Wybrane zagadnienia dot. zakażeń szpitalnych

Podział zakażeń ze względu

na czas wystąpienia:

Wczesne: rozwijające się do 5-7 doby

pobytu w szpitalu

Późne: rozwijające się po 7 dobie

pobytu w szpitalu

Postać zakażeń ze względu

na postać i lokalizację:

Miejscowe: skóry, błon śluzowych,

tkanki podskórnej, miejsca

operowanego

Układowe: układ moczowy, zapalenie

płuc, zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych

Uogólnione: posocznica, wstrząs

septyczny

Najczęstsze postacie

zakażeń szpitalnych:

-ZMO

-Zapalenie płuc

-Zakażenie łożyska naczyniowego

-ZUM

Najgroźniejsze

drobnoustroje powodujące

zakażenia szpitalne:

Klebsiella pneumoniae ESBL +

(Oddziały Noworodkowe)

-najczęstszy patogen przewodu pokarmowego

u noworodków

-przenoszenie podczas czynności pielęgnacyjnych

i leczniczych (na termometrach, smoczkach)

-konieczność wdrożenia monitoringu

mikrobiologicznego oraz izolacji kontaktowej

nosicieli (osobna sala)

-ograniczenie stosowania antybiotyków

(cefalosporyny)

Acinetobacter/Pseudomona

(Oddziały Intensywnej

Terapii)

-Zakażenia związane ze stosowaniem

respiratorów (kolonizacja sprzętu do

intensywnej terapii)

-Klinicznie: posocznica/zapalenie płuc

-Szczepy rezydujące na oddziałach przez wiele

lat

-Czynniki ryzyka-stosowanie antybiotyków

-Duża oporność na antybiotyki

-Konieczna izolacja kontaktowa i restrykcje

antybiotykowe

Streptococcus pyogenes

-Postacie Kliniczne: zapalenie gardła

róża

posocznica

-Postępowanie: izolacja kontaktowa przez 24 h

od włączenia penicyliny

-Jeżeli zakażenie szpitalne: -badanie

nosicielstwa u pacjenta –prawdopodobnie

szukanie nosiciela wśród personelu: gardło,

odbyt

i wśród pacjentów

-Ogniska występują głównie na Oddziałach

Noworodkowych, Dziecięcych, Chirurgicznych

Enterokoki oporne na

wankomycynę / VRE /

-Pierwszy przypadek to szczep importowany

z innego szpitala (hematologia,onkologia)

-Konieczna izolacja kontaktowa

-Wdrożenie badań przesiewowych przy

przyjęciu

u pacjentów z grup ryzyka (długotrwała

hospitalizacja, immunosupresja)

-Badania przesiewowe u personelu

sprawującego opiekę oraz u pacjentów z

tej samej sali

Zakażenia Clostridium

difficile-postacie kliniczne

-Biegunka poantybiotykowa 90-100%

-Poantybiotykowe zapalenie jelita grubego

60-75%

Pseudobłoniaste zapalenie jelita grubego

10-30%

Piorunujące zapalenie jelita grubego

Wykrycie toksyny w kale lub izolacja

szczepu toksynotwórczego

Epi/pandemiczny szczep

Clostridium difficile

-rybotyp 027/toksynotyp III

-oporność na karbapenemy i chinolony

-większe stężenie toksyny w kale

-trudne do leczenia zakażenie i wysoka

śmiertelność

-Występowanie:USA, Europa

-Polska- pierwsze izolacje

Zgorzel gazowa

Narzędzia chirurgiczne:

standardowe postępowanie:

dezynfekcja i sterylizacja

Sprzęt i aparatura medyczna:

standardowe postępowanie

Bielizna operacyjna: SPALENIE

Rotawirus/NOROWIRUS

Zakażenia przewodu pokarmowego stanowią

ok.40% wszystkich zgłoszonych ognisk zakazeń

szpitalnych w Polsce

Większość nie ma potwierdzonej etiologii ale objawy

kliniczne wskazują na norowirusy

Sezonowość zachorowań: wiosna, zima

Gwałtowny przebieg: gorączka, bóle brzucha,

wymioty, biegunka

Diagnostyka:Rotawirus-szybki test lateksowy-

antygen w kale, czułosć 92%, Norowirus-trudności

diagnostyczne, słaba dostępność testów.

