UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W DIAGNOSTYCE I LECZENIU NIEWYDOLNOŚCI NEREK.

UDZIAŁ

PIELĘGNIARKI W

DIAGNOSTYCE I

LECZENIU

NIEWYDOLNOŚCI

NEREK.

Definicja i podział niewydolności

nerek.

•

Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności
do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów
przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli
równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy).

•

Dwa główne rodzaje niewydolności nerek to niewydolność
ostra i niewydolność przewlekła. W pierwszej postaci do
zaburzenia homeostazy dochodzi nagle, a kliniczne
objawy niewydolności narastają szybko.

•

Przewlekła niewydolność nerek może w powolny sposób
rozwijać się jako następstwo przebytych chorób nerek
uszkadzających kłębuszki nerkowe lub kanaliki, zatrucia,
chorób metabolicznych, wad i zakażeń układu moczowego
oraz wiele lat trwającej kamicy nerkowej.

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK (PNN)

•

PNN to zespół chorobowy rozwijający się w
następstwie postępującego i nieodwracalnego
upośledzenia czynności nerek, głównie
przesączania kłębuszkowego. Kryterium
rozpoznania niewydolności nerek jest GFR
(współczynnik przesączania kłębuszkowego).

•

PNN jest wynikiem znacznego zmniejszenia
liczby czynnych nefronów w następstwie
stwardnienia kłębuszków, zaniku cewek
nerkowych i włóknienia tkanki
śródmiąższowej nerek.

Najczęstsze przyczyny

PNN:

•

Nefropatia cukrzycowa,

•

Nefropatia nadciśnieniowa,

•

KZN,

•

Cewkowo – śródmiąższowe choroby
nerek np. odmiedniczkowe
zapalenie nerek,

•

Wielotorbielowate zwyrodnienie
nerek.

Objawy zależą od

zaawansowania PNN oraz

od choroby podstawowej:

objawy ogólne:

 osłabienie,

 męczliwość,

 hipotermia.

* objawy skórne:

•

bladość (spowodowana niedokrwistością),

•

suchość (zanik gruczołów potowych),

•

ziemisto-brunatny odcień (gromadzenie się

w skórze związków barwnikowych),

•

wybroczyny (mocznicowa skaza

krwotoczna),

•

świąd (odkładanie się fosforanu wapnia w

skórze-przyczyna zadrapań i przeczosów),

•

szron mocznicowy (wytrącanie mocznika

na powierzchni skóry przy wysokich

stężeniach w osoczu)

* zaburzenia w układzie

krążenia:

•

nadciśnienie tętnicze lub hipotensja,

•

przerost lewej komory ( spowodowany

nadciśnieniem tętniczym,

niedokrwistością, zwężeniem zastawki

aortalnej – wapnienie),

•

zaburzenia rytmu,

•

niewydolność serca,

•

zapalenie osierdzia (następstwo zatrucia

mocznicowego w schyłkowej PNN i w

przypadku niedostatecznej dawki dializy).

* zaburzenia w układzie

oddechowym:

•

oddech kwasiczy (Kussmaula),

•

mocznicowe zapalenie opłucnej,

•

przekrwienie i obrzęk płuc

(zaawansowana PNN – następstwo

przewodnienia i niewydolności

lewej komory oraz zwiększonej

przepuszczalności włośniczek

płucnych).

* zaburzenia w układzie

pokarmowym:

•

utrata łaknienia (wczesny okres PNN – zaburzenia smaku,

dolegliwości żołądkowo-jelitowe, niepożądane działanie

leków),

•

nudności i wymioty (zaawansowana PNN-zapal.błony

śluzowej żołądka i XII-cy, niepożądanego działania leków),

•

mocznicowy zapach z ust (na skutek dużego stężenia

mocznika w osoczu-wynik rozpadu mocznika do amoniaku

w ślinie),

•

zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit(zaawansowana

PNN-zwiększone wytwarzanie kwasu solnego,

niedokrwistość),

•

wrzód trawienny żołądka i XII-cy,

•

krwawienia z przewodu pokarmowego,

* zaburzenia czynności

układu nerwowego i mięśni:

•

upośledzenie koncentracji i
pamięci,

•

ból głowy,

•

nadmierna senność lub bezsenność

•

apatia lub rozdrażnienie,

•

drgawki,

•

śpiączka

* zaburzenia

hormonalne i

metaboliczne:

•

nadczynność przytarczyc,

•

zaburzenia
miesiączkowania,

•

niedożywienie białkowo-
energetyczne

* zaburzenia gospodarki

wodno-elektrolitowej i

równowagi kwasowo-

zasadowej:

•

hiper- lub hipowolemia,

•

hiper- lub hiponatremia,

•

hiperkaliemia,

•

kwasica nieoddechowa,

•

hiperfosfatemia,

•

hipo- lub hiperkalcemia

* zaburzenia morfologii

krwi i odporności:

•

niedokrwistość,

•

limfopenia (spowodowana częściowym

zanikiem utkania limfatycznego),

•

skaza krwotoczna (upośledzenie czynności

płytek krwi-przedłużone krwawienia z ran,

skłonność do podbiegnięć krwawych),

•

obniżona odporność (upośledzenie

czynności leukocytów).

