Bez tytułu slajdu



KRWAWIENIA Z

DOLNEGO ODCINKA

PRZEWODU

POKARMOWEGO

Bydgoszcz
2000

...jest to utrata krwi do

światła jelit ze źródła, które

znajduje się poniżej

więzadła Treitza

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

OSTRY BRZUCH

93%

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

80%

20%

dolny
odcinek

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

RODZAJE

JAWNE

UTAJONE

melena

haematochez

anemia

FOBT
+

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHORY



Krwawienie z masywną utratą krwi -

hospitalizacja:

–

konieczność przetoczenia 2 j.krwi

–

spadek hemoglobiny o 6 g%

–

RR skurczowe < 90 mmHg



Krwawienie bez objawów ogólnych

–

diagnostyka ambulatoryjna

–

badanie „per rectum”

–

endoskopia

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

STOLEC



im wyżej źródło krwawienia tym

ciemniejsza krew i bardziej zmieszana ze

stolcem



Sama krew



krew pokrywająca stolec



krew zmieszana ze stolcem

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

STOLEC



Krew zmieszana ze stolcem = nowotwór

okrężnicy



krew na stolcu = nowotwór odbytnicy



krew po oddaniu stolca = krwawnice

odbytu



krew + śluz = zapalenie jelita



sama krew = choroba uchyłkowa



krew + ból = szczelina odbytu, rak odbytu

KRWAWIENIA Z DOLNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

przyczyny - dorośli



choroba uchyłkowa - 40,44%



choroby zapalne jelit - 11,79%



zmiany naczyniowe - 11,23%



polipy - 7,30%



rak jelita grubego - 6,74%



popromienne zapalenie odbytnicy - 3,93%



guzki krwawnicowe, szczeliny - 3,93%



brak lokalizacji - 21%

Boley 1979

KRWAWIENIA Z DOLNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

przyczyny - dorośli



choroba uchyłkowa - 40%



choroby zapalne jelit - 21%



zmiany naczyniowe - 2%



nowotwory - 14%



guzki krwawnicowe, szczeliny - 11%

Vernava 1996

KRWAWIENIA Z DOLNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

przyczyny <3% - dorośli



Zapalenie niedokrwienne jelita



zwężenie odbytu



owrzodzenie odbytnicy



wrzodziejące zapalenie jelita grubego



wypadanie odbytnicy



endometrioza

Vernava 1996

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

Choroby jelita cienkiego



Przetoka między protezą naczyniową i

dwunastnicą



nowotwory jelita cienkiego



choroby zapalne jelita cienkiego



uchyłek Meckla



wgłobienie



polipy młodzieńcze

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

krwawienia masywne

Autor

Liczba
chorych

U N C P Z I

Caos
1986

17 0 9 0

Jensen
1988

11 3 9 0

Leitman
1989

9 0 5 5

Rossini
1989

409

15 15

3 13 5

U- choroba uchyłkowa

N- zmiany naczyniowe

C- rak jelita grubego

P- polipy jelita
grubego

Z -zapalenia jelita
grubego

I- zapalenie
niedokrwienne

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

przyczyny - dzieci



Uchyłek Meckla



wgłobienie



choroby zapalne jelit



polipy młodzieńcze

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

badania pomocnicze



Endoskopia



wlew kontrastowy



scyntygrafia



angiografia

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

badania pomocnicze



Podstawa -kolonoskopia przy łóżku

chorego + w warunkach odddziału

intensywnej terapii + możliwości

leczenia endoskpowego

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

kolonoskopia

krwawienie

Badanie

„na ostro”

Badanie

planowe

Prawidłowa

diagnoza

30,98 –

90%

39,74 –

59,8%

Penfold 1975
Killingback

1973
Todd 1979
Swarbrick 1978
Brand 1980

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

badania pomocnicze



Scyntygrafia

Tc ?

–

u 25% wynik fałszywie ujemny

–

czułość 52 - 95%

Gupta 1995
McKusick 1981
Kester 1981
Bentley 1991
Winzelberg

1982
Bunker 1984

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

badania pomocnicze



Angiografia:

–

lokalizacja 40 -86%

–

etiologia 25%

–

przez cewnik do angiografii;



podanie wazopresyny



embolizacja tętnicy

Boley 1979
Leitman 1989
Casarella 1974
Nath 1981
Uden 1986
Colacchio 1982
Browder 1986

