ALERGIA NA JADY OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH
TERESA WILEWSKA – KŁUBO
KATEDRA I KLINIKA ALERGOLOGII
IMMUNOLOGII KLINICZNEJ I CHORÓB
WEWNĘTRZNYCH COLLEGIUM MEDICUM
W BYDGOSZCZY
ALERGIA NA JADY OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH
TERESA WILEWSKA – KŁUBO
KATEDRA I KLINIKA ALERGOLOGII
IMMUNOLOGII KLINICZNEJ I CHORÓB
WEWNĘTRZNYCH COLLEGIUM MEDICUM
W BYDGOSZCZY
EPIDEMIOLOGIA
W ogólnej populacji ludzi stwierdza się u 15-
30% swoiste przeciwciała IgE przeciwko
jadom owadow (dodatni wynik testow
skórnych lub oznaczenia w surowicy in vitro);
cześciej u dzieci i osób wielokrotnie
żądlonych.
Objawy kliniczne alergii po użądleniu
występują znacznie rzadziej.
Zwyczajne miejscowe reakcje po użądleniu
występują u większości ludzi. Uogólnione
reakcje anafilaktyczne są rzadkie
CZĘTOŚĆ REAKCJI SYSTEMOWYCH WG
DANYCH Z LITERATURY WAHA SIĘ
POMIĘDZY 0,15% DO 3,3%
U OSÓB WYSOKIEGO RYZYKA NA. U
PSZCZELARZY PROCENT TEN
ZWIĘKSZA SIĘ DO 15-43%
ŚMIERTELNOŚĆ ROCZNA SZACOWANA
JEST NA 0,9%(ACI INTERNATIONAL
2003;15;160-1670
W Polsce z powodu użądlenia przez
owady umiera rocznie do kilkunastu
osób.
Owady, których jad wywołuje reakcje alergiczne
pochodzą, niemal bez wyjątku, z rzędu
błonkoskrzydłych
Rząd:
OWADY BŁONKOSKRZYDŁE – HYMENOPTERA
(BŁONKÓWKI)
Podrząd:
ŻĄDŁÓWKI:
PSZCZOŁY – APOIDEA
OSY – VESPOIEA
OSY GRZEBIĄCE – SPHECOIDEA
MRÓWKI - FORMICOIDEA
RODZINA: PSZCZOŁOWATE – APIDAE
- PSZCZOŁA MIODNA – APIS MELLIFERA
- TRZMIELE – BOMBUS SPECIES
•
RODZINA: OSOWATE – VESPIDAE
-
OSY WŁAŚCIWE – VESPULA
SPECIES
-
SZERSZENIE – VESPA CRABO
-
KLECANKI – POLISTES SPECIES
WYBRANE ZAGADNIENIA,
PRZYDATNE W PRAKTYCE
MEDYCZNEJ
PSZCZOŁA MIODNA :
•
ZOSTAWIA ŻĄDŁO; UŻĄDLENIE JEST
BOLESNE;
•
UŻĄDLENIA OD KWIETNIA DO LISTOPADA
(NAJWIĘKSZE NATĘŻENIE OD POŁOWY
LIPCA DO KOŃCA SIERPNIA);
•
ROŻNA ILOŚĆ JADU I JEGO AKTYWNOŚĆ
(30-200mcg jadu)
•
SILNIE ALERGIZUJE
TRZMIELE:
•
WIĘKSZE OD PSZCZÓŁ, OBFICIE
OWŁOSIONE, PRZEPASKI NA TUŁOWIU
ŻÓŁTE, POMARAŃCZOWE, BIAŁE; LOT
TYCH OWADÓW JEST POWOLNY, WYDAJĄ
GŁOŚNE DŹWIĘKI O NISKIEJ TONACJI
(BUCZĄCE BRZĘCZENIE);
•
NIE ZOSTAWIAJA ŻĄDŁA, MOGĄ
PONAWIAĆ KŁUCIA WIELOKROTNIE –
UŻĄDLENIA NIE SĄ BOESNE;
•
CZLOWIEKA ŻĄDLĄ BARDZO RZADKO
(PRZYPADKOWO)
OSY:
PANCERZ CHITYNOWY, POSIADA
SKĄPE OWŁOSIENIE, JEST
POŁYSKLIWY, BARWY CZARNO-
ŻÓŁTEJ LUB BRĄZOWO-ŻÓŁTEJ.
OSY PO UŻĄDLENIU NIE
ZOSTAWIAJĄ ŻĄDŁA ;OSY KŁUJĄ,
CZASEM WIELOKROTNIE;
JEDNO UŻĄDLENIE =3-10mcg JADU.
