Choroby
internistyczne
u kobiety ciężarnej
Łukasz Witek
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa
i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu
Choroby
internistyczne
u kobiety ciężarnej
Łukasz Witek
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa
i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu
Cukrzyca w ciąży
Cukrzyca ciężarnych 90-95%
(GDM, Gestational Diabetes Mellitus)
każdy stan hiperglikemiczny (nieprawidłowa
glikemia na czczo, nietolerancja glukozy lub
cukrzyca) pojawiający się u zdrowych dotąd
kobiet w ciąży
Cukrzyca przedciążowa 5-10%
(PGDM, Pregestational Diabetes Mellitus)
GDM - klasyfikacja
GDM
glukoza
na czczo
(mg/dl)
glukoz
a 1
godz.
(mg/dl
)
glukoz
a 2
godz.
(mg/dl
)
leczeni
e
G1
< 95
<140
<120
dieta
G2
>=95
>=140 >=120 dieta +
insulin
a
PGDM – klasyfikacja wg White
określa stopień zaawansowania choroby
Klas
a
Opis
A
Wystarczające leczenie dietą; dowolny czas trwania cukrzycy
B
Wystąpienie cukrzycy po 20 r.ż., czas trwania cukrzycy poniżej 10 lat
C
Wystąpienie cukrzycy między 10 i 19 r.ż. Czas trwania cukrzycy 10-19
lat
D
Wystąpienie cukrzycy przed 10 r.ż., czas trwania cukrzycy co najmniej
20 lat lub obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze
R
Retinopatia proliferacyjna lub krwotoki do ciała szklistego
F
Retinopatia, białkomocz dobowy powyżej 0,5g
RF*
Współistniejące kryteria klas R i F
H*
Choroba niedokrwienna serca
T*
Stan po przeszczepie nerki
*p/wskazanie do zajścia w ciążę
Czynniki ryzyka cukrzycy
ciężarnych:
wielorództwo
wiek ciężarnej > 35 lat
masa urodzeniowa dziecka z poprzedniej ciąży >
4 kg
dziecko z wadą z poprzedniej ciąży
zgon wewnątrzmaciczny w poprzedniej ciąży
hirsutyzm
HA
nadwaga i otyłość
przebyta cukrzyca ciężarnych
cukrzyca w rodzinie
Powikłania cukrzycy w ciąży:
Fetopatia cukrzycowa
(makrosomia z jednoczesną niedojrzałością płodu)
Wielowodzie
Umieralność okołoporodowa – 6%
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
Poporodowy zespół zaburzeń oddychania
Zaburzenia przemiany materii
Patogeneza
GDM
zwiększone wydzielania antagonistów insuliny
(laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron, prolaktyna)
insulinooporność
nadmierne obciążenie komórek β
PGDM
glukoza przenika przez łożysko
wpływa na funkcjonowanie wysp Langerhansa trzustki płodu
(hiperinsulinizm płodu)
makrosomią,
ryzyko powikłań położniczych
Cukrzyca ciężarnych - badania
przesiewowe
I
wizyta – glikemia na czczo:
<100mg/dl - wynik prawidłowy
100-125mg/dl test OGTT
>125mg/dl powtórz i jeśli >125mg/dl do poradni GD
24-28 hbd test GCT (50g):
<140mg/dl - wynik prawidłowy
140-200mg/dl test OGTT
>200mg/dl do poradni GD
Test OGTT (75g):
na czczo <100mg/dl
po 1h < 180mg/dl
po 2h <140mg/dl
Przekroczenie 1 wartości zaburzona tolerancja glukozy
poradnia GD
Przekroczenie 2 wartości cukrzyca ciążowa poradnia GD
Cukrzyca ciężarnych - leczenie
Dieta w zależności od BMI
Insulinoterapia przy nie uzyskaniu normoglikemii w ciągu 5–7 dni.
(krótko działające insuliny ludzkie, analogi insuliny szybko
działające, insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu)
Kontrola glikemii 4 x dziennie
Kontrola KTG od 28hbd co tydzień
Biometria płodu od 30 hbd co 2 tygodnie
W czasie porodu:
insulina w pompie w typowej dawce dobowej
Wlew 10% r-ru glukozy i.v. (80ml/h)
Kontrola glikemii co 2 godz
Po porodzie:
Do czasu I posiłku: insulina w pompie w dawce zmniejszonej o
połowę, kontynuacja wlewu glukozy
Po posiłku próba odstawienia insuliny
(wyjątek - stwierdzenie w ciąży cukrzycy typu 1)
Doustne leki p/cukrzycowe w ciąży i
laktacji
Ze względu na udowodnione działanie
teratogenne leki te należy odstawić przed
zajściem w ciążę lub jak najszybciej po jej
stwierdzeniu.
Ciężarne chore na cukrzycę powinny być
leczone insuliną.