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

leczenie



Podanie Wazopresyny 0,2 - 0,4

j./min przez 24 - 36 godzin

–

zahamowanie krwawienia 36 - 100%

–

nawrót krwawienia 22 - 71%

Lejtman 1989
Baum 1973
Browder 1986
Athanasoulis 1975
Wright 1980

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

leczenie



Embolizacja tętnicy

–

zahamowanie krwawienia 71 - 100%

–

nawrót krwawienia 0 - 12%

Gomez 1986
Matolo 1979
Encarnacion 1992
Guy 1992

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

leczenie operacyjne - 3%



częściowe wycięcie jelita

grubego



prawie całkowite wycięcie jelita

grubego



polipektomia

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

leczenie operacyjne



Częściowe wycięcie jelita grubego

–

nawrót krwawienia 17 - 75%

–

śmiertelnośc 0 - 58%



Prawie całkowite wycięcie jelita

grubego

–

nawrót krwawienia 0 - 67%

–

śmiertelnośc 0 - 50%

Boley 1979
Eaton 1981
Drapanas

1973
Wright 1980

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

ALGORYTM POSTĘPOWANIA



Postępowanie przeciwstrząsowe



odstawienie antykoagulantów i

NSPZ



przetoczenie prepratów krwi +/-



przygotowanie jelita +/-

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

Kodner Colon, rectum et anus 1993

Cameron- Curent Surgical Therapy 1998

KRWAWIENIE PRZEZ ODBYT

ZGŁĘBNIK NOSOWO-ŻOŁĄDKOWY

REKTOSKOPIA

REKTOSKOPIA

scyntygrafia/angiogra

fia

NIE ZIDETYFIKOWANO

MIEJSCA KRWAWIENIA

ZIDETYFIKOWANO

MIEJSCE KRWAWIENIA

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

NIE ZIDETYFIKOWANO

MIEJSCA KRWAWIENIA

Krwawienie
utrzymuje
się

Krwawien
ie
zatrzyma
ne

Doraźna

subtotaln

kolektomi

kolonosko

pia

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

ZIDETYFIKOWANO

MIEJSCE KRWAWIENIA

Krwawienie
utrzymuje
się

Krwawien
ie
zatrzyma
ne

Odcinkow

a resekcja

okrężnicy

kolonosko

pia

Selektywne dotętnicze podanie
wazopresyny

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

leczenie

58%

39%

zachowawcze
endoskopowe
operacyjne

Bertoni – Endoskopy 1990
Wang – Gastroneterology
1991
Clouse – Gastroneterology
1995
Jensen – Endoskopy 1993

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

METODY ENDOSKOPOWEGO

TAMOWANIA KRWAWIENIA



Metody termiczne

–

Niekontaktowe – fotokoagulacja

laserowa



laster Nd-Yag - podczerwień -

wysoka cena, skopmlikowana

obsługa



Argon – światło niebiesko-zielone

bezpieczna i prosta

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

METODY ENDOSKOPOWEGO

TAMOWANIA KRWAWIENIA

–

Metody termiczne:

–

Kontaktowe



Elektrokoagulacja:



monopolarna



multipolarna



eletrohydrotermiczna



multipolarna



mikrofalowa

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

METODY ENDOSKOPOWEGO

TAMOWANIA KRWAWIENIA



Metody nietermiczne

–

injekcje:

Epinephryna 1:10000 10-20

Polidocanol

Alkohol absolutny - 0,1 – 0,2 ml

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

śmiertelność



25%

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHOROBA UCHYŁKOWA

22%

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHOROBA UCHYŁKOWA



95% przypadków – esica i nigdy
nie dotyczą odbytnicy.



Dotyczą populacji:

–

30% - 6 dekada życia

–

50% - 8 dekada życia

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHOROBA UCHYŁKOWA

50%

20%

10%

bez objawów

zapalenie uchyłka

choroba uchyłkowa właściwakrwawienie

Jensen - J.of Medicine. 2000

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHOROBA UCHYŁKOWA

krwawienie

krwawiąc
e

podejrza
ne

przypadko
we

UCHYŁKI

Jensen - J.of Medicine.
2000.

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHOROBA UCHYŁKOWA

endoskopia

21%

12%

59%

aktywne krwawienie
widoczne niekrwawiące naczynie
świeża skrzeplina
brak m-ca krwawienia

Jensen - J.of Medicine.
2000.

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHOROBA UCHYŁKOWA

leczenie krwawienia

80%

12%

samoistne
zabieg endoskopowy
inne
leczenie zachowawcze

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

CHOROBA UCHYŁKOWA

uchyłki krwawiące



przetoczenie 3 j. krwi bez efektu

Cameron Current Surgical
Therapy 1995

Wskazanie do leczenia operacyjnego w
trybie pilnym

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

ZMIANY NACZYNIOWE

ŚLUZÓWKI

25%

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

ZMIANY NACZYNIOWE

ŚLUZÓWKI



Terminologia:

–

angodysplazja

–

teleangiektazje

–

ektazje naczyniowe

–

naczyniaki

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

ZMIANY NACZYNIOWE

ŚLUZÓWKI

krwawienie

Górny odcinek

20%

Dolny odcinek

Clouse– Gastroneterology 1991.

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

ZMIANY NACZYNIOWE

ŚLUZÓWKI

leczenie



Endoskopowa koagulacja



Leczenie operacyjne



Terapia hormonalna – estrogeny i
progesteron

Gupta – Dis Colon Rectum
1995
Jensen – Gastroenterology
1985

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

ZMIANY NACZYNIOWE

ŚLUZÓWKI

terapia hormonalna



WSKAZANIA:

- m-ca niedostępne endoskpowo
- zmiany mnogie
- duże ryzyko operacyjne
- brak zgody chorego na inne leczenie
- krwawienia o nieustalonej etiologii?

- wskazane u kobiet w okresie

postmenopałzalnym.

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

ZMIANY NACZYNIOWE

ŚLUZÓWKI

terapia hormonalna

57% - działania uboczne
leków

– u 40% przerwana
kuracja

44% - samoistna remisja

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

POLIPY

11%

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

POLIPY



Polip jest to ograniczone
uwypuklenie ponad powierzchnię
błony śluzowej.

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

POLIPY



Gruczolaki jelita grubego
stwierdza się u 5 –10%
bezobjawowych chorych po 40
roku życia a czas przemiany w
raka ocenia się na 5 do 15 lat

Buetow RadioGraficus, 1995
Stachura Pat.Pol. 1992
Marshall Postgraduate medicine
1992

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

dolny odcinek

POLIPY

krwawienie



wielkość polipa



lokalizacja:

–

esica

–

odbytnica



typ budowy:

–

polip kosmkowy

–

polip kosmkowo-cewkowy

Document Outline