Problemy zdrowotne dzieci przedwcześnie urodzonych

Uwarunkowania

wcześniactwa

Problemy zdrowotne

dzieci przedwcześnie

urodzonych

Klinika Propedeutyki Pediatrii

i Chorób Metabolicznych Kości

Noworodek donoszony



38-42 tygodnie wieku



przedwcześnie urodzony,



z wewnątrzmacicznym
zahamowaniem wzrostu.



Noworodek z:



małą masą ciała <2500g,



bardzo małą <1500g,



ekstremalnie mała masa <1000g,



niewiarygodnie mała masa ciała
<750g

Prawidłowy rozwój

somatyczny



Masa ciała: 2500g – 4500g



Długość ciała: 45cm – 55cm



Obwód głowy: 32cm - 36cm



Obwód klatki piersiowej: 30cm –

35cm

Eutrofia

dystrofia

atrofia

hypotrofia

hypertrofia

Noworodek z niską

masą urodzeniową



Urodzony w terminie, ale waży mniej

niż 2500g: hypotrofik



Urodzony przedwcześnie tj <37tyg

ciąży



Wcześniak hypotrofik

Hypotrofia



IUGR: wewnątrzmaciczne opóźnienie

wzrastania – płody, które nie

osiągnęły zamierzonej masy przed

urodzeniem



SGA: małe na swój wiek płodowy

(small for gestational age) po

urodzeniu

Hypotrofia

„…

.są maleńkie, drobne noworodki z wielką

żywotnością, ich ruchy są niezmordowane,

a ich płacz pełen wigoru, ich narządy zdole

do wykonywania przeznaczonych funkcji.

Te noworodki będą żyły, chociaż ich waga

jest bardzo mała….”

Pierre Budin „The Nursing Osesek”,

1890

Hypotrofia



Przyczyny



Czynniki matczyne (gestoza, ch.nerek,

nadciśnienie, niedożywienie, używki, niski

status socjoekonomiczny, astma, nadczynność

tarczycy)



Czynniki łożyskowe (niewydolność łożyska,

zawały, krwiaki)



Czynniki płodowe (zaburzenia chromosomalne,

bloki metaboliczne, wrodzone infekcje, wiele

płodów)

Hypotrofia



Wygląd dziecka



Skóra za luźna, bez tkanki tłuszczowej,

żółta ,łuszcząca się, pomarszczona,

zrogowaciała



Głębokie fałdy na powierzchniach stóp



Dziecko długie, chude wyniszczone



Nadmierne napięcie mięśni



Duża żywotność, nadpobudliwość

Hypotrofia



Problemy kliniczne



Zaburzenia termoregulacji – duża

powierzchnia ciała w stosunku do masy ciała,

mały zapas brunatnej tkanki tłuszczowej



Zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia,

hipokalcemia)



Niedotlenienie okołoporodowe – niewydolność

maciczno-łożyskowa -> policytemia

Hyportofia a dalszy rozwój



Dzieci urodzone z hipotrofią

wewnątrzmaciczną zagrożone są

niskorosłością oraz niedoborem masy ciała

– generalnie rozwijają się normalnie

Wcześniactwo



Czynniki ryzyka



społeczne (poziom życia, wykształcenie, praca

fizyczna, bezrobocie, stres umysłowy, złe

odżywianie, używki, słaba higiena, ciąża

młodocianych)



medyczne (niewydolność cieśniowo-szyjkowa,

krwawienia w ciąży, zakażenia wstępujące,

zakażenia TORCH, wady macicy, łożysko

przodujące, choroby matki, ciąża

wielopłodowa, wady i choroby płodu)

Wskaźniki wcześniactwa

1993 1999

2000 2003

Polska

7.5% 8% 6,1%

Łódź

12.5% 10.5 10,1%

4.4%/8%

Wcześniactwo



2500-2001



2000-1501



1500-1001



1000-500……

Wcześniactwo



Wygląd dziecka



Mniejsze wymiary ciała



Obniżone napięcie mięśniowe



Skóra cienka, gładko napięta, niebieskawa



Meszek płodowy



Małżowina uszna plastyczna



Otoczka brodawki sutkowej <1cm



Paznokcie nie zakrywają opuszek palców



Narządy płciowe (srom „ziejący”, słaby rozwój moszny)



Gładka podeszwa stopy

Wcześniactwo



Problemy okołoporodowe

żywienie

Monitorowanie czynności serca i oddechu

Ochrona przed zakażeniami

Równowaga kwasowo-zasadowa

termoregulacja

Problemy oddechowe



Zespół zaburzeń oddychania (RDS -

ZZO)



Zapalenia płuc



Bezdechy



Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD)

Bezdechy

Bezdech

patologiczny–

brak

Bezdech

patologiczny–

brak

przepływu gazu przez 20s lub

krótszy okres, jeśli równocześnie

występuje

zwolnienie

czynności

występuje

zwolnienie

czynności

serca, bladość, sinica, hipotonia

Bezdech – brak przepływu gazu w

drogach oddechowych

Zakażenia



Zapalenia płuc



Posocznice



Martwicze zapalenie jelit



Inne (skóra, kości, OUN)

Pochodzenia centralnego – przerwa w

oddychaniu i brak napędu

oddechowego lub aktywności

przepony.

