Owrzodzenia podudzi

Wprowadzenie



Owrzodzenia podudzi są poważnym

problemem we współczesnej medycynie ze

względu na przewlekły charakter (nawet

wieloletni) i nawrotowy przebieg.



Występują u 1-2% populacji



Kobiety chorują 3x częściej niż mężczyźni



Typowa lokalizacja to strona przyśrodkowa

w 1/3 dolnej części podudzi



Zapadalność wzrasta po 65 r.ż.

Definicja

Owrzodzenie

(ulcus, exulceratio) to

wtórny wykwit skórny charakteryzujący się

ubytkiem naskórka i skóry właściwej, który

sięga do głębszych warstw skóry, a nawet

tkanki podskórnej. Zwykle goi się z

pozostawieniem blizny.

Definicja c.d.

Powstaje ze zmian:



Guzków, guzów



Krost

Lub bez poprzedzających wykwitów:



Pod wpływem czynników chemicznych,

fizycznych, mechanicznych



W wyniku zmian naczyniowych

tętniczych lub żylnych

Czynniki sprzyjające

powstawaniu owrzodzeń



Przewlekła niewydolność żylna, np.. po zakrzepowym

zapaleniu żył, pourazowa



Choroby tętnic – m.in. angiopatia cukrzycowa,

stwardnienie tętnic, nadciśnienie



Schorzenia infekcyjne (niesztowica, grzybice głębokie,

gruźlica toczniowa)



Niektóre nowotwory (rak podstawno- i

kolczystokomórkowy, chłoniaki, mięsak Kaposiego,

czerniak złośliwy)



Choroby tkanki łącznej i krwi



Złożone działanie czynników fizycznych, chemicznych i

mechanicznych



Uwarunkowania genetyczne (niedobór prolidazy,

nadkrzepliwość)



Liczne ciąże



Praca wymagająca długotrwałego stania



Otyłość

Owrzodzenia na podłożu

przewlekłej niewydolności

żylnej



Stanowią ponad 80% przypadków

owrzodzeń



Początkowy etap rozwoju to

nadciśnienie żylne, wynikające z

nieprawidłowej hemodynamiki



Następnie dochodzi do poszerzenia

układu naczyniowego, spadku

elastyczności i przepuszczalności ścian

naczyń, niewydolności zastawek

Owrzodzenia na podłożu

przewlekłej niewydolności

żylnej

W miarę upływu czasu dochodzi do powstania

typowych zmian troficznych skóry:

- stwardnienia (lipodermatoskleroza)

- ścieńczenia

- brunatnych przebarwień

- siatki drobnych naczyń żylnych

A następnie płytkich ubytków, które w miarę

rozprzestrzeniania się i pogłębiania stwarzają

typowy

obraz kliniczny. Owrzodzeniom często towarzyszy

obrzęk. Efektem wygojenia są porcelanowate

blizny.

Owrzodzenia

pochodzenia tętniczego



Owrzodzenia na tle niedokrwiennym,

związane z miażdżycą tętnic, są

poprzedzone chromaniem

przestankowym lub bólami

spoczynkowymi.



Powstają nagle w skórze

niezmienionej troficznie



Cechują się znaczną bolesnością

Obraz kliniczny

owrzodzeń:

Prawidłowy opis cech morfologicznych owrzodzenia powinien

uwzględniać:

Lokalizację

Wielkość

Kształt (okągły, owalny, pełzający; najczęściej nieregularny)

Głębokość (płytkie, głębokie – może drążyć aż do kości)

Charakter dna (nierówny, brodawkujący)

Brzeg (płaski, wysztancowany)

Charakter wydzieliny (krwisty, ropny, mieszany)

Bolesność

Otoczenie (zmiany troficzne, ew. alergizacja)

Przebieg (ostry/przewlekły)

Węzły chłonne

Podstawę

Liczbę

Dolegliwości

podmiotowe



Chorzy z owrzodzeniami żylnymi podają, iż

długie pozostawanie w pozycji siedzącej

sprzyja uczuciu ciężkości i rozpierania

łydek. Ulgę przynosi uniesienie kończyn

dolnych,



U chorych z owrzodzeniami tętniczymi

opuszczenie kończyn dolnych przynosi ulgę



Mogą występować także kurcze mięśni,

świąd, bolesność, pieczenie i mrowienie

Owrzodzenia podudzi

Najlepsze efekty leczenia można

uzyskać stosując

wielokierunkowe

i skojarzone

postępowanie

terapeutyczne

Leczenie owrzodzeń

żylnych

Leczenie farmakologiczne

ogólne

(zachowawcze)

na celu przeciwdziałanie przewlekłej

niewydolności

żylnej poprzez:

Zmniejszenie zastoju krwi i obrzęku

Uszczelnienie nabłonka naczyń

Poprawę odpływu chłonki

Wpływ na układ krzepnięcia

Zmniejszenie dolegliwości bólowych

Ew. działanie bakteriobójcze

Leczenie owrzodzeń

żylnych – leki

flebotropowe



Zwiększają odporność i wytrzymałość naczyń,

elastyczność i sprężystość naczyń włosowatych,

przywracają właściwą przepuszczalność.



Dzielą się na preparaty naturalne (benzopirony,

saponiny, alkaloidy sporyszu, wyciągi z jeżyn i

winogron) oraz sztuczne (dobesylan wapnia,

tribenozyd)

Leczenie owrzodzeń

żylnych – leki

flebotropowe c.d.

Benzopirony:

Flawonoidy

– najczęściej stosowane,

przedstawiciele to

diosmina i hesperydyna

występujące w owocach cytrusowych.

Uszczelniają naczynia i działają

przeciwzapalnie.

Preparaty złożone – Detralex, Pelethrocin

(diosmina i hesperydyna)

Preparaty proste – Otrex 600, Phlebodia

(diosmina)

Leczenie owrzodzeń

żylnych – leki

flebotropowe c.d.

Benzopirony

c.d.:

Rutynozydy

– są to rutyna i jej pochodne,

występują w roślinach takich jak gryka i

perłowiec japoński. Wykazują działanie

antyoksydacyjne, zmniejszają obrzęk i stan

zapalny, poprawiają elastyczność i

sprężystość naczyń włosowatych.

Preparaty – Venolan, Rutoven, Troxuretin,

Venoruton.

Leczenie owrzodzeń

żylnych – leki

flebotropowe c.d.

Benzopirony c.d.:

Eskulina

– otrzymywana z kory

kasztanowca. Uszczelnia i wzmacnia

ściany naczyń włosowatych.

Preparaty złożone- Venescin,

Venacorn.

Leczenie owrzodzeń

żylnych – leki

flebotropowe c.d.

Saponiny:

Escyna

– pozyskiwana z nasion kasztanowca.

Działa przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie i

przeciwzakrzepowo, normalizuje przepływ

włośniczkowy i uszczelnia śródbłonek naczyń.

Preparaty – Aescin, Reparil, Esceven,

Sapoven T.

Leki te mogą powodować dolegliwości

gastryczne,

powinny być spożywane na czczo i popite dużą

ilością

wody.

Leczenie owrzodzeń

żylnych – leki

flebotropowe c.d.

Alkaloidy sporyszu:

Dihydroergotamina i dihydroergokrystyna

Wpływają zwężająco na naczynia żylne.

Preparaty złożone – Venacorn, Anavenol.

Inne wyciągi roślinne:

Endotelon

– wyciąg z pestek winogron.

Poprawia elastyczność kapilar.

Cyclo 3 Fort

– wyciąg z ruszczyka

kolczastego. Zmniejsza przepuszczalność

naczyń, poprawia ich napięcie, zmniejsza

obrzęk

Leczenie owrzodzeń

żylnych – leki

flebotropowe c.d.

Dobesylan wapnia:

Calcium dobesilate

– usprawnia

mikrokrążenie, działa protekcyjnie na

naczynia, zmniejsza agregację płytek i

lepkość płytek (zapobiega powstawaniu

zakrzepów)

Tribenozyd:

Glyvenol

– działa przeciwzapalnie i

poprawia sprężystość i elastyczność naczyń.

Leczenie owrzodzeń żylnych

– leki modyfikujące

metabolizm leukocytów

Prostoglandyna E1:

Hamuje aktywność leukocytów, zmniejsza

agregację płytek krwi, rozkurcza tętniczki i

zwieracze przedwłośniczkowe, zmniejsza

obrzęk.

Preparat – Prostavasin.

Pentoksyfilina:

- Ułatwia przepływ leukocytów przez kapilary,

zmniejsza lepkość krwi, poprawia utlenowanie

tkanek. Preparaty – Agapurin, Grofilina,

Polfilin, Dartelin, Pentohexal retard, Pentilin

retard.

