STEMI I NSTEMI leczenie farmakologiczne

STEMI I NSTEMI

leczenie

Aleksandra Rejus GS 45

Rozpoznanie zawału

serca

Według aktualnych wytycznych zawał
serca rozpoznaje się na podstawie
bólu w klatce piersiowej trwającego
co najmniej

20 minut

20 minut i

nieustępującego

nieustępującego po przyjęciu

nitrogliceryny

nitrogliceryny.

Ból, dyskomfort w klatce

piersiowej

Statystycznie na 100 chorych
zgłaszających się z takimi dolegliwościami
20-25 ma dolegliwości wieńcowe.

Na 100 chorych z dolegliwościami
wieńcowymi:

 40 cierpi na niestabilną dusznicę bolesną
 40 ma NSTEMI
 20 ma STEMI

STEMI

(ST- Segment Elevation

Myocardial Infarction)

 Czyli zawał serca z uniesieniem odcinka ST.

 Występuje gdy nagle uformuje się zakrzep

całkowicie blokujący tętnicę wieńcową. Ten

typ zawału może spowodować rozległe

uszkodzenia mięśnia sercowego.

 Priorytetem w leczeniu STEMI jest szybkie

odblokowanie tętnicy, co umożliwia

uratowanie od martwicy jak największej

części serca.



w STEMI naczynie jest

zamknięte na

ponad 60 minut



Duży obszar martwicy mięśnia

sercowego na pełną grubość

jego ściany

Inne wskazówki do

rozpoznania

Choroba wieńcowa w wywiadzie
Promieniowanie bólu do szyi, żuchwy

lub lewego ramienia

Nudności, wymioty, duszność,

kołatanie serca, omdlenie

Rozpoznanie STEMI

Stwierdzenie uniesienia odcinka ST w

dwóch sąsiadujących
odprowadzeniach;

Oznaczenie troponiny sercowej T lub

Koronarografia w trybie pilnym;
Echokardiografia dwuwymiarowa.

PCI

 Czyli przezskórna interwencja wieńcowa
 Celem jest podjęcie jej w przeciągu 90

minut od pierwszego kontaktu z pacjentem

 Jeśli w szpitalu nie ma warunków do

wykonania PCI – skuteczną opcją jest

leczenie farmakologiczne-

FIBRYNOLITYCZNE

 Leki fibrynolityczne otwierają tętnicę

poprzez rozpuszczenie zakrzepu

MONACH

orfina

5-10 mg dożylnie

xygen

10-12 l/min

itrogliceryna

0,5 mg podjęzykowo

spiryna

300 mg doustnie

lopidogrel

300 mg NSTEMI/600 mg STEMI

eparyna

5000 j dożylnie

LECZENIE-ZALECENIA

ZWALCZANIE BÓLU

 podać opioidy, np. morfinę dożylnie w

miareczkowanych dawkach. Pierwsza dawka 5

mg, potem 2 mg co 5 minut- do ustąpienia bólu

lub wystąpienia DNP

 skutki uboczne: nudności, wymioty, hipotensja z

bradykardią, depresja oddychania

 można podać jednocześnie lek

przeciwwymiotny

-hipotensja i bradykardia ustępują po podaniu atropiny
-depresja oddychania ustępuje po podaniu naloksonu

Cel leczenia

przeciwbólowego

 Poprawa samopoczucia chorego
 Ból powoduje niekorzystne objawy ze

strony układu krążenia: wzrost ciśnienia
krwi, zwiększenie objętości wyrzutowej,
przyspieszenie czynności serca

 Te zmiany zaburzają równowagę

metaboliczną serca- mogą prowadzić do
poszerzenia obszaru zawału.

ZWALCZANIE DUSZNOŚCI

-zastosować

TLEN

u chorych z hipoksemią

(saturacja <95%), dusznością lub ostrą

niewydolnością serca

ZWALCZANIE LĘKU

-należy ROZWAŻYĆ podanie

środka

uspokajającego

u chorych odczuwających

silny lęk

Ograniczenie strefy niedokrwienia

NITROGLICERYNA

W świeżym zawale serca
znosi bóle niedokrwienne; zapobiega

obrzękowi płuc/usuwa go/łagodzi;
zapobiega nawrotom bólów
zawałowych

zmniejsza ciśnienie

końcoworozkurczowe w LK

ułatwia przepływ w podwsierdziowych

warstwach mięśnia sercowego

Nitrogliceryna

Te właściwości powodują

zmniejszenie obszaru niedokrwienia
wokół ogniska martwicy.

WLEW DOŻYLNY, 10 ug/min,

zwiększa się stopniowo dawkę do 90
ug/min, utrzymuje przez kilka dni

Po tym czasie azotany doustnie

Leki

-adrenolityczne

Zmniejszają i opanowują ból

niedokrwienny

Wstrzymują poszerzanie obszaru

zawałowego a nawet zmniejszają go

Zapobiegają wtórnemu zawałowi i

groźnym zaburzeniom rytmu serca

Leki

-adrenolityczne

Podajemy w ciągu pierwszych kilku

godzin od wystąpienia zawału

Podanie DOŻYLNE 5-10 mg

propranololu lub 15 mg metoprololu,
najlepiej w 2-3 porcjach

Monitorować ciśnienie i akcję serca.