Czynniki wpływające na

szybszy postęp PNN:

•

nie podlegające
modyfikacji:

* rodzaj choroby

podstawowej,

* małe wyjściowe

GFR,

* płeć męska,
* starszy wiek.

poddające się

modyfikacji:

* wielkość białkomoczu,
* niskie stężenie albumin w

osoczu,

* nadciśnienie tętnicze,
* hiperglikemia,
* palenie tytoniu,
* hiperlipidemia,
* niedokrwistość.

Główne przyczyny nagłego

zaostrzenia PNN:

•

odwodnienie,

•

radiologiczne środki cieniujące

zawierające jod,

•

leki nefrotoksyczne,

•

przeszkoda w odpływie moczu,

•

nakładająca się ONN, spowodowana np.

śródmiąższowym zapaleniem nerek lub

gwałtownie postępującym KZN,

•

hipotensja,

Główne przyczyny nagłego

zaostrzenia PNN, cd:

•

zaostrzenie choroby podstawowej,

•

odmiedniczkowe zapalenie nerek z

powikłaniami np. z martwicą

brodawek nerkowych, ropniem nerki,

•

nadciśnienie tętnicze złośliwe,

•

zaostrzenie niewydolności serca,

•

zator lub zakrzep tętnicy nerkowej,

zakrzepica żył nerkowych.

stadium 1

•

objawy kliniczne zależą od

choroby podstawowej, (objawy

cukrzycy, nadciśnienia

tętniczego, KZN),

•

mikroalbuminuria,

•

przesączanie kłębuszkowe jest

prawidłowe lub zwiększone,

stadium 2

•

zmniejszona rezerwa nerkowa, czyli zdolność

zwiększania GFR w odpowiedzi na

obciążenie, np. dietą bogatobiałkową,

•

zmniejszona zdolność cewek nerkowych do

zagęszczania i zakwaszania moczu,

•

zwiększona skłonność do zakażeń układu

moczowego,

•

niedokrwistość (spowodowana zmniejszonym

wytwarzaniem erytropoetyny w nerkach).

stadium 3

•

pogłębiające się upośledzenie zdolności zagęszczania moczu,

•

nadciśnienie tętnicze,

•

zwiększone stężenie fosforanów, mocznika, kreatyniny, kwasu

moczowego we krwi,

•

niedokrwistość,

•

osłabienie,

•

zmniejszenie wydolności fizycznej

•

utrata łaknienia,

•

nudności.

•

stadium 4

•

przerost lewej komory
serca,

•

wyraźne nasilenie objawów,

•

kwasica nieoddechowa,

stadium 5

•

stadium schyłkowej

niewydolności nerek nazywane

mocznicą,

•

objawy dotyczą wszystkich

narządów i układów,

•

chorzy wymagają leczenia

nerkozastępczego.

ONN

•

zespół kliniczny

charakteryzujący się nagłym,

najczęściej odwracalnym

zmniejszeniem filtracji

kłębuszkowej i nagromadzeniem

w płynach ustrojowych

produktów przemiany białkowej

(mocznika i kreatyniny).

ONN



 powszechnie przyjmuje się, że z ONN

mamy do czynienia, gdy wzrost stężenia

kreatyniny wynosi co najmniej 0,5 mg/dl

lub następuje spadek filtracji

kłębuszkowej o 50%,



 w większości przypadków ONN wiąże

się z występowaniem skąpomoczu lub

bezmoczu,



 w około 20% przypadków występować

może prawidłowa ilość wydalanego

moczu lub wielomocz,

ONN



 ONN jest zespołem występującym u

około 5% pacjentów hospitalizowanych,



 w oddziałach intensywnej terapii u

około 15-20% chorych występuje ONN,



 ponad 50% wszystkich przypadków ONN

związanych jest z urazem lub zabiegiem

operacyjnym, około 40% to następstwa

chorób internistycznych lub powikłania

ich terapii, 10% to przyczyny związane z

przebiegiem ciąży, porodu i połogu.