Zaporowe – obturacyjne – brak

prezpływu ale widoczny jest wysiłek

oddechowy

mieszane

Etiologia

U wcześniaków diagnoza z wykluczenia:



Niedojrzałość ośrodka regulującego rytm

oddechowy



Depresja ośrodka oddechowego



Nieprawidłowa odpowiedź na pCO2



Niedrożność górnych dróg oddechowych



Niestabilność klatki piersiowej

Metody radzenia sobie wg

kolejności i szkodliwości

Stymulacja – kinezyterapia –

masowanie, pobudzanie.

Tlenoterapia (ostrożnie FiO2 0,25)

CPAP i NIPPV (bezdechy zaporowe i

mieszane)

Mechaniczna wentylacja.

Leki

Metyloksantyny – podstawowa grupa

lekow leczenia bezdechów (kofeina,

aminofilina, teofilina).

ZZO - RDS

Etiologia: niedojrzałość miąższu

płucnego oraz niedobór/niedojrzałość

surfaktantu.

Tuż po urodzeniu i narastanie w ciągu

pierwszych dni życia.

Narastająca niewydolność oddechowa i

hipoksja prowadzą do zgonu.

Pierwszy oddech noworodka

Ciśnienie wdechu powoduje upowietrznienie.

55% pierwszego wdechu zostaje tworząc

FRC (zalegająca).

U wcześniaków pierwszy wdech powoduje

rozszerzenie dróg oddechowych BEZ

upowietrznienia pęcherzyków (surfaktant).

Potrzeba około 4kPa, na każdy wdech nie

tylko pierwszy.

Etiologia

<28Hbd 80%

28-30

60%

31-32

25%

33-36

<10%

>36

<5%

Surfaktant jako lek



Dotchawiczo stabilizuje pęcherzyki.



INSURE – intubacja (insert),

surfaktant, remove (intubacja)



Zwiększanie ruchu rzęsek



Ułatwienie ewakuacji wydzieliny



SpA i SpD stanowią część układu

odporności nieswoistej

ZZO



Objawy kliniczne – skala Silvermana –

obiektywnej oceny wysiłku

oddechowego



Radiologiczne I-IV



Ocena równowagi kwasowo-

zasadowej

Objawy kliniczne



Zaburzenia w kilka minut po urodzeniu



Sinica dystalnych części ciała



Stękanie wydechowe (zamykanie

nagłości)



Objawy niewydolności oddechowej -

wysiłku: wciąganie międzyżebrzy,

zapadanie się mostka, poruszanie

skrzydełkami nosa, postękiwanie

Radiologia



Ciapkowate zagęszczenia



Płuca niedodmowe – nierozprężone



Zacieranie sylwetki serca

Dysplazja oskrzelowo-

płucna



Wysokie ciśnienia wentylacji



Stan zapalny



Wysokie stężenia tlenu

Dysplazja oskrzelowo-

płucna BPD



Dziecko tlenozależne – musimy pomagać



Przewlekła hiperkapnia



0bjawy duszności



Napadowy skurcz oskrzeli



Nadmierne wydzielanie śluzu w drogach

oddechowych



Nawracające zakażenia płuc



Niewydolność prawokomorowa

Problemy oddechowe

zapobieganie, leczenie



Tokoliza, steroidoterapia u matek



Korzystny transport „ in utero” – lepiej

zostawić go w macicy



Porod cięciem cesarskim



Surfaktant (od 1992r)



Respiratory, nowoczesne metody

wentylacji (infant flow)



Leczenie tlenem (uwaga na stężenie)

Czynniki ryzyka zakażeń

wewnątrzmacicznych



Zakażenia układu moczowego



Podwyższona ciepłota u matki (przed, w czasie i po porodzie)



Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (>18-24 godzin

przed porodem)



Zapalenie błon płodowych



Nadmierna kolonizacja pochwy (vaginosis)



Zmiany zapalne pochwy (vaginitis)



Płeć męska



Ciąża wielopłodowa



Przedłużony poród



Porody zabiegowe



Punktacja w skali Apgar<5 w 5 min życia

Zakażenia nabyte – cięższe,

bo oporne, szpitalne



Czynniki ryzyka



Niedojrzałość noworodka



Neutropenia



Długotrwała antybiotykoterapia



Sztuczna wentylacja



Długotrwałe żywienie pozajelitowe



Zabiegi diagnostyczne i lecznicze



Długotrwała hospitalizacja

85% zakażeń dokonuje się poprzez ręce

personelu medycznego, 15% przez

powietrze i środowisko szpitalne

Martwicze zapalenie jelit

(NEC)



Choroba zapalna jelit, u wcześniaków (90%

przypadków).



