),

),



Wirusy (CMV, HSV typ 2, PARVO, in. ),

Wirusy (CMV, HSV typ 2, PARVO, in. ),



Pierwotniaki (

Pierwotniaki (

Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii

),

),

Beazley D., Lewis R.: Sem. Perinatol., 1996, 20, 5, 409-417

Aktualnie najczęściej izolowane

Aktualnie najczęściej izolowane

bakterie będące czynnikiem

bakterie będące czynnikiem

etiologicznym zakażeń

etiologicznym zakażeń

o wczesnym początku u noworodków

o wczesnym początku u noworodków



Streptococcus gr.B,

Streptococcus gr.B,



Escherichia coli,

Escherichia coli,



Klebsiella pneumoniae,

Klebsiella pneumoniae,



Haemophilus influenzae,

Haemophilus influenzae,



Neisseria gonorrhoeae,

Neisseria gonorrhoeae,



Mycoplasma hominis,

Mycoplasma hominis,



Ureaplasma urealyticum,

Ureaplasma urealyticum,



Chlamydia,

Chlamydia,



Bakterie beztlenowe np. Bacteroides sp.,

Bakterie beztlenowe np. Bacteroides sp.,

Czynniki ryzyka zakażeń

Czynniki ryzyka zakażeń

o wczesnym początku u

o wczesnym początku u

noworodków

noworodków



Przedwczesne pęknięcie błon płodowych po

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych po

niże

niże

j

j

< 37 tyg.

< 37 tyg.



Przedłużone odpływanie płynu owodniowego >

Przedłużone odpływanie płynu owodniowego >

18 godzin,

18 godzin,



Gorączka u matki

Gorączka u matki

≥ 38

≥ 38

º

º

C

C

,

,



Chorioamnionitis

Chorioamnionitis

,

,



Wcześniactwo,

Wcześniactwo,



Kolonizacja matki

Kolonizacja matki

Streptococcus

Streptococcus

gr.B,

gr.B,



Bakteriuria

Bakteriuria

Streptococcus

Streptococcus

gr.B

gr.B

,

,



Poprzednie dziecko z inwazyjnym zakażeniem

Poprzednie dziecko z inwazyjnym zakażeniem

Streptococcus

Streptococcus

gr.B

gr.B



ZUM u matki w czasie porodu,

ZUM u matki w czasie porodu,



Płeć męska,

Płeć męska,



Mała masa ciała < 2500 g

Mała masa ciała < 2500 g



Apgar

Apgar

5

5

< 6

< 6

Inf. Dis. Clin. North Am., 1997, 11, 226

Prawdopodobieństwo

Prawdopodobieństwo

zakażenia

zakażenia



Obecność 1 z głównych czynników

Obecność 1 z głównych czynników

ryzyka np. PROM – ryzyko 1-2%,

ryzyka np. PROM – ryzyko 1-2%,



Obecność 2 czynników ryzyka –

Obecność 2 czynników ryzyka –

ryzyko 4-10%,

ryzyko 4-10%,



Obecność 3 i więcej czynników

Obecność 3 i więcej czynników

ryzyka – ryzyko wzrasta 25x

ryzyka – ryzyko wzrasta 25x

Izolowana gorączka u matki

Izolowana gorączka u matki



Ryzyko zakażenia niskie,

Ryzyko zakażenia niskie,



Znieczulenie zewnątrzoponowe może

Znieczulenie zewnątrzoponowe może

być przyczyną gorączki u matki,

być przyczyną gorączki u matki,

Objawy kliniczne zakażenia

Objawy kliniczne zakażenia

powstałego na drodze

powstałego na drodze

przezłożyskowej

przezłożyskowej



IUGR

IUGR



Wady wrodzone

Wady wrodzone



Objawy narządowe

Objawy narządowe



Następstwa późne

Następstwa późne

Zakażenia wtórne u

Zakażenia wtórne u

noworodków

noworodków



najczęściej u pacjentów OITN,

najczęściej u pacjentów OITN,



noworodki z bardzo małą ( < 1500g)

noworodki z bardzo małą ( < 1500g)

i ekstremalnie małą ( < 1000g)

i ekstremalnie małą ( < 1000g)

