Dokumentacja pracy fizjoterapeuty. Diagnozowanie sprawności motorycznej. Problemy i ich rozwiązywanie związane z planowaniem, przeprowadzaniem i kontrolowaniem efektywności procesu rehabilitacji.

Dokumentacja w pracy

fizjoterapeuty

1.Obowiazuje ochrona danych osobowych,

informacje na temat dokumentacji oraz

odnośnie stanu zdrowia pacjenta są poufne.

2.Musi być czytelna, zawierać dane

najistotniejsze, unikać należy umieszczania

informacji zbędnych nie wnoszących nic

znaczącego odnośnie stanu i rehabilitacji

osoby badanej.

3.Może być przydatna w rozstrzygnięciu

spraw wątpliwych, ewentualnych roszczeń

pacjenta, stanowi podstawę do

finansowych rozliczeń z płatnikiem.

Dokumentacja musi zawierać:

1.Opis początku i przebiegu choroby (ułatwia

planowanie terapii, ukazuje jej postęp)

2.Zlecenie lekarskie (podstawa do stosowania

określonych środków)

3.Odpowiednie załączniki (kwestionariusze,

karty badania)

a) Pomiary linijne, kątowe kkg, kkd, kręgosłupa

b) Siła, wytrzymałość, napięcie mm

c) Rodzaj, lokalizacja objawów bólowych

d) Ogólna ocena postawy ciała i lokomocji

e) Testów sprawności i prób wytrzymałościowych

Rodzaje skierowań

Recepta

- wystawiana, gdy zabiegi są wykonywane poza

szpitalem.

Formularz szpitalny

- wystawiany, gdy zabiegi są

wykonywane w szpitalu. Na formularzu nie jest wymagana
pieczątka lekarza, natomiast niezbędna jest adnotacja dotycząca
oddziału i numeru ewidencyjnego pacjenta.

Dane zawarte w Formularzu:

Nazwisko, data urodzenia, adres pacjenta,

Kasa chorych, status pacjenta,

Data wystawienia skierowania,

PESEL

Diagnoza, schorzenia towarzyszące,

Zalecana terapia,

Pieczątka,

Podpis lekarza.

Ewidencja leczonych

osób

Jej prowadzenie obowiązuje w każdym gabinecie. W tej

księdze rejestruje się pacjentów w kolejności zgłaszania się.

Ewidencja powinna zawierać:

• Liczbę porządkową,

• Datę pierwszego zgłoszenia,

• Imię, nazwisko, wiek pacjenta,

• Nazwisko lekarza kierującego,

• Rozpoznanie,

• Zlecone zabiegi,

• Datę zakończenia leczenia.

Etapy diagnozowania:

Wywiad

(badanie podmiotowe)

II.

Badanie dla kinezyterapii miejscowej

(badanie

przedmiotowe):

    1.  Pomiary linijne:
        - długości,
        - obwodów,
        - inne.
    2. Badanie zakresów ruchów w stawie.
    3. Ocena siły mięśni.
    4. Badanie odruchów i wybrane testy.
    5. Badanie zaburzeń czynnościowych narządu ruchu.

III.

Badanie dla potrzeb kinezyterapii

ogólnousprawniającej:

1. Badanie wydolności ogólnej.
2. Badanie globalnych możliwości funkcjonalnych .

IV.

Badania specjalne na użytek metod

kinezyterapeutycznych.

Badanie Przedmiotowe:

Jest to badanie lekarskie, które polega na

obmacywaniu, oglądaniu, opukiwaniu i

osłuchiwaniu pacjenta. Może ono dotyczyć

zarówno struktur anatomicznych ciała, jak ich

funkcji.

Dla fizjoterapeuty ważna jest nie tylko ocena

jednostkowego pomiaru antropometrycznego tj.

struktury (np. waga i wzrost osobniczy, obwód i

długość kończyny) czy funkcji (np. siła ścisku

ręki, zakres ruchu w stawie), ale i również ocena

zachowania ruchowego osoby niepełnosprawnej.

