Wywiad i badanie przedmiotowe Pediatryczna ocena pacjenta

Wstępna ocena



Oglądanie otoczenia – badanie
okoliczności



Zagrożenia



Znajdujące się w pobliżu leki, środki
chemiczne,



Zgodność obrażeń z podanym
mechanizmem powstawania urazu

Relacje w rodzinie i otoczeniu
dziecka



Charakter stosunków między dzieckiem i
jego opiekunem



Wygląd najbliższego otoczenia



Porządek i bezpieczeństwo w domu



Wygląd ogólny innych dzieci w rodzinie



Obecność urządzeń medycznych używanych
przez dziecko



Stosowanie używek przez opiekunów



Ewentualna pomoc innych służb

SKŁADOWE PEDIATRYCZNEJ
OCENY PACJENTA



Wstępna ocena



Pierwsze wrażenia



Podstawowe badanie



Badanie szczegółowe



Oznaki życia



Dokładny wywiad



Szczegółowe badanie przedmiotowe



Monitorowanie stanu pacjenta

Trójkąt oceny pediatrycznej



Pierwsze wrażenie w
chwili „wejścia do
pokoju”



Przed przystąpieniem
do badania pacjenta



Ocena problemów,
które mogą zagrażać
życiu dziecka



Nie jest wymagany
sprzęt dodatkowy

Trójkąt oceny pediatrycznej

Wygląd dziecka



Stan psychiczny



Napięcie mięśniowe
– pozycja ciała

Oddychanie



Ułożenie ciała



Widoczne ruchy klatki
piersiowej/brzucha



Skuteczność oddychania



Częstość oddechów



Wysiłek oddechowy



Słyszalne dźwięki
oddechowe

Krążenie



Barwa skóry



Bladość



Sinica



Cechy krwawienia

PAT – trójkąt oceny
pediatrycznej



Szybka ocena stanu dziecka



Wymaga częstego ponawiania



Pomaga ustalić ciężkość choroby lub

urazu



Pozwala ustalić bezpośrednią

kategorię zaburzeń



Określa jak szybko powinna być

dokonana kolejna ocena pacjenta

Wygląd



Prawidłowy wynik
badania



Prawidłowe napięcie
mięśniowe



Dziecko reaguje na swoje
imię – jeśli jest starsze niż
6-8 miesięcy



Ruch wszystkimi
kończynami w równym
stopniu



Oczy otwarte



Prawidłowa mowa, bądź
płacz



Zaburzenia



Jeśli podczas badania stwierdzi
się jakiekolwiek odchylenie
należy natychmiast przejść do
badania podstawowego



Pobudzenie



Znaczna drażliwość



Drażliwość paradoksalna



Obniżona odpowiedź na bodźce



Ślinienie



Wiotkie lub sztywne napięcie
mięśniowe



Nieukojony płacz



Niemożność rozpoznania
opiekuna

TICLS – elementy badania służące
do oceny dziecka



T - (tone) – napięcie mięśniowe, czy dziecko aktywnie

się porusza, czy ma obniżone napięcie mięśniowe,

czy jest osowiałe lub wiotkie



I - (interactivity) – reakcja dziecka, czy dziecko

zwraca uwagę na swoje otoczenie, jest czujne, czy

apatyczne i niezainteresowane otoczeniem



C - (consolability) – możliwość ukojenia, czy dziecko

daje się uspokoić przez opiekuna lub lekarza



L - (look) – spojrzenie, czy oczy dziecka śledzą ruch,

czy patrzą w dal?