Podział ONN ze

względu na mechanizm

powstania:

•

przednerkowa,

•

nerkowa (miąższowa),

•

pozanerkowa

Przednerkowa

ostra niewydolność

nerek.

•

spowodowna

upośledzeniem perfuzji
nerek,

•

istotą ONN przednerkowej
jest brak uszkodzenia
cewek nerkowych.

Przyczyny:

•

hipowolemia – zmniejszenie objętości

krwi krążącej, (utrata płynów

zewnątrzkomórkowych przez przewód

pokarmowy-wymioty, biegunka, nerki-

moczówka prosta, skórę-wysoka

temperatura ciała i otoczenia,

krwotoki, zatrzymanie płynów w

przestrzeni trzeciej-oparzenia,

zapalenie trzustki, zapalenie

otrzewnej, zbyt mała podaż

odpowiednich płynów).

Przyczyny, cd.:

•

spadek rzutu serca (zawał serca, tamponada

serca, zatorowość płucna),

•

spadek ciśnienia tętniczego krwi,

•

stosowanie niektórych leków (np. adrenalina,

niesteroidowe leki p/zapalne, inhibitory

konwertazy angiotensyny),

•

zespół wzmożonej lepkości krwi (szpiczak

plazmocytowy, czerwienica),

•

niedrożność naczyń nerkowych.

Nerkowa ostra

niewydolność nerek.

•

stanowi następstwo

uszkodzenia struktur nerek

przez przyczyny zapalne lub

niezapalne. Zmiany dotyczą

najczęściej miąższu nerek.

Przyczyny zapalne

nerkowej ONN:

•

choroby dotyczące pierwotnie naczyń

nerkowych (zapalenia naczyń,

kolagenozy, zespół hemolityczno-

mocznicowy),

•

choroby dotyczące pierwotnie

kłębuszków nerkowych - KZN (ostre,

podostre i gwałtownie postępujące

kłębuszkowe zapalenie nerek,

glomerulopatie w przebiegu chorób

układowych),

Przyczyny zapalne

nerkowej ONN, cd:

•

ostre cewkowo – śródmiąższowe
zapalenia nerek – OCŚZN
(bakteryjne, ostre odmiedniczkowe
zapalenie nerek oraz niebakteryjne
– najczęściej polekowe lub w
przebiegu chorób zakaźnych).

Przyczyny niezapalne

nerkowej ONN:

•

martwica cewek nerkowych na skutek

niedokrwienia nerek w wyniku

przedłużającego się działania czynników

wywołujących przednerkową ONN lub

czynników toksycznych:

*egzogennych (leki, środki kontrastowe,

metale ciężkie, rozpuszczalniki organiczne,

środki ochrony roślin, niektóre grzyby),

*endogennych (mioglobina, hemoglobina,

bilirubina)

Pozanerkowa ostra

niewydolność nerek.

•

Jest wynikiem niedrożności dróg

odprowadzających mocz, do której dochodzi

na skutek:

* kamicy moczowodowej,

•

* martwicy brodawek nerkowych,

•

* ucisku z zewnątrz na moczowody,

•

* nacieku nowotworowego pęcherza na

ujścia moczowodów,

•

* chorób gruczołu krokowego.

O.N.N.

•

ONN jest częstym powikłaniem u chorych leczonych w

OIT.

•

Właściwa opieka pielęgniarska jest bardzo ważna

zarówno na etapie diagnozowania, jak i leczenia ONN.

Rola pielęgniarki w ustalaniu rozpoznania i leczeniu

ONN jest niezwykle istotna. Pielęgniarka, sprawując

ciągłą opiekę nad pacjentem, nierzadko zauważa

pierwsze objawy niewydolności nerek, czynnie

uczestniczy w terapii oraz monitoruje skuteczność

leczenia.

•

Podstawowym celem leczenia jest opanowanie

zagrożenia życia i umożliwienie powrotu czynności

nerek. Najgroźniejsze zagrożenia to hiperkaliemia i

obrzęk płuc.

Niewydolność nerek

przednerkowa:

Rozpoznanie opiera się na:
* wywiadzie,

•

* wynikach badań:

•

- niskie stężenie sodu w moczu,

•

- duża gęstość względna moczu,

•

- duża osmoralność moczu.