Docelowe wartości glikemii w ciąży
Samokontrola za pomocą glukometrów
na czczo
60-90mg/dl
przed posiłkiem
60-105mg/dl
1 godz po posiłku
<140mg/dl
2 godz po posiłku
<120mg/dl
2-4 godz po
posiłku
>60mg/dl
Nadciśnienie tętnicze u kobiet w
ciąży
Podział (wg ACOG):
Nadciśnienie ciążowe (PIH) – po 20hbd
Stan przedrzucawkowy i rzucawka
Nadciśnienie przewlekłe (PPH)
- pierwotne
- wtórne (nerkowe, endokrynne)
Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym
stanem przedrzucawkowym
Czynniki ryzyka PIH
Pierwiastka
Ciąża mnoga
Wielowodzie
Cukrzyca
Choroby nerek
Ciążowa choroba trofoblastyczna
Kolagenozy
Nadciśnienie w rodzinie
Nadciśnienie w poprzednich ciążach
Otyłość?
Powikłania nadciśnienia u ciężarnych
dla matki:
Stan przedrzucawkowy rzucawka
Przedwczesne odklejenie się łożyska
Działania uboczne leków hipotensyjnych
Przełom nadciśnieniowy
Niewydolność krążenia i obrzęk płuc
Krwawienie do OUN
Rozwarstwienie aorty
HELLP, pęknięcie wątroby
Martwica cewek lub kory nerek ONNN
DIC
ARDS
dla płodu:
IUGR
Wcześniactwo
Obumarcie wewnątrzmaciczne
Ostre niedotlenienie przedwczesne odklejenie się łożyska
Stan przedrzucawkowy
Zespół objawów występujący po 20Hbd,
w okresie porodu lub połogu:
RR > 140/90mmHg
proteinuria > 300 mg/dobę
lub objawy ośrodkowe (ból głowy,
zaburzenia
widzenia, wzmożone odruchy,
wymioty),
małopłytkowość, wzrost enzymów
wątrobowych
Powikłania stanu przedrzucawkowego
U matki
Niewydolność nerek,
niewydolność krążenia
DIC
Encefalopatia
nadciśnieniowa
HELLP
Krwawienie do OUN
i siatkówki
U płodu
Zgon
wewnątrzmaciczny
Wcześniactwo
IUGR
Przedwczesne
oddzielenie się łożyska
Niedotlenienie
wewnątrzmaciczne
Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży
Leczenie niefarmakologiczne
Tylko nadzór
Dieta normalna – bez ograniczania soli!
Leczenie farmakologiczne przy RR > 150/100 mmHg
Metyldopa (Dopegyt) – lek I rzutu - 1g/d
Nifedypina (Cordafen) 40-80mg/d
Labetalol 300-1600mg/d
Dihydralazyna
(Beta-blokery)
Stan średni i ciężki hospitalizacja
KTG, fetometria
szybkie obniżenie RR za pomocą dihydralazyny i.v.
Nie obniżać RR o więcej niż 20% wartości wyjściowej!
Podawanie MgSO4
Dieta bogatobiałkowa
Przy utrzymującym RR>160/100, pogorszeniu stanu i narastaniu
objawów ośrodkowych zakończyć ciążę!
Rzucawka
stan przedrzucawkowy + drgawki toniczno-kloniczne, sinica, śpiączka
Stan nagły! Zagrożenie życia matki i dziecka!
Każdy napad drgawek o nieznanej etiologii u kobiet w ciąży
traktuje się jako rzucawkę do czasu ustalenia rozpoznania!
Postępowanie:
1.
Przerwanie napadu drgawek i ich zapobieganie (MgSO4 4-6g i.v.)
2.
Kontrola RR
(dihydralazyna w bolusie 5mg i.v., nifedypina 10mg p.o., labetalol
20mg i.v.)
1.
Zwalczanie niedotlenienia i kwasicy (tlen, gazometria)
2.
Ocena wydolności nerek i nawodnienie (cewnik Foleya, bilans
wodny)
3.
Zabezpieczenie przed urazem, zachłyśnięciem się wymiocinami,
światłem, hałasem
4.
Zakończenie ciąży
5.
Nadzór poporodowy na OIOM (możliwe wyst rzucawki)
Inne choroby u kobiet ciężarnych
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych
Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
HELLP
Niewydolność nerek ostra i przewlekła
Kamica nerkowa
Zakażenie dróg moczowych
Wady serca nabyte i wrodzone
Kardiomiopatie
Zaburzenia rytmu serca
Niedokrwistość z niedoboru żelaza i megaloblastyczna
Nadczynność i niedoczynność tarczycy
Poporodowe zapalenie tarczycy
Zespół antyfosfolipidowy
Małopłytkowość samoistna
SLE
RZS
Astma
Zapalenie płuc