Gdy ciśnienie<90 mmHg lub akcja
serca <40/min PRZERWAĆ
podawanie!

Leki

-adrenolityczne

 Kontynuować podawanie doustne po 15-

30 minutach od wlewu. (Np. 100-200 mg
metoprololu/dobę)

PRZECIWWSKAZANIA
 blok przedsionkowo-komorowy
 ciśnienie skurczowe <100 mmHg
 ostra niewydolność krążenia
 częstość akcji serca <50/min
 dychawica oskrzelowa w wywiadzie

Leczenie fibrynolityczne

• Podjąć w przeciągu

30 minut

30 minut od

pierwszego kontaktu medycznego!

• Zmniejsza śmiertelność i obszar zawału
• Usprawnia czynność komór
• Jeśli po 60 minutach uniesienie odcinka

ST zmniejszy się o <50% LECZENIE
FIBRYNOLITYCZNE JEST
NIESKUTECZNE- podjąć ratunkową PCI

Leczenie fibrynolityczne

1. Streptokinaza : 1,5 mln j. w ciągu 30-

60 minut dożylnie

2. Alteplaza (t-PA) : 15 mg dożylnie; 0,75

mg/kg mc w ciągu 30 minut; potem 0,5

mg/kg mc w ciągu 60 minut dożylnie

3. Reteplaza (r-PA) : 2 wstrzyknięcia

dożylne po 10 j. w odstępie 30 minut

4. Tenekteplaza (TNK-tPA) pojedyncze

wstrzyknięcie dożylne 30/35/40/45/50

mg w zależności od masy ciała od 60 do

powyżej 90 kg.

Przeciwwskazania do

leczenia fibrynolitycznego

BEZWGLĘDNE



Przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy lub udar mózgu o

nieznanej etiologii



Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy



Uszkodzenie/nowotwór/malformacja tętniczo-żylna OUN



Poważny uraz/operacja/obrażenia głowy w ciągu ostatnich 3

tygodni



Krwawienie do przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego

miesiąca



Znana skaza krwotoczna



Rozwarstwienie aorty



Nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć wykonane w ciągu

ostatnich 24 h ( biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

Przeciwwskazania do

leczenia fibrynolitycznego

b) WZGLĘDNE

 Napad przemijającego niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6

miesięcy

 Leczenie doustnym antykoagulantem
 Ciąża i pierwszy tydzień połogu
 Oporne nadciśnienie tętnicze (skurczowe> 180 mmHg i/lub

rozkurczowe>110 mmHg)

 Zaawansowana choroba wątroby
 Infekcyjne zapalenie wsierdzia
 Czynny wrzód trawienny
 Przedłużona lub urazowa resuscytacja

Zalecenia dotyczące

leczenia fibrynolitycznego

Stosować w ciągu 12 h od wystąpienia

objawów podmiotowych u chorych bez
przeciwwskazań, jeśli pierwotna PCI nie
może zostać wykonana w czasie 120
min od pierwszego kontaktu
medycznego.

Jeśli to możliwe rozpocząć leczenie przed

przewiezieniem chorego do szpitala.

Leki przeciwpłytkowe

Podajemy po lekach

fibrynolitycznych

ASA : dawka początkowa 150-500

mg doustnie lub 250 mg dożylnie

Klopidogrel : dawka nasycająca 300

mg doustnie, następnie dawka
podtrzymująca 75 mg/d

Szczególne sytuacje



Chory na aspirynie-

nie

podawać ASA



Chory na klopidogrelu-

nie

podawać

klopidogrelu



Chory na acenokumarolu -

nie

podawać heparyny

, podać leki

przeciwpłytkowe

Leki przeciwzakrzepowe

U chorych leczonych fibrynolitykami

zaleca się stosowanie leku
przeciwkrzepliwego do czasu
rewaskularyzacji lub zakończenia
hospitalizacji

Pozwala to uniknąć ponownego

zamknięcia naczynia

Leki przeciwzakrzepowe

 HNF (heparyna niefrakcjonowana) : 60 j./kg

we wstrzyknięciu dożylnym, następnie
wlew dożylny 12 j./kg przez 24-48h

 Enoksaparyna : 30 mg we wstrzyknięciu

dożylnym; po 15 minutach 1mg/kg
podskórnie co 12h aż do wypisania ze
szpitala lub przez 8d

 Fondaparynuks : 2,5 mg dożylnie;

następnie podskórnie po 2,5 mg raz
dziennie do wypisu/przez 8d

STEMI: podsumowanie-

kolejność leczenia

Lek przeciwbólowy dożylnie

Podłączyć tlen do oddychania u chorych z

dusznością

Nitrogliceryna podjęzykowo

(jeśli ciśnienie skurczowe

przekracza 90mmHg)