Podstawą leczenia jest likwidacja

przyczyny

Niewydolność nerek

nerkowa:

Rozpoznanie opiera się na:
 objawach:



zmniejszenie diurezy,



objawy hipo- lub hiperwolemii (ocena

ciśnienia tętniczego, tętna,

wypełnienia żył szyjnych, OCŻ, PCWP),



wywiad dotyczący uszkodzenia nerek,

stosowanych leków, epizodów spadków

ciśnienia, chorób serca,



Badaniu moczu:

•

osad (erytrocyty, leukocyty,
wałeczki),

•

zmniejszona osmolalność
moczu,

•

zwiększone stężenie sodu w
moczu.

Badaniach

laboratoryjnych:

•

wzrost stężenia
kreatyniny w surowicy,

•

zmniejszenie klirensu
kreatyniny.

Biopsji nerki,

 Różnicowaniu z

przednerkową przewlekłą

(PNN) i zanerkową

niewydolnością nerek:

•

wywiad ( nadciśnienie tętnicze, cukrzyca),

•

próba obciążenia płynami (poprawa diurezy po

przetoczeniu 500 ml 0,9% Na Cl przemawia za

przyczyną przednerkową),

•

badanie USG (ONN – duże nerki, PNN – małe

nerki),

•

inne metody obrazowania: urografia, tomografia

komputerowa.

•

Leczenie :

•

stosowanie diuretyków,

•

stosowanie wlewu amin

katecholowych celem poprawy

hemodynamiki,

•

leczenie nerkozastępcze,

•

ocena gospodarki płynowo –

elektrolitowej, masy ciała,

•

utrzymywanie wolemii i

prawidłowej perfuzji tkankowej,

Leczenie cd. :

•

wyrównywanie strat płynów i

elektrolitów,

•

leczenie podwyższonej temperatury

ciała,

•

przeciwdziałanie wymiotom,

•

stosowanie wysokoenergetycznej diety z

ograniczeniem niektórych elektrolitów,

nadzorowanie bilansu azotowego.

Niewydolność nerek

zanerkowa:

•

jeśli stwierdzona została
przeszkoda w odpływie
moczu, należy ją usunąć lub
leczyć przyczynę,

•

niewydolność zanerkowa
może przejść w nerkową

Założeniem pielęgnacji chorych w oddziale
intensywnej terapii są nie tylko czynności
pielęgnacyjne, ale również ocena stanu
chorego przy pomocy metod
bezprzyrządowych i przyrządowych oraz
udział w czynnościach diagnostycznych i
leczniczych.
ONN to jedno z poważniejszych powikłań, z
jakimi należy się liczyć u ciężko chorych. Jej
wystąpienie pogarsza rokowanie i
podwyższa wskaźnik umieralności wśród
pacjentów leczonych w OIT. Wobec tego
faktu opieka nad chorymi w stanie
zagrożenia życia powinna być
ukierunkowana m.in. na zapobieganie i
wczesną identyfikację objawów
wskazujących na zaburzenie czynności
nerek.

ZADANIA

PIELĘGNIARKI

•

W zakresie zadań pielęgniarki,

poza standardowym
monitorowaniem
funkcjonowania poszczególnych
układów i narządów u chorego
leczonego w oddziale
intensywnej terapii, szczególną
uwagę należy zwrócić na:

1) Monitorowanie

czynności nerek:

•

stężenie we krwi mocznika i

kreatyniny.

MOCZNIK

– norma 2,5-6,7 mmol/l (15-

40mg/dl),

KREATYNINA

– norma 60-130 umol/l (0,7-

1,5mg/dl)

•

wielkość diurezy

ma duży wpływ na szybkie rozpoznanie i w

dalszym etapie określenie przyczyny ONN.

2) Udział w wykonaniu

koniecznych badań:

•

RTG klatki piersiowej,

•

EKG,

•

USG nerek

3) Pobieranie materiału

do badań

laboratoryjnych:

•

badanie ogólne i posiew moczu,

•

stężenie sodu w moczu,

•

oznaczenie poziomu kreatyniny,

mocznika, kwasu moczowego,

sodu i potasu we krwi,

•

gazometria,

•

morfologia krwi,

•

liczba płytek krwi.

wielkość diurezy

•

Podstawą rozpoznania większości

przypadków ONN jest stwierdzenie

skąpomoczu – oligurii (100 – 500

ml/dobę) lub diurezy poniżej 0,5 ml/kg

m.c/godz., trwającej przez 6 godzin (w

oddziałach intensywnej terapii

monitoruje się diurezę godzinową –

diureza poniżej 0,5 ml/kg m.c/godz.

trwająca przez 6 godz. jest czynnikiem

ryzyka dysfunkcji nerek, trwająca 12

godz. świadczy o uszkodzeniu nerek,

wielkość diurezy

•

W szczególnych

przypadkach – uszkodzenie
nerek aminoglikozydami lub
środkami kontrastowymi -
ONN przebiega z prawidłową
ilością moczu lub
wielomoczem.