urodzeniową masą ciała,

urodzeniową masą ciała,



noworodki z wadami wrodzonymi,

noworodki z wadami wrodzonymi,

Gaynes R. P.: Am. J. Med., 1991, 91, supl. 3B, 192S-196S

Czynniki ryzyka zakażeń

Czynniki ryzyka zakażeń

o

o

późnym

późnym

początku u

początku u

noworodków

noworodków



Wcześniactwo / mała masa ciała,

Wcześniactwo / mała masa ciała,



Cewnikowanie naczyń,

Cewnikowanie naczyń,



Żywienie pozajelitowe,

Żywienie pozajelitowe,



Rodzaj żywienia enteralnego (mieszanka

Rodzaj żywienia enteralnego (mieszanka

v

v

. mleko

. mleko

matki),

matki),



Intubacja / wentylacja mechaniczna,

Intubacja / wentylacja mechaniczna,



Procedury inwazyjne,

Procedury inwazyjne,



Stosowane leki (deksametazon, blokery H

Stosowane leki (deksametazon, blokery H

2

2

),

),



Długość hospitalizacji,

Długość hospitalizacji,



Przepełnienie oddziału / niedostateczna liczba

Przepełnienie oddziału / niedostateczna liczba

personelu medycznego,

personelu medycznego,

Czynniki etiologiczne

Czynniki etiologiczne

zakażeń wtórnych u

zakażeń wtórnych u

noworodków

noworodków



Bakterie Gram (+) i Gram (-),

Bakterie Gram (+) i Gram (-),



Grzyby,

Grzyby,



Wirusy (rzadko),

Wirusy (rzadko),

Baltimore R. S.: Sem. Perinatol., 1998, 22, 1, 25-32,
Chambon M. i wsp.: J. Hosp. Inf., 1999, 43, 63-68,

Bakterie Gram (+)

Bakterie Gram (+)

(70%)

(70%)



Gronkowce koagulazoujemne

Gronkowce koagulazoujemne



Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus epidermidis

69%,

69%,



Staphylococcus capitis

Staphylococcus capitis

1

1

6%,

6%,



Staphylococcus haemolytic

Staphylococcus haemolytic

us

us

6%,

6%,



Staphylococcus hominis

Staphylococcus hominis

4

4

%,

%,



Staphylococcus warne

Staphylococcus warne

i

i

4%,

4%,



Staphylococcus auricularis

Staphylococcus auricularis

1%,

1%,

De Silva G. D. i wsp.: Clin. Inf. Dis., 2001, 33, 1520-1528

Bakterie Gram (-)

Bakterie Gram (-)

(18%)

(18%)



Szczepy ESBL

Szczepy ESBL



Klebsiella sp.,

Klebsiella sp.,



Escherichia coli,

Escherichia coli,



Pseudomonas aeruginosa,

Pseudomonas aeruginosa,



Enterobacter cloacae,

Enterobacter cloacae,



Proteus mirabilis,

Proteus mirabilis,

Foca M. i wsp.: NEJM, 2000, 343, 10, 695-701,
Jeong S. H. i wsp.: J. Hosp. Inf., 2001, 48, 281-288,

Grzyby

Grzyby

(12%)

(12%)



Candida albicans,

Candida albicans,



Candida parapsilosis,

Candida parapsilosis,



Candida glabrata,

Candida glabrata,



Candida tropicalis,

Candida tropicalis,



Malasasia furfur,

Malasasia furfur,

Benjamin D. K. i wsp.: Pediatrics, 2000, 106, 4, 712-719,
Gagneur A i wsp.: J. Hosp. Inf., 2001, 48, 193-197,

Wirusy

Wirusy



Enterowirusy

Enterowirusy



Rhinowirusy

Rhinowirusy



RSV

RSV



Adenowirusy

Adenowirusy



Influenza

Influenza



Parainfluenza

Parainfluenza



HSV

HSV



Rotawirusy

Rotawirusy



CMV

CMV



WZW A

WZW A

Gram (+) – 73%

Staph. epi
31%

Strept.-
3,5%

Gram (-) –
24%

Fungi
2,3%

Staph. sp.

Enterococcus
faec. 5,3%

Klebsiella

sp. 12%

7%

S.aureu
s

8% E.
coli

Drogi szerzenia się zakażeń

Drogi szerzenia się zakażeń

wtórnych u noworodków

wtórnych u noworodków



Kontakt bezpośredni (ręce personelu),

Kontakt bezpośredni (ręce personelu),



kontakt pośredni - zakażony sprzęt

kontakt pośredni - zakażony sprzęt

(np.: ssaki, neublizatory, nawilżacze

(np.: ssaki, neublizatory, nawilżacze

inkubatorów),

inkubatorów),



droga kropelkowa,

droga kropelkowa,



zanieczyszczone nośniki (krew, płyny,

zanieczyszczone nośniki (krew, płyny,

pokarm),

pokarm),



powietrze,

powietrze,

Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I.: Sem. Med.. Perinatal., red. Szymankiewicz M., Poznań 2001, t.IV, 41-53

