Zamartwica i resuscytacja noworodka

Wiek i masa urodzeniowa

noworodka

• Masa urodzeniowa

noworodka – to wynik
1-go pomiaru jego
masy ciała w pierwszej
godzinie życia

• Noworodek urodzony

pomiędzy 38
a 42 tyg. ciąży, ważący
2500g i powyżej –
uważany jest za
donoszonego.

PORÓD

• Poród każdego dziecka zaliczanego

do grupy podwyższonego ryzyka
musi odbywać się w oddziale w pełni
wyposażonym w urządzenia
wspomagania oddychania

• Do grupy podwyższonego ryzyka

trafia ponad ¼ noworodków, z 2/3 z
nich wymaga resuscytacji

Definicja

Zamartwica noworodka

to stan niedotlenienia noworodka z

towarzyszącą kwasicą oddechową lub

oddechowo – metaboliczną.

Rozpoznanie:

(1)

skala Apgar,

(2)

gazometria krwi pępowinowej.

Ocena stanu noworodka po urodzeniu

Punkty

Tętno

Brak

Słabe (poniżej
100 u/min)

Silne (powyżej
100 u/min)

Oddechy Brak

chwyta
powietrze

regularne

Napięcie
mięśniow

Brak

wiotki,
niektóre ruchy

zginania

mocne,
energiczne

Barwa
skóry

Blada,
sina

Kończyny
zasinione,

tułów różowy

różowa

Odruchy Brak

grymasy

mocny krzyk,
kaszel, kichanie

8-10 pkt. – stan dobry; 4-7 – stan średni; 0-3 – stan
ciężki

Skala Apgar

parametr/ czas oceny

(min.)

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

Skala Apgar

• Punktacja każdego parametru 0 – 2
• Maksymalna punktacja: 10 Apgar

• Skala oceny:

8 – 10 stan dobry
4 – 7 stan średni
1 – 3 zamartwica

Informacje ogólne

• Stosunkowo mało noworodków wymaga

resuscytacji krążeniowo oddechowej

bezpośrednio po urodzeniu.

• Najczęściej – sytuacje przewidywalne.
• Szwecja: 0.2% noworodków urodzonych po

32 tyg. ciąży, z tego:
90% - wspomaganie oddechu,
10% resuscytacja krążeniowo -

oddechowa

Czynniki ryzyka

- śródporodowe objawy zaburzenia dobrostanu

płodu

- poród przed 35 tyg. ciąży
- poród pośladkowy
- ciąża mnoga

Przyczyny

• wcześniactwo

(<34 tyg)

• wady rozwojowe
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne
• niedotlenienie okołoporodowe
• inne

Wcześniactwo

• niedojrzałość układu oddechowego
• niedojrzałość układu krążenia
• niedojrzałość układu nerwowego

Wady rozwojowe

• przepuklina przeponowa
• ciężka wada serca
• torbielowatość płuc
• guzy

Niedotlenienie

• Przyczyny płodowe:

- nieprawidłowa budowa krwinek czerwonych
- obrzęk uogólniony

• Przyczyny łożyskowe i pępowinowe:

- przedwczesne oddzielenie łożyska
- zawał łożyska
- węzeł pępowinowy
- wypadnięcie pępowiny

Inne

• uraz
• zakażenie (TORCH,

bakteryjne)

• Wielo- lub małowodzie
• Konflikt serologiczny w

zakresie czynnika Rh

• ciąża przenoszona (>42

tyg)

• leki stosowane podczas

ciąży i porodu

Wyposażenie

• Jednostka reanimacyjna z promiennikiem

ciepła, oświetleniem i zegarem

• Ogrzane pieluchy, folia aluminiowa

• Ssak i cewniki do odsysania FR6 - 8

• Worek samorozprężalny i maski twarzowe

• Rurka ustno - gardłowa

• Źródło tlenu (ogrzany, nawilżony)

• Monitor (EKG, pulsoksymetr, ciśnieniomierz)

• Stetoskop

• 2 laryngoskopy z łyżkami Millera (prostymi)

0 i 1

• Zapasowe baterie do laryngoskopu

• Rurki intubacyjne (2,0 – 4,0) + prowadnica i

kleszczyki Magilla

• Maska krtaniowa, rurka krtaniowa

Wyposażenie

• Płyny infuzyjne: 0,9% NaCl, 5%

glukoza, 5% albuminy

• Leki stosowane w resuscytacji
• Strzykawki, igły, kaniule
• Zestawy infuzyjne
• Pompa infuzyjna
• Przyrządy do stabilizacji rurki

intubacyjnej

• Zestaw do pobierania badań

laboratoryjnych

• Zestaw do cewnikowania naczyń

pępowinowych

• Zacisk do pępowiny
• Sonda żołądkowa

Wg oceny klinicznej – grupa

Noworodek:

