Wydział  Pielęgniarstwa  

Uniwersytetu 

Rzeszowskiego Chirurgia 

wykład IV

Anatomia, fizjologia, 

patologia i chirurgia wątroby, 

dróg żółciowych i trzustki

 

 

Anatomia i fizjologia 

pęcherzyka żółciowego i 

dróg żółciowych

• Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe łączą się 

dając prawy i lewy przewód wątrobowy.

• Prawy i lewy przewód wątrobowy łącząc się 

dają przewód wątrobowy wspólny.

• Do przewodu wątrobowego wspólnego dochodzi 

przewód pęcherzykowy tworząc przewód 

żółciowy wspólny – ductus choledochus.

• Po przebiegu w obrębie głowy trzustki uchodzi 

on do dwunastnicy wraz z przewodem 

trzustkowym na brodawce większej 

dwunastnicy.

 

 

Pęcherzyk żółciowy

• Jest zbiornikiem magazynowania 

żółci w okresach międzytrawiennych.

• Umiejscowiony jest w loży w obrębie 

prawego płata wątroby, częściowo 
pokryty otrzewną.

• Składa się z dna, trzonu, kieszonki 

Hartmanna i przewodu 
pęcherzykowego.

 

 

Fizjologia wydzielania 

żółci

• Wątroba produkuje ok. 500 do 1200ml 

żółci na dobę.

• Żółć to zasadowa zawiesina 
    cholesterolu   lecytyny    soli żółciowych
        5%                20%               75%
• Cholesterol jest nierozpuszczalny w 

środowisku wodnym

• Cholesterol rozpuszcza się tylko w 

obecności soli żółciowych i fosfolipidów. 

 

 

Patofizjologia tworzenia 

kamieni żółciowych

• Jeżeli wydzielanie cholesterolu przez wątrobę jest 

większe niż zdolność rozpuszczająca soli 

żółciowych i fosfolipidów  żółć staje się 

przesycona i wytrąca się w postaci kryształków. 

Tworzą się jądra litogenne, zazwyczaj przy 

współudziale bakterii, powstaje kamica żółciowa.

• Kamicy sprzyjają:  
     - zakażenie żółci – E coli, Klebsiella pneumoniae
     - utrudnienie odpływu żółci
      - nagłe zmiany składu diety

 

 

Epidemiologia kamicy 

żółciowej

• W USA 10% populacji to jest ok. 

25 milionów Amerykanów choruje 
na kamicę żółciową.

• Wykonuje się tam ok. 500 000 

cholecystektomii rocznie

 

 

Zapalenie pęcherzyka 

żółciowego - Cholecystitis

•85-95% związane z kamicą pęcherzyka 

żółciowego 

•Objawy-ból w prawym podżebrzu, często 
promieniujący do pleców i prawej łopatki, 
nudności  i wymioty, gorączka.
• Rozpoznanie- USG- kamica pęcherzyka, 
pogrubienie ściany, powiększenie 
pęcherzyka.
• Leczenie- hospitalizacja. Dożylnie-  
antybiotyk, nawodnienie, leki p-bólowe, 
rozkurczowe.                     Brak poprawy –
operacja w trybie pilnym                       

 

 

Powikłania kamicy 

żółciowej

• Wodniak – hydrops vesicae felleae.
• Ropniak – empyema v. f.
• Perforacja z żółciowym zapaleniem 

otrzewnej ograniczone lub rozlane.

• Przetoka pomiędzy pęcherzykiem 

żółciowym a przewodem pokarmowym- 

najczęściej z dwunastnicą. Może 

towarzyszyć jej niedrożność przewodu 

pokarmowego na tle zatkania kamieniem.

 

 

Wycięcie pęcherzyka 

żółciowego 

Cholecystectomia

•

Cholecystektomia tradycyjna przez otwarcie 
jamy brzusznej. Cięcie najczęściej równoległe 
do prawego łuku żebrowego lub przyprostne. 
Po odsunięciu chustami żołądka, 
poprzecznicy i dwunastnicy usuwa się 
pęcherzyk od dna lub od więzadła 
wątrobowo- dwunastniczego identyfikując i 
podwiązując tętnicę pęcherzykową i przewód 
pęcherzykowy.Łożysko po pęcherzyku 
drenuje się drenażem ssącym Redona.  

 

 

Cholecystektomia 

laparoskopowa

• Wytworzenie odmy otrewnowej CO

2

 przez wkłucie igły 

Verresa pod pępkiem.

• Wprowadzenie troakaru (trokaru) śr. 10mm pod 

pępkiem i wprowadzenie kamery do jamy otrzewnej.

• Dokładna inspekcja całej jamy otrzewnej.
• Identyfikacja przewodu pęcherzykowego, jego 

zaklipsowanie i przecięcie.