Zakażenie wtórne u

Zakażenie wtórne u

noworodków leczonych w OITN:

noworodków leczonych w OITN:



Najczęściej rozwijają się na drodze

Najczęściej rozwijają się na drodze

krwiopochodnej - 40% -

krwiopochodnej - 40% -

(słabsza bariera

(słabsza bariera

skórna

skórna

i śluz

i śluz

ó

ó

w

w

kowa

kowa

przed penetracją

przed penetracją

bakterii zwłaszcza przewodu

bakterii zwłaszcza przewodu

pokarmowego),

pokarmowego),



zapalenie p

zapalenie p

ł

ł

uc - 15%,

uc - 15%,



zakażenie gardła, nosa i ucha - 14%,

zakażenie gardła, nosa i ucha - 14%,

Sohn A. H. i wsp.: J. Pediatr, 2001, 139, 6, 821-827

Diagnostyka zakażenia – ocena

Diagnostyka zakażenia – ocena

czynników ryzyka

czynników ryzyka



Infekcja u matki w czasie ciąży i/lub

Infekcja u matki w czasie ciąży i/lub

porodu (czas trwania, stosowana

porodu (czas trwania, stosowana

antybiotykoterapia): ZUM,

antybiotykoterapia): ZUM,

Chorioamnionitis

Chorioamnionitis

,

,



Kolonizacja u matki: GBS, HSV,

Kolonizacja u matki: GBS, HSV,

Neisseria

Neisseria

gonorrhoeae

gonorrhoeae

,

,



Wiek płodowy / urodzeniowa masa ciała,

Wiek płodowy / urodzeniowa masa ciała,



Ciąża mnoga,

Ciąża mnoga,



PROM (

PROM (

≥ 18 godz.),

≥ 18 godz.),

Diagnostyka zakażenia – ocena

Diagnostyka zakażenia – ocena

czynników ryzyka

czynników ryzyka



Poród powikłany,

Poród powikłany,



Tachykardia płodu, zamartwica,

Tachykardia płodu, zamartwica,



Początek choroby (

Początek choroby (

in utero

in utero

, w okresie

, w okresie

okołoporodowym, posocznica o wczesnym

okołoporodowym, posocznica o wczesnym

początku, posocznica o późnym początku),

początku, posocznica o późnym początku),



Miejsce zachorowania (szpital, poza

Miejsce zachorowania (szpital, poza

szpitalem),

szpitalem),



Związek z procedurami medycznymi (wkłucia

Związek z procedurami medycznymi (wkłucia

naczyniowe, intubacja, żywienie

naczyniowe, intubacja, żywienie

pozajelitowe, leczenia chirurgiczne),

pozajelitowe, leczenia chirurgiczne),

Diagnostyka zakażenia – ocena

Diagnostyka zakażenia – ocena

chorób współistniejących

chorób współistniejących



Obecność wad wrodzonych,

Obecność wad wrodzonych,



Choroby układu oddechowego (RDS,

Choroby układu oddechowego (RDS,

zespoły aspiracyjne),

zespoły aspiracyjne),



Martwicze zapalenie jelit,

Martwicze zapalenie jelit,



Choroby metaboliczne (np. galaktozemia),

Choroby metaboliczne (np. galaktozemia),

Diagnostyka zakażenia – ocena

Diagnostyka zakażenia – ocena

objawów miejscowych i/lub

objawów miejscowych i/lub

uogólnionych

uogólnionych



Stan ogólny noworodka, ocena

Stan ogólny noworodka, ocena

neurologiczna,

neurologiczna,



Obecność nieprawidłowych objawów

Obecność nieprawidłowych objawów

klinicznych,

klinicznych,



Choroby poszczególnych narządów

Choroby poszczególnych narządów

wewnętrznych,

wewnętrznych,



Łaknienie, tolerancja karmienia, rodzaj

Łaknienie, tolerancja karmienia, rodzaj

stolców, diureza,

stolców, diureza,

Diagnostyka zakażenia – ocena

Diagnostyka zakażenia – ocena

wyników badań

wyników badań

laboratoryjnych

laboratoryjnych



Dowody infekcji