ZADANIA

PIELĘGNIARKI,cd.

•

4) Przetaczanie zleconych płynów,

•

5) Podaż zleconych przez lekarza leków

•

6) Monitorowanie bilansu płynów,

•

Utrzymywanie równowagi pomiędzy

ilością płynów dostarczonych, a ilością

płynów wydalonych. Najczęściej oblicza

się bilans dobowy, monitorując ilość

płynów przyjętych i wydalonych w ciągu

24 godzin.

BILANS

•

BILANS
DODATNI

przewaga

płynów
dostarczonych
do organizmu
nad
wydalonymi,

•

BILANS
UJEMNY

nadmierna utrata

wody w
stosunku do jej
podaży

Prowadząc bilans dobowy

należy uwzględnić:

•

Płyny dostarczone:

•

płyny podane

drogą dożylną –

płyny infuzyjne i leki

podawane we

wlewach stałych,

płyny

dostarczane

pacjentowi drogą

przewodu

pokarmowego.

•

Płyny wydalone:

drogą układu

moczowego,

przez przewód

pokarmowy,

przez skórę,

płuca

(parowanie).

Należy pamiętać, że w przypadku

wymiotów, biegunki, rozległych

ran oraz podwyższonej

temperatury wydalanie płynów z

organizmu ulega zwiększeniu.

7) Prowadzenie leczenia

nerkozastępczego.

1) upośledzenie czynności

wydalniczej nerek w wyniku

zmniejszenia perfuzji lub

uszkodzenia miąższu nerkowego.

•

objawy:

 oliguria,
 zwiększenie stężenia
mocznika,kreatyniny, potasu w

surowicy krwi

Postępowanie

pielegniarskie:

•

obserwacja diurezy,

•

pobieranie krwi tętniczej do badań

laboratoryjnych,

•

przetaczanie zleconych płynów,

•

podaż zleconych leków (mannitol,

furosemid, aminy katecholowe),

•

prowadzenie leczenia

nerkozastępczego.

2) ryzyko wystąpienia

niewydolności

krążenia i obrzęku

płuc z powodu

upośledzenia

wydalania wody przez

nerki.

objawy:

•

przyspieszenie czynności serca,

•

wzrost ciśnienia tętniczego krwi,

•

wzrost OCŻ,

•

tachypnoe,

•

duszność,

•

nadmierne wypełnienie żył szyjnych,

•

obrzęki,

•

wilgotna skóra.

Postępowanie

pielegniarskie:

•

prowadzenie bilansu wodnego,

•

podaż zleconych płynów,

•

rozcieńczanie podawanych leków

w najmniejszej dopuszczalnej

ilości rozpuszczalnika,

•

ograniczenie podaży sodu,

•

dokładne monitorowanie

parametrów hemodynamicznych,

Postępowanie

pielegniarskie,cd:

•

obserwacja wydolności układu

oddechowego (częstość oddechów,

saturacja, gazometria krwi tętniczej,

ilość i jakość wydzieliny w drzewie

oskrzelowym),

•

obserwacja pod kątem narastania

obrzęków na kończynach,

•

podaż diuretyków na zlecenie lekarza,

•

prowadzenie leczenia

nerkozastępczego.

3) ryzyko wystąpienia

zaburzeń rytmu serca

związane z

hiperkaliemią, będącą

następstwem

zaburzenia wydalania

potasu przez nerki.

Postępowanie

pielegniarskie:

•

pobieranie krwi tętniczej do oznaczenia stężenia

potasu,

•

monitorowanie czynności elektrycznej serca,

•

prowadzenie leczenia nerkozastępczego

(wskazanie- hiperpotasemia>6,5 mmol/l)

•

podaż leków doraźnie zmniejszających stężenie

potasu we krwi (glukoza z insuliną, glukonian

wapnia, NaHCO

, żywice jonowymienne w postaci

proszku podawane do żołądka lub odbytnicy

(Resonium A, Calcium Resonium).

Działanie tych leków polega na zmniejszaniu

wchłaniania potasu z przewodu pokarmowego.

4) niebezpieczeństwo

krwawienia z

przewodu

pokarmowego w

następstwie zaburzeń

hematologicznych w

przebiegu ONN.