Zachowania ruchowe można ocenić na podstawie

wyników testów czynnościowych.

Pomiary długości i

obwodów kkg i kkd

Metoda pomiaru dokonywana

centymetrem.

Długość względna-długość ze stawem

Długość bezwzględna-długość bez stawu

Długość absolutna-długość całej

kończyny

POMIARY DŁUGOŚCI KOŃCZYN:

Długość

Punkt początkowy:

Punkt końcowy:

względna:

wyrostek barkowy łopatki

wyrostek rylcowaty kości

promieniowej

bezwzględn

guzek większy kości ramiennej

wyrostek rylcowaty kości

promieniowej

absolutna:

guzek większy kości ramiennej

koniec opuszki najdłuższego

palca

ramienia:

guzek większy kości ramiennej

wyrostek łokciowy kości

łokciowej

przedramien

wyrostek łokciowy kości łokciowej

wyrostek rylcowaty kości

łokciowej

ręki:

od linii łączącej wyrostki rylcowate kości

przedramienia

opuszka najdłuższego palca

szerokość

ręki:

odległość między główka II i V k. śródręcza

KOŃCZYNA GÓRNA:

Długość

Punkt początkowy:

względna:

kolec biodrowy przedni górny

kostka przyśrodkowa goleni

bezwzględn

krętarz większy kości udowe

kostka boczna goleni

absolutna:

krętarz większy kości udowej

zewnętrzna krawędź stopy- wysokość

kostki bocznej

uda:

krętarz większy kości udowej

szpara stawu kolanowego po stronie

bocznej

goleni:

szpara stawu kolanowego po stronie

przyśrodkowej

kostka przyśrodkowa goleni

stopy:

guz piętowy po stronie podeszwowej

koniec opuszki najdłuższego palca

szerokość

stopy:

od główka I kości śródstopia

główka V kości śródstopia

KOŃCZYNA DOLNA:

Na czym polega test

Lovetta?

Test Lovetta jest metodą oceny siły mięśni

szkieletowych w skali 6-stopniowej, tj.

od 0

do 5

Jest to subiektywna ocena

siły mięśniowej. Opiera się na badaniu

ręcznym poszczególnych mięśni w

określonych pozycjach i przy określonym

ruchu. W każdym ruchu jest jeden

mięsień, który głównie za tę czynność

odpowiada. Poprzez odpowiednią

pozycję izoluje się go od innych mięśni.

Skala Testu Lovetta:

Lovett rozróżnia następujące

stopnie siły mięśnia:

0º - to brak czynnego skurczu

mięśnia.

1º - ślad czynnego skurczu mięśnia.
2º - wyraźny skurcz mięśnia i

zdolność wykonania ruchu przy

pomocy i odciążenia odcinka

ruchomego.

3º - zdolność do wykonywania

ruchu czynnego samodzielnego z

pokonaniem ciężkości danego

odcina

4º - zdolność do wykonania

czynnego ruchu z pewnym

oporem

5º - prawidłowa siła, tj. zdolność

wykonywania czynnego ruchu z

pełnym oporem

Skala ta może być

wyrażona w

procentach i wtedy:

0º = 0%

1º = 10%

2º = 25%

3º = 50%

4º = 75%

5º = 100%

Czynność:

Wykonuje:

przy

pomocy

1. Spożywanie posiłków

2. Przenoszenie się z wózka kołowego na

łóżko i z powrotem.

10-5

3. Czynności toaletowe (mycie twarzy,

czesanie, czyszczenie zębów).

4. Siadanie i wstawanie z sedesu oraz

wykonywanie czynności toaletowych.

5. Kąpanie się.

6. Kroczenie po powierzchni równej, płaskiej

(jeżeli pacjent nie chodzi, to poruszanie się

na wózku kołowym).