Dowody infekcji



Wyniki badań mikrobiologicznych (krew,

Wyniki badań mikrobiologicznych (krew,

PMR, inne),

PMR, inne),



Wykazanie obecności drobnoustrojów

Wykazanie obecności drobnoustrojów

w tkankach i/lub płynach ustrojowych,

w tkankach i/lub płynach ustrojowych,



Wykrycie antygenów (mocz, PMR),

Wykrycie antygenów (mocz, PMR),



Stężenia swoistych przeciwciał u matki

Stężenia swoistych przeciwciał u matki

i noworodka,

i noworodka,



Badanie popłodu,

Badanie popłodu,



Badanie autopsyjne,

Badanie autopsyjne,

Diagnostyka zakażenia – ocena

Diagnostyka zakażenia – ocena

wyników badań

wyników badań

laboratoryjnych

laboratoryjnych



Dowody zaburzeń wielonarządowych

Dowody zaburzeń wielonarządowych



Kwasica metaboliczna,

Kwasica metaboliczna,



Ocena funkcji płuc: Po

Ocena funkcji płuc: Po

2

2

, Pco

, Pco

2

2

,

,



Ocena funkcji nerek: mocznik,

Ocena funkcji nerek: mocznik,

kreatynina,

kreatynina,



Ocena funcji wątroby: bilirubina, ALT,

Ocena funcji wątroby: bilirubina, ALT,

AST, amoniak, koagulogram,

AST, amoniak, koagulogram,



Ocena funkcji szpiku: neutropenia, Hb,

Ocena funkcji szpiku: neutropenia, Hb,

Ht, PLT,

Ht, PLT,

Diagnostyka zakażenia – ocena

Diagnostyka zakażenia – ocena

wyników badań

wyników badań

laboratoryjnych

laboratoryjnych



Dowody zapalenia

Dowody zapalenia



Leukocytoza, I/T

Leukocytoza, I/T

≥ 0,2, neutropenia,

≥ 0,2, neutropenia,



Podwyższone poziomy wskaźników ostrej

Podwyższone poziomy wskaźników ostrej

fazy: CRP, OB,

fazy: CRP, OB,



Cytokiny – IL-6,

Cytokiny – IL-6,



Pleocytoza w PMR itp.,

Pleocytoza w PMR itp.,



DIC

DIC

Kliniczny obraz zakażenia

Kliniczny obraz zakażenia

- objawy kliniczne nie są

- objawy kliniczne nie są

charakterystyczne, często

charakterystyczne, często

subtelne:

subtelne:



niestabilność temperatury,

niestabilność temperatury,



zmniejszona żywontność noworodka,

zmniejszona żywontność noworodka,



zmniejszone łaknienie u noworodka,

zmniejszone łaknienie u noworodka,



ulewania, wymioty, biegunka,

ulewania, wymioty, biegunka,



zaleganie niestrawionego p

zaleganie niestrawionego p

o

o

karmu,

karmu,

Kliniczny obraz zakażenia

Kliniczny obraz zakażenia

(c. d.)

(c. d.)



Zaburzenia oddychania,

Zaburzenia oddychania,



Zaburzenia ze stony układu krążenia:

Zaburzenia ze stony układu krążenia:

- bradykardia,

- bradykardia,

- zaburzenia czasu rekoloryzacji,

- zaburzenia czasu rekoloryzacji,

- bladość

- bladość

skóry

skóry

,

,

- sinic

- sinic

a

a

- hipot

- hipot

onia

onia

,

,



oliguria,

oliguria,

Zmiany zaplane miejscowe

Zmiany zaplane miejscowe



Zapalenie płuc (w tym wrodzone),

Zapalenie płuc (w tym wrodzone),



zapalenie spojówek,

zapalenie spojówek,



zapalenie gruczołów piersiowych,

zapalenie gruczołów piersiowych,



zapalenie ucha środkowego,

zapalenie ucha środkowego,



zapalenie mięśnia serc

zapalenie mięśnia serc

a

a

i wśredzia,

i wśredzia,



zapalenie pępka,

zapalenie pępka,

Gadzinowski J.: Postępy Neonatologii, 1992, 3, 356-365

Zmiany zaplane miejscowe (c.

Zmiany zaplane miejscowe (c.

d.)

d.)