Postępowanie

pielegniarskie:

•

założenie zgłębnika
żołądkowego,

•

ocena treści żołądkowej oraz
stolca,

•

pobieranie krwi tętniczej do
oznaczenia morfologii i
parametrów układu krzepnięcia,

Postępowanie

pielegniarskie,cd:

•

podawanie leków zobojętniających sok

żołądkowy, np.Alusal lub

zmniejszających jego wydzielanie, np.

Ranitydyna,

•

zaprzestanie żywienie enteralnego w

przypadku wystąpienia cech

krwawienia z przewodu pokarmowego,

•

zastosowanie drenażu grawitacyjnego

w celu usunięcia krwi i treści

żołądkowej przez zgłębnik

5) zagrożenie

bezpieczeństwa

chorego w wyniku

zaburzeń czynności

OUN w przebiegu

ostrej mocznicy.

objawy:

•

niepokój ruchowy,

•

dezorientacja,

•

halucynacje,

•

drgawki

Postępowanie

pielegniarskie:

•

stała obecnośc przy chorym,

•

zabezpieczanie łóżka

barierkami,

•

staranne zabezpieczanie wkłuć

dożylnych, dotętniczych, rurki

intubacyjnej, drenów,

•

podaż leków uspokajających.

6) zwiększona

podatność na zakażenia

w następstwie

hiperkatabolizmu i

osłabienia systemu

odpornościowego,

towarzyszących ONN.

objawy:

•

wzrost temperatury ciała,

•

przyspieszenie czynności
serca,

•

tachypnoe,

•

leukocytoza

Postępowanie

pielegniarskie

•

monitorowanie temperatury
ciała,

•

obserwacja objawów ogólnych
(tętno, ciśnienie tętnicze,
oddech),

•

pobieranie krwi tętniczej do
oznaczenia liczby leukocytów,

•

pobieranie krwi na posiew,

Postępowanie

pielegniarskie,cd:

•

karmienie chorego drogą enteralną
lub paraenteralną, (podaż białka w
przypadku leczenia zachowawczego
– do 0,6 g/kg m.c/dobę; przy
leczeniu dializami – 1,5 g/kg
m.c/dobę,

•

wykonywanie procedur
pielęgniarskich z zachowaniem
zasad aseptyki i antyseptyki.

•

W większości przypadków ONN

zachodzi potrzeba leczenia

nerkozastępczego (brak poprawy

czynności wydalniczej nerek przy

postępowaniu leczniczym

zachowawczym).

•

Celem leczenia nerkozastępczego

jest zastąpienie czynności nerek

w okresie ich niewydolności

WSKAZANIA:

•

kliniczne:

•

przewodnienie (obrzęk płuc),

•

encefalopata mocznicowa

(zaburzenia świadomości,

drgawki),

•

mocznicowe zapalenie

osierdzia,

•

skaza krwotoczna.

 biochemiczne:

•

stężenie mocznika w surowicy >33,2

mmol/l (200 mg/dl),

•

stężenie kreatyniny w surowicy >884

nmol/l (10 mg/dl),

•

stężenie potasu w surowicy >6,5mmol/l,

•

HCO

we krwi tętniczej < 13 mmol/l,

•

pH krwi tętniczej < 7,2,

•

stężenie sodu > 155 mmol/l lub < 120

mmol/l.

METODY LECZENIA

NERKOZASTĘPCZEGO.

•

1. Hemodializa.

•

2. Dializa otrzewnowa.

•

3. Techniki ciągłego
oczyszczania krwi.

Techniki ciągłego

oczyszczania krwi:

•

hemofiltracja:

•

ciągła hemofiltracja tętniczo – żylna,

•

ciągła hemofiltracja żylno – żylna,

•

hemodiafiltracja

•

prawo różnicy stężeń – dzięki różnicy

stężeń między krwią a płynem dializacyjnym

zachodzi oczyszczanie krwi i płynów

wewnątrzustrojowych ze zbędnych

substancji. Substancje te dyfundują do

płynu dializacyjnego poprzez błonę

półprzepuszczalną dializatora.

•

prawo różnicy ciśnień – dzięki różnicy

ciśnień usuwany jest nadmiar wody przy

wykorzystaniu zjawiska ultrafiltracji przez

błonę dializatora

Leczenie HD wymaga

wytworzenia dostępu

naczyniowego, pozwalającego

uzyskać przepływ krwi przez

dializator wynoszący 250 – 300

ml/min.:

•

przetoka tętniczo – żylna z naczyń własnych

chorego,

•

przetoka tętniczo – żylna z naczyń sztucznych,

•

stały cewnik do hemodializ ( zakładany do

żyły głównej górnej),

•

czasowy cewnik do hemodializ – dwukanałowy

cewnik wprowadzany przez żyłę szyjną

wewnętrzną, podobojczykową lub udową u

chorych z ONN lub zatruciem.