S - (speech) – mowa/płacz, czy głos lub płacz jest

silny czy cichy albo zachrypnięty

Układ oddechowy



Odzwierciedla

prawidłowość dróg

oddechowych,

utlenowania oraz

wentylacji



Obszar badania



Ułożenie ciała



Widoczne ruchy

oddechowe



Częstotliwość

oddechów



Wysiłek oddechowy



Słyszalne dźwięki

oddechowe



Zaburzenia



Jeśli podczas badania stwierdzi się

jakiekolwiek odchylenie należy

natychmiast przejść do badania

podstawowego



Nieprawidłowe ułożenie ciała



Pociąganie skrzydełek nosa



Zaciąganie powłok



Przytłumiona lub zachrypnięta

mowa



Krtaniowy świst wdechowy,

pochrząkiwanie, „łapanie

oddechu”, rzężenia, świsty



Nieprawidłowa częstotliwość

oddechów



Udział dodatkowych mięsni

oddechowych

Prawidłowa częstość
oddechów

Wiek

Częstość/min

Noworodek

30-60

Niemowlę 1-6 m.ż

30-40

Niemowlę 6-12 m.ż

24-30

1-4 lata

20-30

4-6 lat

20-25

6-12 lat

16-20

> 12 lat

12-16

Krążenie



Odzwierciedla

prawidłowości w pracy

serca i perfuzji ważnych

dla życia narządów

(perfuzja podstawowa)



Obszar badania: barwa

skóry



Prawidłowy wynik

badania



Barwa skóry jest

odpowiednia dla grupy

etnicznej



Nieprawidłowości w
badaniu



Jeśli dziecko
prezentuje odchylenia
od stanu
prawidłowego, należy
natychmiast przejść
do badania
podstawowego



Bladość, sinica, plamica

Na podstawie oceny wstępnej ustalamy,
czy stan dziecka jest stabilny, czy wymaga
pilnej pomocy



Jeśli stan dziecka
wymaga pilnej
pomocy należy;



Przeprowadzić
natychmiastową ocenę
dróg oddechowych,
oddychania i krążenia



W przypadku
identyfikacji problemu
natychmiast wezwać
pomoc



Jeśli stan dziecka nie

wymaga pilnej pomocy

należy:



Przeprowadzić badanie

podstawowe



Przeprowadzić badanie

szczegółowe



podstawowe parametry

życiowe



Wywiad skupiony na

problemie



Badanie przedmiotowe



Prowadzenie ciągłej oceny

stanu dziecka

Badanie pediatryczne u
dziecka.



Badanie pediatryczne w pewnym stopniu różni się

od badania internistycznego, ale nie jest to

kolosalna różnica.



Dużą rolę odgrywa tutaj umiejętność

obserwowania, oglądania pacjenta.



Pamiętaj, zawsze najpierw oglądaj, potem dotykaj!



Do każdego badania należy dziecko rozebrać

całkowicie- szczególnie zalecenie to dotyczy

pierwszego badania, zawsze dotyczy noworodków

i niemowląt.

Badanie pediatryczne - cele



Badanie pediatryczne ma na celu



ocenę stanu zdrowia dziecka,



ustalenie rozpoznania choroby,



ocenę jego rozwoju fizycznego



somatycznego- wzrastania



biologicznego- dojrzewania



psychoruchowego

Badanie przedmiotowe
(fizykalne).



Początek badania fizykalnego: od momentu,
gdy dziecko pojawi się w polu naszego
widzenia, należy je wnikliwie obserwować!



Pozwala to na ustalenie:



zachowania się dziecka (mowa, płacz...)



wyrazu twarzy,



czy sprawia wrażenie chorego,



sposobu poruszania się, przyjmowania pozycji
wymuszonej,

Technika badania



OGLĄDANIE:



dostarcza najwięcej informacji, jest najcenniejsze,



całkowite rozebranie noworodka, niemowlęcia,
dziecka podczas I wizyty (dzieci powyżej 4 roku
życia mają poczucie wstydu)



starsze dzieci- rozbieranie tylko tych części ciała,
które aktualnie badamy,



oglądaniem oceniamy postawę ciała, lokomocję,
wygląd zewnętrzny, zachowanie, sposób
oddychania, reakcje na bodźce zewnętrzne...

Technika badania



PALPACJA:



Ręce badającego (stosowane przez lekarza
przedmioty także) muszą być ciepłe, suche.
Można je ogrzać ciepłą wodą i wytrzeć.



OPUKIWANIE



OSŁUCHIWANIE:



Dla oswojenia dziecka ze słuchawką stetoskopu
można mu ją pokazać, dotknąć nią ręki mamy
dziecka, aby pacjent nasz wiedział, że to nie
sprawia bólu.

Ocena stanu ogólnego...

3. WYDOLNOŚCI CENTRALNEGO UKŁADU

NERWOWEGO:

- stan świadomości.
Stan świadomości dziecka zwykle jest

zachowany (kontakt z dzieckiem- normalny)-

dziecko żywo i adekwatnie do sytuacji reaguje

na bodźce zewnętrzne.

