PNF i jego zastosowanie w
dyskopatii kręgosłupa
PNF i jego zastosowanie w
dyskopatii kręgosłupa
• Bóle kręgosłupa
lędźwiowo- krzyżowego
są jednym z najczęściej
występujących
schorzeń narządu
ruchu. Schorzenia te
dotyczą nawet 80%
całej populacji.
Dolegliwości dotyczą
najczęściej ludzi
aktywnych zawodowo,
którzy rozpoczęli 5
dekadę życia.
• W znacznej większości
przypadków powodem
wystąpienia
dolegliwości bólowych
kręgosłupa jest jego
przeciążenie wywołane
nieprawidłowymi
warunkami pracy oraz
siedzącym trybem
życia.
• Kostne elementy kręgosłupa
oraz dyski międzykręgowe
utrzymywane są przez
więzadła kręgosłupa.
Więzadło podłużne przednie
przylega do trzonów
kręgosłupa, przechodzi
łukiem nad listewką i
dyskiem międzykręgowym.
Więzadło podłużne tylne
przylega do dysków, na
poziomie których rozszerza
się, podczas gdy zwęża się
na poziomie trzonów
kręgowych. Wzmacnia ono
dysk od tyłu.
• Więzadło żółte,
które łączy między
sobą płytki łuków
kręgowych, jest
elastyczne i grube.
Hamuje ono ruchy
stawów
międzywyrostkowy
ch.
• Więzadło międzykolcowe,
które łączy między sobą
płytki łuków kręgowych, jest
elastyczne i grube. Hamuje
ono ruchy stawów
międzywyrostkowych i
odgrywa dużą rolę w
zapewnieniu kręgosłupowi
stabilności. Jest ono
wzmocnione, szczególnie na
poziomie kręgosłupa Th i L
przez więzadło nadkolcowe.
Ponadto występują małe
więzadła między
wyrostkami poprzecznymi.
•
Wg wielu autorów kluczowym elementem w
patogenezie bólu kręgosłpua jest uszkodzenie krążka
międzykręgowego. Wykładnikiem anatomicznym tego
uszkodzenia jest zmiana jego umiejscowienia.
Najczęściej mamy tu do czynienia z przemieszczeniem
się części lub całości krążka w kierunku kanału
kręgowego i doprowadzenie do ucisku na rdzeń
kręgowy lub korzenie nerwowe. Zmiana położenia
krążka może występować na każdym poziomie, ale
najczęściej zjawisko to występuje na poziomach L4-L5,
L5-S1 w jego części lędźwiowej i na poziomach C5-C6,
C6-C7 w części szyjnej, co uwarunkowane jest
właściwościami biomechanicznymi i anatomicznymi
kręgosłupa.
• Hodges i Richardson przeprowadzili szereg
badań mających na celu ocenę
mechanizmów stabilizacji tułowia u
chorych oraz w grupach kontrolnych.
Badania przedstawione w literaturze
wykazują, że pacjenci z bólami krzyża
mają bardzo często osłabione mięśnie
przykręgosłupowe w tej okolicy, a co za
tym idzie zaburzoną kontrolę ruchów
precyzyjnych.
• Addison i McNeill odryli około 50%
spadek siły mięśni prostujących
kręgosłup u osób z przewlekłym
bólem dolnego odcinka kręgosłupa
w porównaniu z osobami
zdrowymi.
• Na pierwszy plan w profilaktyce bólów krzyża
wysuwają się ćwiczenia mięśni brzucha oraz
mięśni grzbietu, pośladków i długich
prostowników uda.
• Zwiększenie siły i tonusu mięśni brzucha
zwiększa skuteczność mechanizmu
przenoszenia napięć i obciążeń mechanicznych
z kośćca na układ mięśniowy (podwyższenie
tonusu i siły mięśni brzucha zwiększa ciśnienie
wewnątrzbrzuszne, dzięki czemu część sił
obciążających dolne krążki międzykręgowe
przenosi się na dno miednicy i przeponę).