osteomyelitis,

osteomyelitis,



zapalenie wątroby,

zapalenie wątroby,



ropnie skóry,

ropnie skóry,



wysypki skórne o różnym

wysypki skórne o różnym

charakterze,

charakterze,



zapalenie zatoki sitowej,

zapalenie zatoki sitowej,



zakażenie układu moczowego,

zakażenie układu moczowego,

Gadzinowski J.: Postępy Neonatologii, 1992, 3, 356-365

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa



Choroby serca

Choroby serca



Wady wrodzone sreca np. HLHS, PPHN,

Wady wrodzone sreca np. HLHS, PPHN,



Wstrząs kardiogenny, hipowolemiczny, zapalenie

Wstrząs kardiogenny, hipowolemiczny, zapalenie

m. serca,

m. serca,



Choroby układu pokarmowego

Choroby układu pokarmowego



NEC, samoistna perforacja przewodu

NEC, samoistna perforacja przewodu

pokarmowego, wady wrodzne,

pokarmowego, wady wrodzne,



Choroby układu krwiotwórczego

Choroby układu krwiotwórczego



Noworodkowa

Noworodkowa

purpura fulminans,

purpura fulminans,

ITP.,

ITP.,

neutropenia o podłożu imunologicznym, ciężka

neutropenia o podłożu imunologicznym, ciężka

anemia, białaczka wrodzona, wrodzone choroby

anemia, białaczka wrodzona, wrodzone choroby

układu krzepnięcia,

układu krzepnięcia,

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa



Choroby metaboliczne

Choroby metaboliczne



Hipoglikemia, choroby nadnerczy (krwawienia,

Hipoglikemia, choroby nadnerczy (krwawienia,

wrodzona niewydolność, wrodzona hiperplazja),

wrodzona niewydolność, wrodzona hiperplazja),



kwasice organiczne, kwasica mleczanowa,

kwasice organiczne, kwasica mleczanowa,

choroby cyklu mocznikowego, galaktozemia,

choroby cyklu mocznikowego, galaktozemia,



Choroby układu nerwowego

Choroby układu nerwowego



Krwawienia do OUN, HIE,

Krwawienia do OUN, HIE,



drgawki noworodkowe,

drgawki noworodkowe,



Choroby układu oddechowego

Choroby układu oddechowego



RDS, przetoka tchawiczo-oskrzelowa, TTN,

RDS, przetoka tchawiczo-oskrzelowa, TTN,



zspoły aspiracyjne: np. MAS,

zspoły aspiracyjne: np. MAS,



Hipoplazja płuc,

Hipoplazja płuc,

Testy diagnostyczne zakażeń u

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

noworodków

hematologiczne

hematologiczne



Całkowita liczba krwinek białych,

Całkowita liczba krwinek białych,



Całkowita liczba neutrofili (T),

Całkowita liczba neutrofili (T),



Całkowita liczba niedojrzałych form

Całkowita liczba niedojrzałych form

neutrofili (I),

neutrofili (I),



I:T,

I:T,



Zmiany w cytoplazmie neutrofili (wakuole,

Zmiany w cytoplazmie neutrofili (wakuole,

ziarnistości toksyczne, obecność kom

ziarnistości toksyczne, obecność kom

ó

ó

rek

rek

bakteryjnych itp.),

bakteryjnych itp.),



Całkowita liczba płytek krwi,

Całkowita liczba płytek krwi,

Testy diagnostyczne zakażeń u

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

noworodków

hematologiczne

hematologiczne



Czynnik stymulujacy wzrsot kolonii

Czynnik stymulujacy wzrsot kolonii

granulocytów (G-CSF),

granulocytów (G-CSF),



D-dimery,

D-dimery,



Poziom fibrynogenu,

Poziom fibrynogenu,



Komplesks trombina-antytrombina III (TAT),

Komplesks trombina-antytrombina III (TAT),



Stężenie

Stężenie

inhibitora aktywatora

inhibitora aktywatora

plazminogenu 1(PAI-1),

plazminogenu 1(PAI-1),



Stężenie

Stężenie

tkankowego aktywatora

tkankowego aktywatora

plazmonogenu (tPA),

plazmonogenu (tPA),

Testy diagnostyczne zakażeń u

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

noworodków

białka ostrei fazy i inne

białka ostrei fazy i inne

proteiny oraz składowe układu dopełniacza

proteiny oraz składowe układu dopełniacza



A

A

lfa-1

lfa-1

Antytrypsyna,

Antytrypsyna,



CRP,

CRP,



Fibronektyna,

Fibronektyna,



Haptoglobina,

Haptoglobina,



Laktoferyna,

Laktoferyna,



Neopteryna,

Neopteryna,



Orozomukoid,

Orozomukoid,



Prokalcytonina

Prokalcytonina

(PCT),

(PCT),



C3a-desArg,

C3a-desArg,



C3bBbP,

C3bBbP,



SC5b-9,

SC5b-9,