• Identyfikacja zaklipsowanie i przecięcie tętnicy 

pęcherzykowej.

• Wycięcie pęcherzyka żółciowego z loży w wątrobie.
• Założenie drenu pod wątrobę.
• Wydobycie pęcherzyka i odbarczenie odmy.

 

 

Choroby dróg żółciowych

• Kamica przewodu żółciowego wspólnego- 

choledocholithiasis

  - występuje u ok.. 10-20% pacjentów 

poddawanych cholecystektomii

• Złogi mogą być pojedyncze lub mnogie.
• Możliwe jest pierwotne tworzenie kamieni 

w przewodzie żółciowym.

• Objawy podobne jak w kamicy 

pęcherzykowej     z towarzyszącą 

żółtaczką typy zaporowego.

 

 

Kamica przewodowa- 

leczenie chirurgiczne

• Klasyczna cholecystektomia  i 

otwarcie przewodu żółciowego, 

usunięcie złogów , założenie drenu T 

( drenu Kehra).

• Postępowanie dwuetapowe 
   - endoskopowa papilotomia z 

ewakuacją złogów z dróg żółciowych.

   - cholecystektomia laparoskopowa lub 

klasyczna.

 

 

Zapalenie dróg żółciowych

cholangitis

• Powstaje na skutek zakażenia żółci przy 

utrudnieniu lub zablokowaniu jej odpływu.

• Jest to stan zagrażający życiu z możliwością 

powikłań ogólnoustrojowych np. zaburzenia 

krzepnięcia krwi.

• Objawy kliniczne: gorączka, żółtaczka, 

ból.Jest to tzw. Triada Charcota.

• Leczenie – antybiotyki, zwalczanie wstrząsu, 

zabiegi endoskopowe ( papilotomia 

protezowanie) i operacyjne usprawniające 

odpływ żółci.

 

 

Nowotwory pęcherzyka i 

dróg żółciowych

• Rak pęcherzyka żółciowego
 - objawy niespecyficzne, najczęściej 

pod maską kamicy pęcherzykowej.

 - rozpoznanie bardzo rzadko przed 

operacją.

 - szansę na wieloletnie przeżycie mają 

jedynie chorzy z postacią zajmującą 
jedynie błonę śluzową pęcherzyka. 

 

 

Raki przewodu żółciowego

• Najczęstszym objawem jest żółtaczka.
• Są to raki  cholangiocarcinoma.
• Guz zajmujący spływ przewodów 

wątrobowych nazywany jest   guzem 

Klatskina.

• Leczenie radykalne-  jedynie kilka procent. 

Wycięcie przewodów z różnego rodzaju 

zespoleniami jelitowo- przewodowymi.

• Leczenie paliatywne- endoskopowe 

protezowanie dróg żółciowych.

 

 

Rak brodawki większej 

dwunastnicy

•

Wiodącym objawem jest żółtaczka, 
najczęściej bezbólowa. 

•

Endoskopowo stwierdza się guz 
nowotworowy w części zstępującej 
dwunastnicy.

•

Radykalnie operuje się pacjentów jak przy 
raku głowy trzustki- pancreatodudenectomia.

•

Wyniki odległe są znacznie lepsze od 
wyników leczenia raka trzustki.

 

 

Guzy łagodne wątroby

• Naczyniak – częsty guz widoczny 

w USG i TK z kontrastem. 
Postępowaniem z wyboru jest 
obserwacja i monitorowanie USG.

    Operacja wyjątkowo- śr.powyżej 

10cm, zaburzenia krzepnięcia, 
krwotok.

 

 

Guzy łagodne wątroby

• Gruczolak wątrobowokomórkowy-

hepatoma

 - rzadki, łagodny guz najczęściej u kobiet 

przyjmujących hormonalne środki 
antykoncepcyjne.

 - po odstawieniu ś.a. cofa się samoistnie
 - Najczęściej bezobjawowy
 - powikłania- pęknięcie z krwotokiem do 

jamy otrzewnej

 

 

Guzy złośliwe wątroby

• Pierwotne         i        wtórne (przerzutowe)
          1                do               20
• Pierwotne złośliwe guzy wątroby
           - Rak wątrobowokomórkowy- hepatoca
           - Wątrobiak zarodkowy- hepatoblastoma
           - Rak dróg żółciowych- 

cholangiocarcinoma

           - Mięsaki sarcoma- angiosarcoma,          

                         hemangioendothelioma.

 

 

Rak wątrobowokomókowy 

- hepatocarcinoma

• Najczęściej występujący rak 

pierwotny wątroby.