• Innym następstwem jest lepsza stabilizacja
kręgosłupa. W okolicy lędźwiowej kręgosłup jest
podpierany od tyłu przez mięsień prostownik
grzbietu, od strony przednio- bocznej przez
mięsień lędźwiowy, zaś od przodu przez
ciśnienie wewnątrzbrzuszne wywołane
napięciem mięśni brzucha. Im silniejsze są te
mięśnie, tym większe są siły stabilizujące
kręgosłup w odcinku L.
• Prawidłowa postawa ciała w wielkim stopniu
zabezpiecza lędźwiowe krążki międzykręgowe
przed mechanicznymi przeciążeniami.
• W przypadku właściwej stabilizacji lędźwiowego
odcinka kręgosłupa silny prostownik grzbietu
oraz mięśnie brzucha przejmują wiele sił, które
w przeciwnym wypadku zadziałałyby
bezpośrednio na układ więzadłowo- stawowy
kręgosłupa oraz na krążki międzykręgowe.
• Przed działaniem sił ścinających na krążek
zabezpiecza (zarówno w spoczynku, jak i w
czasie ruchu) równoważenie środka ciężkości
ciała i siły ciężkości tak, aby ich wypadkowe
padały wzdłuż długiej osi kręgosłupa.
• Kontrolowanie ruchów kręgosłupa samo w sobie
zapobiega powtarzającym się przeciążeniom
elastycznych wiązek pierścienia włóknistego
oraz jądra miażdżystego. W szczególności
uwalnia krążek międzykręgowy od nadmiernych
naprężeń i nacisków unikanie nadmiernych
kurczowych i niekontrolowanych ruchów.
Utrzymanie właściwej postawy ciała pomaga
kontrolować i zmniejszyć siły mechaniczne, które
nieuniknienie działają na krążki międzykręgowe i
konsekwentnie opóźniają skłonność do
uszkodzenia krążka w wyniku zużycia.
• Kluczem do poprawy są ćwiczenia
mięśni kręgosłupa poprawiające
stabilność segmentarną, obniżoną
wskutek procesów zwyrodnieniowych
dysku. Zmniejszenie bólu związane jest
ze znalezieniem pozycji „neutralnej”,
najbardziej komfortowej oraz
umiejętności zapewnienia jej w trakcie
wykonywania aktów ruchowych.
• Już Knott 40 lat
temu
zaobserwowała, że
ułatwienie skurczu
mięśnie
wielodzielnego
zmniejsza
dolegliwości
bólowe dolnego
kręgosłupa.
• Istnieją nieliczne doniesienia o
stosowaniu metody PNF w leczeniu
pacjentów z bólami kręgosłupa.
Podstawowym założeniem metody PNF
jest wykorzystanie proprioceptorów i
innych neuronalnych mechanizmów
torowania i hamowania tak, aby
przyspieszyć lub ułatwić uczenia się
zadań nerwowo- mięśniowych.
• Metoda PNF pomaga pacjentowi
osiągnąć optymalną wydolność
fizyczną, reedukuje poszczególne
elementy ruchowe na drodze
rozwijania podstawowych
umiejętności kontrolowania
tułowia, poprawia stabilność i
koordynację ruchową.
• Ponadto zasady metody nakazują
takie podejście do pacjenta, aby jak
najbardziej wyeliminować ból oraz
strach przed ruchem uszkodzoną
częścią ciała. Tak więc stosuje się
pozycje wygodne i bezpieczne
dla pacjenta, pozycje, w których
pacjent nie odczuwa bólu.
• Pracę rozpoczyna się na częściach
ciała odległych od dysfunkcji, w
taki jednak sposób, by wykorzystać
przeniesienie napięcia
mięśniowego (promieniowanie
pobudzenia), czyli zjawisko
irradiacji, na okolicę
dysfunkcyjną.
• Bezpośredni kontakt
pacjenta z terapeutą
umożliwia bieżącą i
dokładną ocenę pod
względem bólu, siły
mięśni i koordynacji
ruchowej oraz
zastosowanie
optymalnego oporu.