- prawidłowo oddycha lub płacze
- prawidłowe napięcie mięśniowe
- szybkie zaróżowienie skóry
- HR >100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- wytarcie, owinięcie w ciepłe pieluchy, podanie

matce

Wg oceny klinicznej – grupa

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe
- sinica centralna
- HR <100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- stymulacja noworodka,
- tlenoterapia bierna lub wentylacja

wspomagana

Wg oceny klinicznej – grupa

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR <100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- wentylacja wspomagana
- uciskanie klatki piersiowej

Wg oceny klinicznej – grupa

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR niewykrywalna

Postępowanie:

- resuscytacja krążeniowo – oddechowa
- intubacja
- uciskanie klatki piersiowej
- farmakoterapia

Izolowana sinica centralna

(noworodek wydolny krążeniowo i

oddechowo)

- przepuklina przeponowa
- niedobór surfaktantu
- wrodzone zapalenie płuc
- odma opłucnowa
- wrodzona sinicza wada

serca

Osuszenie i ogrzanie

noworodka

- Wychłodzenie noworodka powoduje

zmniejszenie prężności tlenu w krwi
tętniczej i nasila kwasicę
metaboliczną.

- Wcześniaki – standardowe

postępowanie jest
niewystarczające. Bezpośrednio po
urodzeniu, nie wycierając dziecka,
należy owinąć je (pozostawiając
odsłoniętą twarz) folią plastikową i
umieścić pod promiennikiem ciepła.

Wentylacja

Hipoksemia

– stan niedostatecznego wysycenia

krwi tlenem.

Hipoksja

– stan niedostatecznego zaopatrzenia

tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania.
Może być wynikiem hipoksemii,
niedostatecznego przepływu krwi, niskiego
stężenia Hb, intensywnego metabolizmu

Tlenoterapia

– wszelka forma podaży tlenu w

stężeniu wyższym od atmosferycznego

Wentylacja

– proces wymiany gazowej w płucach

Odsysanie dróg

oddechowych

- Tylko widoczna wydzielina
- Główne wskazanie – gęste, zielone wody

płodowe

- Zbyt agresywne , może opóźniać podjęcie

przez noworodka samoistnego oddychania
oraz może powodować skurcz krtani i
odruchową bradykardię

PORÓD

•

Po urodzeniu dziecka asysta powinna ogrzaną serwetą
wytrzeć je z nadmiaru płynu, by zmniejszyć utratę ciepła
przez parowanie (skóra wilgotna może obniżyć temp.
dziecka w zamartwicy nawet o 5 stopni w ciągu 5 minut)

•

Ocena, czy nie ma wad wrodzonych (rozszczep kręgosłupa,
mikrocefalia)

•

Większość dzieci podejmuje w tym czasie oddychanie
(mediana czasu do samoistnej czynności to 10 sek

•

Gdy to konieczne można, drogą stymulacji skóry, np. przez
łaskotanie stóp, pobudzić dziecko do podjęcia oddychania

•

Jeśli nie podejmuje oddechu – przenieść natychmiast na
stolik do resuscytacji

POSTĘPOWANIE

RESUSCYTACYJNE

• Ocenić wysiłek oddechowy noworodka – ocena

osłuchiwaniem i dotykiem wdechów i wydechów

• Gdy energiczne ruchy oddechowe bez wyczuwalnego

przepływu powietrza – należy podejrzewać
niedrożność dróg oddechowych

• Zwykle udaje się usunąć przez ułożenie głowy dziecka

w pozycji neutralnej (położenie ok. 2 cm zwiniętego
koca pod barki dziecka i delikatne uniesienie żuchwy

• Czasem konieczne jest wprowadzenie rurki ustno-

gardłowej , zwłaszcza, gdy dziecko cierpi na wrodzone
zwężenie dróg oddechowych (np. atrezja nozdrzy
tylnych)

• Przy słabych, nieobecnych

ruchach, należy ocenić
częstość pracy serca
stetoskopem przyłożonym w
okolicy przedsercowej

