Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego.

Podstawowe pojęcia



Anastezjologia

(z greckiego anaisthesia = znieczulenie) zajmuje się

znieczulaniem, czyli eliminowaniem bólu podczas operacji i niektórych

inwazyjnych badań diagnostycznych. Termin "anestezja" dosłownie

oznacza utratę czucia lub odczuwania. Obecnie termin ten został

zastąpiony terminem znieczulenie.



Ból

jest definiowany jako nieprzyjemne odczucie związane z

rzeczywistym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek. Czasem

odczuwany ból nie jest związany z uszkodzeniem tkanek, ale jest

odczuwany i określany jako ich uszkodzenie. Ból może spełniać

pozytywną rolę. Ostrzega przed niebezpieczeństwem uszkodzenia

tkanek oraz często - będąc jedynym objawem zwiastującym chorobę -

ułatwia jej rozpoznanie. Ból w wyniku zabiegu operacyjnego lub

badania diagnostycznego traci swój celowy charakter, nie ma

pozytywnego znaczenia i wymaga działań zmierzających do jego

eliminacji. Odczuwanie bólu jest bardzo zróżnicowane i zależy od wielu

czynników.

Podstawowe pojęcia cz. 2



Znieczulenie ogólne

- zwane dawniej narkozą, polega na zastosowaniu

środków farmakologicznych, pod wpływem których dochodzi do utraty

świadomości wyrażającej się głębokim snem i eliminacją bólu. Zależnie

od drogi wprowadzenia leków, rozróżnia się znieczulenie wziewne i

dożylne. W znieczuleniu wziewnym leki podaje się do wdychiwania, zaś w

znieczuleniu dożylnym - przez żyłę bezpośrednio do krwi. Do znieczulenia

wziewnego służą środki gazowe i lotne.



Znieczulenie miejscowe

- zwane inaczej przewodowym lub

regionalnym, polega na przejściowym odwracalnym zablokowaniu

przewodnictwa bodźców bólowych przez podanie leków zwanych

środkami znieczulenia miejscowego. Zależnie od miejsca, w którym

zastosowano środek znieczulający, dochodzi do znieczulenia różnych

obszarów ciała. Wyeliminowane zostaje odczuwanie bólu, czucia zimna,

ciepła, dotyku. Gdy działanie leków minie, dochodzi samoistnie do

cofnięcia się wszystkich wymienionych objawów.

Podstawowe pojęcia cz. 3



Analgezja

- jest to eliminowanie bólu. Określenie to dotyczy zarówno

eliminacji zdolności odczuwania bólu u osoby przytomnej, jak i odpowiedzi

odruchowej na bodziec bólowy u osoby nieprzytomnej.



Sedacja

, czyli uspokojenie, polega na łagodzeniu niepokoju i lęku. Dla

uzyskania sedacji, leki podaje się najczęściej dożylnie. Duże dawki leków

wywołujących sedację mogą spowodować utratę przytomności i głęboki

sen.



Premedykacja

polega na podaniu pacjentowi leków przed operacją

(bądź inwazyjnym badaniem diagnostycznym) i znieczuleniem. Celem

premedykacji jest uspokojenie, eliminowanie lęku, bólu, osłabienie

odruchów. Niektóre z leków podawanych w premedykacji powodują tzw.

niepamięć wsteczną. Polega ona na niepamięci okresu, w którym działa

podany lek.

Podstawowe pojęcia cz. 4



Monitorowanie

- w anestezjologii polega na ciągłej kontroli

stanu pacjenta podczas znieczulenia, zabiegu lub operacji.

Ma ono na celu zapewnienie choremu jak największego

bezpieczeństwa poprzez uchwycenie oraz skorygowanie

nieprawidłowości w pracy poszczególnych układów

(np. układu krążenia, oddychania). Ma to szczególne znaczenie

w trakcie znieczulenia ogólnego - u chorych nieprzytomnych,

którzy nie mogą zgłaszać własnych odczuć czy dolegliwości.

Najczęściej monitoruje się czynność serca przy pomocy

ciągłego wykresu krzywej elektrokardiograficznej na ekranie

monitora. Zawsze kontrolowana jest czynność oddychania,

częstość akcji serca (puls), a także ciśnienie tętnicze krwi.

Inne parametry kontrolujące stan chorego - np. utlenowanie

krwi, wymagają specjalnej aparatury.