Testy diagnostyczne zakażeń u

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

noworodków

chemokiny, cytokiny i

chemokiny, cytokiny i

molekuły adhezyjne

molekuły adhezyjne



Interleukiny (IL6, IL8, IL10 itd.),

Interleukiny (IL6, IL8, IL10 itd.),



TNF

TNF

α,

α,



Interferon Υ,

Interferon Υ,



E – selektyny,

E – selektyny,



L – selektyny,

L – selektyny,



Molekuła adhezyjna-1 (VCAM-1),

Molekuła adhezyjna-1 (VCAM-1),

Testy diagnostyczne zakażeń u

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

noworodków

markery powierzchniowe

markery powierzchniowe

komórek

komórek



Neutrofile: CD11b, CD11c, CD13,

Neutrofile: CD11b, CD11c, CD13,

CD15,

CD15,



Limfocyty: CD3, CD19, CD25, CD26,

Limfocyty: CD3, CD19, CD25, CD26,

CD69,

CD69,



Monocyty: HLA-DR,

Monocyty: HLA-DR,

“

“

Idealny” marker zakażenia

Idealny” marker zakażenia

charakterystyka kliniczna

charakterystyka kliniczna



Dobrze określona wartość referencyjna umożliwiajaca

Dobrze określona wartość referencyjna umożliwiajaca

porównanie z innymi OITN,

porównanie z innymi OITN,



Pożądane włsaności diagnostyczne:

Pożądane włsaności diagnostyczne:



czułość ok. 100%,

czułość ok. 100%,



sw

sw

oistość > 85%,

oistość > 85%,



dodatnia wartość predykcyjna > 85%,

dodatnia wartość predykcyjna > 85%,



ujemna wartość predykcyjna ok. 100%,

ujemna wartość predykcyjna ok. 100%,



Możliwość wykrycia infekcji w jej wczesnej fazie,

Możliwość wykrycia infekcji w jej wczesnej fazie,



Możliwość różnicowania między różnymi patogenami

Możliwość różnicowania między różnymi patogenami

(bakterie v. wirusy),

(bakterie v. wirusy),



Możliwość wyboru antybiotykoterapii i czasu jej stosowania,

Możliwość wyboru antybiotykoterapii i czasu jej stosowania,



Możliwość monitorowania leczenia,

Możliwość monitorowania leczenia,



Możliwość prognozowania efektów leczenia,

Możliwość prognozowania efektów leczenia,

Ng P. C.: Diagnostic markers of infection in neonate, Arch. Dis. Child. F. Neonat. Ed., 2004, 89, F 2229,

“

“

Idealny” marker zakażenia

Idealny” marker zakażenia

charakterystyka laboratoryjna

charakterystyka laboratoryjna



Stabilność składników,

Stabilność składników,



Odpowiednie okno czasowe dla pobrania próbki do

Odpowiednie okno czasowe dla pobrania próbki do

badań (stabilność stężenia przez przynajmniej 48

badań (stabilność stężenia przez przynajmniej 48

godz. od początku stwierdzenia objawów klinicznych),

godz. od początku stwierdzenia objawów klinicznych),



Możliwość oznaczenia ilościowego,

Możliwość oznaczenia ilościowego,



Mała objętośc próbki,

Mała objętośc próbki,



Łatwa metoda pomiaru,

Łatwa metoda pomiaru,



Krótki czas oznaczenia,

Krótki czas oznaczenia,



Porównywalność wynikow miżedzy pracowaniami,

Porównywalność wynikow miżedzy pracowaniami,



Niski koszt oznaczenia

Niski koszt oznaczenia

Ng P. C.: Diagnostic markers of infection in neonate, Arch. Dis. Child. F. Neonat. Ed., 2004, 89, F 2229,

Czułość i swoistość

Czułość i swoistość



Czułość

Czułość

=

=

A / (A + C)

A / (A + C)



Swoistość

Swoistość

=

=

D / (B + D)

D / (B + D)



Dodatnia wartość predykcyjna =

Dodatnia wartość predykcyjna =

A / (A + B)

A / (A + B)



Ujemna wartość predykcyjna =

Ujemna wartość predykcyjna =

D / (C + D)

D / (C + D)

chorzy

chorzy

zdrowi

zdrowi

wynik DODATNI

wynik DODATNI

A

A

B

B

wynik UJEMNY

wynik UJEMNY

C

C

D

D

Czułość



Proporcja
prawdziwie
dodatnich wyników
wykrytych przez
test.



A / [ A + C ]

chorzy

chorzy

zdrowi

zdrowi

wynik

wynik

DODATNI

DODATNI

A

A

B

B

wynik

wynik

UJEMNY

UJEMNY

D

D

C

C

Swoistość



Proporcja
prawdziwie
ujemnych wyników
wykrytych przez
test.



D / [ B + D ]

chorzy

chorzy

zdrowi

zdrowi

wynik

wynik

DODATNI

DODATNI

A

A

B

B

D

D

wynik

wynik

UJEMNY

UJEMNY

C

C

Dodatnia wartość

predykcyjna



Proporcja aktualnie
chorych w grupie
tych, u których test
jest dodatni.