Wskazania do HD:

•

ostra niewydolność
nerek,

•

zatrucia,

•

przewlekła niewydolność
nerek.

Przeciwwskazania do

HD:

•

rozsiana choroba

nowotworowa
(obecność przerzutów),

•

ciężki zespół

otępienny.

Powikłania HD:

•

hipotensja (spowodowana

nadmiernym lub zbyt szybkim

zmniejszeniem objętości

wewnątrznaczyniowej przy braku

skurczu naczyń),

•

kurcze mięśni – spowodowane

szybkim zmniejszeniem objętości

wewnątrznaczyniowej i

zewnątrznaczyniowej, mogą

towarzyszyć hipotensji,

Powikłania HD,cd:

•

ból głowy,

•

świąd skóry (zaburzenia

gospodarki wapniowo –

fosforanowej,

•

inne, rzadko występujące

powikłania (zespół

niewyrównania, zespół

pierwszego użycia dializatora,

hemoliza, zator powietrzny).

DIALIZA OTRZEWNOWA.

•

DO polega na przenikaniu drobno- i

średniocząsteczkowych toksyn

mocznicowych przez kilka warstw

surowiczej błony otrzewnej, będącej

odpowiednikiem błony dializacyjnej

sztucznej nerki. Oddziela ona

środowisko bogatej sieci naczyń

krwionośnych otrzewnej od roztworu

płynu dializacyjnego wprowadzanego i

usuwanego cyklicznie z jamy

otrzewnej.

•

leczenie DO wymaga wytworzenia

dostępu w postaci cewnika

otrzewnowego (cewnik Tenckhoffa).

W przypadku DO ze wskazań

życiowych dostęp uzyskiwany jest

metodą Seldingera (wprowadzenie

cewnika po prowadniku wcześniej

umieszczonego w jamie otrzewnej

przez gruba igłę).

Podstawowe techniki

DO:

•

przerywana,

•

ciągła,(czas bez płynu
dializacyjnego w jamie
otrzewnej nie przekracza
2 – 4 godz.w ciagu doby).

Wskazania do dializy

otrzewnowej przy

ONN:

wskazania do HD przy

braku możliwości jej
wykonania lub jeśli
istnieją p/wskazania do
jej przeprowadzenia.

WSKAZANIA do DO

•

niestabilność hemodynamiczna

przy ciężkiej niewydolności serca,

•

czynne krwawienie

uniemożliwiające antykoagulację

– skaza krwotoczna, krwawienie

śródczaszkowe,

•

niemożność uzyskania dostępu

naczyniowego

Przeciwwskazania do

dializy otrzewnowej :

•

okres bezpośrednio po

zabiegach chirurgicznych w

obrębie jamy brzusznej,

•

ciężka niewydolność

oddechowa,

•

hiperkaliemia zagrażająca

życiu,

•

bardzo wzmożony katabolizm

Przeciwwskazania do

dializy

otrzewnowej,cd :

•

ciężkie przewodnienie,

•

objawowy refluks żołądkowo –

przełykowy,

•

kałowe lub grzybicze

zapalenie otrzewnej,

•

zmiany ropne powłok brzucha,

•

ONN u ciężarnej.

Powikłania DO

wykonywanej ze

wskazań życiowych :

•

zaburzenia wolemii –
hipo- lub hiperwolemia,

•

hipokaliemia – przy zbyt
małym stężeniu potasu
w płynie dializacyjnym

TECHNIKI CIĄGŁEGO

OCZYSZCZANIA KRWI.

•

Preferowane u chorych w stanie skrajnie

ciężkim, niestabilnych hemodynamicznie,

znacznie przewodnionych, z zaburzeniami

rytmu serca. Wiążą się z długotrwałym

unieruchomieniem chorego (ryzyko

powikłań zakrzepowych), przedłużonym

stosowaniem antykoagulacji ( heparyna)

zwiększającym ryzyko krwawień,

koniecznością stałego bilansowania i

uzupełniania płynów o określonym składzie

elektrolitowym.

Techniki:

•

1. Hemofiltracja

– polega na usuwaniu

wody i rozpuszczonych w niej toksyn

mocznicowych w następstwie

przesączania przez błonę filtracyjną

(toksyny drobno- i średniocząsteczkowe).

•

ciągła hemofiltracja tętniczo – żylna –

wymaga cewnikowania tętnicy i żyły,

•

ciągła hemofiltracja żylno – żylna –

wymaga pompy tłoczącej krew do filtra

( wysoko wydajna może usuwać > 2l

płynu/godz.).