MAKSYMALNA AKTYWNOŚĆ OD
KOŃCA LIPCA DO KOŃCA SIERPNIA,
A NAWET PIERWSZEJ DEKADY
WRZEŚNIA
•SZERSZENIE:
DUŻY OWAD, DO 35mm, BOGATE
UBARWIENIE W POMARAŃCZOWO-RUDE
PLAMY, BRUNATNY ODWŁOK W CZARNE
PASKI; ZAKŁADA GNIAZDA W DZIUPLACH
DRZEW (SZCZEGÓLNIE DĘBÓW),
NA PODDASZACH, ALTANACH
SKŁADNIKI JADU OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH
FRAKCJA PSZCZOŁA
OSA
SZERSZEŃ
AMINY
BIOGENN
E
HISTAMINA
HISTAMINA
SEROTONI
NA
HISTAMINA
SEROTONI
NA
ACETYLO-
CHOLINA
PEPTYDY MELITTYNA
APAMINA
MCD - PEPTYD
KININA OS
KININA
SZERSZENI
ENZYMY
FOSFOLIPAZA A
HIALURONIDAZ
A
FOSFO-
LIPAZA A i
B
HIALURONI
-DAZA
FOSFO-
LIPAZA A i
B
HIALURONI
-DAZA
WŁAŚCIWOŚCI JADU PSZCZOŁY
(wg O’Connora i
Mullera)
SKŁADNIK
MASA
CZĄSTECZ
KOWA
%
SUCHE
J MASY
TOKSYCZ-NOŚĆ
ALERG
EN-
NOŚĆ
PEPTYDY
1000-
5000
60
WYRAŹNA
N.W.
MELLITTYNA
2840
ok.50
TRUCIZNA
BŁONOWA
+
APAMINA
2038
2
NEUROTOK-
SYNA
-
MCD - PEPTYD 2593
2
LIBERATOR
HISTAMINY
-
TETRIAPINA
ok.2000
0,1
LIBERATOR
HISTAMINY
-
SEKAPINA
ok.2600
0,5
?
-
KARDIOPEPTY
D
?
0,7
DODATNIE
DZIAŁANIA
CHRONO I
INOTROPOWE
-
ENZYMY
10.000-
200.000
15
MAŁA Z
WYJĄTKIEM
PLA 2
WYSOKA
FOSFOLIPAZ
A A2
19.000
12
TRUCIZNA
BŁONOWA
++++
LIZOFOSFO-
LIPAZA
22.000
1
?
?
HIALURONI
DAZA
45.000-
50.000
2
-
+++
KWAŚNA
FOSFATAZA
49.000
<1
-
++
GLUKOZY-
DAZA
17.000
<1
-
?
ESTERAZY
?
<1
-
?
INNE
ADOLAPINA
11.092
1
ZNOSI BÓL,
WPŁYWA NA
METABOLIZM
KWASU
ARACHIDONO
WEGO
ALERGEN C
105.000
<1
?
SUBSTANCJE
O MAŁEJ
MASIE
CZĄSTECZKO
-WEJ
DO
1000
25
MAŁA
ŻADNA
FEROMONY
-
HISTAMINA
111
1
MIEJSCOWA
-
DOPAMINA
153
<1
-
-
NORADRENA
LINA
169
<1
-
-
AMINOKWASY
100-200
1
-
-
DIGOPEPTY-
DY
200-1000
14
-
-
FOSFOLIPIDY
100-400
5
-
-
WĘGLOWODA
NY
180
2
-
-
WŁAŚCIWOŚCI JADU OSY (wg EDERY, NAKAJIAMY
I MULLERA)
SKŁADNIK
MASA
CZĄSTECZKOWA
% SUCHEJ
MASY
ALERGENNOŚĆ
PEPTYDY
1000-6000
KININY
1000-3000
MASTOPARAN
ok.1500
PEPTYD
CHEMOTAKTYC
ZNY
ok.1500
-
HEMOLIZYNA
6000
-
ENZYMY
FOSFOLIPAZA
(A+B)
35.000
6-14
+
HIALURONIDAZA
45.000
1-3
-
FOSFATAZA KWAŚNA
?
+++
FOSFATAZA ZASADOWA
?
+
PROTEAZA
?
++
CHOLINOESTERAZA
?
?
HISTYDYNO
DEKARBOKSYLAZA
?
?
SACHARYDAZA
?
?