Czasem kontakt z dzieckiem jest ograniczony.
Wyróżniamy jakościowe (ocenia psychiatra

dziecięcy) i ilościowe zaburzenia świadomości.

Ilościowe zaburzenia
świadomości

Ograniczenie świadomości, często z ograniczeniem

aktywności ruchowej. Rozróżniamy m.in.:

- apatię- utrudniony kontakt,
- somnolencja- stan senności, z której łatwo wybudzić

pacjenta,

- sopor- stan pomroczny, półśpiączka, głębsza

senność, ale mocniejszymi bodźcami dziecko można

wybudzić. Może wystąpić patologiczne pobudzenie.

- śpiączka (coma)- całkowita utrata świadomości,

zachowane są tylko odruchy bezwarunkowe. Mogą

wystąpić drgawki.

Ocena parametrów
mierzalnych:



wzrostu (długości ciała)- wzrost aktualny, należny

do wieku, niedobór (w %)



wagi (masy ciała)- rzeczywista waga, należna do

wieku, niedobór (w %)



zależność wagi od wzrostu dziecka



obwód głowy a obwód klatki piersiowej- to bardzo

ważne u małych dzieci, zwłaszcza niemowląt (> 3

miesiąca życia- klatka powinna dominować nad

obwodem głowy, jeśli nie to stosuje się

substytucję hormonalną, bo jeśli dominacja taka

utrzyma się powyżej 6 m.ż. to grozi kretynizmem)

OCENA STANU ODŻYWIENIA



otyłość ( >97 centyla): o. prosta- z przekarmienia

(na całym ciele nadmiar tk. tłuszczowej), o.

centralna- b.dużo tkanki tłuszczowej w jednej

okolicy, norma w innej (zaburzenia hormonalne)



eutrepsja (eutreptyk waży tyle, ile podaje tabela

norm dla jego wzrostu i wieku- +/- 10 % masy

należnej)



hipotrepsja (niedożywienie): I stopnia- niedobór 10-

25% masy ciała wg normy; II stopnia- niedobór 25-

40%



atrepsja (wyniszczenie, cachexia)- niedobór > 40%

Miara odżywienia



grubość podskórnej tkanki tłuszczowej.



Ocena palpacyjna - oceniamy, ustalając
równocześnie równomierność jej
rozmieszczenia porównując:



fałd skórny z boku brzucha,



fałd na tylnej powierzchni ramienia,



fałd pod dolnym kątem łopatki.

OCENA ROZWOJU
PSYCHOMOTORYCZNEGO



Odbywa się przez cały czas obserwacji

dziecka. Może być odpowiedni do wieku lub

zaburzony. Obejmuje 4 kategorie oceny:



P- ocena tzw. motoryki dużej (postawa ciała i

lokomocja): siadanie, stawanie, chodzenie...



C- ocena tzw. motoryki małej (koordynacja

wzrokowo- ruchowa). Wykształcona od 3 m.ż., bo

tworzą się włókna asocjacyjne.



L- ocena rozwoju mowy



S- ocena kontaktów społecznych, dojrzałości

społecznej i samodzielności

Ocena rozwoju



oceny najdokładniej dokonuje
psycholog dziecięcy.



Rozwój może być:



harmonijny- zaawansowany w
jednakowym stopniu we wszystkich
sferach



nieharmonijny- dysharmonia rozwoju



opóźniony

SKÓRA



zabarwienie- różowa, blada, bladoróżowa, bladoszara,
zażółcona, zaczerwieniona, brunatna...



ucieplenie, wilgotność- badanie grzbietem dłoni (finezja
po stronie grzbietowej dłoni! zaś strona dłoniowa to
silniejszy dotyk). Skóra może być prawidłowo ucieplona
czy chłodna, sucha lub wilgotna, szorstka albo gładka.



elastyczność- badamy, ujmując fałd skóry na brzuchu z
jednocześnie lekkim ściśnięciem w palcach- szybkość
wygładzania się fałdu jest miarą elastyczności skóry
czyli jej nawodnienia (skóra- elastyczna lub
odwodniona)