A / [ A

+ B ]

chorzy

chorzy

zdrowi

zdrowi

wynik

wynik

DODATNI

DODATNI

A

A

B

B

wynik

wynik

UJEMNY

UJEMNY

C

C

D

D

Ujemna wartość

predykcyjna



Proporcja aktualnie
zdrowych w grupie
tych, u których test
jest ujemny.



D / [

C

+ D ]

chorzy

chorzy

zdrowi

zdrowi

wynik

wynik

DODATNI

DODATNI

A

A

B

B

wynik

wynik

UJEMNY

UJEMNY

C

C

D

D

Czułość (cz) i swoistość (sw)

Czułość (cz) i swoistość (sw)

wybranych markerów

wybranych markerów

zakażenia

zakażenia



Całkowita liczba krwinek białych

Całkowita liczba krwinek białych



cz.: 17 – 90%,

cz.: 17 – 90%,



sw.:31 – 100%,

sw.:31 – 100%,



CRP

CRP



c

c

z.: (początek zakażenia) 60%,

z.: (początek zakażenia) 60%,



cz.: (ozn.

cz.: (ozn.

po

po

24 i 48 godz.) 82% i 84%,

24 i 48 godz.) 82% i 84%,



Prokalcytonina (PCT)

Prokalcytonina (PCT)



cz. i sw. 87 - 100%,

cz. i sw. 87 - 100%,

Ng P. C.: Diagnostic markers of infection in neonate, Arch. Dis. Child. F. Neonat. Ed., 2004, 89, F 2229,

Optymalny czas oceny WBC

Optymalny czas oceny WBC

u noworodków podejrzanych o

u noworodków podejrzanych o

zakażenie

zakażenie



Natychmiast po porodzie WBC zwykle

Natychmiast po porodzie WBC zwykle

prawidłowe (zbyt krótki czas wpływu

prawidłowe (zbyt krótki czas wpływu

cytokin na neutrofile),

cytokin na neutrofile),



12-24 godz. po porodzie – większe

12-24 godz. po porodzie – większe

prawdopodobieństwo nieprawidłowych

prawdopodobieństwo nieprawidłowych

wyników u noworodków z posocznicą,

wyników u noworodków z posocznicą,

Czułość (cz) i swoistość (sw)

Czułość (cz) i swoistość (sw)

wybranych markerów

wybranych markerów

zakażenia

zakażenia



Interleukina 6 (IL6)

Interleukina 6 (IL6)



cz.: 87 – 100%,

cz.: 87 – 100%,



Interleukina 8 (IL8)

Interleukina 8 (IL8)



cz.: 80 - 91%,

cz.: 80 - 91%,



sw.:76 - 100%,

sw.:76 - 100%,



Receptor

Receptor

powierzchniowy CD11b

powierzchniowy CD11b



cz.: 96 – 100%,

cz.: 96 – 100%,



sw.:100%,

sw.:100%,



Receptor

Receptor

powierzchniowy CD64

powierzchniowy CD64



cz.: 97%,

cz.: 97%,



sw.:90%,

sw.:90%,

Ng P. C.: Diagnostic markers of infection in neonate, Arch. Dis. Child. F. Neonat. Ed., 2004, 89, F 2229,

Które parametry są najbardziej

Które parametry są najbardziej

przydatne w ocenie noworodka w

przydatne w ocenie noworodka w

kierunku zakażenia?

kierunku zakażenia?



Całkowita liczba neutrofili

Całkowita liczba neutrofili

< 1750 / mm

< 1750 / mm

3

3



Całkowita liczba WBC <

Całkowita liczba WBC <

7 500 lub > 40 000 /

7 500 lub > 40 000 /

mm

mm

3

3



I:T neutrofili

I:T neutrofili

≥ 0,2

≥ 0,2



I:T neutrofili ≥ 0,4

I:T neutrofili ≥ 0,4



CRP (+) ≥ 1.0 mg/dl

CRP (+) ≥ 1.0 mg/dl



CRP (+) ≥ 5.0 mg/dl

CRP (+) ≥ 5.0 mg/dl



Skreening (+) 2 ≥

Skreening (+) 2 ≥

punkty

punkty



1 punkt

1 punkt



1 punkt

1 punkt



1 punkt

1 punkt



2 punkty

2 punkty



1 punkt

1 punkt



2 punkty

2 punkty

Podejrzenie zakażenia

wczesnego

Morf., CRP,Posiewy

Krew, aspirat z żołądka

Penicylina + aminoglikozyd

Powtórzyć CRP po 24 - 48 g.

