Choroby wątroby wikłające
przebieg ciąży
Choroby wątroby wikłające
przebieg ciąży
Podział chorób wątroby
podczas ciąży
Choroby wątroby specyficzne dla ciąży
Choroby wątroby specyficzne dla ciąży
i przez nią indukowane
i przez nią indukowane
Choroby wątroby niespecyficzne
Choroby wątroby niespecyficzne
dla ciąży
dla ciąży
Przewlekłe choroby wątroby
Przewlekłe choroby wątroby
występujące przed ciążą
występujące przed ciążą
Choroby wątroby specyficzne dla
ciąży i prawdopodobnie przez nią
indukowane
•
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
•
Zespół HELLP
•
Cholestaza wewnątrzwątrobowa
ciężarnych
•
Pęknięcie wątroby
•
Stan przedrzucawkowy, rzucawka
•
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Choroby wątroby
niespecyficzne dla ciąży
•
Wirusowe zapalenie wątroby typu
A, B, C, D, E.
•
Herpes simplex
•
Herpes zoster
•
Cytomegalia
Przewlekłe choroby
wątroby występujące poza
ciążą
•
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
typu B, C
•
Choroba Wilsona
•
Zespół Budd - Chiariego
•
Ciąża po przeszczepie wątroby
Pęknięcie wątroby
występuje 1:10000
porodów
•
Zespół HELLP
•
Stan przedrzucawkowy
•
Rzucawka
•
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
•
Ropień wątroby
•
Nowotwór wątroby
Pęknięcie wątroby
•
Przyczyna – nieznana
•
Najczęściej prawy płat wątroby
Pęknięcie
Pęknięcie
całkowite
całkowite
częściowe
częściowe
Pęknięcie wątroby, objawy
•
Ból w prawym podżebrzu
Ból w prawym podżebrzu
•
Pogorszenie stanu ogólnego
Pogorszenie stanu ogólnego
•
Wstrząs
Wstrząs
•
Niedokrwistość
Niedokrwistość
Pęknięcie wątroby
Śmiertelność matek i płodów jest
wysoka
60%
60%
Yagmundur M. C., Agalar F., Daphan C. E.
Eyr. J. Emerg. Med. 2000, 7, 75
Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby
Częstotliwość 1:6000 – 1:20000
Częściej ciąża mnoga
Częściej stan przedrzucawkowy – 41%
Niedobór
koenzymu
3-hydroksydehydrogenazy
Genetyczna predyspozycja –31%
Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby,
objawy
•
Nudności
50%
•
Wymioty
50%
•
Ból brzucha
67%
•
Żółtaczka
100%
•
Nadciśnienie tętnicze
75%
Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby,
badania dodatkowe
•
Bilirubina
•
AlAT
•
AspAT
•
Leukocyty
•
Fosfataza zasadowa
•
Kwas moczowy
•
Kreatynina
•
Czas protrombinowy
Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby,
badania dodatkowe
•
Glukoza
•
Triglicerydy
•
Albuminy
•
Fibrynogen
•
Płytki krwi
•
Antytrombina III
Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby
ostra
ostra
niewydolność
niewydolność
nerek
nerek
encefalopatia
encefalopatia
wodobrzusze
wodobrzusze
Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby
Porody
przedwczesne
Indukcje
porodów
przed 37 tyg
Vigll De Gracia P.
Int J. Gynecol. Obstet. 2001, 73, 215-
20
Postępowanie
!
!
Po rozpoznaniu –
Po rozpoznaniu –
- ukończyć ciążę
- ukończyć ciążę
Leczenie
•
Albuminy
•
Osocze świeżo mrożone
•
Glukoza
Zespół HELLP
•
Ból w nadbrzuszu w rzucie wątroby
Ból w nadbrzuszu w rzucie wątroby
•
Niewydolność wątroby
Niewydolność wątroby
•
DIC
DIC
•
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Zespół HELLP, badania
laboratoryjne
•
Bilirubina
pośrednia i
bezpośrednia
•
AlAT
•
AspAT
•
LDH
•
D-dimery
•
Płytki
Zespół HELLP, powikłania
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
Niewydolność nerek
Niewydolność nerek
Pęknięcie wątroby
Pęknięcie wątroby
U kobiet, które przebyły zespół
HELLP w kolejnych ciążach
wzrasta
•
porodów przedwczesnych
•
hypotrofii płodu
•
stanu przedrzucawkowego
Sibali B. M., Ramadan M. K., Chari R. S., wsp
Am. J. Obstet. Gynecol 1995, 172, 125
Po rozpoznaniu zespołu
HELLP najczęściej
wywoływany jest poród
Porodów
przedwczesnych
30%
Umieralności
okołoporodowej
Cholestaza wewnątrzwątrobowa
ciężarnych
•
1%
kobiet w Polsce
•
Objawy
•
Świąd skóry
98%
•
Żółtaczka
20%
•
Zmiany biochemiczne w surowicy krwi
kwasów żółciowych
bilirubiny bezpośredniej
ALAT ,
AspAT
fosfatazy zasadowej całkowitej
fosfatazy zasadowej termostabilnej
Etiopatogeneza
•
Dziedziczne
nieprawidłowości
metabolizmu estrogenów
•
Predyspozycje
genetyczne
–
dziedziczenie autosomalne
dominujące
Cholestaza
wewnątrzwątrobowa
ciężarnych
Surowica krwi
Surowica krwi
Ciąża
Ciąża
fizjologiczna
fizjologiczna
Cholestaza
Cholestaza
ciężarnych
ciężarnych
Bilirubina
Bilirubina
N lub
N lub bil.
bezp.