Techniki,cd:

•

2. Hemodiafiltracja

– połączenie

hemofiltracji i dializy; stosuje się

płyn dializacyjny o określonym

składzie elektrolitowym, płynący

przez hemofiltr w przeciwnym

kierunku niż krew, co pozwala

dodatkowo wykorzystać zjawisko

dyfuzji toksyn mocznicowych z

krwi do płynu dializacyjnego.

Zadania pielęgniarki

wobec pacjentów

leczonych wybraną

metodą.

•

OPIEKA NAD CHORYM
DIALIZOWANYM.

Zadania pielęgniarki:

•

odpowiada za właściwe i bezpieczne

przeprowadzenie zabiegu,

•

prowadzenie ciągłego monitorowania

pacjenta w trakcie zabiegu,

•

obsługa skomplikowanej aparatury,

•

wczesne rozpoznawanie i podjęcie

właściwego działania w przypadku

wystąpienia powikłań,

•

pielęgnacja dostępu

naczyniowego.

Przygotowanie

chorego:

•

poinformowanie chorego o
celu i sposobie
przeprowadzenia zabiegu,

•

właściwe ułożenie chorego,

•

pomiar parametrów
życiowych.

Przygotowanie sprzętu:

•

kontrola sprawności aparatu,

•

umocowanie układu dializacyjnego (linii

krwi) i dializatora (hemofiltra) na aparacie,

•

wypełnienie układu dializacyjnego i

dializatora roztworem fizjologicznym NaCl

z heparyną,

•

przygotowanie sprzętu do wykorzystania

dostępu naczyniowego (jałowe rękawice,

materiały opatrunkowe, serweta,

strzykawki, środek antyseptyczny).

Opieka pielęgniarska nad

chorym w trakcie

dializoterapii.

•

monitorowanie w sposób ciągły
parametrów hemodynamicznych
z powodu ryzyka wystąpienia
hipotonii,

•

monitorowanie stanu
świadomości pacjenta,

•

ocena wydolności oddechowej,

•

ocena dolegliwości bólowych,

 obserwacja pod kątem

wystąpienia powikłań:

•

zator powietrzny,

•

hemoliza,

•

reakcja uczuleniowa,

•

zespół niewyrównania – powstaje u

pacjentów znacznie przewodnionych, z

ostrą mocznicą,w następstwie

gwałtownego odwodnienia i szybkiego

zmniejszenia się stężenia mocznika we

krwi – niepokój, bóle głowy, wymioty,

splątanie, drżenia mięśniowe, drgawki,

utrata przytomności

Opieka pielęgniarska nad

chorym w trakcie

dializoterapii,cd.

•

kontrola parametrów technicznych

aparatury,

•

pobieranie krwi w celu oznaczenia

czasu krzepnięcia (co 4-5 godz.),

•

podawanie na zlecenie lekarza

antykoagulantów lub modyfikowanie

szybkości wlewu heparyny w zależności

od wartości czasu krzepnięcia,

•

dokładne dokumentowanie przebiegu

zabiegu,

Opieka pielęgniarska nad

chorym w trakcie

dializoterapii,cd.

•

obsługa techniczna sprzętu po

zakończeniu zabiegu – opróżnienie

układu dializacyjnego i dializatora,

zatrzymanie pompy krwi,

zamknięcie cewnika naczyniowego,

•

właściwe zabezpieczenie cewnika

naczyniowego,

•

przeprowadzenie dezynfekcji

aparatu.

Zasady postępowania:

•

wykorzystywani cewnika tylko do

dializoterapii,

•

korzystanie wyłącznie z jałowego sprzętu i

materiałów opatrunkowych przy kontakcie z

cewnikiem,

•

dezynfekcja skóry w miejscu wprowadzenia

cewnika, zakończeń cewnika przed

zabiegiem i po jego zakończeniu (należy

używać środków antyseptycznych bez

zawartości alkoholu, ponieważ powoduje on

uszkodzenia tworzywa, z którego wykonany

jest cewnik),

Zasady

postępowania,cd:

•

wnikliwa obserwacja miejsca wkłucia

pod kątem wystąpienia odczynu

zapalnego,

•

zmiana opatrunku na cewniku po

każdym zabiegu,

•

przepłukiwanie obu kanałów cewnika

roztworem 0,9% NaCl po zakończeniu

zabiegu HD/HF, wypełnianie każdego

kanału heparyną,

•

właściwe zabezpieczenie cewnika.

Document Outline