• Gdy bije częściej niż

100/min, należy wdrożyć
stymulację przez dotyk

• Gdy brak poprawy –

przystąpić do wentylacji z
użyciem maski twarzowej

POSTĘPOWANIE

RESUSCYTACYJNE

Tlenoterapia – wskazania

ogólne

• stany bezpośredniego zagrożenia życia, w

których może występować hipoksemia

• hipoksemia udowodniona na podstawie

objawów klinicznych lub/i pomiarów
obiektywnych

Tlenoterapia – przeciwwskazania

ogólne

• wady serca, w których przepływ

systemowy zależy od wysokiego
oporu płucnego (np. niedorozwój
lewego serca)

Objawy kliniczne i dane

laboratoryjne – wskazania do

tlenoterapii

• klinicznie istotny bezdech
• sinica centralna
• narastająca niewydolność

oddechowa

• ciężkie zaburzenia perfuzji

obwodowej, PaO

<50 mmHg

• SaO

88 - 92%

Ogólne zasady tlenoterapii

• W resuscytacji – tlen ~100% (przepływ

5/min.)

• Tlen musi być ogrzany i nawilżony

(temp. 34 - 37

C, wilgotność

bezwzględna >30 mg/l

• Ciągłe monitorowanie FiO

oksymetrem

• Tlen musi być podawany w sposób ciągły
• Ocena skuteczności kliniczna i

laboratoryjna

Ogólne zasady tlenoterapii

• Na pisemne zlecenie lekarza. Wyjątek – stany

nagłe

• Dokumentacja przebiegu tlenoterapii (wielkość

przepływu, FiO

, parametry życiowe)

• Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać

przepisów bezpieczeństwa pożarowego i
obsługi butli ze sprężonym gazem.

SZCZEGÓLNIE NIEDOPUSZCZALNE JEST
UŻYWANIE URZĄDZEŃ ISKRZĄCYCH.

• Konieczne jest wyposażenie stanowiska w maski

twarzowe i rurki dotchawicze

• Nie ma zgodności dotyczącej stosowania tlenu lub

powietrza w czasie resuscytacji, gdyż wysokie
stężenia tlenu mogą wywierać działanie
toksyczne

• wg. aktualnych zaleceń na początku należy

stosować 100% tlen,

• Po wstępnej fazie resuscytacji obniżenie stężenia

tlenu

Ogólne zasady tlenoterapii

Metody wentylacji

• Worek samorozprężalny

i maska twarzowa

• Rurka ustno-gardłowa
• Rurka nosowo-gardłowa
• Maska krtaniowa
• Rurka krtaniowa
• Intubacja dotchawicza

• Dobra szczelność tylko w maskach z kołnierzem

uszczelniającym

• Większość urządzeń do wentylacji noworodków nie

zapewnia dostatecznej wymiany gazowej dopóki nie
wyłączy się zastawki nadciśnieniowej

• Pomyślny wynik akcji reanimacyjnej zależy niemal

zawsze od zastosowania takiego ciśnienia wdechowego,
które stymuluje dziecko do wysiłku (paradoksalny odruch
Heada)

• Głębokość oddechów można zwiększyć korzystając z

worka o pojemności 500 ml zamiast 250 ml (pozwala
utrzymać odpowiednie ciśnienie wdechowe nawet przez
2-3 sekundy)

Metody wentylacji – maska
twarzowa

• Do początkowego rozprężenia płuc,

dla większości noworodków
wymagane są ciśnienia 30-40 cm
H2O, chociaż niektóre z nich
wymagają prawie 50 cm H2O (każdy
palec uciskający worek Ambu
wytwarza ciśnienie około 5 cm H2O).

Metody wentylacji – maska
twarzowa

• Lepsza wymiana gazowa przy stosowaniu rurki T
• W tym układzie dopływ do maski w ciągłym przepływie 4-6

l/min mieszaniny powietrza i tlenu

• Rozprężenie płuc następuje w skutek okresowego zamykania

wylotu z maski

• Płuco dziecka rozpręża się z częstością ok. 30/min, czyli

przeznaczając ok. sekundę na każdą część cyklu

• Po 5-10 wdechach osłuchuje się klatkę piersiową, by sprawdzi,

czy szmer oddechowy jest słyszalny po obu stronach, a
czynność serca nie budzi obaw