SKÓRA



sprężystość- zależy od obecności włókien

sprężystych, ich niedobór powoduje obecność

zmarszczek bądź zwolnione wygładzanie się

uprzednio zmarszczonej skóry



czystość skóry, obecność wykwitów patologicznych-

ich ilość, lokalizacja, wielkość, rodzaj ( plamiste,

grudkowe, wybroczyny...), zabarwienie, stosunek do

powierzchni skóry otaczającej, obecność treści

patologicznej, zachowywanie się przy ucisku...



obecność blizn- ich wielkość, lokalizacja, charakter



ocena rysunku naczyniowego- skóra marmurkowata,

krążenie oboczne, anomalie naczyń

TKANKA PODSKÓRNA



ocena rozwoju tkanki podskórnej- grubość fałdu

skórnego na brzuchu, pod łopatką i na tylnej

powierzchni ramienia (ocena stanu odżywienia)- może

być: skąpo, miernie, dobrze, nadmiernie rozwinięta



równomierność rozmieszczenia tkanki tłuszczowej



obrzęki (lokalizacja, rozległość- miejscowe, uogólnione,

charakter- dyskretne, nasilone, symetryczność). Są

najczęściej widoczne na powiekach, ewentualnie na

kończynach dolnych (uciskając skórę nad trzonem kości

piszczelowej lub na grzbiecie stóp- powstaje dołek).

Czasem obrzęki są dyskretne, sprężysta skóra może je

maskować (nacisnąć i przejechać palcem po skórze).

WĘZŁY CHŁONNE



Badamy węzły: potyliczne, zauszne, karkowe,

przeduszne, szyjne, podżuchwowe, pachowe,

nadobojczykowe, pachwinowe.



ocena ilości- pojedyńcze, pakiety (konglomeraty)



wielkość (powiększone/niepowiększone)



konsystencja- twarde, miękkie, spoiste, chełboczące



ruchomość względem siebie, względem skóry i podłoża

(przesuwalne/ nieprzesuwalne)



bolesność- bolesne/ niebolesne



lokalizacja, symetryczność po 2 stronach ciała



czy skóra nad węzłami jest zmieniona, ucieplona,

obrzęknięta, zaczerwieniona...

UKŁAD MIĘŚNIOWY



ocena w stosunku do wieku dziecka (odpowiedni do

wieku lub nie)



zaniki lub przerosty- ich rozmieszczenie,

symetryczność, położenie na częściach odsiebnych i

dosiebnych kończyn, pomiary obwodów kończyn w

przypadku asymetrii



napięcie mięśniowe- badamy przez bierne i czynne

zginanie kończyn w stawach (prawidłowe,

wzmożone, osłabione)



siła mięśniowa- oceniamy orientacyjnie przeciw

oporowi stawianemu przez dziecko podczas ruchów

w większych stawach

UKŁAD STAWOWY



ruchomość bierna i czynna (zachowana lub
nie)



zakres ruchów w poszczególnych stawach-
pełny, ograniczony



Symetryczność



Bolesność



objaw przeskakiwania



Asymetria odwodzenia w stawie
biodrowym- dysplazja stawu biodrowego

GŁOWA



czaszka- ocena oglądaniem kształtu, proporcji

wzajemnych twarzo- i mózgoczaszki, ocena

wielkości czaszki (pomiar obwodu), jej

symetrii, wielkości ciemiączek (ciemię

powyżej, poniżej, w poziomie kości czaszki...),



obecność objawów krzywicy tj. pogrubienie

guzów czołowych i ciemieniowych- caput

quadratum; czy jest rozmiękanie kości czaszki-

craniotabes (objaw piłeczki ping-pongowej)

Badanie oka



aparat ochronny oka: - ocena

powiek (prawidłowe lub nie,

obrzęk) i równość szpar

powiekowych, opadanie i

niedomykanie powiek, symetria

powiek, fałdy nakątne w kącie oka



ocena spojówek- zabarwienie

(blade np. w anemii, bladoróżowe,

przekrwione np. w zapaleniu

wirusowym, w odwodnieniu, w

alergii), wydzielina patologiczna



gałki oczne- osadzenie w oczodole

(prawidłowe albo nie, wytrzeszcz

w nadczynności tarczycy,

nowotworach oczodołu,

zapadnięte w odwodnieniu),

ruchomość (do boku, ku górze-

oczopląs poziomy i pionowy),



wodzenie za przedmiotem wzrokiem,
ustawienie (prawidłowe, zez zbieżny,
zez rozbieżny),