Leki znieczulające

miejscowo



Co to jest?

blokują przewodzenie impulsów we

włóknach nerwowych przebiegających

w miejscu gdzie zostały podane

osłabiają, znoszą odczuwanie

doznań

nie działają nasennie i nie

powodują utraty przytomności

Leki znieczulające

miejscowo



Budowa chemiczna

Występuje grupa aromatyczna i hydrofilowe

ugrupowanie aminowe

O właściwościach decyduje występowanie

grupy amidowej lub estrowej

Stosowane amidy: lidokaina i bupiwakina

Stosowane z grupą estrową: pro

ina i

tetrakaina

Najczęściej stosowane są AMIDY

Leki znieczulające

miejscowo



Właściwości farmakologiczne i

mechanizm działania

Blokowanie kanałów sodowych w błonach

komórkowych = zahamowanie przewodnictwa

impulsów

Najszybciej i najsilniej hamowany jest przepływ

impulsów we włóknach o małej średnicy bez

osłonki

Znieczulenie następuje po 2-5 min.

Czas działania tak długo jak jest w bezpośrednim

kontakcie

Leki znieczulające

miejscowo



Losy w ustroju

Są wchłaniane, więc przenoszone do

krwioobiegu

O budowie estrowej (prokaina) – rozkładane

enzymatycznie przez estrazy osoczowe (w

małym stopniu w wątrobie)

O budowie amidów (lidokaina) – przemiany

metaboliczne w wątrobie

Leki znieczulenia ogólnego



Okres półtrwania leków

Lidokaina w osoczu ->

do 30 min

Działanie

0,5 – 1h

Lidokaina + adrenalina działanie przez

2 h

Działanie bupiwakainy

2-4 h

Bupiwakaina + adrenalina =

do 7 h

Rodzaje znieczulenia



Znieczulenie powierzchniowe



Znieczulenie głębokie:

nasiękowe

przewodowe

podpajęczynówkowe

zewnątrzoponowe

śródwięzadłowe

Znieczulenie

powierzchniowe

na powierzchnię skóry, błony śluzowej

porażenie zakończeń nerwowych

używane:

kilkuprocentowe roztwory

lidokainy

stosować ostrożnie szczególnie w

przypadku dużych powierzchni

skórnych!

Znieczulenie nasiękowe:

wstrzyknięcie leku w miejscu pod skórę lub

błonę śluzową

dotarcie do włókien nerwowych

zaopatrujących znieczuloną okolicę

Używanie:

lidokaina 0,25 – 1%

Uwagi: uważać na naczynia krwionośnie

przebiegające w pobliżu miejsca iniekcji

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Do przestrzeni zewnątrzoponowej

rdzenia kręgowego

Działanie na korzenie nerwów

rdzeniowych

Używanie:

1-2% lidokaina lub 0,5%

bupiwakaina

Leki znieczulające

miejscowo



Działanie niepożądane

Największy wpływ na OUN, serce i

reakcje uczuleniowe

Pobudza OUN, niepokój, drżenia,

drgawki kliniczne

Zmiana pobudzenia i siły skurczu

mięśnia sercowego

Przedłużają okres refrakcji

Leki znieczulające

miejscowo



Środki ostrożności

Zebranie dokładnego wywiadu na

uczulenia i przeprowadzenie próby

skórnej

Szczególnie ostrożnie u dzieci, kobiet w

ciąży, chorych na nowotwory,

gorączkujących, chorych z zaburzeniami

elektrolitowymi, kwasicy i zasadowicy,

chorych na serce, nerki i wątrobę

Leki znieczulenia ogólnego



Znieczulenie ogólne

(narkoza) to stan okresowego

zahamowania czynności OUN z wyjątkiem ośrodka

naczyniowo-ruchowego i oddechowego, wywołany przez

środki znieczulenia ogólnego

(anaesthetica generalia)



Cechy leków:

analgesia –

zniesienie czucia bólu

hypnosis –

utrata świadomości wyrażająca się snem

amnesia –

niepamięć

areflexio –

zahamowanie większości ośrodków

nerwowych

myorelaxatio –

zmniejszenie napięcia odruchów

mięśniowych.