• Gdy spada <100/min nie można zwlekać z intubacją
• Jeśli nie uzyska się prawidłowego rozprężenia płuc, pośredni

masaż będzie nieskuteczny

Metody wentylacji – maska
twarzowa

INTUBACJA
DOTCHAWICZA

• Uważa się, że u noworodków prościej z

zastosowaniem laryngoskopu z prostą łyżką

• Trzyma się go lewą ręką i odgina szyję dziecka
• Wprowadza się po prawym brzegu języka, tak, by

znalazł się na lewo od łyżki, którą przesuwa się do
odsłonięcia nagłośni

• Ostrożnie ucisnąć krtań z zewnątrz
• Jeśli drogi oddechowe wypełniają się płynem –

odessać cewnikiem w prawej ręce

•

Wprowadzić rurkę dotchawiczą (w prawej ręce)

•

Usunąć laryngoskop

•

Rurkę dotchawiczą łączy się z układem rurki T,
wyposażonym w zastawkę nadciśnieniową ustawioną na
30-40 cm H2O lub workiem samorozprężalnym dla
noworodków

•

Dziecko wentylujemy z częstością 30/min, przeznaczając
ok. 1 s na każdy wdech

•

Kontrola ruchów klatki i osłuchanie szmerów
oddechowych (uwaga – rurka w przełyku – szmer
niesymetryczny)

•

Gdy wentylujemy tylko 1 płuco (najczęściej prawe) –
podciągnąć rurkę o 1 cm

INTUBACJA DOTCHAWICZA

CIĘŻKA BRADYKARDIA

• Gdy częstość spada <60/min rozpocząć pośredni masaż serca,

uciskając końcami 2 palców mostek w miejscu położonym na
szerokość palca poniżej linii łączącej obie brodawki

• Gdy dwóch ratowników – jeden obejmuje dłońmi klatkę

piersiową i kciukami uciskać punkt, a drugi – rozpocząć
wentylację (ucisk na głębokość 1/3)

• 1 wdech na 3 uciśnięcia, wykonywane w tępie ok. 120 cykli/min
• W ciągu minuty uciska się klatkę 90

razy

• Po ok. 30 sek należy ocenić częstość

akcji serca

• Jeśli wzrośnie powyżej 60/min –

przerwać masaż

• Gdy brak reakcji – wprowadzić do żyły pępowinowej

cewnik o średnicy 5F i podać dożylnie 10-30 µg/kg
adrenaliny

• Najlepiej przeciąć pępowinę w odległości 2-3 cm od

ściany brzucha i wprowadzać cewnik do uzyskania
swobodnego wypływu krwi

• Nie zaleca się dotchawiczego podawania adrenaliny, jeśli

brak dostępu iv – można rozważyć (dawka 100 µg/kg)

• Wodorowęglan sodu – 1-2 mmol/kg mc w ciągu 2-3

minut

• W przypadku poprawy lub utrzymującej się asystolii

podać kolejne dawki adrenaliny

CIĘŻKA BRADYKARDIA

ADRENALINA

 Wskazania do podania: zatrzymanie akcji serca

(asystolia) lub AS poniżej 80/min. mimo wentylacji

100% tlenem i masażu zewnętrznego serca

 Droga podania – dożylna (żyła pępowinowa),

śródkostna lub przez rurkę dotchawiczą

 Dawki – 0,01-0,03 mg/kg lub 0,1-0,3 ml/kg

roztworu 1:10 000), dawkę można powtórzyć co

3-5 min. Sposób przygotowania leku (roztworu

1:10 000):

1 amp. Adrenaliny (1 mg = 1 ml) rozpuścić w 9 ml

0,9% NaCl, podać 0,1-0,3 ml/kg masy ciała.

Dwuwęglan sodu

• Dwuwęglan sodu – koryguje kwasicę metaboliczną, która u

resuscytowanych noworodków jest wynikiem niedotlenienia
tkankowego. Podanie dwuwęglanu powinno nastąpić po
zapewnieniu prawidłowej wentylacji oraz poprawie krążenia
obwodowego i centralnego, gdyż podstawą leczenia kwasicy
jest zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej w płucach

• Droga podania dożylna (żyła pępkowa)
• Dawka: 1-2 mEq/kg m.c. roztworze 0,5 mEq/ml (roztwór

4,2%) w wolnej podaży (co najmniej przez 2 minuty). Sposób
przygotowania leku: 1 amp. 8,4% roztworu Natrium
bicarbinicum = 10ml = 10mEq, należy rozcieńczyć
dwukrotną objętością 5% glukozy lub wody do wstrzyknięć.