• Grupy szczególnego ryzyka
 - zakażeni HBV i HCV
 - marskość wielkoguzkowa
 - pasożyty, aflatoksyny
 - środki chemiczne- nitrozoaminy, 

chlorek winylu 

 

 

Hepatocarcinoma- 

diagnostyka i leczenie

• Badania obrazowe- USG, KT, NMR.
• Badania laboratoryjne- 

alfafetoproteina AFP- podwyższony 
poziom u 90%.

• Leczenie operacyjne
• Wyniki- 5 lat przeżywa ok. 20% 

operowanych, nieoperacyjne- 5 
miesięcy.

 

 

Nowotwory przerzutowe 

wątroby

• Wątroba jest narządem o najczęstszej lokalizacji 

przerzutów krwiopochodnych wszystkich 

nowotworów, również pozabrzusznych.

• Nie ma jednoznacznych objawów ani testów 

diagnostyki wczesnych przerzutów do wątroby.

• Najczęściej są to przerzuty raka jelita grubego.
• Często podwyższone poziomy markerów CEA i Ca19-

9

• Badania obrazowe  USG, KT, NMR.
• Leczenie tylko chirurgia daje możliwość wyleczenia. 

Chemioterapia nieskuteczna. 

• Paliatywne zabiegi termoablacja, krioablacja

 

 

Trzustka- anatomia

• Narząd położony zaotrzewnowo, otoczony 

dwunastnicą.

• Części: Głowa z wyrostkiem 

haczykowatym, trzon i ogon.

• Czynność 
 - zewnątrzwydzielnicza – proteazy i lipazy 

odprowadzane przewodem trzustkowym     

 (Virsunga i Santoriniego) do dwunastnicy.

 - wewnątrzwydzielnicza produkcja insuliny 

regulującej poziom glukozy we krwi.

 

 

Zapalenie trzustki- 

klasyfikacja

• Ostre zapalenie trzustki
  - ozt o ciężkim przebiegu
  - ozt o łagodnym przebiegu
  - ozt z nagromadzeniem płynu
  - ozt z martwicą trzustki
  - ostra torbiel rzekoma trzustki
  - ropień trzustki
• Ostre nawracające zapalenie trzustki
• Przewlekłe, nawracające zapalenie trzustki
• Przewlekłe zapalenie trzustki

 

 

Etiologia ozt

• Etiologia nie jest znana.
• Choroby dróg żółciowych i alkohol stanowią 

ok.. 80 procent przypadków ozt.

• Żółciopochodne zapalenie trzustki
     Kamień- zaklinowanie w brodawce- 

zarzucanie żółci do przewodu trzustkowego- 

zapaleni trzustki

• Alkohol – zwiększenie kwaśności soku 

żołądkowego – wzrost wydzielania 

trzustkowego przy jednoczesnym skurczu 

zwieracza Odiego- ozt

 

 

Ostre zapalenie trzustki

• Objawy kliniczne zależą od postaci 

ozt – od objawów ciężkiego 

wstrząsu do nieznacznej bolesności

• Objawy ograniczonego lub 

rozlanego zapalenia otrzewnej.

• Trawienie i krwawienie w 

przestrzeni zaotrzewnowej- objaw 

Turnera i objaw Cullena.

 

 

Diagnostyka ozt

• Badania wizualizacyjne: USG, KT jamy 

brzusznej.

• Zdjęcia przeglądowe- zwapnienia, pętla 

wartownicza.

• Badania laboratoryjne rozszerzone; 

potwierdzić lub wykluczyć zmiany w 
samej trzustce- distazy, lipazy, fosfolipazy, 
glikemia- jaki zmiany ogólnoustrojowe – 
wątroba, nerki, płuca, CRP, leukocytoza.

 

 

Leczenie ozt

• Ścisłe monitorowanie podstawowych funkcji 

życiowych najlepiej w OIOMie.

• Zgłębnik żołądkowy jeśli są wymioty.
• Przetaczanie płynów krwiozastępczych jako 

wyrównanie strat 3 przestrzeni i wymiotów. 

• Leczenie farmakologiczne
  - Blokery pompy protonowej lub H2-blokery
   - Antybiotyki
   - Blokery wydzielania trzustkowego- somatostatyna
   - Inhibitory proteaz- xylocaina, trascolan, 

ulinastatin

 

 

OZT – intensywna terapia

• Oddech zastępczy z respiratora
• Monitorowanie OCŻ i funkcji nerek
• Stałe zwalczanie bólu- narkotyki w 

pompie i stałe znieczulenie 
zewnątrzoponowe

• Zwalczanie hiperglikemii
• Hemodializa

 

 

Postępowanie zabiegowe 

w ozt

• Zabiegi endoskopowe- w żozt do 48godzin 

papilotomia endoskopowa z ewakuacją złogów.