Izolacja kontaktowa

Wirusy stabilne w środowisku, relatywna oporność

na środki myjące, konieczna dezynfekcja

Kryteria kliniczne ogniska

epidemicznego

norowirusów:

Negatywny wynik badania kału w

kierunku innych patogenów

50% lub więcej przebiega z

wymiotami

Długość trwania choroby: 12-60

godzin

Czas inkubacji: 24-48 godzin

Zasady postępowania w

szpitalu

Rotawirus/Norowirus

Izolacja lub kohortowanie zakażonych pacjentów z odrębnymi węzłami

sanitarnymi oraz ograniczenie przemieszczania się pacjentów w szpitalu

Stosowanie fartuchów ochronnych przy wykonywaniu czynności

pielęgnacyjnych przy pacjentach

Używanie rękawiczek jednorazowych przy ew.kontakcie z przedmiotami

skażonymi

Ścisłe przestrzeganie zasad higieny rąk z zastosowaniem dezynfekcji

Drobny sprzęt medyczny:ciśnieniomierze,stetoskopy, termometry

powinny być stosowane dla pacjentów skohortowanych w 1 sali

Dezynfekcja wielokrotnie w ciągu doby powierzchni stolików, łóżek,

klamek

Transport bielizny do pralni w zamkniętych szczelnie workach i pranie z

dezynfekcją termiczną

Stosowanie na materace pokrowców które mogą być poddane praniu i

dezynfekcji

Wstrzymanie przyjęć nowych pacjentów i odwiedzin do czasu

wygaśnięcia ogniska epidemicznego

Oddział który raz miał ognisko epidemiczne biegunki w 50% będzie miał

je ponownie

Gronkowiec złocisty

-Liczne rezerwuary: pacjenci,

personel, środowisko

-Duża oporność na antybiotyki i środki

odkażające

-Łatwość zmian genetycznych-

elastyczny genom

Szpitalne MRSA

Klinicznie: zapalenie płuc, zakazenie miejsca

operowanego, zakażenie łożyska

naczyniowego

Czynniki ryzyka: hospitalizacja, zabieg

operacyjny, dializoterpia, stosowanie

cewników

Aktywne poszukiwanie MRSA przy przyjęciu:

wymaz z nosa, wymaz z odbytu, wymaz z

gardła, materiał z otwartych ran

Kandydaci do aktywnego monitorowania:

hospitalizacja w ciągu ostatniego pół roku,

pobyt w zakładzie opieki, domach dziecka,

stwierdzenie wczesniejszej kolonizacji

Zasady postępowania w

ognisku epidemicznym:

Identyfikacja zakażonych pacjentów

Izolacja

Kohortacja

Eliminacja rezerwuaru (nosiciele

wśród pacjentów, personelu,

środowisko)

Ognisko epidemiczne w

szpitalu

W Polsce 20-30 % zakazeń szpitalnych to

zakazenia epidemiczne

Etiologia ognisk epidemicznych: 62 %

bakterie, 9% wirusy, 9 % grzyby, 4%

gruźlica, 17% inne

Najczęstsze ogniska epidemiczne:

gronkowce MSSA, MRSA

pałeczki jelitowe: ESBL -, ESBL +

acinetobacter

Jakie są zwiastuny

epidemii?

Zwiększenie częstości izolacji

drobnoustrojów epidemicznych

Gdy brak posiewów: zwiększenie

liczby powikłań np.reoperacje,

powtórne przyjęcia do oddziału,

zwiększenie liczby zgonów, wzrost

zużycia antybiotyków

Epidemia szpitalna

Co najmniej 2 przypadki powiązane

epidemiologicznie

Grupa chorób o wspólnej etiologii

nabytych w wyniku ekspozycji podczas

hospitalizacji

Może trwać krótko: kilka tygodni lub

długo: rok i więcej

Przedłużający się stan epidemii

prowadzi do nowych mutacji

Definicja przypadku

epidemicznego:

Potwierdzony: objawy kliniczne,

potwierdzenie laboratoryjne,

udowodniony związek epidemiologiczny

Prawdopodobny: objawy kliniczne bez

potwierdzenia laboratoryjnego,

potwierdzony związek epidemiologiczny

Podejrzany: częściowo może spełniać

kryteria kliniczne oraz kryteria czasu i

miejsca, nie ustalono związku

epidemiologicznego

Ognisko epidemiczne

MSSA

2 postacie ognisk epidemicznych:

Szczep produkujący eksfoliatynę-dot. Oddziałów

Noworodkowych- objawy: SSSS, pęcherzyca

Szczep produkujący enterotoksynę-objawy:

zatrucie pokarmowe

Szczep nie produkujący toksyn

Wzrost liczby zakażeń miejsca operowanego,

bakteriemia, zakażenia tkanek miękkich/kości

(na oddziałach noworodkowych)

Ognisko MRSA

Prawdopodobne przeniesienie od innego

pacjenta

Czynniki ryzyka: wcześniejsze

hospitalizacje, intensywna antybiotykoterpia

Konieczność izolacji kontaktowej

Badanie nosicielstwa w grupach ryzyka przy

przyjęciu do szpitala

Doraźne badania nosicielstwa wśród

personelu

Najczęstsze ogniska

epidemiczne w latach 2004-

2006 w Polsce:

S. aureus MSSA, MRSA: zakażenia skóry

i tkanki podskórnej (pępek), zakażenia

kości, sepsa

Klebsiella pneumoniae ESBL +/- :

posocznica, kolonizacja przewodu

pokarmowego

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus (VRE)

Serratia marcescens

Zakażenia szpitalne u

noworodków:



Wewnątrzmaciczne



Nabyte



O wczesnym początku: do 4 (7) doby życia



O późnym początku;powyżej 4 (7) doby życia



Zakażenia szpitalne: Jeśli > 72 h życia i nie

można udowodnić że zakażenie było obecne

przed przyjęciem matki do szpitala

Zakażenia noworodków po

urodzeniu:



Przeniesienie zakażenia od matki,

personelu medycznego, innych

chorych dzieci lub ze środowiska

(zakażony sprzęt)



Endogenne: translokacja bakterii z

przewodu pokarmowego

Zakażenia u noworodków

urodzonych przedwcześnie:



Im niższa masa ciała tym większa

częstość sepsy i większa zapadalność

na zakażenia szpitalne



Częstość występowania sepsy:

1000-1500g : 10%

<1000g : 35%

<750 g : 50 %

Przyczyny większej ilości

zakażeń u noworodków:



Niedojrzała skóra: duża niewidzialna utrata

wody+nawilżanie-duża wilgotność



Urazy skóry i błon śluzowych związane ze stosowanym

leczeniem i pielęgnacją: cewniki dożylne, moczowe, sondy,

dreny



Niedojrzałość błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz

motoryki jelit



Nieprawidłowa kolonizacja przewodu pokarmowego



Niedobór sIgA



Niedojrzałość narządów i układów (układu

immunologicznego)



Ciężki stan ogólny spowodowany przez chorobę

podstawową



Trudne do pokrycia wysokie zapotrzebowanie

energetyczne-tym dłuższe żywienie pozajelitowe im

bardziej niedojrzały noworodek

Przyczyny zakażeń u

noworodków:



Inwazyjne procedury



Stosowane leki: steroidy

(prenatalnie nie szkodzą), H2-

blokery, inhibitory pompy

protonowej, indometacyna



Zbyt duża liczba pacjentów w

stosunku do ilości personelu i

miejsca

Sepsa u noworodków:



O wczesnym początku EONS < 72 h

życia



> 3 dni- poźna- LONS



>60 dni życia VLONS

Etiologia sepsy u

nowordków



Klebsiella



Pseudomonas



Enterobacter



Escherichia coli

Objawy kliniczne sepsy u

noworodków:



Hipotensja



Bezdechy



Wzdęcie brzucha, zalegania,

nietolerancja karmienia



Tachy/bradykardia



Spadek aktywności

Wpływ środowiska na

zakazenia noworodków:



Ręce personelu: Klebsiella,

Enterobacter



Zmniejszenie kolonizacji-jeśli

noworodkami opiekują się matki

Zakazenie szpitalne w

aspekcie prawnym



Zakażenie szpitalne oznacza:

Zakażenie szpitalne związane z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych w przypadku gdy:

-nie pozostawało w momencie udzielania

świadczeń zdrowotnych, w okresie

wylęgania

-wystąpiło po udzieleniu świadczeń

zdrowotnych w okresie nie dłuższym niż

najdłuższy okres jego wylęgania

Zagrożenie zakażeniem

szpitalnym:



U wielu pacjentów zakażenie

szpitalne jest nieuniknione w

przebiegu hospitalizacji ze względu

na współistniejące czynniki ryzyka



Jest to problem zdrowotny nie

związany z naturalnym przebiegiem

choroby

Monitoring poszpitalny



np.Pacjent po zabiegu operacyjnym

wypisany ze szpitala w 3 dobie- zakażenie

szpitalne wystąpiło 4-5 doba po operacji



Szacuje się że około istnieje około 20 %

zakażeń „powypisowych”



Np. po założeniu endoprotezy stawu

biodrowego przyjmuje się że w ciągu 1

roku po operacji ewentualne wystąpienie

zakażenia można traktować jako

szpitalne

Na co zwracamy uwagę

monitorując zakażenie?



CRP



RTG kl.piersiowej



Badania bakteriologiczne krwi,

moczu



Stosowanie antybiotyków

Definicja przypadku

zakażenia szpitalnego:



Potwierdzony: laboratoryjnie



Prawdopodobny: typowe objawy

kliniczne bez potwierdzenia

mikrobiologicznego



Podejrzenie: częściowo spełnia

kryteria kliniczne

Czynniki zwiększjące ryzyko

zakażenia szpitalnego:



Immunosupresja



Niedobory odporności



Choroby współistniejące np..cukrzyca



Wiek: dzieci do 1 rż, szczególnie: wcześniactwo



Długotrwałe stosowanie antybiotyków



Inwazyjne procedury diagnostyczne, lecznicze i

pielęgnacyjne-cewniki naczyniowe obwodowe

i centralne, cewnik moczowy, żywienie

parenteralne, endoskopie

C.d. czynniki ryzyka:



Przerwanie ciągłości tkanek: zabiegi

operacyjne, oparzenia



Długotrwałe lub wielokrotne

hospitalizacje: kolonizacja przewodu

pokarmowego i układu oddechowego

szczepami szpitalnymi



Pobyt w domu dziecka

C.d. czynniki ryzyka:



Ograniczenie diagnostyki

mikrobiologicznej !!!



Ograniczenie ilości zlecanych badań !!!



Nadużywanie w terapii empirycznej

antybiotyków o szerokim spektrum-

cefalosporyny III gen.



Stosowanie leków bez wskazań-zakażenia

wirusowe



Zbyt krótki czas terapii



Ograniczenie stosowania terapii celowanej

Działania mające na celu

zapobieganie zakażeniom

szpitalnym w tut. Centrum

Pediatrii:



Działania profilaktyczne poprzez wdrażanie

obowiązujących procedur i standardów



Kontrole przez zespół ds. zakażeń szpitalnych

1 raz w tygodniu i w razie potrzeby

stosowania procedur i standardów

Ocena czystości bakteriologicznej

powierzchni , bielizny, sprzętu 1 raz na

kwartał i w razie potrzeby



Każdy wynik jest dokumentowany a w

przypadku wyników nieprawidłowych

podejmowanie odpowiednich działań

C.d.



Rejestracja patogenów alarmowych



Rejestracja zakażeń szpitalnych



Nadzór nad procesem

sterylizacyjnym



Współpraca z mikrobiologiem-

cykliczne spotkania zespołu

C.d.



Czynna rejestracja zakazeń

szpitalnych:



O/Chirurgiczny- (monitorowanie miejsc

operowanych)



Wszystkie pozostałe Oddziały-

monitorowanie wkłuć obwodowych



Nadzór epidemiologiczny infekcji

meningokokowych

(wczesna

profilaktyka osób z kontaktu)

Document Outline