• Naprzemienne stosowanie

adrenaliny i wodorowęglanu sodu
przez 20 min, nawet jeśli od razu
po urodzeniu stwierdza się
asystolię (pod warunkiem, że na
ok. 15 min przed porodem
wysłuchiwało się bicie serca płodu)

• Prób resuscytacji nie stosować

dłużej niż 20 min

CIĘŻKA BRADYKARDIA

Kiedy przerwać

resuscytację?

Badania przeprowadzone u noworodków,

urodzonych w zamartwicy i

resuscytowanych 10 min. lub dłużej

wskazują na dużą śmiertelność lub

ciężkie uszkodzenie psychoruchowe tych

dzieci…

---

… po 10 min. nieprzerwanych i właściwych

zabiegów resuscytacyjnych, wobec braku

oznak życia, należy rozważyć przerwanie

resuscytacji noworodka.

STOSOWANIE

NALOKSONU

• Wszystkie dzieci, które są zaróżowione i po

wentylacji ciśnieniem dodatnim odzyskują
sprawne krążenie, lecz nie podejmują własnych
prób oddychania , powinny otrzymać dożylnie lub
domięśniowo nalokson (100 µg/kg)

• Często z wywiadu wynika, że rodząca

otrzymywała opiaty

• Nalokson można podać do rurki dotchawiczej
• Jeśli zastosowanie przynosi skutek, można

wstrzyknąć domięśniowo dodatkowe 200 µg/kg,
by zapobiec nawrotowi bezdechu

• Nie wolno stosować u matek uzależnionych od

opiatów – groźne objawy odstawienia

Skala Apgar (1)

parametr/ czas oceny

(min.)

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

Skala Apgar (2)

parametr/ czas oceny

(min.)

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

Skala Apgar (3)

parametr/ czas oceny

(min.)

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

ZACHŁYŚNIĘCIE SMÓŁKĄ

• W przypadku aktywnych noworodków urodzonych w

płynie podbarwionym smółką należy przyjmować
postawę zachowawczą

• U dzieci z depresja OUN i dużą zawartością smółki

w płynie owodniowym – zaraz po urodzeniu
wykonać laryngoskopię bezpośrednią

• Gdy obecność smółki w gardle lub tchawicy –

natychmiast rurka intubacyjna i odessać, po czym
rurkę usunąć

• Jeśli czynność serca nie spada<60/min zabieg

można powtarzać, dopóki nie uda się odessać
smółki

HIPOWOLEMIA

• Jest powikłaniem resuscytacji – ostra utrata

krwi

• Należy o tym pamiętać, gdy dziecko pozostaje

blade i ma słabo wypełnione tętno

• Dobry skutek – jednorazowa dawka

izotonicznego roztworu fizjologicznego NaCl
(20-25 ml/kg)

WCZEŚNIACTWO

• Noworodki o wieku ciążowym powyżej 32 tyg nie

wymagają innej resuscytacji, niż donoszone

• U dzieci młodszych bardziej czynny sposób

postępowania

• Rozpoczęcie resuscytacji z maską po 15-30 sek (jeśli

dziecko nie podejmuje akcji oddychania), a po 30-60
sek intubacji (jeśli nadal nie oddycha

• Zasadę modyfikujemy, jeśli posługuje się

surfaktantem

• Stosować najmniejsze ciśnienia wdechowe, jakie

powodują właściwe unoszenie się klatki - uwaga
NADMIERNE ROZDYMANIE PŁUC

NIEMOWLĘ

• Dziecko poniżej 1 roku życia

DZIECKO

• Dziecko oznacza wiek od pierwszego

roku życia do pokwitania

ETIOLOGIA NZK

• inna niż u dorosłych
• Rzadko charakter sercowy
• U niemowląt najczęściej zespół nagłej śmierci

niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome)

• Wśród dzieci między 1-14 rż – urazy
• Główne zagrożenie – drogi oddechowe:
• Utrudnienie oddychania – hipoksja – bradykardia –

asystolia

• Nasilone niedotlenienie komórkowe (mózg, nerki)

– niewydolność wielonarządowa

Podstawowe zabiegi

resuscytacyjne

• Najważniejsze by uniknąć komplikacji

neurologicznych – wczesne rozpoznanie i leczenie
niewydolności oddechowo-krążeniowej

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych i

natlenianie

• Natychmiastowa resuscytacja – nie czekamy na

sprzęt

• PAMIĘTAĆ O SEKWENCJI:

• DROŻNOŚĆ ODDECHOWA – WENTYLACJA –

PRZYWRACANIE KRĄŻENIA

DROGI ODDECHOWE

• UDROŻNIĆ – odchylenie głowy i

uniesienie żuchwy

• Unikać nadmiernego prostowania

szyi (może spowodować zgięcie
miękkiej tchawicy i pełną
niedrożność oddechową)

• Unikać uciśnięcia tkanek

miękkich dna jamy ustnej –
spycha język w kierunku dróg
oddechowych

• Niemowlęta oddychają tylko

przez nos – kontrola i
przywrócenie drożności

• Próbować różnych ułożeń, póki

nie znajdzie się najlepszego
celem utrzymania drożności dróg
oddechowych

SZTUCZNE ODDYCHANIE

• Przeznaczyć 10 sekund na ocenę oddychania,

kontrolując drożność dróg oddechowych:

– Obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha
– wysłuchiwanie ruchów powietrza przy ustach i

nosie

– Wyczuwanie wdychania powietrza policzkiem

zbliżonym do ust

– Jeśli widoczne są ruchy klatki i brzucha dziecka, a

nie czuje się ruchu powietrza, rozpoznaje sie
niedrożność oddechową

– Ponawia się próby udrożnienia
– Gdy nadal nie oddycha – podjęcie resuscytacji

własnym powietrzem

• Klatka piersiowa dziecka winna się unosić i

opadać, jak przy normalnym oddychaniu

• Minimalizacja możliwego rozdęcia żołądka

poprzez ustawienie dróg oddechowych w
pozycji optymalnej oraz wykonywanie
wdechu powoli i w sposób ciągły

• Wykonuje się 5 skutecznych wdechów,

każdy trwający 1-1.5 sekundy, obserwując
reakcję dziecka (kaszel, odruch
krztuszenia)

SZTUCZNE ODDYCHANIE

KRĄŻENIE

• Ocena palpacji tętna u dzieci jest zawodna
• Przez 10 sekund obserwować, czy dziecko wykazuje

cechy zachowanego krążenia: porusza się, kaszle,
oddycha (z wyjątkiem oddechów agonalnych)

• Ratownik winien sprawdzać obecność, częstość i

wypełnienie tętna

• u niemowląt – ramię lub t. udowa
• Starsze dzieci – tętnica szyjna lub t. udowa
• Gdy nie stwierdza się akcji serca lub akcja <60/min –

masaż serca

NIEMOWLĘ

• Serce pod dolną 1/3 mostka
• U ucisk okolicy dwoma palcami

jednej ręki (górny palec układa się
na szerokość palca poniżej linii
międzysutkowej)

• Gdy kilku ratowników: metoda

ucisku dwoma kciukami

• Kciuki znajdują się na szerokość

palca poniżej linii międzysutkowej;

• całe dłonie podtrzymują

rusztowanie kostne klatki z przodu
i od pleców

DZIECI

• nakłada się nasadę jednej dłoni w

miejscu ucisku, położonym na
szerokość dwóch palców powyżej
wyrostka mieczykowatego

• Mostek uciskamy na głębokość ok. 1/3

klatki piersiowej

• Masaż z częstością ok. 100/min
• Gdy ratownicy z wykształceniem

medycznym – stosunek uciśnięć do
wdechów 15:2

• Gdy ratownik sam: 30:2
• Ratownicy przypadkowi – częstość jak

u dorosłych: 30:2

• Faza ucisku trwa połowę całego cyklu,

ucisk płynny

• U większości dzieci >8 rż – masaż

typową metodą oburęczną, jak u
dorosłych

Wzywanie zespołu

ratowniczego

• GDY JEDEN RATOWNIK – zespół wzywa się po 1

minucie – istotne wdrożenie resuscytacji

• Gdy ratownik oddala się, celem szukania pomocy,

może zabrać dziecko ze sobą

• Jak najszybciej powrócić do przerwanej akcji

reanimacyjnej

• Gdy na miejscu jest pomoc lub dziecko traci

przytomność w obecności 1 ratownika, zespół
ratownictwa wzywa się od razu, nie czekając 1
minuty

Sztuczne oddychanie

• Ułożyć dziecko na twardej powierzchni
• Próba 5 oddechów ratowniczych, bez

uprzedniej oceny krążenia

• Gdy drogi są częściowo zatkane

(zadławienie), udaje się prowadzić
wentylację płuc dodatnim ciśnieniem
(trzeba się jednak upewnić, że po każdym
wdechu następuje wydech

