Slajd 1

Ostra Niewydolność

Serca



Ostrą niewydolność serca (ONS) definiuje się

jako szybkie pojawienie się podmiotowych i

przedmiotowych

objawów

nieprawidłowej

przedmiotowych

objawów

nieprawidłowej

czynności serca, związanej z dysfunkcją

skurczową lub rozkurczową, zaburzeniami

rytmu

serca

lub

nieodpowiednim

rytmu

serca

lub

nieodpowiednim

obciążeniem wstępnym bądź następczym.



ONS może się rozwinąć

de novo

(u osoby bez

stwierdzonej wcześniej dysfunkcji serca) lub

jako

ostra

dekompensacja

przewlekłej

jako

ostra

dekompensacja

przewlekłej

niewydolności serca (PNS).

Klasyfikacja niewydolności

serca wg NYHA

klasa

wydolność wysiłkowa

bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje

większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca

II.

niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez

dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność

powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność

III.

znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez

dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż

zwykła powoduje wystąpienie objawów

IV.

każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości;

objawy podmiotowe niewydolności serca występują

nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila

dolegliwości

ONS – postaci kliniczne



ostra niewyrównana niewydolność serca

– bez

wstrząsu kardiogennego, obrzęku płuc ani przełomu

nadciśnieniowego



nadciśnieniowa ONS

– ↑RR, obrzęk płuc (w rtg)



obrzęk płuc

– zaburzenia oddychania, SaO

< 90%



wstrząs kardiogenny

– hipoperfuzja tkankowa,

sRR< 90 mmHg, mała diureza (0,5ml/kg/h), AS >

60p/min



niewydolność serca z dużym rzutem

– ↑AS,

prawidłowe ucieplenie dystalnych części ciała, (we

wstrząsie septycznym ↓RR)



niewydolność serca prawostronna

– zesp. małego

rzutu z podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych,

powiększeniem wątroby i hipotonią

Zespół kliniczny ONS



ONS jest zespołem klinicznym cechującym się:

zmniejszona pojemnością minutową serca

hipoperfuzja tkanek

podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach

płucnych (PCWP)

zastojem w tkankach



zespół kliniczny ONS można podzielić na:

niewydolność lewo- lub prawokomorową ze

zmniejszeniem rzutu serca

niewydolność lewo- lub prawokomorową z zastojem

kombinacje wyżej wymienionych

Klasyfikacja ONS wg

Killipa

I – nie ma niewydolności serca

nie ma objawów klinicznych

dekompensacji serca

II – niewydolność serca

rzężenia, cwał wczesnorozkurczowy i

zastój krwi w płucach (rzężenia nad

dolną połową pól płucnych)

III – ciężka niewydolność serca

pełnoobjawowy obrzęk płuc

(rzężenia

nad całymi polami płucnymi)

IV – wstrząs kardiogenny

hipotonia (sRR<90mmHg) oraz

skąpomocz, sinica i obfite pocenie się

stadium

cechy

ONS – obraz kliniczny

ONS ze zmniejszonym rzutem serca



objawy podmiotowe

łatwe męczenie się, duszność, osłabienie,

splątanie, senność



objawy przedmiotowe

skóra blada, chłodna, wilgotna, niekiedy sinica

obwodowa, tętno nitkowate, niskie RR,

skąpomocz

w tamponadzie: poszerzone żyły szyjne, tętno

paradoksalne

wady zastawkowe: patologiczne szmery sercowe

ONS – obraz kliniczny

ONS lewokomorowa z zastojem

wstecznym



objawy podmiotowe

duszność wysiłkowa, suchy kaszel, niekiedy z

odksztuszaniem pienistej plwociny



objawy przedmiotowe

skóra blada, chłodna, wilgotna, niekiedy sinica,

prawidłowe albo podwyższone RR, nad polami

płucnym zwykle rzężenia drobnobańkowe

Obrzęk płuc

(w ciężkim niedokrwieniu m.

sercowego, ostrej niedomykalności zastawki mitralnej

lub aortalnej, w nadciśnieniu naczynionerkowym)

ONS – obraz kliniczny

ONS prawokomorowa z zastojem

wstecznym



objawy podmiotowe

zmęczenie, duszność, skąpomocz



objawy przedmiotowe

poszerzenie żył szyjnych, plastyczny

obrzęk okolicy kostek (podudzi), tkliwość

w nadbrzuszu (powiększenie wątroby),

wodobrzusze

ONS – rozpoznanie



badanie podmiotowe

– WYWIAD !!!