Premedykacja



Premedykacja

to podanie leków na 1-2 godziny przed

znieczuleniem. Ma na celu:

zmniejszenie niepokoju i lęku

zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych

nasilenie hipnotycznego działania środków

anestetycznych

zahamowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych

uzyskanie amnezji

zmniejszenie objętości i podwyższenie pH soku

żołądkowego

osłabienie odruchów wagalnych

osłabienie odpowiedzi współczulno-nadnerczowej

Leki znieczulenia ogólnego



Przebieg działania leków:

1. okres – oszołomienie (rausz)

stadium analgesiae

2. okres – pobudzenie

stadium excitationis

3. okres – znieczulenie chirurgiczne

stadium anaesthesiae

chirurgicae

4. okres – asfiksja

stadium

asphycticum

(tu już działania

niepożądane, zaburzenia oddychania, bezdech

)

Wziewne środki

anestetyczne

Lotne ciecze anestetyczne



etery: eter dwuetylowy (historia!),

desfluran, enfluran, izofluran, sewofluran



węglowodory halogenowe: halotan

Gazy anestetyczne

: podtlenek azotu

(gaz rozweselający), O

, CO

mieszankach)

Podtlenek azotu (N

słabe działanie anestetyczne i silne działanie

analgetyczne;

nie wywołuje zwiotczenia mięśni prążkowanych;

wywiera silne działanie euforyzujące = gaz

rozweselający;

stosowany w mieszaninie z powietrzem lub tlenem w

stężeniu 50-75%;

nietoksyczny, nie drażni drzewa oskrzelowego, brak

nudności, wymiotów, nie uszkadza nerek i wątroby;

Wady:

słabe działanie anestetyczne i brak zwiotczenia mięśni

interakcje z innymi lekami

Halotan

układ oddechowy:

nie drażni dróg oddechowych, utrata odruchów z

krtani i gardła,

obniża wydzielanie ślinianek i

gruczołów w drogach

oskrzelowych

układ krążenia:

inotropowo (-), hipotensja, wzrost ciśnienia

w prawy

przedsionku, częste arytmie

układ pokarmowy:

zahamowanie motoryki

macica:

zwiotczenie

mięśnie szkieletowe:

zwiotczenie

Halotan

Wady:



słaba analgezja

Toksyczność:

depresja oddechowa

działanie depresyjne na serce (obniżenie kurczliwości i

pojemności minutowej, zaburzenia rytmu)

wpływ na nerw błędny



kurczliwości naczyń



przepływu trzewnego



przepływu przez mięśnie szkieletowe i naczynia mózgowe



ciśnienia

krwawienia śródmiąższowe



perystaltyki przewodu pokarmowego



temperatury

hepatopatie

etoksyfluran (Penthrane)

silne działanie anestetyczne i

przeciwbólowe, działanie kuraropodobne;

silne działanie porażające ośrodek

oddechowy (kontrola oddechu podczas

operacji)

środek nefrotoksyczny

może być stosowany jako środek

anestetyczny w drobnych zabiegach np.

złamaniach

nfluran (Enthrane)

wywołuje pobudzenie OUN – mogą

wystąpić drgawki

szybka indukcja snu i szybkie

wybudzanie

działa zwiotczająco

przeciwwskazany

w cukrzycy,

podnosi poziom glukozy we krwi

Dożylne środki anestetyczne



Z wyjątkiem ketaminy i propofolu

anestetyki dożylne nie mają działania

przeciwbólowego, a nawet mogą

zwiększać reakcje na bodźce bólowe.

Wymagają więc one zawsze

uzupełnienia przez analgetyki lub

anestetyki wziewne.

Dożylne środki anestetyczne



Działanie farmakologiczne

Ośrodkowy układ nerwowy

: większość

anestetyków dożylnych powoduje spadek

przepływu mózgowego, ciśnienia perfuzyjnego,

metabolizmu tlenowego i ciśnienia

śródczaszkowego.

Układ oddechowy

: wszystkie anestetyki dożylne,

z wyjątkiem

KETAMINY

, powodują osłabienie

oddychania do zatrzymania oddechu włącznie.

Działanie farmakologiczne

cd.

Układ sercowo-naczyniowy

wpływ anestetyków na układ krążenia

zależy nie tylko od ich właściwości

farmakologicznych ale również od

stanu pacjenta (hemodynamiki i

zaburzeń ogólnoustrojowych). Istotne

znaczenie ma szybkość wstrzykiwania

roztworu, jego stężenie oraz stan

wypełnienia łożyska naczyniowego.