• . Opór, czyli siła zewnętrzna przykładana przez
terapeutę, ma duże znaczenie w omawianej
metodzie. Służy do oceny funkcjonalnej
pacjenta i jest ważną składową terapii (zawiera
się w każdej procedurze stosowanej zgodnie z
założeniami PNF), jak również spełnia rolę
prognostyczną. Tylko optymalny opór
(właściwy dla danego pacjenta) może
spowodować torowanie pożądanej odpowiedzi
ruchowej, jak również tylko ręce terapeuty są w
stanie ocenić, jaki opór powinien by przyłożony
do pacjenta w danym momencie terapii.
• Pobudzenie podczas ćwiczeń receptorów
czucia głębokiego umożliwia naukę
prawidłowych wzorców ruchowych oraz
nawyków prawidłowej postawy.
Wykorzystanie metod pracy, takich jak
stabilizacja zwrotna, rytmiczna
stabilizacja, kombinacja skurczów
izotonicznych oraz dynamiczna
zwrotność ciągła, jak również technik
rozluźniających, umożliwiają skuteczną
naukę ruchu i czucia przyjętej postawy ciała.
• Stosując metodę
PNF, można
przeprowadzić
trening funkcjonalny
pacjenta, który
nauczy go również
profilaktyki
posługiwania się
własnym ciałem, a
szczególnie
własnym
kręgosłupem.
• Metoda PNF jest metodą, która umożliwia pracę
selektywną. Dobór odpowiedniej pozycji
wyjściowej, jak również wykorzystanie
proponowanych w pracy wzorców ruchowych i
technik pozwalają zmienić układ w segmencie
ruchowym, wytrącić ten układ z równowagi bez
zaangażowania długich dźwigni ciała. Zmniejsza
zatem prawdopodobieństwo działania większych sił
ścinających, skręcających i zginających, których
działanie jest niepożądane w przypadku
uszkodzenia np.: krążka międzykręgowego i
zaburzonej w ten sposób wewnętrznej stabilizacji
kręgosłupa.
• W literaturze dotyczącej metody
proprioceptywnego torowania nerwowo-
mięśniowego opisuje się postępowanie
w odniesieniu do nadmiernie
ruchomego segmentu lędźwiowego,
które powinno polegać na ułatwieniu
skurczów mięśni wewnętrznych grzbietu
lub mięśni jedno- lub dwustawowych,
stabilizujących dany segment.
Mięśnie te to:
• mięsień wielodzielny
• głębokie toniczne mięśnie
• mięsień lędźwiowy większy
• mięsień poprzeczny brzucha
• Początkowo pobudza się mięśnie
segmentu w środkowym zakresie
ruchu lub w pozycji neutralnej.
Najskuteczniejszym i najbardziej
wydajnym mechanizmem
ułatwiającym skurcz tych mięśni jest
zastosowanie przedłużonego
podtrzymywania skurczów
mięśniowych.
• . Jeżeli pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu
lub kolejność skurczów mięśniowych ulega
zaburzeniu, to dla celów terapeutycznych daną
część układa się na końcu zakresu ruchu, czyli
wykorzystuje się końcowy zakres określonego
wzorca ruchu. Przedłużone, podtrzymywane
skurcze w danym obszarze generują się do
czasu zmęczenia dominujących mięśni
fazowych i rozpoczęcia skurczu składowych
mięśni tonicznych, czyli głęboko położonych
mięśni stabilizujących.
• Zwiększenie stabilności
kręgosłupa poprzez odpowiednią
pozycję ciała, koordynację
mięśniową, jak również
wytrzymałość i dobrą kontrolę
nerwowo- mięśniową jest ważne
w zabezpieczeniu stabilnego
kręgosłupa.
• Stabilny kręgosłup to
taki, w którym tkanki
niekurczliwe
poddawane są
mniejszym
obciążeniom, a tym
samym mniejszemu
zużyciu. Stabilny
kręgosłup jest
uznawany za istotny
czynnik w zapobieganiu
bólom kręgosłupa
różnego pochodzenia.
Z technik PNF
wykorzystuje się:
• wzorce dla kończyn górnych, dla miednicy
oraz dla górnego i dolnego tułowia, w
różnych pozycjach wyjściowych
• praca na miednicy pacjenta w leżeniu
przodem
• wykorzystanie techniki stabilizacji
zwrotnej, w celu nauczenia
przodopochylenia miednicy, poprawy
stabilności pozycji oraz zwiększenie siły
mięśni stabilizujących.
