WSTRZĄS
Stan niedotlenienia, niewystarczającego
odżywienia
komórki i usuwania z niej resztek
metabolicznych
w następstwie załamania się
wydolnego przepływu tkankowego.
DEFINICJA
Krytyczne upośledzenie ukrwienia , lub
pierwotne
zmniejszenie przyswajania tlenu przez
komórki
albo
upośledzenie czynności jednej lub więcej składowych
układu krążenia:
- objętości krwi
krążącej
- oporu
obwodowego
- pompy sercowej
WSTRZĄS
Podział wg przyczyn
powstania:
1. HIPOWOLEMICZNY
2. KARDIOGENNY
3. NEUROPOCHODNY
4. SEPTYCZNY
5. POSTACI MIESZANE
-
np..: - ANAFILAKTYCZNY
- ZATOR T. PŁUCNEJ
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
PRZYCZYNY:
- utrata krwi
- oparzenie
- niedrożność jelit
- urazy
PATOGENEZA:
- utrata objętości krwi
krążącej, osocza lub wody
ustrojowej
KLINICZNIE:
- obniżenie OCŻ
- wzrost oporu obwodowego
- przyspieszenie czynności serca
WSTRZĄS KARDIOGENNY
PRZYCZYNY:
- zawał mięśnia serca
- niewydolność serca
- zaburzenia rytmu
serca
PATOGENEZA:
- osłabienie siły pompy
sercowej ze spadkiem rzutu
KLINICZNIE:
- wzrost OCŻ
- wzrost oporu obwodowego
WSTRZĄS NEUROGENNY
PRZYCZYNY:
- uszkodzenie OUN
- znieczulenie z.o.
lub nardzeniowe
PATOGENEZA:
-zaleganie krwi w
rozszerzonych naczyniach
tętniczych
KLINICZNIE:
- obniżenie OCŻ
- obniżenie oporu obwodowego
- przyspieszenie czynności serca
WSTRZĄS SEPTYCZNY
PRZYCZYNY:
- zapalenie otrzewnej
- zapalenie opon
mózgowo-
rdzeniowych
- posocznica
PATOGENEZA:
- uszkodzenie śródbłonka
naczyniowego, wzrostu jego
przepuszczalności i
przenikanie płynu do
przestrzeni pozanaczyniowej
KLINICZNIE:
- obniżenie OCŻ
- spadek lub wzrost oporu obwodowego
- przyspieszenie lub spowolnienie
czynności serca
Wstrząs
septyczny
1.
Zespół zmian septycznych trwający > 1h
2.
Hypotensja bez reakcji na przetaczanie płynów
trwające 1 h lub powyżej - CTK skurczowe <
90 mmHg
lub spadek o 40 mmHg w stosunku do wartości
wyjściowej
3.
MAP < 70 mmHg
Kliniczne objawy wstrząsu septycznego
Dominują zaburzenia w układzie krążenia - 4 okresy
I okres - przedwstrząsowy (od kilku minut do kilku godzin)
• niewielki spadek MAP
• tachykardia
• tachypnoe
• wzrost ciepłoty ciała
• pobudzenie
II okres -powolnego lub gwałtownego rozwoju
• hipoksji
• spadek powrotu żylnego
• spadek rzutu serca
III okres - kompensacyjny - uruchomienie mechanizmów wyrównawczych
w postaci reakcji neurohumoralnej i hormonalnej
IV okres - poprawy lub narastania hipotensji prowadzącej do uszkodzenia
wielonarządowego i zgonu
Inny podział wstrząsu septycznego
I Faza
hiperdynamiczna - wstrząs ciepły
• niskie opory obwodowe
• normalny lub wzmożony rzut serca
• niska śmiertelność
II Faza hipodynamiczna - wstrząs zimny
• wzrost oporów obwodowych
• spadek powrotu żylnego
• spadek rzutu serca
• wysoka śmiertelność
ETIOLOGIA
1. Bakterie tlenowe
pałeczki G-
(Enterobacteriaceae: Esch.coli, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens, Enterobacter,
Proteus spp, Pseudomonas, Acinetobacter)
ziarenkowce G+
(Staphylococcus, Enterococcus sp)
2. Bakterie beztlenowe
3. Grzyby
(Candida sp,Aspergilus sp)
4. Wirusy
Rodzaje wstrząsu wg zmian
hemodynamicznych
I.