Dożylne środki anestetyczne

Szybko

działające

(

indukcyjne



barbiturany:

(stary podział: barbiturany i nie-barbiturany)

metoheksytal

tiobarbiturany (zawierają siarkę, wpływ na kinetykę



szybko i krótko): tiopental, tiamylal



związki imidazolowe: etomidat



alkilowe związki fenolowe: propofol

Wolno

działające

(

podstawowe

środki

nasenne



ketamina



benzodiazepiny: diazepam, flunitrazepam, midazolam



opioidy stosowane w dużych dawkach: fentanyl, alfentanyl,

sulfentanyl

mieszanki

neuroleptyczne

: opioid + neuroleptyk

Toksyczność infuzyjnych

barbituranów:

hiperalgezja

depresja oddechowa

bradykardia, hipotensja, działanie kardiodepresyjne

(niemiarowości, nagłe zatrzymanie krążenia)

zmniejszenie przemiany materii

zmniejszenie perystaltyki i tonusu przewodu

pokarmowego

regurgitatio (niebezpieczeństwo wystąpienia

zespołu Mendelsona – zachłystowe zapalenie płuc)

indukcja enzymów wątrobowych

zmiany miejscowe

Propofol

Dobra rozpuszczalność w tłuszczach - po 25- 40s

po podaniu iv przenika przez barierę krew-mózg

Podobnie szybkie budzenie

Ból w miejscu wstrzyknięcia

Prowadzi do uwolnienia histaminy

Powoduje bradykardię, spadek ciśnienia

tętniczego

Osłabia wentylację

Obniża przepływ mózgowy, ciśnienie

śródczaszkowe

CHLOROWODOREK KETAMINY

= KETALAR

Działanie

OUN

szybka anestezja, koszmary senne

układ

krążenia

wzrost częstości skurczów mięśnia

sercowego, wzrost ciśnienia,

wzrost zużycia tlenu

układ

oddechowy

po podaniu i.v. przemijający bezdech, raczej nie

upośledza

odruchów gardła i krtani

mięśnie

szkieletowe

wzrost napięcia, ruchy mimowolne

układ

pokarmowy

zwiększenie wydzielania gruczołów ślinowych

oko

wzrost ciśnienia śródgałkowego

Wskazania

chorzy o wysokim ryzyku operacyjnym

anestezja pediatryczna

anestezja w wypadkach zbiorowych

analgezja i sedacja

kraje rozwijające się

Przeciwwskazania

niedrożność dróg oddechowych

wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Etomidat

Dobre działanie nasenne

Powoduje ból w miejscu wstrzykiwania

Podczas indukcji mogą wystąpić ruchy mimowolne

Pod koniec uśpienia pobudzenie

Pierwsza dawka – supresja kory nadnerczy na 4-8

Nie uwalnia histaminy

Powoduje spadek przepływu mózgowego, ciśnienia

śródczaszkowego

Depresja oddychania ale w mniejszym stopniu

Nie wpływa znacząco na układ krążenia

Tiopental

Należy do barbituranów o krótkim czasie działania

Indukcja znieczulenia

Powoduje spadek przepływu mózgowego,

ciśnienia śródczaszkowego

Depresja oddychania

Powoduje spadek ciśnienia tętniczego, wzrost

częstości akcji serca, spadek pojemności

minutowej

Metoheksital

Działa ok. 3 razy silniej nasennie od

tiopentalu

Powoduje spadek przepływu

mózgowego, ciśnienia śródczaszkowego

Depresja ośrodka oddechowego

Spadek ciśnienia tętniczego, wzrost

częstości akcji serca, spadek

pojemności minutowej serca

Neuroleptoanalgezja

Neuroleptoanalgezja (NLA) =

rodzaj

znieczulenia, w którym podaje się

dożylnie krótko działający analgetyk

narkotyczny (np. Fentanyl w dawce

0.1mg, powtarzany co 30 min w dawce

0.05-0.1mg) oraz silny neuroleptyk (np.

droperidol - Dehydrobenzperydol DHBP w

dawce 2.5-5mg. Obniża RR), uzyskując

analgezję i silną sedację bez utraty

przytomności.

Document Outline