badanie przedmiotowe

– stan

świadomości, RR, AS, temp., skóra,

ocena wypełnienia żył szyjnych,

osłuchiwanie serca, osłuchiwanie i

opukiwanie płuc (płyn?), ocena jamy

brzusznej (powiększenie wątroby?,

wodobrzusze?), badanie tętna i

szmerów nad tt. obwodowymi

ONS – rozpoznanie



badania dodatkowe

EKG

– ocena rytmu, cech przeciążenia

badania laboratoryjne

– morfologia +

płytki; APTT, INR; CRP; dimer D; poziom

jonów, mocznik, kreatynina; troponina I

lub T, CPK, CK-MB; glikemia; gazometria

krwi

tętniczej

!!!

Rtg klatki piersiowej, TK (zatorowość

płucna, tętniak rozwarstwiający),

echokardiografia (TTE, TEE)

Obrzęk płuc

kardiogenny vs niekardiogenny

kardiogenny

niekardiogenny

wywiad

ozw

rzadko (możliwy!)

objawy

przedmiotowe

skóra

zimna

zwykle ciepła

rytm cwałowy

zwykle nieobecny

poszerzenie żył

szyjnych

zmiany osłuchowe

rzężenia

furczenia

badania

pomocnicze

EKG

niedokrwienie lub

zawał

zwykle prawidłowy

rtg klatki piersiowej

zmiany w okolicy

wnęk

zmiany zlokalizowane

obwodowo

stężenie enzymów

sercowych

może być zwiększone

zwykle prawidłowe

PCWP

>18mmHg

<18mmHg

ONS – monitorowanie

chorych

Nieinwazyjne



temp. ciała



częstość oddechów, częstotliwość rytmu serca,

ciśnienie tętnicze (co 5 min)



EKG – 12-odpr, a następnie ciągłe monitorowanie



SaO

– pulsoksymetria

Inwazyjne



cewnik do tętnicy obwodowej



cewnik do żyły centralnej



cewnik do tętnicy płucnej (Swana i Ganza)



cewnik do pęcherza moczowego

ONS – leczenie

zasady ogólne



doraźne cele leczenia

opanowanie objawów podmiotowych,

przede wszystkim duszności

ustabilizowanie stanu

hemodynamicznego



w każdym przypadku konieczne jest

odpowiednie leczenie przyczynowe

ONS – leczenie

schemat postępowania

konieczność natychmiastowej resuscytacji

ból, niepokój

SaO

> 95%

prawidłowy rytm i częstotliwość rytmu serca

sRR > 90 mmHg

nawodnienie właściwe

odpowiedni rzut serca:

- ustąpienie kwasicy metabolicznej

- kliniczne oznaki odpowiedniej perfuzji narządowej

- ścisłe monitorowanie stanu chorego

- leczenie choroby podstawowej

BLS, ALS

analgezja, sedacja

kardiowersja, elektrostymulacja,

leki antyarytmiczne

- tlen

- rozważ nieinwazyjne lub inwazyjne
wspomaganie oddychania

- leki rozszerzajace naczynia

- rozważ diuretyki, jeśli chory jest przewodniony

płyny

- leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego

- leki rozszerzajace naczynia

mechaniczne wspomaganie czynności serca

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

bez
poprawy

ONS ze zmniejszeniem rzutu

serca



postępowanie doraźne

leki rozszerzające naczynia

uzupełnianie płynów w celu

osiągnięcia optymalnego obciążenia

wstępnego

krótkotrwałe wsparcie inotropowe

niekiedy kontrapulsacja

wewnątrzaortalna (IABP)

ONS lewokomorowa z

zastojem



postępowanie doraźne:

głównie leki rozszerzające naczynia

diuretyki

leki rozszerzające oskrzela

narkotyczne leki p/bólowe (jeśli

wskazane)

wspomaganie oddychania

(nieinwazyjne vs inwazyjne)

ONS prawokomorowa z

zastojem



postępowanie doraźne

diuretyki w tym spironolakton

dopamina w małej („diuretycznej”)

dawce



leczenie przyczynowe

(może

obejmować):

antybiotyki (zapalenie płuc, IZW)

Ca-blokery, NO, PG w pierwotnym

nadciśnieniu płucnym

leki trombolityczne (zatorowość płucna)