HIPODYNAMICZNY –
zmniejszona objętość
wyrzutowa serca
A.
Zmniejszenie dopływu krwi żylnej
1.
Zmniejszenie objętości krwi krążącej:
a.
Utrata pełnej krwi (krwotoczny)
b.
Utrata osocza (anafilaktyczny, septyczny, oparzeniowy,
odwodnienie)
2. Zaleganie krwi w poszerzonych naczyniach obwodowych
(znieczulenia i ból)
B. Upośledzenie czynności serca
1.
Niedostateczne wypełnienie komór (np. tamponada
osierdzia)
a.
Uszkodzenie mięśni sercowego (zawał)
b.
Nagła niewydolność zastawek (zerwanie nici ścięgnistej)
c.
Nagły wzrost oporów w krążeniu (zator, aminy kateholowe)
d.
Rzadkoskurcz (MAS)
Zienkiewicz 1981
Rodzaje wstrząsu wg zmian
hemodynamicznych
I.
HIPERDYNAMICZNY –
zwiększona objętość
wyrzutowa serca
A.
Nadmierne zapotrzebowanie na krew (red shock, przełom
tarczycowy)
B.
Zmniesjzenie zdolności krwi do przenoszenia tlenu
(przełom hemolityczny, zatrucian np. CO)
C.
Nagłe postwanie przecieku tętniczo – żylnego
WSTRZĄS – przepływ tkankowy
4 OKRESY:
1. WYRÓWNANIA:
utrata --- uruchomienie mechanizmów
wyrównawczych
2. KRYTYCZNY:
niewydolność mechanizmów wyrównawczych ---
otwarcie anastomoz tt-żż ---- pogorszenie przepływu tkankowego
3. NIE WYRÓWNANY:
dochodzi do uszkodzenia śródbłonka
naczyń--- nasilenie patomechanizmu wstrząsu
4. ZDROWIENIA:
okres wyrównywania zaburzeń jonowych,
białkowych i kwasowo-zasadowych.
WSTRZĄS – OBJAWY
KLINICZNE:
Jastrzębski 1992
WSTRZĄS NIEZBYT CIĘŻKI:
utrata 10 – 20 % krwi krążącej
– chory blady, spocony, skóra zimna, często wilgotna, niekiedy
tachykardia i oliguria.
WSTRZĄS ŚREDNIO CIĘŻKI:
utrata 20 – 40% krwi
krążącej, objawy jak powyżej , jedynie bardziej nasilone , istotnym
parametrem – diureza – czym niższa, tym większe ryzyko dla
chorego.
WSTRZĄS CIĘŻKI:
utrata krwi powyżej 40 %, upośledzenie
przepływu przez serce i mózg. Zasadnicze objawy to niepokój i
pobudzenie, a następnie utrata przytomności, istotne ryzyko NZK.
Monitorowanie chorego we wstrząsie
1. Układ oddechowy i równowaga kwasowo-zasadowa
(gazometria, różnica pęcherzykowo-tętnicza, wskaźniki
spirometryczne płuc, Rtg płuc)
2. Układ krążenia
•nieinwazyjne
- EKG, rzut serca i frakcja wyrzutowa metodą
doplerowską
- pomiar pH błony śluzowej żołądka i jelit metodą
tonometryczną
(przepływ tkankowy)
•inwazyjne
- inwazyjny pomiar CTK
- cewnik Swan-Ganza (OCŻ, ciśnienie w tętnicy
płucnej,
ciśnienie zaklinowania, rzut serca, opór naczyń
płucnych i
obwodowych) DO
2
, VO
2
3. Diureza godzinowa
4. Ciepłota ciała
5. OUN - skala Glasgow
6. Badania laboratoryjne : morfologia, badania koagulologiczne,
mocznik, kreatynina, kwas moczowy, bilirubina, transaminazy,
elektrolity, glukoza, białko całkowite, albuminy, fibronektyna,
białko ostrej fazy, kwas mlekowy
7. Badania bakteriologiczne