ocena twardówki (zabarwienie-
błękitne u dzieci, niebieskie-
osteogenesis imperfecta, zażółcona,
wykwity), ocena tęczówki (pourazowe
ubytki- źrenica jak dziurka od kluczy),



ocena źrenic (symetria, wielkość,
reakcja na światło i akomodację,
równe/nierówne, kształt)



ocena ostrości wzroku
uszy- osadzenie i kształt małżowin
(dysmorfia…),

Badanie ucha



ocena wydzieliny z przewodu słuchowego

zewnętrznego (ropna, wyciek krwisty),

bolesność przy ucisku na skrawek (bolesny

skrawek do 6 m.ż.- otitis media) i przy

opukiwaniu wyrostka sutkowatego



nos- kształt (prawidłowy lub nieprawidłowy),

symetria, drożność przewodów nosowych,

obecność wydzieliny (surowicza, ropna,

krew, śluzowo- ropna), czy dziecko oddycha

przez nos czy przez usta

Jama ustna



zapach z ust,



czerwień wargowa- zabarwienie prawidłowe/

sinicze, wilgotność, wykwity, rozszczep wargi;

śluzówki- zabarwienie (różowe, z nalotem,

zażółcone, przekrwione, wykwity- pleśniawki,

wybroczyny, owrzodzenie, pęknięcią),

wilgotność (wilgotne, podsychające), ujścia

ślinianek.



Rozwój i stan uzębienia (ile zębów, zdrowe?,

ubytki, próchnica, zęby- mleczne, mlecznostałe,

stałe), wada zgryzu.

Jama ustna i gardło



Język- wielkość, ruchomość, czy nie zbacza, czy są drżenia

pęczkowe, symetria, wygląd powierzchni, język

geograficzny, skrotalny, obecność nalotu- język

obłożony).



Wygląd dziąseł (przerośnięte),



Ocena podniebienia miękkiego i twardego (podniebienie

gotycki, rozszczep), łuków podniebiennych (symetria,

barwa- przekrwione…),



Migdałków (wielkość, barwa, nalot, poszerzenie krypt-

migdałki kryptowate u dzieci, które często chorują, czopy

ropne)



Ocena tylnej ściany gardła (zabarwienie, uwypuklenie,

obecność wykwitów).

Badanie jamy ustnej i gardła



najtrudniejsze.



Ważna jest technika posługiwania się szpatułką.



Jedną ręką trzymamy głowę z tyłu, palec V ręki

badającej- do góry, oprzeć o policzek.



Szpatułka między 2- 3 pierwszymi palcami.

Każemy dziecku powiedzieć „AAA..” lub „EEE..”

(podnosi się języczek, podniebienie, gardło

lepiej oglądalne).

SZYJA.

Symetria- niesymetryczna w guzach szyi,

powiększonych węzłach chłonnych, tarczycy..

Obwód szyi- długość i szerokość szyi. U

niemowląt badania szyi jest trudne- krótka

szyja, bo wdechowo ustawiona klatka piersiowa.

Ruchomość- kręcz karku (torticollis)?

Ocena gruczołu tarczowego (wielkość,

konsystencja, powierzchnia, szmer naczyniowy)

KLATKA PIERSIOWA



Oglądanie



symetria,



budowa,



zniekształcenia



klatka szewska,



kurza,



lejkowata,



beczkowata,



bruzda Harrisona



różaniec krzywiczy,



tor oddechowy (piersiowy,

brzuszny, mieszany), rytm

oddechu (regularny,

nieregularny),



głębokość oddechu (płytki,

powierzchniowy, głęboki),



cechy duszności (udział

mięśni pomocniczych,

wciąganie dołka

jarzmowego, przestrzeni

międzyżebrowych),



ruchomość klatki (ruchoma

oddechowo, ruchomość

patologiczna), ocena okolicy

przedsercowej (garb

sercowy)

Opukiwanie

topograficzne (wyznaczanie granic płuc i serca).