ONS – leczenie tlenem i

wspomaganie wentylacji



cel:

zapewnienie maksymalnego dostarczania

tlenu do tkanek i zapobieganie dysfunkcji

narządów



tlenoterapia



wentylacja nieinwazyjna: CPAP, BiPAP

zwiększenie śródmiąższowe ciśnienie

pęcherzykowe

zmniejszenie pracy oddechowej

poprawa wymiany tlenu i dwutlenku węgla

zwiększenie rzutu serca



wentylacja inwazyjna

ONS - farmakoterapia



leki rozszerzające naczynia

azotany:

NTG

(Perlinganit 0,001g/ml, amp. 10 ml lub

50ml, Nitracor 0,002g/ml, amp. 5ml)

i.v. początkowo 20

g/min do maks. 200

g/min

(ew. s.l. lub w aerozolu 400

g co 5-10 min)

diazotan izosorbitu

(aerosonit

0,00125g/dawkę, sorbonit tab. 5 i 10mg)

i.v. początkowo 1 mg/h do maks. 10 mg/h (ew. s.l.

1-3 mg)

nitroprusydek sodu:

0,3

g/kg/min do maks. 5

g/kg/min

ONS - farmakoterapia



inhibitory ACE

(captopril 12,5-25mg

s.l.)

spadek obwodowego oporu

naczyniowego (obniżenie obciążenia

następczego lewej komory)

zwiększenie podatności rozkurczowej

lewej komory (zmniejszenie

aktywności układu renina-

angiotensyna-aldosteron)

ONS - farmakoterapia



diuretyki

furosemid

: 20-40 mg p.o. lub i.v. lub

torasemid

10-20 mg (przewodnienie umiarkowane); 40-100

mg i.v lub wlew i.v. 5-40 mg/h lub torasemid 20-

100 mg i.v. (przewodnienie duże)

Uwaga!:

przy oporności na diuretyk pętlowy

dodaj tiazydowy, przy oporności na oba

dopaminę lub dobutaminę (rozważ hemofiltrację

lub hemodializę)

ONS - farmakoterapia



leki działające inotropowo dodatnio

dopamina

(r-r 1% 0,01g/ml, amp. 5ml; r-r 4% 0,04g/ml,

amp. 5ml)

g/kg/min i.v. – zwiększenie nerkowego przepływu i

diurezy (pobudzenie rec. D)

3-5

g/kg/min i.v. – zwiększenie kurczliwości m.

sercowego i rzutu serca (pobudzenie rec.

)

g/kg/min i.v. – zwiększenie obwodowego oporu

naczyniowego (pobudzenie rec.

)

dobutamina

(liof. do przyg. r-r 0,25g)

początkowo 2-3

g/kg/min i.v. do 20

g/kg/min i.v.

milrinon

(Corotrope, 0,001g/ml, amp. 10ml)

25-75

g/kg/min i.v. w ciągu 10-20 min, następnie ciągły

wlew i.v. 0,375-0,750

g/kg/min i.v.

ONS - farmakoterapia



leki zwężające naczynia we wstrząsie

kardiogennym

adrenalina

(r-r 0,1% 0,001g/ml, amp. 1ml)

(w oporności na dobutaminę i utrzymującym się

niskim RR)

0,05-0,5

g/kg/min i.v.

noradrenalina

(Levonor 0,001g/ml, amp. 1ml

lub 4ml)

(szczególnie przy niskim RR ze

zmniejszeniem oporu naczyniowego, często w

połączeniu z dobutaminą)

0,2-1

g/kg/min i.v.

ONS - farmakoterapia



leki rozszerzające oskrzela

salbutamol

0,5 ml 0,5% r-r (2,5 mg) do 2,5 ml

0,9% NaCl w nebulizacji (inhalacja

10-20 min)

ONS – leczenie

przyczynowe



choroba wieńcowa:

PCI, CABG, IABP



choroby zastawek:

IABP, interwencja chiruriczna



zatorowość płucna:

tromboliza vs interwencja chirurgiczna



tętniak rozwarstwiający aorty:

interwencja chirurgiczna



przełom nadciśnieniowy:

zmniejszenie obciążenia następczego

i wstępnego, zmniejszenie niedokrwienia m. sercowego,

utrzymanie odpowiedniej wentylacji i usunięcie obrzęku



niewydolność nerek:

wyrównanie zaburzeń wodno-

elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, hemofiltracja,

hemodializa



zaburzenia rytmu serca:

kardiowersja elektryczna,

elektrostymulacja, leki antyarytmiczne (amiodaron – TAK,

blokery – NIE, klasa Ic (flekainid, propafenon) – NIE)



posocznica, zapalenie płuc, IZW:

antybiotykoterapia

Document Outline