Aminotransferazy
Aminotransferazy
N
GGTP
GGTP
N
5-nukleotydaza
5-nukleotydaza
N
Cholestaza
wewnątrzwątrobowa
ciężarnych
Surowica krwi
Surowica krwi
Ciąża
Ciąża
fizjologiczna
fizjologiczna
Cholestaza
Cholestaza
ciężarnych
ciężarnych
Cholesterol
Cholesterol
HDL
HDL
LDL
LDL
Tg
Tg
Ryzyko porodów
przedwczesnych w
cholestazie ciężarnych
Zależy od:
Zależy od:
•
Bilirubina
•
AlAT
Nie zależy od:
Nie zależy od:
•
E
2
•
HPL
Cholestaza ciężarnych, cel
leczenia
•
Świąd skóry
•
Porody przedwczesne
•
Martwe urodzenia
Przewlekłe choroby
wątroby
•
Przewlekłe zapalenie watroby typu B, C
•
Marskość wątroby
•
Rak wątroby
•
Choroba Wilsona
•
Zespół Budd - Chiariego
•
Ciąża po transplantacji wątroby
Ciąża a przewlekłe
choroby wątroby
•
porody przedwczesne (do 50%)
•
śmiertelność matek
•
umieralność okołoporodowa
noworodków
Ciąża po transplantacji
wątroby
•
PIH
•
IUGR
•
Porody przedwczesne (15%)
•
PROM
•
Anemia
•
Cięcia cesarskie (50%)
Car D. B., Larnson A. M., Schumacher B. C., wsp
Liver Transpl 2000, 6, 213-21
Okresy wylęgania wirusów
HAV
3-5 tygodni
HCV
6-7 tygodni
HEV
2-8 tygodni
HBV
8-24 tygodnie
HDV
nieznany
Wstępne testy diagnostyczne w
wirusowych zapaleniach wątroby
IgM anty HAV
HBsAg
IgM anty HBC
IgM anty HCV
Ostre zapalenie wątroby typu A
Ostre lub przewlekłe
zapalenie wątroby typu B
Ostre lub przewlekłe
zapalenie wątroby typu C
WZW A
•
Brak
podwyższonego ryzyka dla płodów
•
Brak
ryzyka porodów przedwczesnych
•
Większość zakażeń przebiega
poronnie
•
Jeżeli zakażenie w okresie
okołoporodowym to noworodek
powinien otrzymać
immunoglobulinę
Postoren J. G.
Clin Obset. Gynecol. 1993, 36,
843
Grupy ryzyka WZW A
•
Osoby mieszkające z osobą chorą
•
Partnerzy seksualni
•
Narkomani stosujący narkotyki dożylnie
•
Osoby podróżujące do krajów
rozwijających się
•
Głównie jesień, wczesna wiosna, pora
deszczowa
Rozpoznanie WZW A
•
Przeciwciała anty HAV – IgM
•
Utrzymują się 3-6 miesięcy po
ustąpieniu zakażenia
•
W przypadku nawrotowego
zakażenia nawet do 12 miesięcy
•
Po zakażeniu pozostają IgG – stała
odporność
WZW B
•
Główna droga przenoszenia to
transmisja wertykalna
od matki do
płodu podczas ciąży i porodu
•
Najczęstsze zakażenie
od II
trymestru do 2 miesiąca
po
porodzie
•
HBV – najbardziej zakaźne przed
wystąpieniem
objawów
WZW B, ryzyko zakażenia
•
90% matka HBs Ag, Hbe Ag
•
90% nosicielstwa u noworodków
•
5% nosicielstwa u osób dorosłych
•
25% nosicieli umrze
•
Marskość wątroby
•
Rak wątroby
WZW B, brak wpływu na
•
Liczbę poronień
•
Umieralność okołoporodową
•
Wady wrodzone
Levy M., Noren G.
Am J. Perinatol 1991, 8, 227-32
WZW B, brak wpływu na
•
Porody przedwczesne
•
Umieralność okołoporodowa
•
PROM
•
IUGR
•
Żółtaczka
•
Zagrażająca zamartwica
•
Wady wrodzone
•
Wady przewodu pokarmowego
Wong S., Chan L. Y., Yu V., wsp
Am J. Perinatol 1999, 16, 485-8
HCV
•
Faza ostra
poronnie
•
Faza przewlekła – nosicielstwo jest
rozpoznawane
40-50%
HCV, rozpoznawanie
Test ELISA
Test ELISA
Test RIBA
Test RIBA
Test PCR
Test PCR
HCV
•
Nie zwiększa się ilość porodów przedwczesnych
•
Brak wpływu na stan płodu i noworodka
•
Po 12 miesiącach życia transmisja wertykalna
•
HCV
5%
•
HCV + HIV
15%
•
Można karmić piersią
•
Po 18 miesiącach po porodzie – screening noworodków
na obecność HCV
Paternoster D. M., Santarossa C, Crella P., wsp
Am J. Gastroenteral 2001, 96, 2751-4
Powikłania po WZW
•
Marskość wątroby
•
Rak wątrobowokomórkowy
•
Niewydolność wątroby