INNE
ANTYGEN 5
25.000
5-10%
+++
V MAC 1
97.000
+
V MAC 3
39.000
+
SUBSTANCJE O
MAŁEJ MASIE
CZĄSTECZKOWEJ
<1000
FEROMONY
-
HISTAMINA
111
3-6
-
SEROTONINA
176
1
-
ACETYLOCHOLINA
182
1
-
KATECHOLAMINY
150-200
<1
-
WĘGLOWODANY
180
-
AMINOKWASY
100-200
-
Reasumując:
Głównymi alergenami jadu pszczoły są:
•
fosfolipaza A
2,
•
hialuronidaza,
•
fosfataza kwaśna,
•
melityna.
Głównymi alergenami jadu osy są:
•
fosfolipaza A 1
•
hialuronidaza,
•
tzw. antygen 5
REAKTYWNOŚĆ KRZYŻOWA WŚRÓD OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH
BARDZO ZNACZNA
PSZCZOŁA TRZMIEL
APIS
APIDAE
BARDZO SŁABA
OSY
VESPULA
DOLICHOVESPULA SZERSZEŃ VESPA CARBO
(OSA ŚREDNIA, SAKSOŃSKA,LEŚNA)
ZNACZNE
POLISTES VESPA ORIENTALIS
(KLECANKI)
SŁABA
KLINIKA ALERGII NA JADY OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH
A. REAKCJE FIZJOLOGICZNE
B. REAKCJE ALERGICZNE
(LL, SYS, LL +SYS) +IgE
-IgE
C. REAKCJE RZEKOMOANAFILAKTYCZNE I
NIETYPOWE
D. REAKCJE TOKSYCZNE
REAKCJE FIZJOLOGICZNE
PO UŻĄDLENIU PRZEZ BŁONKÓWKI
CECHY KLINICZNE I ZASADY RÓŻNICOWANIA R.F. PO
UŻĄDLENIACH
CECHY KLINICZNE
:
•
OSTRY BÓL W CZASIE UŻĄDLENIA
•
ROZWÓJ (W CIĄGU KILKU MINUT) MAŁEGO OBSZARU
ZACZERWIENIENIA, OBRZĘKU, PODRAŻNIENIA I LOKALNEGO BÓLU
CECHY RÓŻNICUJĄCE R.F.Z WŁAŚCIWYMI REAKCJAMI ALERGICZNYMI:
•
DROBNE REAKCJE LOKALNE – OBRZĘK O ŚREDNICY PONIŻEJ 4 CM
USTĘPUJĄCY DO 24 GODZ.
•
WYRAŹNE REAKCJE LOKALNE – OBRZĘK O ŚREDNICY 4-10 CM
USTĘPUJĄCY DO 24 GODZ.
LECZENIE MIEJSCOWE
:
•
USUNIĘCIE ŻĄDŁA
•
OKŁADY Z ZIMNEJ WODY LUB ROZTWORU AMONIAKU
REAKCJE ALERGICZNE
SKALA MUELLERA Z MODYFIKACJAMI MULLERA
STOPIEŃ
OBJAWY PO UŻĄDLENIU
0
NADMIERNY ODCZYN MIEJSCOWY – OBRZĘK >10 CM UTRZYMUJĄCY SIĘ >24 GODZ.
I
POKRZYWKA, ŚWIĄD, ZŁE SAMOPOCZUCIE, LĘK
II
DOWOLNY OBJAW Z WYMIENIONYCH POWYŻEJ ORAZ CO NAJMNIEJ DWA Z
WYMIENIONYCH PONIŻEJ
OBRZĘK QUINCKE’GO (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS II)
CIĘŻAR W KLATCE PIERSIOWEJ, NUDNOŚCI, WYMIOTY, BIEGUNKA, BÓLE KOLKOWE
W JAMIE BRZUSZNEJ, ZAWROTY GŁOWY
III
DOWOLNY OBJAW Z WYMIENIONYCH POWYŻEJ ORAZ CO NAJMNIEJ DWA Z
WYMIENIONYCH PONIŻEJ
DUSZNOŚĆ (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS III)
ŚWISZCZĄCY ODDECH (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS III)
STRIDOR KRTANIOWY (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS III)
ZABURZENIA POŁYKANIA, MOWY O TYPIE DYZARTRII, SŁABOŚĆ, POCZUCIE
„ŚMIERTELNEGO LĘKU”, NIEPOKÓJ
IV
DOWOLNY OBJAW Z WYMIENIONYCH POWYŻEJ ORAZ CO NAJMNIEJ DWA Z
WYMIENIONYCH PONIŻEJ
SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
OMDLENIE
UTRATA PRZYTOMNOŚCI
NIETRZYMANIE MOCZU I STOLCA
SINICA
REAKCJE PO UŻĄDLENIU PRZEZ
OWADY BŁONKOSKRZYDŁE
•
U OKOŁO 90% OSÓB - REAKCJA MIEJSCOWA
POD POSTACIĄ OBRZĘKU, ZACZERWIENIENIA
SKÓRY I ŚWIĄDU, UTRZYMUJĄCEGO SIĘ PRZEZ
24 GODZ.( REAKCJA FIZJOLOGICZNA)
•
ROZLEGŁA REAKCJA MIEJSCOWA (LARGE
LOCAL REACTION – LLR) 1,5 – 17% POPULACJI
•
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY 0,35 – 4%
POPULACJI
Czynniki ryzyka wystąpienia reakcji
anafilaktycznej po użądleniu:
1. krótki okres między użądleniami,
2. ciężka reakcja po użądleniu w przeszłości- u ~75%
chorych przy ponownym użądleniu występuje ciężka reakcja
anafilaktyczna,
3. wiek – ciężkość reakcji zwsiększa się z wiekiem,
4. współistniejąca choroba układu krążenia, układu
oddechowego lub mastocytoza,
5. rodzaj owada- reakcje po użądleniu przez pszczołę lub
szerszenia są cięższe niż po użądleniu przez osę,
6. przyjmowanie betablokera – zwiększa ciężkość reakcji, ale
nie ryzyko jej wystąpienia
Główne objawy anafilaksji:
1.