W linii: sutkowej po Dex.- VI żebro, pachowa środkowa- Dex.-VI/VII ż.,

Sin.- IX ż., łopatkowa- Dex: X ż., Sin- XI ż., przykręgosłupowa- Th 10,

Th 11. W związku z wyższym ustawieniem przepony, leżącą

konfiguracją serca i wyższą wartością wskaźnika sercowo- piersiowego

granice serca u niemowląt i dzieci młodszych są przesunięte w górę o

1 m/żebrze a lewa granica sięga ok. 2 cm na zewnątrz od lewej linii

sutkowej.

Górna granica w II m/żebrzu, koniuszek- w IV m/żebrzu. Koniuszek do

6 r.ż. sięga na zewnątrz linii środkowo- obojczykowej.

Granice serca zbliżone do dorosłych- po 6 r.ż.

Porównawcze opukiwanie- orientacyjne, ma nas poinformować czy

występuje stopień upowietrznienia płuc w symetrycznych

częściach klatki.

Odgłos opukowy: jawny, stłumiony, bębenkowy, nadmiernie jawny.

Badanie klatki piersiowej

Osłuchiwanie
a) serca- miarowość, liczba uderzeń na minutę, zgodność akcji

serca z tętnem na obwodzie, ocena tonów serca (I, II, Ew. III, IV)-

głośność, dźwięczność, akcentacja), ocena obecności szmerów

serca (lokalizacja, zależność od fazy pracy serca- skurczowy,

rozkurczowy, mieszany ; głośność, promieniowanie, szmery

niewinne),

b) płuc- ocena szmeru podstawowego (szmer oddechowy

pęcherzykowy- jak litera FFFF../głośny, wysoki, szorstki/;

pęcherzykowy zaostrzony; oskrzelowy- powietrze przemieszcza

się przez oskrzela, szmer delikatny, chuchający; szmer

ściszony /stłumiony/, brak szmeru), szmer o wydłużonym

wdechu/ wydechu; szmery dodatkowe (stara nomenklatura:

świsty, furczenia, rzężenia, trzeszczenia, tarcie opłucnowe),

skurcz oskrzeli nieobecny/ obecny

BRZUCH



Oglądanie- symetria, brzuch w poziomie klatki piersiowej,

powyżej lub poniżej (brzuch wzdęty-np. procesy fermentacyjne

w zespołach złego wchłaniania), ocena pępka (wciągnięty,

uwypuklony), rysunek naczyniowy żylny na powłokach,

ruchomość powłok, stan i barwa skóry, obecność przepuklin



Osłuchiwanie- ocena perystaltyki ( słyszalna, prawidłowa,

niesłyszalna, szybka, wolna, brak): kruczenia- szmery,

przelewania- przepływ płynu, brak perystaltyki- niedrożność

porażenna jelit, wtedy słyszymy czasem tętniącą aortę brzuszną



Opukiwanie- płyn w jamie brzusznej?, nadmiar gazów w jelitach

(bębnica)- odgłos bębenkowy, stłumienie patologiczne- płyn,

niedrożność jelit, nowotwór, powiększona wątroba i śledziona,

ocena wielkości narządów miąższowych (pomocniczo)

Brzuch

Badanie palpacyjne



Powierzchowne - napięcie powłok jamy brzusznej,

tkliwość/ bolesność powłok, obecność oporów

patologicznych, wzmożone napięcie mięśni..),



Głębokie - ocena narządów jamy brzusznej, gł.

wątroba i śledziona /badać na półboku/, ich wielkość

w cm, bolesność, spoistość, brzeg /zaokrąglony-

ostry/, powierzchnia /gładka-guzkowa/, opory

patologiczne np. guz).



Dziecko trzeba badać delikatnie.



Zaczynamy badać od lewego dołu biodrowego! (lub

od spojenia łonowego w górę).

Objawy otrzewnowe



deskowaty brzuch, wzmożone napięcie powłok, mięśni



objaw Blumberga- wolno uciskamy na powłoki jamy

brzusznej, a potem dość energicznie zwalniamy ucisk.