Leczenie owrzodzeń

żylnych – preparaty

przeciwzakrzepowe

Heparyny drobnocząsteczkowe:

W przewlekłej niewydolności żylnej, zwłaszcza

powikłanej incydentami zakrzepowo-

zatorowymi. Preparaty – Fraxiparine, Clexane.

Antykoagulanty doustne:

W przewlekłej profilaktyce przeciwzakrzepowej.

Preparaty – Acenokumarol, Sintrom.

Heparynoidy doustne:

- Zmniejszają lepkość krwi, działają

fibrynolitycznie i przeciwzakrzepowo. Preparat –

Vessel Due.

Leczenie owrzodzeń

żylnych – antybiotyki

Podawanie antybiotyków

ogólnie jest nadal

kontrowersyjne. Jest

uzasadnione tylko w

szczególnych sytuacjach – w

przypadku objawów zakażenia

ogólnoustrojowego.

Leczenie owrzodzeń

żylnych – inne leki

Wspomagająco stosuje się:

Leki przeciwzapalne

Leki moczopędne

Chemioterapeutyki

Leczenie owrzodzeń

żylnych

Leczenie farmakologiczne

miejscowe

owrzodzeń

żylnych jest uzupełnieniem terapii ogólnej i

powinno

być prowadzone równolegle. Ma na celu:

Oczyszczenie owrzodzenia – chirurgicznie lub

przy użyciu preparatów enzymatycznych,

zawierających enzymy proteolityczne – Fibrolan

Zapobieganie nadkażeniom infekcyjnym lub ich

leczenie - preparaty antyseptyczne (okłady z

NaCl, kąpiele w roztworze KMnO

,0,5% roztwór

AgNO

, Betadine, Argosulfan, Dermazin, Actisorb

Plus.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

- pobudzenie ziarninowania – tzw.

opatrunki aktywne

, mające na celu

utrzymanie odpowiedniej wilgotności

rany, wykazujące dużą zdolność chłonną,

zapewniające odpowiednią wymianę

gazową z otoczeniem. Opatrunki te

powinny nie przepuszczać

drobnoustrojów oraz nie wykazywać

działania toksycznego i alergizującego.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

Typy opatrunków aktywnych:

hydrokoloidy

– stosuje się pod opatrunek

powierzchowny pod postacią past, żeli, pudrów i

płytek.

Utrzymują wilgotne środowisko rany i

pochłaniają wydzielinę.

Zawierają higroskopijne cząsteczki, pochodzące z

naturalnej celulozy

zanurzone w masie

elastomerowej.

Stosowane są – Granuflex, Comfeel.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

Opatrunek powinien być 1-2 cm większy od

rany.

Przed założeniem opatrunku konieczne jest

ogrzanie go w rękach do temperatury ciała. W

ten sposób przylepiec zostaje zaktywowany i

lepiej przylega do ciała.

Przy zakładaniu opatrunek ma kolor żółty.

Opatrunek należy zmienić, gdy jego barwa, na

całej powierzchni, zmieni się na mlecznobiałą.

W przypadku wycieku opatrunek należy

wymienić natychmiast.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

Środki ostrożności:

- nie stosować u pacjentów uczulonych

na jeden lub kilka składników

opatrunku,

- nie stosować przy odsłoniętych

kościach, mięśniach i ścięgnach,

- nie stosować u pacjentów z

infekcjami swoistymi, takimi jak

gruźlica, kiła, trąd.

Leczenie owrzodzeń

żylnych



Granuflex jest zbudowany z 3

hydrokoloidów zawieszonych

w macierzy polimerowej:

- KARBOKSYMETYLOCELULOZA

SODOWA

- wchłania wilgoć

- ŻELATYNA

- wspomaga utrzymanie

wilgotnego środowiska

- PEKTYNA

- zapewnia niskie pH

Leczenie owrzodzeń

żylnych

alginiany

– preparaty z glonów morskich, mają

dobre właściwości pochłaniające, likwidują

nieprzyjemny zapach w ranach z cechami

zakażenia.

Nie są samoprzylepne - należy nakładać je tak,

aby nie wystawały na zewnątrz rany i przykryć

opatrunkiem wtórnym, który powinien wystawać

2-3 cm poza ranę i przylegać do zdrowej skóry.

