DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU I NOWORODKA



NIEZGODNOŚĆ IMMUNOLOGICZNA

•

Niezgodność grup krwi matka – ojciec



IMMUNIZACJA

•

Przedostanie się antygenów płodu do

krwioobiegu matki



CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU

•

Efekt oddziaływania immunoglobulin

klasy G na płód

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

POSTACI KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO



Układ Rh

•

Antygeny D, C, E



Układ ABO

•

Przeciwciała anty A

•

Objawy nie występują u płodu



Układ Kell

•

Przeciwciała anty – K



Układ Duffy

•

Przeciwciała anty Fya



Układ Kidd, MNSs, inne

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

PIERWSZA CIĄŻĄ



Pośredni odczyn Coombs’a

•

I, II, III trymestr

•

Cel – wykrycie przeciwciał anty – D

•

DODAJEMY ERYTROCYTY BARANA D(+)

SZUKANE PRZECIWCIAŁO ANTY-D

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

PIERWSZA CIĄŻĄ – UJEMNE ODCZYNY COOMBS’A



Poronienie, amniopunkcja, znaczne

krwawienie w i trymestrze

•



g IgG anty - D



28 tydzień ciąży

•

150



g IgG anty – D



Poród fizjologiczny

•

150



g IgG anty – D



Poród zabiegowy

•

300



g IgG anty – D

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ



Miano przeciwciał anty-D



Maksymalna prędkość skurczowa

MCA



Gęstość optyczna płynu

owodniowego Queenan’a



Hematokryt płodu

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

MIANO PRZECIWCIAŁ ANTY - D

<1:32

>1:32

Miano co 1 miesiąc do 24tc.

Miano co 2 tygodnie od 24tc.

Badanie antygenów

i genotypu ojca

>1:32

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

BADANIE ANTYGENÓW I GENOTYPU OJCA

homozygota

heterozygota

Co 2 tygodnie

max

MCA

od 24tc.

max

>1,5MOM

Vmax<1,5MOM

kordocenteza

HCT<30% - transfuzja

Co 2 tygodnie

Vmax MCA

do 35tc.

35tc amniopunkcja

Ocena dojrzałości płuc

Ocena gęstości optycznej płynu

Płuca dojrzałe

Gęstość płodów zdrowych

Indukcja porodu za 2 tygodnie

Płuca niedojrzałe

Gęstość pł.zdrowych

Amniopunkcja za 14dni

Płuca niedojrzałe

Gęstość pł. Chorych

Fenobarbital, poród za tydz.

24tc amniopunkcja
Ocena antygenu D

dodatni

ujemny

Poród w terminie

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

KOLEJNA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

Badanie antygenów i genotypu ojca

homozygota

Co 2
tygodnie
Vmax MCA
od 18tc.

Vmax>1,5MOM

Vmax<1,5MOM

kordocenteza

HCT<30% - transfuzja

Co 2 tygodnie
Vmax MCA
do 32tc od
32tc co 1
tydzień

35tc amniopunkcja

Ocena dojrzałości płuc

Ocena gęstości optycznej płynu

Płuca dojrzałe

Gęstość płodów zdrowych

Indukcja porodu za 2 tygodnie

Płuca niedojrzałe

Gęstość pł.zdrowych

Amniopunkcja za 14dni

Płuca niedojrzałe

Gęstość pł. Chorych

Fenobarbital, poród za tydz.

15tc
amniopunkcja
Ocena antygenu
D

dodatni

ujemny

Poród w terminie

heterozygota

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

OBRAZ KLINICZNY CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU



Hiperplacentoza

•

Grubość łożyska >4,5cm



Splenomegalia



Hepatomegalia



Poszerzenie żyły pępowinowej

•

III trymestr>10mm



Kardiomegalia

•

Pole przekroju serca > 1/3 pola klatki piersiowej



Ascites



Hydrotorax



Hydroperitoneum



Obrzęk tkanki podskórnej

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

LECZENIE HHP



Transfuzja dopłodowa

na drodze kordocentezy

co 14 dni



Grupa krwi Rh(-)

ujemny



Wskazania

•

HCT<30%

•

Obrzęk uogólniony

MATKA

PŁÓD

A/0

B/0

A/0

B/0

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

NOWOCZESNE METODY MONITOROWANIA

DOBROSTANU PŁODU I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ



Ultrasonografia dopplerowska



Elektrokardiografia płodowa



Echokardiografia płodowa

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ANALIZA PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU



Analizę prędkości przepływu krwi

w naczyniu tętniczym lub żylnym opisuje

krzywa tętnienia kształtu fali



Krzywą przepływu opisują wskaźniki

przepływu

•

PI indeks pulsacji wg Goslinga

•

RI index oporu wg Pourcelota

•

S/D (A/B) – wskaźnik skurczowo-rozkurczowy

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

WSKAŹNIKI OPISUJĄCE FALĘ PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU



Wskaźnik oporu

RI = (S-D)/S



Wskaźnik

skurczowo –

rozkurczowy

S/D



Indeks pulsacji



PI = (S-D)/A

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ZMIANY WSKAŹNIKÓW PRZY ZMIANACH W

PRZEPŁYWIE TĘTNICZYM



Wzrost oporu naczyniowego – maleje lub

zanika przepływ rozkurczowy

•

RI – rośnie – dąży do 1

•

S/D – dąży do nieskończoności

•

PI – rośnie



Spadek oporu naczyniowego – rośnie

przepływ rozkurczowy

•

RI – maleje – dąży do 0

•

S/D – maleje – dąży do 1

•

PI – maleje

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

WZROST OPORU NACZYNIOWEGO



RI – rośnie

–

dąży do 1



S/D – dąży do

nieskończoności



PI – rośnie

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

SPADEK OPORU NACZYNIOWEGO



RI – maleje

–

dąży do 0



S/D – maleje

–

dąży do 1



PI – maleje

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

METODY DOPPLEROWSKIEJ ANALIZY PRZEPŁYWU

KRWI W POŁOŻNICTWIE



Analiza przepływu maciczno – łożyskowego



Analiza przepływu łożyskowo – płodowego



Analiza przepływu płodowego

•

Przepływ w OUN

•

Przepływ obwodowy

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ANALIZA PRZEPŁYWU MACICZNO – ŁOŻYSKOWEGO



Fizjologiczny

przepływ w tętnicy

macicznej

w fazie

wydzielniczej cyklu



PI > 1, obecne

„Notch”

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU



Prawidłowy przepływ krwi w tętnicy

macicznej powyżej 26 tygodnia ciąży



PI<1



„

Notch” – nie występuje

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU



Nieprawidłowy przepływ w tętnicy

macicznej po 26 tygodniu ciąży



PI>1



Zjawisko „Notch”

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ANALIZA PRZEPŁYWU ŁOŻYSKOWO – PŁODOWEGO



Prawidłowy

przepływ w AU w III

trymestrze

•

PI około 1

•

RI <0,66

•

S/D <3

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

NIEPRAWIDŁOWY PRZEPŁYW W AU

III TRYMESTRZE CIĄŻY



Wzrost oporu i pulsacji w AU



AEDVF – absence of end diastolic

velocity



REDVF –

reversed end – diastolic

velocity

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

WZROST OPORU I PULSACJI W AU



PI>1



RI>0,66



S/D>3

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

AEDVF – ABSENCE OF END DIASTOLIC VELOCITY

BRAK PRZEPŁYWU KOŃCOWO - ROZKURCZOWEGO



Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy zagrożenia

płodu:

•

STV<2,5ms

•

Milcząca oscylacja

•

Deceleracje późne



Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

REDVF –

REVERSED END – DIASTOLIC VELOCITY

ODWRÓCONY PRZEPŁYW KOŃCOWO -

ROZKURCZOWY



Nieodwracalny objaw

ultrasonograficzny

zagrożenia płodu



Może poprzedzać

śmierć

wewnątrzmaciczną

płodu o ok. 72h



Jest wskazaniem do

monitorowania

przepływów żylnych

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ANALIZA PRZEPŁYWU PŁODOWEGO

BRAIN SP

RING EFFECT

(BSE)

EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO



Spadek PI, RI, S/D w MCA



Wynik kompensacji zaburzeń utlenowania płodu



Pojawia się przed wystąpieniem zmian w KTG

i profilu biofizycznym



Jest pierwszym objawem wczesnego zagrożenia płodu



Jest wskazaniem do weryfikacji dobrostanu płodu



Może wystąpić w przebiegu:

•

IUGR

•

Ciąża po terminie – niewydolność łożyska

•

Małowodzie

•

Okręcenie płodu pępowiną

•

Niedokrwistość płodu

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

BRAIN SP

RING EFFECT

(BSE)

EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO



Aby rozpoznać BSE

należy wykonać badanie

przepływu

w MCA oraz AU



Wyliczyć wskaźnik CPP

mózgowo-łożyskowy



CPP=PI

MCA

/PI



BSE gdy CPP<1,08

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

PRZEWÓD ŻYLNY DV



Utlenowana krew

przepływa z łożyska

przez przewód żylny,

otwór owalny do

lewego serca i dalej do

mózgu i tętnic

wieńcowych



Przez DV przepływa

50% krwi z żyły

pępowinowej

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

KLINICZNE ZASTOSOWANIE DOPPLEROWSKIEJ ANALIZY FALI

PRZEPŁYWU



Prewencja PIH



Monitorowanie stanu płodu w przebiegu IUGR



Monitorowanie stanu płodu w HRP

•

PIH, DMG, małowodzie, wielowodzie



Monitorowanie stanu płodu w ciąży po terminie



Monitorowanie stanu płodu w ciąży powikłanej

niedokrwistością płodu



Monitorowanie stanu płodu w ciąży z wadą serca płodu

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ELEKTROKARDIOGRAFIA PODOWA



Metoda nadzoru śródporodowego

stanu płodu w oparciu o analizę

odcinka ST i RR płodowego

elektrokardiogramu

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

REAKCJA PŁODU NA NIEDOTLENIENIE

OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI PŁODU

UWOLNIENIE HORMONÓW STRESU

CENTRALIZACJA KRĄŻENIA – BSE, HSE, SRSE

OPÓŹNIENIE WZRASTANIA

ALARM

BEZTLENOWY METABOLIZM W NARZĄDACH CENTRALNYCH

ZMIANY ODCINKA ST FEKG

ZAKOŃCZYĆ PORÓD

USZKODZENIE SERCA, MÓZGU, NADNERCZY

ENCEFALOPATIA NIEDOKRWIENNO - NIEDOTLENIENIOWA

GLIKOLIZA BEZTLENOWA W NARZĄDACH PERYFERYJNYCH

DECELERACJE PÓŹNE

ZGON PŁODU

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

FIZJOLOGIA ZMIAN PŁODOWEGO EKG

IUGR

Znamienne

zmiany fEKG

Poród

Deceleracje

póżne zmienne

bradykardia

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ZMIANY PŁODOWEGO EKG



Episodic T/QRS rise – epizodyczny

wzrost

•

Stosunek T/QRS rośnie i wraca do

wartości prawidłowej w ciągu 10min

•

Może być przemijający

•

Wiążę się z adaptacją płodu do

zmniejszonej podaży tlenu

•

Może się wiązać z asfiksją płodu

•

Interpretacja zależy od zapisu KTG

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ZMIANY PŁODOWEGO EKG



Baseline T/QRS rise – wzrost lini

podstawowej

•

Wzrost T/QRS trwa dłużej niż 10min

•

Rozpoczyna się glikoliza beztlenowa

płodu

•

Nie przemija

•

Utrzymuje się przez klika godzin

•

Gwałtowny wzrost T/QRS świadczy o

asfiksji

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ZMIANY PŁODOWEGO EKG



Biphasic ST – dwufazowy segment ST

•

Zmiana kształtu odcinka ST

•

Istnieją 3 typy BP

•

1 – nie ma znaczenia

•

2 i 3 świadczą o braku możliwości reakcji

płodu na niedobór tlenu – zakończyć

poród

3.06.21

DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

ANALIZA ZAPISU ELEKTROKARDIOGRAFICZNEGO

ST KTG

Podejrzany zapis

KTG

Nieprawidłowy

zapis KTG

Zapis

obumierającego

płodu

Epizodyczny

wzrost T/QRS

>0,15

>0,10

Natychmiastowe

zakończenie

porodu

Wzrost linii

podstawowej

współczynnika

T/QRS

>0,10

>0,05

Dwufazowy

segment ST

Ciągły powyżej 5

min lub

>2 epizodów

podwójnego BP2

lub BP3

Ciągły powyżej 2

min lub

>1 epizodu

podwójnego BP2

lub BP3

Spełnienie warunków stanowi bezwzględne wskazanie do zakończenia

porodu

Document Outline