(+) gdy większa bolesność przy zwalnianiu ucisku



Objaw Chełmońskiego- lekkie uderzenie w okolicy

podżebrowej lewej, potem prawej.(+)- bolesność przy

wstrząsaniu prawej okolicy podżebrowej /? Zapalenie

czy kamica pęcherzyka żółciowego, zap. wątroby/



Objaw Goldflama- uderzenie w okolicy lędźwiowej

obustronnie (+)- pacjent zgłasza ból po jednej stronie

lub obustronnie. Przyczyny- odmiedniczkowe zap.

nerek, kamica nerkowa.

NARZĄDY MOCZOWO-
PŁCIOWE

Prawidłowość rozwoju odpowiednia do wieku i płci

a) dziewczynki- zabarwienie, owłosienie okolicy łonowej,
ocena sromu, czy nie ma przerośniętej łechtaczki?, obecność
wydzieliny z dróg rodnych (pleśń, śluzowo-ropna…)
b) chłopcy- ocena zabarwienia i owłosienia łonowego,
ocena prącia i ujścia cewki moczowej (spodziectwo,
wierzchniactwo, stulejka…), ocena jąder (obecność w
mosznie lub w kanale pachwinowym, jądro wędrujące,
wielkość, symetria, powierzchnia, obecność guza,
wodniaka…). 1-2 r.ż.- jądra nieraz poza moszną, jeśli powyżej
2 r.ż.- poza moszną-podejrzane, >4 r.ż.- patologiczne
(wnętrostwo trwające do 6-7 roku ż. Grozi bezpłodnością). W
jądrach nie zstąpionych często rozwija się nowotwór.

Objawy oponowe



sztywność karku- pacjent leżący- usiłujemy przygiąć głowę do klatki

piersiowej, (+)- nie możemy dotknąć brodą pacjenta do jego klatki

piersiowej



objaw Brudzińskiego górny- u pacjenta leżącego usiłujemy przygiąć głowę

do klatki piersiowej, (+)- dochodzi do zgięcia obu kończyn dolnych w

stawach biodrowych i kolanowych



objaw Brudzińskiego dolny- ucisk na spojenie łonowe (+)- dochodzi do

zgięcia obu kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych



objaw karkowo- mydriatyczny Flataua- u pacjenta leżącego usiłujemy

przygiąć głowę do klatki piersiowej, (+)-w czasie powyższej czynności

dochodzi do rozszerzenia źrenic



objaw Kerniga- zginamy pod kątem prostym kończynę dolną w stawie

biodrowym i kolanowym (+)- jeśli w trakcie prostowania kończyny

wyczuwamy opór uniemożliwiający całkowite wyprostowanie kończyny w

stawie kolanowym (na obu kończynach)



objaw trójnogu Amosa- polecamy pacjentowi usiąść z pozycji leżącej (+)- w

czasie siadania chory podpiera się z tyłu rękami.

Objawy tężyczki utajonej:



objaw Chwostka- uderzenie w pień nerwu twarzowego przed

otworem słuchowym zewnętrznym (+)- dochodzi do skurczu

mięśni mimicznych twarzy (przymrużenie powiek- tzw. Perskie

oczko, skurcz połowy mięśnia okrężnego , ust, pogłębienie

bruzdy nosowo- gardłowej)



objaw Trousseau- na przedramię zakładamy mankiet od

sfigmomanometru, napełniamy powietrzem powyżej SBP. (+)-

po ok. 1,5- 2 min /> 3 min.-niedokrwienie prowadzące do

martwicy ręki!!!/ dochodzi do ustawienia się ręki w pozycji tzw.

Ręki położnika (palce zgięte w stawach śródręczno-

paliczkowych, paliczki wyprostowane, kciuk przywiedziony,

nadgarstek silnie zgięty)



objaw Ibrahima- Lusta- uderzenie w okolicy głowy kości

strzałkowej w miejscu przebiegu nerwu strzałkowego.(+)-

dochodzi do zgięcia grzbietowego i odwiedzenia stopy.

ZBIERANIE WYWIADU

- od opiekunów dziecka (najczęściej matki). Matka- bardzo

staranna i czujna, mało obiektywna, nie lekceważyć jej

spostrzeżeń, krytycznie ocenić jej wypowiedzi.

- od pacjenta (starsze dzieci)

- ograniczyć zbyt swobodną wypowiedź poprzez

zadawanie pytań

- rozmowa „sam na sam”- nastolatek- może zatajać

informacje w obecności rodziców (problem dotyczy

głównie aspektów alkohol, papierosy, narkotyki, seks),

dziecko labilne- zbieranie wywiadu w obecności rodziców

może pogłębić ich dolegliwości (zespół Munchhausena).