7. Wchodzenie i schodzenie po schodach.

8. Ubieranie się (włącznie z wiązaniem

sznurowadeł).

9. Kontrolowanie oddawania stolca.

10. Kontrolowanie oddawania moczu.

FIM

(Functional Independence

Measure)

- Pomiar

niezależności funkcjonalnej

Jest to metoda stosowana do

oceny efektów rehabilitacji

medycznej pacjentów.

Podstawową oceny według skali

FIM jest konieczność korzystania

z pomocy osoby drugiej lub brak

takiej potrzeby.

Skala uszkodzeń ASIA

Skala uszkodzeń ASIA (Scale of Neurological Impairment)

opracowuje standardy oceny i klasyfikacji urazów rdzenia

kręgowego.

Skala ASIA ocenia poziom funkcji ruchowych, odruchowych i

czuciowych osób chorych. Badając funkcje ruchowe przyznaje

się od „0” do „5” punktów oceniając zakres ruchu i

siłę mięśniową mięśni kluczowych dla każdego

segmentu.

Uszkodzenia zostały oznaczone kolejnymi literami alfabetu:

Uszkodzenie całkowite

Uszkodzenie tylko czuciowe

Ruchowa bezużyteczność

Ruchowa użyteczność

Odnowa

Całkowite:

Brak funkcji ruchowych i czuciowych w krzyżowych

odcinkach S4 – S5.

Niecałkowite:

Zachowane funkcje czuciowe przy braku ruchowych, poniżej

poziomu neurologicznego, sięgających do krzyżowych

odcinków S4 –S5.

Niecałkowite:

Zachowane funkcje ruchowe poniżej poziomu

neurologicznego, większość mięśni podstawowych poniżej

poziomu neurologicznego wykazuję siłę mięśniową mniejszą

niż 3 stopnie.

Niecałkowite:

Zachowane funkcje ruchowe poniżej poziomu

neurologicznego większość mięśni podstawowych poniżej

poziomu neurologicznego wykazuję siłę mięśniową równą

bądź wyższą niż 3 stopnie.

Normalne:

Funkcje ruchowe i czuciowe w normie.

Analogowa Skala Bólu

Analogowa skala bólu służy do pomiaru natężenia bólu. Do

pomiaru wykorzystywane są różnego typu skale. Ocena

stopnia natężenia bólu może być przedstawiona przez

pacjenta za pomocą odpowiedniej skali.

I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Do najczęściej stosowanych zaliczymy:

 Skalę opisową,

 Skalę numeryczną,

 Graficzną skalę opisową,

 Wzrokowo- analogiczną.

Ważniejsze objawy przydatne

w praktyce fizjoterapeutycznej

1)Objaw Trendelenburga-brak stabilizacji miednicy

po stronie podporowej(w staniu

jednonożnym),wskutek utraty podparcia dzwigni

lub jej niezrównoważenia.

2)Objaw Duchennea-wyraz kompensacyjnego

przemieszczenia segmentów ciała w przypadku

niedostatecznej stabilizacji miednicy w

płaszczyżnie czołowej(opadanie miednicy w

jednonożnym staniu,po stronie nogi wolnej.

3)Objaw Laseguea-dotyczy reakcji bólowej w trakcje

biernego unoszenia nogi wyprostowanej w

kolanie.Ból może się pojawić w dowolnym odcinku

nerwu kulszowego

Sprawność motoryczna

Sprawność motoryczna jest ujęciem

kompleksowym w odniesieniu do ruchu

człowieka. Skupia wszystkie sprawności,

których wysoki poziom warunkuje

poziom sprawności motorycznej.

Obszerność sprawności motorycznej w

odniesieniu do ruchu człowieka sprawia,

że wyodrębnia się tzw. zdolności

motoryczne, które obrazują obszar

oddziaływania na strefę ruchową

człowieka oraz poziom samej sprawności

motorycznej.