• Leczenie chirurgiczne w ozt- 10 dni ręce precz 

od trzustki. Warunek-  dostępność 

monitorowania ozt w obrazie KT.

  - Bezwzględnym wskazaniem do interwencji 

chirurgicznej jest zakażona martwica trzustki.

  - Laparotomia, laparostomia i programowane 

płukanie jamy otrzewnej.

     - drenaż jamy otrzewnej

 

 

Przewlekłe zapalenie 

trustki

• Postępujące, przewlekłe schorzenie 

prowadzące do zniszczenia 
struktury trzustki i jej zwłóknienia. 
Dochodzi do poszerzenia 
przewodów trzustkowych- obraz 
łańcucha jezior w ECPW.

• Najczęstszym czynnikiem 

etiologicznym jest alkohol.

 

 

PZT – objawy kliniczne

• Stałe bóle
• Narastające objawy nietolerancji glukozy 

lub cukrzyca

• Utrata masy ciała i stolce tłuszczowe jako 

następstwo niewydolności 
zewnątrzwydzielniczej.

• Zwapnienia w obrębie trzustki.
• Zmiany guzowate mogą upośledzać 

drożność dróg żółciowych i dwunastnicy.

 

 

PZT – leczenie 

zachowawcze

• Zaprzestanie używania alkoholu
• Substytucja enzymów 

trzustkowych

• Leki przeciwbólowe
• Odpowiednia dieta.

 

 

PZT- leczenie chirurgiczne

• Operacja Puestowa-   otwarcie trzustki i 

przewodu trzustkowego i zespolenie z 
jelitem.

• Operacja Duvala- resekcja dystalnej części 

trzustki i wszycie jej przekroju do izolowanej 
pętli jelita.

• Totalna pankreatektomia – przy 

zaawansowanych zmianach i istniejącej 
cukrzycy -  również jako prewencja raka 
trzustki.

 

 

Torbiel rzekoma trzustki

• Jest zejściem ozt
• Nie jest wysłana nabłonkiem, ale jest to 

płyn uwięziony w tkankach 
okołotrzustkowych.

• Drobne torbiele mogą cofać się 

samoistnie.

• Duże, dojrzałe torbiele wymagają 

drenażu zewnętrznego lub 
wewnętrznego.

 

 

Torbiel trzustki- leczenie 

interwencyjne

• Drenaż pod kontrolą USG.
• Wewnętrzne połączenie endoskopowe.
• Wewnętrzne połączenie operacyjne 

torbieli z tylną ścianą żołądka – 
operacja Jurasza, lub z izolowaną 
pętlą jelita.

• Obwodowa resekcja trzustki wraz z 

torbielą.

 

 

Rak trzustki

• Stale rosnąca zachorowalność w krajach 

wysokouprzemysłowionych.

• W USA 4 przyczyna zgonów wśród 

mężczyzn z powodu nowotworów.

• Czynniki etiologiczne- 
                    - palenie tytoniu- 

potwierdzone

                     - picie kawy- niepotwierdzone

 

 

Rak trzustki- objawy i 

diagnostyka

• Brak charakterystycznych objawów postaci 

wczesnych.

• Bóle, chudnięcie, żółtaczka przy guzach 

głowy trzustki, zmiany charakterologiczne, 
zakrzepowe zapalenie żył.

• Diagnostyka -  USG, KT, ECPW, BAC, 

markery nowotworowe – Ca 19-9, inne 
badania wykluczające rozsiew 
pozabrzuszny.

 

 

Rak trzustki - leczenie

• Resekcja głowy trzustki wraz z 

dwunastnicą- i dystalną częścią żołądka- 

  pancreatoduodenectomia modo 

Wipple.

• Resekcja głowy trzustki wraz z 

dwunastnicą z zachowaniem 

odźwiernika- pancreatoduodenectomia 

modo Traverso.

• Całkowite wycięcie trzustki – 

duodenopancreatectomia totalis.

 

 

Rak trzustki – wyniki 

leczenia     i rokowanie

• Tylko co 10 pacjent ma zmianę resekcyjną w 

chwili postawienia rozpoznania.

• Wśród tych, których zoperujemy radykalnie 

przeżywalność odległa wynosi kilka procent.

• Średni czas przeżycia przypadków 

nieoperacyjnych  wynosi ok. 6 miesięcy.

• Stosowana jest paliatywna chemioterapia- 

gemcytabina, 5-Fluorouracyl.

 

 

Inne nowotwory trzustki

• Guzy hormonalnie czynne
 najczęstszy – insulinoma – nadmierna 

produkcja insuliny- nagłe utraty 
przytomności u młodych ludzi.

 inne- VIPoma, glukagenoma, 

gastrinoma, apudoma.

Leczenie chirurgiczne.