TECHNIKA ZBIERANIA WYWIADU:

Wystrzegać się:

- bycia pospiesznym i pobieżnym

- używania medycznych, niejasnych dla

pytanego terminów,

- bycia protekcjonalnym,

- rozpoczynania rozmowy z matką od

strofowania jej lub dziecka

- posługiwania się ironią lub dowcipnymi

wypowiedziami (rodzice są bez nastroju do

wysłuchiwania takich sformułowań).

Wywiad

Pytania muszą być:

- jasne (typu tak- nie)

- jednoznaczne

- niezbyt wścibskie

- nie mogą sugerować odpowiedzi

- muszą zmierzać do „wyłuskania”

prawdy (stanu faktycznego)

ELEMENTY WYWIADU

1)     Dane ogólne.
2)     Wywiad dotyczący obecnej choroby
3)     Wywiad rodzinny
4)     Wywiad socjalno- bytowy
5)     Wywiad dotyczący ciąży, porodu i przebiegu okresu

noworodkowego

6)     Wywiad dotyczący rozwoju psychomotorycznego
7)     Sposób odżywiania
8)     Dotychczas przebyte schorzenia
9)     Leki przyjmowane przewlekle (dlugotrwale)
10) Przebyte szczepienia.

DANE OGÓLNE



imię i nazwisko, płeć



data urodzenia



adres zamieszkania, numer telefonu



imiona i nazwiska rodziców , ich zawody

(wyuczone, wykonywane), miejsca pracy



przez kogo skierowane i z jakim rozpoznaniem



od kogo zbieramy wywiad i w czyjej obecności.

WYWIAD CHOROBOWY

od kiedy dziecko choruje?

jakie były pierwsze objawy? W jakich

okolicznościach? Jaka była ich dalsza ewolucja?

Czynniki nasilające lub osłabiające nasilenie objawów

wywiad szczegółowy dotyczący temperatury,

wymiotów, stolców, oddawania moczu, apetytu,

innych nasuwających się w danym przypadku

objawów

stosowane dotychczas leczenie (niekoniecznie pomoc

medyczna)

w ostrych chorobach zakaźnych – data kontaktu z

osobą chorą.

WYWIAD RODZINNY

rodzice (wiek, stan zdrowia)

rodzeństwa (wiek, stan zdrowia)

porody martwe (przyczyna)

rodzeństwo martwe (czas i przyczyna zgonów)

choroby występujące w rodzinie (wywiad

epidemiologiczny): gruźlica, alkoholizm,

narkomania, alergie, choroby neurologiczne i

psychiczne, cukrzyca, anomalie wrodzone,

choroby nowotwory…

czynniki konstytucjonalne (wzrost, talia…)

DANE DOTYCZĄCE CIĄŻY, PORODU I
PRZEBIEGU OKRESU NOWORODKOWEGO



ciąża- która z rzędu?



liczba poronień- sztuczne, samoistne- kiedy? Z jakiego

powodu?



stan zdrowia matki w czasie ciąży- stosowane leki, palenie

papierosów, alkohol

- poród- czy o czasie? Gdzie się odbył? Czas trwania i

przebieg. Stosowane leki oraz zabiegi położnicze.



stan dziecka po urodzeniu ( z książeczki zdrowia dziecka)-

ilość punktów w skali Agar, stosowane leczenie, masa ciała

i długość urodzeniowa



czas wystąpienia i trwania żółtaczki

ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY



- w okresie niemowlęcym: unoszenie

głowy, siadanie, wstawanie,

chodzenie, kiedy pierwsze słowa,

zdania, pierwsze zęby

- porównanie z rozwojem

rówieśników, rodzeństwa

- wyniki w nauce

SPOSÓB ODŻYWIANIA



jak długo karmione było piersią?



kiedy wprowadzono inne pokarmy- soki, mleko

krowie, zupy, mąkę, chleb, gluten



suplementacja witaminami- dawki, okres

podawania



uczulenie na pokarmy, preferencje pokarmowe



sposób odżywiania w chwili obecnej



łaknienie

Document Outline