PL

Kontynuacja ABx

Modyfkacja ABx

CRP (-)

CRP
(+)

CRP
(+)

PL

Kontynuacja ABx

CRP (-)

Stop ABx

Posiewy
(+)

Podejrzenie zakażenia

późnego

Morf., CRP, posiewy

Krwi, moczu

Penicylina + inhibitor β-laktamazy

aminoglikozyd

Powtórzyć CRP

po 24-28 g.

PL

ABx

Modyfkacja antybiotykoterapii

CRP
(-)

CRP
(+)

CRP
(+)

Kontynuacja ABx

CRP
(-)

Stop ABx

Posiew (+)

Imipenem/meropenem

+ aminoglikozyd

Wstrząs septyczny

Ciężkie objawy ze strony przewodu

pokarmowego

Wskazania do

karbapenemów



Gwałtowny postęp objawów zakażenia



Ciężkie zaburzenia ze strony przewodu
pokarmowego



Wstrząs septyczny



Objawy DIC



Wynik posiewu krwi – szczepy ESBL

Wskazania do wankomycyny



Wynik posiewu krwi – szczepy
MRS



Brak poprawy



Wzrost CRP

Kliniczne i bakteriologiczne kryteria rozpoznania

zakażenia gronkowcami koagulazo-ujemnymi (wg de Silva)
(4)

Kryteria kliniczne

Pewna bakteriemia GK-U* Dwa

lub

więcej

niezależne

dodatnie

posiewy tego samego
szczepu GK-U w
łączności z klinicznym
obrazem posocznicy

Prawdopodobna
bakteriemia GK-U

Pojedynczy

dodatni

posiew krwi GK-U u
noworodka, u
którego kliniczne objawy
posocznicy poddają się
antybiotykoterapii
przeciwgronkowcowej

i

nie można w inny sposób
wytłumaczyć klinicznych
objawów posocznicy

Kryteria bakteriologiczne

Szczep

GK-U

odpowiedzialny

za

zakażenie

Szczep wyhodowany
w posiewie krwi od
noworodka z pewną lub
prawdopodobną
bakteriemią

Zanieczyszczenie GK-U

Szczep wyhodowany
w posiewie krwi od
noworodka
niespełniajacego
kryteriów

pewnej

lub

prawdopodobnej
bakteriemii GK-U

Nosicielstwo GK-U

Ten

sam

szczep

wyhodowany ze skóry
(pacha,

ucho)

od

noworodka z zakażeniem
i od zdrowego

*GK-U – gronkowiec koagulazo-ujemny

Badania obrazowe



Zdjęcia radiologiczne



CT - noworodkowe zapalenie oon
mózgowo-rdzeniowych



USG



Przezciemieniowe



Jamy brzusznej



Układy moczowego



Stawów

Punkcja lędźwiowa



Zakażenia wczesne i późne



Trudności w uzyskaniu klarownego
płynu mózgowo-rdzeniowego



Odpowienie ułożenie noworodka



Nakłucie w przestrzenie
iędzykręgowej L3 - L4

Punkcja lędźwiowa



Jeżeli posiew PMR (+) → PL po
24-36 godzinach



Posiew wciąż dodatni →
modyfikacja antybiotykoterapii



Dodatkowa PL jest konieczna w
ciągu 24-36 godz. jeżeli bakterie
były wciąż obecne w PMR

Kompleksowa opieka

wspomagająca



Monitorowanie ciśnienia tętniczego i

objawów z pozostałych układów i

narządów



Minimal handling



Zapewnienie komfortu cieplnego



Katecholaminy



Wentylacja mechaniczna



Żywinie pozajelitowe

Podsumowanie

Podsumowanie



Nie istnieje pojedynczy, idealny marker zakażenia

Nie istnieje pojedynczy, idealny marker zakażenia

u noworodków.

u noworodków.



W diagnostyce zakażeń u noworodków o wczesnym

W diagnostyce zakażeń u noworodków o wczesnym

początku, jak i zakażeń późnych należy łącznie

początku, jak i zakażeń późnych należy łącznie

ocenić dane z wywiadu, aktualny stan kliniczny

ocenić dane z wywiadu, aktualny stan kliniczny

dziecka i wyniki badań laboratoryjnych pamiętając

dziecka i wyniki badań laboratoryjnych pamiętając

o ich ograniczeniach.

o ich ograniczeniach.



Duże znaczenie ma także ocena osób bezpośrednio

Duże znaczenie ma także ocena osób bezpośrednio

opiekujących się noworodkiem (pielęgniarki,

opiekujących się noworodkiem (pielęgniarki,

rodzice) oraz doświadczenie kliniczne lekarza.

rodzice) oraz doświadczenie kliniczne lekarza.