Skóra i tkanka podskórna
a) pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy(90%
przypadków)
b) zaczerwienienie skóry (50%),
2.
Układ oddechowy
a) obrzęk górnych dróg oddechowych, chrypka,
stridor
(50-60%),
b) kaszel, świsty, duszność (50%)
c) nieżyt nosa (15-20%)
3. Przewód pokarmowy – nudności, wymioty,
bóle brzucha, biegunka (30%),
4. Reakcja ogólnoustrojowa – spadek ciśnienia
tetniczego i wstrząs (30%)
Wstrząs anafilaktyczny
Objawy pojawiają się najczęściej w ciągu
kilku sekund do kilku minut po użądleniu.
Pod wpływem mediatorów uwalnianych w
reakcji anafilaktycznej dochodzi do utraty
płynów z naczyń do przestrzeni
zewnątrzwnaczyniowej i do rozszerzenia
naczyń krwionośnych.
W ciągu ~ 10 minut może dojść do
utraty nawet 50% efektywnej
objętości krwi krążącej i spadku
ciśnienia tętniczego
WEDŁUG EUROPEJSKIEJ AKADEMII ALERGOLOGII I
IMMUNOLOGII KLINICZNEJ
U CHORYCH PO WSTRZĄSACH
ANAFILAKTYCZNYCH WYWOŁANYCH JADEM OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH METODĄ LECZENIA Z WYBORU
JEST IMMUNOTERAPIA SWOISTA.
ISTOTA IMMUNOTERAPII SWOISTEJ POLEGA NA
WSTRZYKIWANIU PODSKÓRNYCH DAWEK JADU
OWADÓW WE WZRASTAJĄCYCH DAWKACH
I STĘŻENIACH
IMMUNOTERAPIA SWOISTA
I. FAZA WSTĘPNA (PODSTAWOWA,
INICJUJĄCA) - RÓŻNE METODY
II. FAZA PODTRZYMUJĄCA – INIEKCJE
DAWKĄ NAJWIĘKSZĄ INICJUJĄCĄ CO 4-6
TYGODNI PRZEZ 5 LAT
CZTERY TECHNIKI IMMUNOTERAPII
JADEM OWADÓW
(VIT: VENON IMMUNOTHERAPY):
•
KONWENCJONALNA - 12 TYGODNI
•
ZMODYFIKOWANA KONWENCJONALNA
7 TYGODNI
•
SZYBKA (RUSH) - 4 DNI
•
ULTRA (SUPER RUSH) – 3,5 GODZ.
PROTOKOŁY ULTRASZYBKIE (RAPID VIT)
= ULTRA RUSH
VANDER ZWAN BIRNBAUM
BERNSTEIN
1983r. (BMJ) 1993r.(CLIN.EXP.ALLERG.) 1994r.
6,0 h 3,5h
1,5 h
(100mcg) (40mcg)
(20mcg)
PROTOKOŁY SZYBKIE (RUSH VIT)
GOMEZ MULLER BREHLER
1995r. 1990r.
2000r.