Aspiryna- tabletka niepowlekana

Leki fibrynolityczne

Leki przeciwzakrzepowe

Beta- blokery

Inhibitory ACE i statyny

Leki uspokajające i hipoglikemiczne w razie

potrzeby

NSTEMI

(Non-ST Elevation Myocardial

Infarction)

 Zamknięcie naczynia wieńcowego na

20-60 min lub niecałkowite jego
zamknięcie

 Niewielki obszar martwicy
 Innego rodzaju zakrzep niż w STEMI
 Leczenie fibrynolityczne

NIEEFEKTYWNE

 PCI nie jest priorytetem

NSTEMI- STREFA

PÓŁCIENIA

Lub inaczej ciśnienia- PRES (U zespołu):

ain –

typowy ból

isk factors –

obecność czynników ryzyka zawału

(nadciśnienie, choroba wieńcowa, zawał/udar
mózgu, otyłość, palenie, cukrzyca

KG –

zmiany niecharakterystyczne: obniżki ST,

wysokie, szpiczaste T

igns –

objawy kliniczne uszkodzenia serca:

arytmia, spadek ciśnienia, wstrząs, duszność,
zastój w krążeniu płucnym, lęk

PRES- cechy kliniczne zawału

serca

PRES upoważnia do

podejrzewania zawału

NSTEMI

NSTEMI zanim

zanim

inne badania

potwierdzą takie rozpoznanie

– tzw.

– tzw. wyjście z półcienia

wyjście z półcienia

Rozpoznanie NSTEMI

 EKG: brak patologicznego załamka Q,

brak uniesienia odcinka ST

 W badaniu enzymatycznym krwi

dodatnio: mioglobina, troponina, CK-
MB

Leczenie NSTEMI

 Podłączyć tlen
 Podać lek przeciwbólowy: 10 mg

morfiny dożylnie, może zajść

konieczność powtórnego podania

 Terapia przeciwpłytkowa:

Zapobiega agregacji płytek w tętnicy

wieńcowej. Podać doustnie kwas

acetylosalicylowy: 250-500 mg.

Leczenie kontynuować dożywotnio, po

100 mg/d.

Leczenie NSTEMI

 terapia przeciwzakrzepowa:

Zapobiega ponownemu powstaniu

zakrzepu i powikłaniom.

-Enoksaparyna: 1mg/kg mc

podskórnie, 2x dziennie

-Dalteparyna: 120 j./kg mc podskórnie,

2x dziennie

-Fondaparynuks: 2,5 mg dziennie

podskórnie

- blokery

Redukują arytmie, obniżają częstość

akcji serca, ciśnienie krwi i

zapotrzebowanie metaboliczne mięśnia

sercowego na tlen.
-Doustnie: atenolol 25-50 mg 2x

dziennie; metoprolol 25-50 mg 2x

dziennie; bisoprolol 5 mg raz dziennie.
-Dożylnie: atenolol 5-10mg, metoprolol

5-15 mg co 5 minut – u pacjentów z

nadciśnieniem lub tachykardią

Azotany

• Rozszerzają naczynia i znoszą ból.
• Początkowo podawane podpoliczkowo lub

podjęzykowo

• Jeśli po 3 dawkach co 5 minut pacjent

nadal odczuwa ból w klatce piersiowej,

podać dożylnie triazotan glicerolu 0,6-

1,2 mg/h aż do ustąpienia bólu lub spadku

ciśnienia skurczowego poniżej 100 mmHg

• Doustne lub podjęzykowe azotany

podawać po ustąpieniu bólu

Statyny

Niezależnie od poziomu cholesterolu
u pacjenta, wszyscy po NSTEMI
powinni otrzymać statyny, np.
atorwastatynę, prawastatynę- 40
mg/d.

Statyny

Oprócz obniżenia poziomu

cholesterolu statyny redukują

wielkość blaszki miażdżycowej,

powodując w niej

powodując w niej dominację

dominację

wzmacniających blaszkę włókien

kolagenowych

. W efekcie światło

naczynia wieńcowego zostaje

poszerzone

Inhibitory ACE

 Inhibitory ACE: ramipril, kaptopril

podajemy 1-2 dni po NSTEMI.
Leczenie inhibitorami konwertazy
angiotensyny redukuje
przebudowę mięśniówki komór,
zapobiega niewydolności serca i
zmniejsza ryzyko ponownego
zawału.

ARB

Antagoniści receptora

angiotensyny II

 Inhibitory ACE mogą powodować

uporczywy suchy kaszel. W związku
z tym alternatywą są ARB- walsartan,
losartan, kandesartan.

Leki przeciwbólowe

Do zwalczania bólu zastosować silne
analgetyki, jak siarczan morfiny:
10 mg powoli dożylnie lub
podskórnie.

Leki uspokajające

Tzw. trankwilizery do uspokojenia
psychicznego u pacjentów
wykazujących duży lęk.

Np. diazepam 5-10 mg powoli
dożylnie lub podskórnie.

Document Outline