Cechy Motoryczne

a) Siła

b) Wytrzymałość

c) Zwinność

d) Szybkość

e) Skoczność

f) Gibkość

Diagnozowanie sprawności

motorycznej

1.Ruchomość stawowa wg. Kaltenborna

0-brak ruchomości

1-poważne ograniczenie ruchomości

2-nieznaczne ograniczenie ruchomości

3-ruchomość normalna

4-nieznaczne podwyższenie ruchomości

5-poważne podwyższenie ruchomości

6-całkowita niestabilność

Metoda SFTR

S- sagitalis (strzałkowa)

F- frontalis (czołowa)

T- transversalis (poprzeczna)

R- rotation (rotacja)

Pomiar zakresu ruchu w stawach kończyn i

kręgosłupa.

1-ruchy wyprostu i od ciała zapisuje się pierwsze

2-ruchy zgięcia i do ciała jako ostatnie

3-pozycja wyjściowa-pozycja zerowa najczęściej

znajduję się w środku całego zapisu.

POMIAR DOKONYWANY JEST ZA POMOCĄ

GONIOMETRU.

Główne Problemy związane

z Procesem Rehabilitacji

 Niedokładne pomiary, np. źle dobierając punkty kostne przy

pomiarach.

 Błędnie lub zbyt szybko postawiona diagnoza.

 Przyjęcie założenia, że przebieg każdej choroby jest taki

sam .

 Źle przeprowadzony wywiad i rozpoznanie.

 Terapeuci zwykle mają za mało czasu na jednego pacjenta

żeby co jakiś czas sprawdzać czy rehabilitacja przynosi

efekty. Do tego sprawdzani powinni używać tych samych

testów w odpowiednich pozycjach!

 Zły dobór pozycji i stabilizacji ma wpływ na całą

diagnostykę i jej sprawdzanie podczas terapii!

 Po złym zdiagnozowaniu pacjenta, dochodzi do złego

zaplanowania całej terapii!

Zapobieganie błędom w

procesie rehabilitacji

 Należy do każdego przypadku podchodzić

indywidualnie, a także jak to tylko możliwe

często kontrolować stan pacjenta (poprzez

wykonywanie różnych testów i badań).

 Do badań i testów powinno używać się

tych samych przyrządów.

 Dokładność przy całej diagnozie, badaniu,

planowaniu i przeprowadzaniu całej

rehabilitacji z pacjentem.

 Znajomość anatomii która jest potrzebna

przez i podczas całej terapii.

Normy postępowania

1.Należy stwierdzić co można zrobić dla pacjenta

2.Prawidłowa ocena jego stanu (np.rodzaj i stopień

dysfunkcji, konsultacja z innymi specjalistami)

3.Prawidłowy dobór form, metod terapii,

systematyczne i poprawne ich wykonanie

4.Zmiana form, środków w zależności od

uzyskiwanych efektów z uwzględnieniem nowego

celu

5.Indywidualne podejście do każdego przypadku,

dobry kontakt z pacjentem

Wnioski

1.Założenie że przebieg każdej choroby

jest taki sam to błąd

2.Pacjent nie powinien być prowadzony

jednocześnie przez kilku terapeutów,

poświęcić mu należy wystarczająco

czasu

3.Nieprawidłowo,niedokładnie wykonane

testy, pomiary, postawiona diagnoza

wpływa na całą rehabilitację, brak

umiejętności ze strony terapeuty.

Wnioski

4.Zmiana form, środków itd.W zależności od

wyników badań z uwzględnieniem nowego

celu

5.”Primum non nocere”-Po pierwsze nie

szkodzić

6.Wymagane jest mistrzostwo w postaci

pomysłu zrodzonego z nauki i doświadczenia.

7.Fakt że pacjent oczekuje zbyt długo na

przeprowadzenie rehabilitacji jest obecnie

największym problemem

Document Outline