(ALLERGOL IMMUNOPATHOL) (STUTTGART/NEW YORK) (ALLERGY
CLIN.IMMUNOL)
3DNI 4 DNI 4
DNI
(100mcg = 20 DZIEŃ) (100mcg = 3 DZIEŃ) ( 100mcg
= 2 DZIEŃ)
PHARMALGEN VENOM: APIS MELLIFERA
(
FIRMY ALK ABELLO, DANIA)
(PSZCZOŁA MIODNA)
VESPULA SPP
(OSA)
SKŁAD:
•
4 AMPUŁKI LIOFILIZOWANEGO JADU
BŁONKOSKRZYDŁYCH ZAWIERAJĄCE STĘŻENIA JADU
OD 0,12;1,2;12 DO 120 mcg Z DODATKIEM 36mcg
MANNITOLU I 0,36mcg ALBUMINY LUDZKIEJ W
JEDNEJ AMPUŁCE
•
4 AMPUŁKI Z ROZCIEŃCZALNIKIEM(ROZTWÓR
ALBUMINY LUDZKIEJ) – 5ml, ZAWIERA W 1ml 0,3mcg
ALBUMINY LUDZKIEJ, 4mcg FENOLU I 9mcg CHLORKU
SODU
REKONSTYTUOWANIE LIOFILIZATU
TERAPIA INICJUJĄCA
LIOFILIZOWANY JAD MUSI BYĆ
ZREKONSTYTUOWANY W 1,2ml
ROZCIEŃCZALNIKA I LEKKO WSTRZĄŚNIĘTY.
AMPUŁKA ZAWIERA WÓWCZAS ODPOWIEDNIO:
OD NR. 1 DO NR. 4 –
0,1mcg/ml, 1,0mcg/ml, 10mcg/ml lub
100mcg/ml
REKONSTYTUOWANIE LIOFILIZATU
TERAPIA INICJUJĄCA
WEDŁUG MODYFIKACJI WŁASNEJ
LIOFILIZOWANY JAD
ZREKONSTYTUOWANO W 5ml
ROZCIEŃCZALNIKA I LEKKO
WSTRZĄŚNIĘTO.
AMPUŁKA ZAWIERAŁA WÓWCZAS
ODPOWIEDNIO:
0,1mcg/5ml; 1,0mcg/5ml; 10mcg/5ml
100mcg/5ml
EMPIRYCZNA METODA WŁASNA:
21 INIEKCJI PODSKÓRNYCH –
WZRASTAJĄCE STĘŻENIA JADU
OWADÓW
INIEKCJE WYKONYWANE CO DWIE
GODZ. – ŁĄCZNY CZAS TRWANIA
TERAPII 42 GODZ.
METODA RUSH VIT WG MODYFIKACJI WŁASNEJ
STĘŻENIE
JADU
OBJĘTOŚĆ INIEKCJI W ml = DAWKA JADU W INIEKCJI
FIOLKA NR
1
0,1 =
0,002
0,2=
0,004
0,4=
0,008
0,6=
0,012
0,8=
0.01
6
FIOLKA NR
2
0,1=
0,02
0,2=
0,04
0,4=
0,08
0,6=
0,12
0,8=
0,16
FIOLKA NR
3
0,1=
0,2
0,2=
0,4
0,4=
0,8
0,6=
1,2
0,8=
1,6
FIOLKA NR
4
0,1=
2
0,2=
4
0,4=8
0,6=
12
0,8=
16
1,0=20
21 INIEKCJI CO 2 GODZINY
DIPHERGAN p.o. 10 –10 – 25 mg
III doba – wypis ze szpitala,
Kontynuacja odczulania
podtrzymującego – 1 X 20 jadu , co 4
- 6 tygodni, przez 3 –5 lat
Zestaw pierwszej pomocy
1.
Ampułkostrzykawka z adrenaliną
do samodzielnego
wstrzyknięcią i.m.
2.
Lek przeciwhistaminowy do
stosowania p.o,
3.
GKS p.o. (np. Prednizon 50mg)
Działania zapobiegające użądleniom:
1.
Usunięcie gniazd os lub szerszeni ze strychów,
przez specjalnie przeszkolone osoby,
2.
Nieprzebywanie w okolicy uli (zwłaszcza w
okresie wybierania miodu) lub gniazd os,
3.
Niespożywanie posiłków na wolnym powietrzu,
4.
Zachowanie szczególnej ostrożności w okolicy
sadów, straganów z owocami, śmietników,
miejsc spożywania posiłków, które przyciągają
osy i szerszenie,
5.
Niedrażnienie owadów, które na ogół atakują w
obronie własnej lub gniazda,
6.
Umieszczenie siatek ochronnych w oknach,
7.
Nie chodzenie boso po trawie.
Środki odstraszające owady są nieskuteczne w
przypadku owadów błonkoskrzydłych.