ZAAWANSOWANE ZABIEGI

RESUSCYTACYJNE

• Gdy wentylacja zestawem worek-

zastawka-maska jest nieskuteczna –
użyć rurki ustno-gardłowej

• Dobór rozmiaru: przyłożyć do twarzy

dziecka – powinna sięgać od środka
jamy ustnej do kąta żuchwy

• Ewentualnie maska krtaniowa
• Najlepszy sposób – intubacja tchawicy

• Wprowadzenie
nieprawidłowej
wielkości rurki ustno-
gardłowej może
pogorszyć drożność
dróg oddechowych

•

zbyt duża rurka

powoduje
przemieszczenie
nagłośni ku dołowi i
zamknięcie wejścia do
krtani

•

końcówka zbyt

małej rurki może
uciskać język ,
przemieszczając go
do krtaniowej części
gardła

• Krtań dziecka jest węższa i

krótsza, niż u dorosłych

• Nagłośnia jest długa,

przypomina kształtem literę
U

• Krtań znajduje się wyżej,

bardziej ku przodowi,
ustawiona pod ostrzejszym
kątem niż u dorosłego

• Stąd lepszy laryngoskop z

prostą łyżką i rurki ze
sztucznego tworzywa bez
mankietu uszczelniającego

ZAAWANSOWANE ZABIEGI

RESUSCYTACYJNE

DOBÓR RURKI U DZIECI

•

U dzieci >1 r.ż. posługuje się wzorem:

• Średnica wewnętrzna (mm)= (wiek w

latach/4)+4

• U klikutygodniowych niemowląt

trzeba użyć

zwykle rurki 3-3.5 mm

• U niemowląt 6-9miesięcy

– rurka 4

• U wcześniaków

stosuje się zasadę, że

średnicę rurki obliczamy, dzieląc wiek
ciążowy/10

INTUBACJA

• Ciśnienie w mankiecie uszczelniającym należy

stale kontrolować – poniżej 20 cm H

• Zabiegi resuscytacyjne można przerywać

najwyżej na 30 sek – próby intubacji

• Po każdej przerwie dziecko należy dobrze

natlenić

• Jeśli nie udaje się wprowadzić rurki – odłożyć

do fazy zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych

• Nie przerywać podstawowych czynności

WENTYLACJA

• na przewodzie dostarczającym tlen

zamontować reduktor – 15 l/min

• Maskę łączy się z workiem

samorozprężającym 500-1600 ml z
zastawką

• Mniejsze worki wyposażone są w zastawkę

nadciśnieniową ograniczającą ciśnienie w
drogach oddechowych do 30-35 mmHg –
zapobiega uszkodzeniu płuc

EKG

• Podłączyć kardiomonitor lub kontrola za

pomocą łyżek defibrylatora

• Najczęściej u niemowląt NZK w postaci

asystolii (bezruch serca, zatrzymane w
fazie rozkurczu)

• To zjawisko wspólne dla niewydolności

oddechowej i krążenia, poprzedzone
zwykle bradykardią

• Asystolię rozpoznaje się na podstawie

EKG, gdy nie wyczuwa się tętna –
upewnić się, że monitor jest dobrze
włączony, a elektrody połączone z
aparatem

DWIE ODMIANY

ZATRZYMANIA CZYNNOŚCI

SERCA

• Rytm inny niż migotanie

komór/częstoskurcz komorowy:
asystolia lub czynność elektryczna bez
tętna (PEA)

• Migotanie komór lub częstoskurcz

komorowy bez tętna

CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA

BEZ TĘTNA (PEA)

• Brak rzutu serca przy prawidłowym

zapisie lub zbliżonym do normy EKG

• W EKG cechy czynności elektrycznej

bez tętna na obwodzie

MIGOTANIE KOMÓR I

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

• Charakterystyczny obraz EKG u

pacjentów bez tętna na obwodzie

• Stosunkowo rzadko u dzieci
• Postępowanie – natychmiastowa

defibrylacja

ASYSTOLIA

• Częsta przyczyna zatrzymania krążenia u

dzieci

• Stwierdzana w EKG u dzieci bez tętna na

obwodzie

• Ważna kontynuacja podstawowych

zabiegów resuscytacyjnych

• Po udrożnieniu dróg oddechowych i

uzyskaniu dostępu żylnego lub
doszpikowego, po 3 min resuscytacji podać
adrenalinę