Cały opatrunek powinien być utrzymywany na

ranie nie dłużej niż 7 dni

Preparaty – Kaltostat, Tegagel.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

hydrożele

– pochłaniają wysięk, oczyszczają

ranę z tkanek martwiczych i wydzieliny ropnej

(przenika ona do opatrunku i jest usuwana przy

jego zmianie), są przezroczyste. Stanowią

skuteczną barierę przeciwko zakażeniom

zewnętrznym. Pobudzają ziarninowanie,

przyspieszają gojenie się rany.

Pod opatrunek nie powinno się stosować

żadnych maści ani innych środków leczniczych.

Przy dużej ilości wydzielin zalecana jest

zmiana opatrunku co 12 godzin

Preparaty – Agua - gel, Hydrosorb, GranuGel.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

opatrunki półprzepuszczalne

poliuretanowe

– mają duże właściwości

adhezyjne, dobrze przylegają do rany, są

przezroczyste.

Poliuretanowa folia przepuszczająca powietrze

umożliwia z jednej strony wymianę gazową, z

drugiej zaś jest wodoszczelna i stanowi

barierę dla bakterii. Wilgotne środowisko rany

przyczynia się do zmniejszenia bólu.

Stosuje się – Bioclusive, OpSite, Tegaderm.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

dekstranomery

– mają zdolności

absorbowania zanieczyszczeń i

wydzielin z rany. Dostępne w

postaci past i granulek. Stosowane

w leczeniu dużych owrzodzeń –

Acudex, Debrisan, Ionosorb.

opatrunki mieszane

– stanowią

kombinację w/w rodzajów

opatrunków. Są to – Fibracol,

CombiDerm, Medisorb C, Purilon

gel.

Rana z martwicą suchą (czarna)

– konieczność

nawilżenia martwych tkanek, ranę utrzymujemy w
środowisku wilgotnym, występuje często konieczność
usunięcia chirurgicznego i enzymatycznego
martwych tkanek. Stosujemy hydrożele, opatrunki
pierwotne proste, preparaty enzymatyczne.

Rana z martwicą wilgotną (żółta)

- konieczność

oczyszczenia rany i pochłaniania wysięku. Stosujemy
hydrokoloidy i alginiany, preparaty enzymatyczne,
środki odkażające, niekiedy oczyszczenie
chirurgiczne.

Rana ziarninująca

powierzchowna z

wysiękiem

- stosujemy opatrunki piankowe,

alginiany, opatrunki złożone, hydrokoloidy.

Rana ziarninująca powierzchowna z małym
wysiękiem

- stosujemy hydrokoloidy, opatrunki

złożone, hydrożele

Rany zainfekowane z przykrym zapachem

stosujemy opatrunki pierwotne złożone,
dextranomery, preparaty odkażające, opatrunki
absorpcyjne lub z metod tradycyjnych maści
Dermazin, Argosulfan, Solcoseryl, Acudex.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

Badania wykazały, że gojenie

przewlekłych ran przebiega

szybciej, gdy ich powierzchnia jest

wilgotna. Powoduje to

przyspieszenie leczenia aż

o 50%.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

prawidłowa pielęgnacja skóry

otaczającej, szczególnie w celu

zapobiegania wtórnej alergizacji.

Stosuje się preparaty z cynkiem,

natłuszczające podłoża obojętne,

antybiotyki i wyjątkowo –

sterydy.

Leczenie owrzodzeń

żylnych

Inne metody terapeutyczne:

Leczenie uciskowe (

kompresoterapia

)

aktywne i pasywne

Metody fizykalne

– pole magnetyczne

o małej częstotliwości,

promieniowanie laserowe,

elektrostymulacja wysokonapięciowa

(EWN), elektrostymulacja prądem

stałym, sonoterpia (fale

ultradźwiękowe)

Leczenie owrzodzeń

żylnych

leczenie chirurgiczne

– całkowite

usunięcie niewydolnej żyły

odpiszczelowej lub podwiązanie i

przecięcie dopływów niewydolnej żyły,

operacje rekonstrukcyjne na żyłach

przeszywających i głębokich oraz

rekonstrukcję zastawek żył głębokich.

Wykonuje się także przeszczepy skóry na

owrzodzenia duże i nie gojące się.

Leczenie owrzodzeń

tętniczych

W leczeniu miejscowym i ogólnym

owrzodzeń stosuje się

postępowanie standardowe

Chirurgiczne oczyszczenie rany

Udrażnianie zamkniętych naczyń

tętniczych

Sympatektomia

Document Outline