Niedojrzałość, uszkodzenie na tle

niedotlenienia, zapalenia.



Etiologia możliwie infekcyjna



Zbyt szybka podaż pokarmu, zbyt duże

objętości – powinno się dawać mało, żeby

stymulować rozwój układu pokarmowego



Transfuzje krwi

Objawy NEC



Duży, wzdęty brzuch



Zaleganie z domieszką żółci i krwiste

stolce



Objawy ogólne jak infekcja:

zaburzenia aktywności dziecka,

termoregulacji, napięcia,

tachykardia/bradykardia, słaba

perfuzja, objawy wstrząsu, bezdechy

Częstość NEC



42,2%

<1000g



Widoczne grube ściany jelit na

radiologii.



Do operacji wskazaniem jest

perforacja.

Leczenie



Szerokowidmowa antybiotykoterapia



Wyłączenie karmienia + sonda do

ewakuacji gazów



Żywienie pozajelitowe



Drenaż otrzewnowy i resekcja jelita w

skrajnych przypadkach

Krwawienia śródczaszkowe



Czynniki wewnątrznaczyniowe

(przyspieszenie,

zwolnienie przepływu, pasywno-ciśnieniowy

charakter krążenia mózgowego)



Czynniki naczyniowe

(niedojrzałość naczyń,

charakter śródbłonkowy, bez kolagenu i

włókien mięśniowych)



Czynniki pozanaczyniowe

(słaba ochrona

podporowa, wzrost gradientu zewnątrz i

wewnątrznaczyniowego)

Objawy



Najczęściej brak!



Bezdechy, bradykardia, bladość

powłok, niedokrwistość, obniżenie

napięcia



USG przezciemieniowe

Krwawienia śródczaszkowe

podział wg Papile’a 1978



I stopień – podwyściółkowe



II stopień – dokomorowe (bez

poszerzenia komór) - łagodne



III stopień – dokomorowe (z

poszerzeniem komór)



IV stopień – dokomorowe z

krwawieniem do miąższu mózgu

Leukomalacja

okołokomorowa (PVL)



Martwica ogniskowa okołokomorowej

subst białej, obustronnie,

charakterystycnze umiejscowienie



Wolne rodniki tlenowe, niedokrwienie



Torbiele nad komorami – zniszczenie

istoty białej

Retinopatia wcześniaków



I - Linia demarkacyjna



II – Wał



III - Proliferacja włóknisto- naczyniowa



IV – Częściowe odwarstwienie siatkówki



V – Całkowite odwarstwienie siatkówki



laseroterapia

Program wczesnej stymulacji

i opieki rozwojowej



„

Minimal handling”



Wspieranie dziecka delikatnym dotykiem



Ograniczenie hałasu, światła, bólu



Muzykoterapia



„

Gniazdka”



Kangurowanie, inne kontakty z rodzicami



Techniki interwencji np. NDT-Bobath

Dalszy rozwój



Korygowanie wieku



Do wieku 40 tygodni czyli „0” liczymy w

tygodniach



Od „0” w miesiącach: odejmujemy od

miesięcy kalendarzowych liczbę m-cy

urodzenia przed terminem



Do 1,5 roku

Dalszy stan zdrowia



Dysplazja oskrzelowo-płucna



Niedokrwistość



Osteopenia wcześniacza



Nawrotowe zakażenia

Późne powikłania

wcześniactwa



Neurologiczne:



Łagodna, minimalna dysfunkcja mózgu,

zespół nadpobudliwości



Mózgowe porażenie dziecięce



Encefalopatie sprzężone



Padaczka



Upośledzenie umysłowe

Późne powikłania

wcześniactwa

Okulistyczne

Laryngologiczne

wady wzroku

niedosłyszenie

ślepota

głuchota



Granica ratowania niedojrzałych noworodków.



Poniżej 23 tygodnia ciąży 1-5% szansa

przeżycia



23-27 zaburzenia w wieku 6 lat ogromne



22hbd, 500g, oznaki życia – dajemy szanse

życia.



Youtube – wcześniactwo sens życia



Polskie towarzystwo neonatologiczne

Document Outline