ADRENALINA i

wodorowęglan

• 10 µg/kg adrenaliny w roztworze 1:10000
• Dawka dotchawicza do rurki – 100 µg/kg
• Podaje się co 3-5 minut
• Gdy nadal asystolia – kontynuować 2-minutowe okresy

RKO

• Wodorowęglan sodu nie jest stosowany rutynowo – po

klinicznym rozpoznaniu ciężkiej kwasicy w zatrzymaniu
oddechu lub w przedłużającej się reanimacji

• podaje się w 1 dawce 1 mmol/kg, powolny wlew

dożylnym przed drugą dawką adrenaliny

• Dobrze przepłukać kaniulę roztworem NaCl przed

adrenaliną! (wodorowęglan ja unieczynnia)

PŁYNY

• Gdy przyczyną NZK była niewydolność

krążenia, a wstępna dawka adrenaliny
nie daje rezultatu – podać płyny

• Hipowolemia z utraty krwi, zaburzenia

żołądkowo-jelitowe, posocznica

• 20 ml/kg roztworu krystaloidowego

(NaCl, płyn Ringera) lub koloidów (5%
albuminy)

CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA

BEZ TĘTNA (PEA)

•

PEA – pulseless electrical activity, rozkojarzenie

elektromechaniczne

• Prawidłowy lub zbliżony do normy zapis EKG, bez

tętna na obwodzie

• Prowadzi do asystolii
• Leczenie jak w asystolii: natlenianie, wentylacja,

adrenalina

MIGOTANIE KOMÓR I

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ

TĘTNA

• U DZIECI rzadko
• Najczęściej po zabiegach kardiochirurgicznych
• U pacjentów z wadą wrodzoną serca
• Najważniejsza defibrylacja
• Wyładowanie elektryczne, po nim 2 minuty

podstawowych zabiegów resuscytacyjnych

• Defibrylacja: wyłącznie energia 4 J/kg do

pierwszego i kolejnych wyładowań, zarówno w
defibrylatorach jedno- i dwufazowych

• Cały czas prowadzić wentylację, przerwa tylko w

momencie wyładowania i w czasie krótkiej oceny EKG

• U dzieci <10 kg mc korzysta się z łyżek pediatrycznych
• U większych dzieci typowe łyżki neutralizują oporność

ściany klatki piersiowej - lepiej ich używać, gdy
szerokość klatki piersiowej dziecka pozwala na właściwy
kontakt całej ich powierzchni z klatką piersiową

• Jedna łyżka w okolicy koniuszka serca, druga pod

prawym obojczykiem

• Alternatywnie – łyżki z przodu i z tyłu klatki piersiowej
• Adrenalina co 3-5 minut

MIGOTANIE KOMÓR I

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ

TĘTNA

INNE UWAGI

• RZADKO pierwotne zatrzymanie krążenia –

trzeba poszukiwać wyjściowej przyczyny

• 4H i 4T:

– Hipoksja
– Hipotermia
– Hipowolemia
– Hiper- lub hipokaliemia, hipomagnezemia, kwasica

– Tamponada serca
– Toksyczne, lekowe zatrucia
– Tromboembolizm (zmiany zakrzepowo-zatorowe)
– Odma prężna (ang. Tension pneumothorax)

STOSOWANIE LEKÓW I

PŁYNÓW

• Jak najszybszy dostęp dożylny, jeśli

w ciągu 90 sekund nie udaje się –
dostęp doszpikowy

• U niemowląt i dzieci to bezpieczna i

szybka droga dotarcia do układu
krążenia

• Można podawać leki, płyny, krew
• Rzadko powikłania
• Można pobrać próbkę szpiku do

oznaczenia Hb, Na, K, Cl, pH krwi
żylnej i grupy krwi

DOSTĘP DOTCHAWICZY

• Lepszy od niego jest dożylny lub doszpikowy
• Gdy w ciągu 2-3 min nie uzyska się powyższych,

można podać niektóre leki: adrenalina (dawka 10 x
wyższa niż iv), atropina

• Przy podaniu dotchawiczym lek rozcieńczamy w 5

ml soli i po jego podaniu 5-krotnie rozprężamy płuca

• LEKI:

– Adrenalina – 100 µg/kg
– Lidokaina – 2-3 mg/kg
– Atropina - 30 µg/kg
– Nalokson – nieznana optymalna dawka

Document Outline