• wzorce dla dolnego tułowia stosując
technikę pracy: stabilizację zwrotną oraz
kombinacje skurczów izotonicznych
• technikę lifting i choping w leżeniu
tyłem, dla uaktywnienia odpowiednio
taśmy prostowników i zginaczy
• w pozycji siedzącej- utrzymanie miednicy
w przodopochyleniu- zastosowanie tu
techniki stabilizacji zwrotnej i rytmicznej
stabilizacji
Celem jest nauczenie
czucia własnego ciała,
dobra stabilizacja,
równowaga oraz
zwiększenie siły mięśni
brzucha i grzbietu.
• Pracując metodą PNF ułatwiamy
pacjentowi osiągnięcie optymalnej
wydolności fizycznej, reedukujemy
pojedyncze elementy ruchowe na
drodze rozwijania podstawowych
umiejętności kontrolowania
tułowia, poprawy stabilności i
koordynacji ruchu.
Wzorzec dla kończyny górnej:
wyprost, odwiedzenie, rotacja
wewnętrzna z wyprostowanym
stawem łokciowym
Wzorzec ruchowy łopatki- depresja
tylna
Opór dla tylnego obniżania miednicy
Ćwiczenie symetryczne reciprokalne,
łopatka wykonuje ruch przedniego
uniesienia, miednica tylnego
obniżenia.
Wyprost- odwiedzenie- rotacja
wewnętrzna ze zgięciem stawu
kolanowego
Bibliografia
1. Olczak A.: Postępowanie kinezyterapeutyczne
po operacyjnym leczeniu dyskopatii
lędźwiowej. Medycyna Manualna, 2005: 9
(3/4)
2. Dziak A.: Bóle krzyża, PZWL, Warszawa 1990.
3. Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii. AWF
Katowice, 1998.
4. Olczak A.: Metoda PNF w zespołach bólowych
kręgosłupa. Rehabilitacja w praktyce, 2010/4.
5. Horst R.: Trening strategii motorycznych i
PNF, Top School, Kraków 2010.
6. Olczak A., Kuliński W., Domaniecki J.:
Zastosowanie metody PNF w leczeniu choroby
dyskowej kręgosłupa. Fizjoterapia Polska,
Medsportpress 2008; 3(4); Vol. 8.
7. Hodges P.W., Richardson C.A.: Inefficient
muscular stabilization of the lumbar spine
associated with low back pain. A motor control
evaluation of transversus abdominis. ‘Spine’,
1996; 21(22).
8. Olczak A., Kuliński W.: Ocena zastosowania
metod: McKenzie i PNF w dyskopatii lędźwiowej.
Acta Balneologica 2010, lipiec- wrzesień.
9. Lisiński P., Jachowska A., Samborski W.: Metody
fizjoterapeutyczne w leczeniu wysunięć krążka
międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
Fizjoterapia Polska, Medsportpress 2006; 3(4); Vol. 6.
10. Radziszewski KR.: Kompleksowa rehabilitacja w bólach
krzyża. Valetudinaria 1999; 41; 1-2: 65-9.
11. Radziszewski KR.: Ćwiczenia fizyczne kręgosłupa w
leczeniu pacjentów z dyskopatią lędźwiową. Ortopedia,
Traumatologia, Rehabilitacja. Medsportpress 2007; 1(6);
Vol. 9.
12. Bolach B., Woźniewski M., Bolach E.: Niektóre czynniki
warunkujące skuteczność fizjoterapii chorych z
dyskopatią odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Fizjoterapia 2000, tom 8 nr 4.
13. Adler S., Beckers D., Buck M.: PNF w
Praktyce. Ilustrowany Przewodnik. Wydanie
trzecie. DB Publishing, Warszawa 2010.
14.
www.renbog.eu/forum/viewthread
.php?thread_id=25
15.
.milmed.ovh.org/kr_piersiowy.htm
Autorzy
• Dr hab. Magdalena
Truszczyńska, pseud.
Franca
• Prof. Przemysław
Tarnawski, pseud.
Szwagier
fizjoterapia rok III, gr. 33