Małgorzata Jadczak
Małgorzata Jadczak
•
1884 – Karll Koller - kokaina do znieczulenia spojówki
•
1884 – wykonanie przez Knappa blokady „splotu
rzęskowego”
•
1908 – pierwsza bezbolesny zabieg
•
1948 – zastosowanie lidokainy
•
Lata 70-te – ustalenie technik i metod znieczulenia
regionalnego
•
1992 – zastosowanie blokady podpowięziowej
•
Lata 90-te – powrót do znieczulenia kropelkowego
1.Gałka oczna i nerw wzrokowy
2.Aparat ruchowy – 6 mięśni poruszających gałkę
oczną
3.Aparat ochronny
•
W warunkach prawidłowych wartość ciśnienia
śródgałkowego (intraocular pressure, IOP) wynosi 10–20
mm Hg
•
Jest wynikiem wzajemnej zależności między produkcją w
ciele rzęskowym i tęczówce cieczy wodnistej a jej
odpływem do układu żylnego
•
Chwilowe zwyżki towarzyszą zmianom
pozycji ciała, kaszlowi, wymiotom lub manewrowi Valsalvy –
fizjologia
•
Wzrost IOP mający miejsce przy otwartej gałce ocznej w
czasie zabiegu operacyjnego
może doprowadzić do wyciśnięcia ciała szklistego, krwotoku
lub wypadnięcia soczewki.
Czynniki podwyższające IOP
•
Zewnętrzny ucisk gałki przez
mocno przyciśniętą maskę
twarzową
•
Laryngoskopia – wzrost
ciśnienia tętniczego,
zwiększone napięcie
mięśniowe u niedostatecznie
zwiotczonego pacjenta.
•
Suksametonium przejściowo
podwyższa IOP poprzez
skurcz mięśni
zewnątrzgałkowych
•
Duża objętość środka
znieczulającego miejscowo
umieszczonego w oczodole. -
przemijający (2–3 min).
Czynniki obniżające IOP
•
Leki indukcyjne - obniżenie
ciśnienia tętniczego i
żylnego.
•
Niedepolaryzujące środki
zwiotczające - zmniejszenie
napięcia mięśni
zewnątrzgałkowych.
•
Uniesienie głowy pod kątem
15o - ułatwia odpływ żylny.
•
Umiarkowana hipokapnia:
3,5–4,0 kPa ( 26–30 mm Hg)
zmniejsza naczyniówkową
objętość krwi poprzez
obkurczenie naczyń
.
•
Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych – kaszel,
parcie, wymioty, problemy z drożnością dróg
oddechowych – nawet o 30 – 40 mmHg !!!
•
Hyperkapnia i hipoksja – po przez rozszerzenie
naczyń w błonie naczyniowej
•
Pozycja Trendelenburga
•
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi
•
Ucisk na naczynia szyjne
•
Hipotermia
•
Wzrost powodują :
1. Ketamina
2. Leki rozszerzające zrenicę
3. Skolina – w wyniku drżeń pęczkowych
dochodzi do wzrostu IOP o kilka,
kilkanaście mmHg przez 2 - 4 minuty
•
Wszystkie pozostałe leki anestetyczne dożylne i
wziewne
•
Leki o wysokiej osmolarności – Mannitol, stężone
roztwory glukozy
•
Diamox – poprzez zahamowanie produkcji cieczy
wodnistej w ciele rzęskowym
•
Wywiad
•
Badanie fizykalne
•
Ocena badań dodatkowych
•
Premedykacja
•
Znieczulenia pola operacyjnego
•
Wyeliminowanie ruchów gałki ocznej
•
Zapewnienie kontroli ciśnienia śródgałkowego
•
Zniesienie odruchu oczno-sercowego
•
Zapewnienie budzenia i okresu okołooperacyjnego bez
kaszlu
•
Zminimalizowanie krwawienia w polu operacyjnym
•
Czasu trwania zabiegu
•
Wieku i współistniejacych schorzeń
•
Współpracy chorego z operatorem
•
Przeciwwskazań do poszczególnych typów
znieczulenia
•
Preferencji chorego i operatora
•
Trybu wykonywania operacji i jakości opieki
pooperacyjnej
ZNIECZULENIE OGÓLNE
•
Dzieci
•
Dorosłych nie współpracujących (chorzy
psychicznie, dementywni, głusi)
•
Gdy istnieją przeciwwskazania do znieczulenia
przewodowego (anomalie budowy gałki ocznej i
oczodołu, zaburzenia krzepnięcia )
•
Przy długotrwałych i rozległych operacjach, zabiegi
wewnątrzgałkowe, zespolenie workowo- nosowe
•
Brak zgody pacjenta na znieczulenie miejscowe
•
Pacjenci niebędący w stanie leżeć płasko i bez ruchu przez
godzinę (niektórzy operatorzy stosują pozycję „krzesła
plażowego”)
•
INR > 2,0
•
U pacjentów z dużą krótkowzrocznością
( kiełbaskowaty kształt gałki ocznej – ryzyko
perforacji gałki ocznej)
•
Perforacja lub infekcja oka
Można zastosować znieczulenie nasiękowe.
•
Ogólne dożylne i wziewne na maskę twarzową – tylko do
krótkotrwałych zabiegów diagnostycznych i
terapeutycznych
•
Ogólne z użyciem maski krtaniowej
•
Ogólne z intubacją , użyciem środków zwiotczających lub
bez, sztuczna wentylacja - oddech własny lub
kontrolowany
Należy unikać stosowania podtlenku azotu w operacjach
ciała szklistego, jeżeli planowane jest zastosowanie
śródgałkowo gazu
•
Sedacja
•
Analgosedacja
•
MOA (Monitorowana Opieka Anestezjologiczna)
•
Znieczulenie przewodowe, okołogałkowe,
nasiękowe
ZAWSZE MONITOROWANIE PODSTAWOWE
Dodatkowo kapnometria przy oddechu własnym
•
Gładką, sprawną indukcję bez skoków IOP
•
Dostateczną głębokość znieczulenia, sedacji
zapobiegającą wystąpieniu odruchu oczno-
sercowego
•
Dostateczne zwiotczenie mięśni gałki ocznej przez
cały zbieg (monitorowanie zwiotczenia)
•
Gładkie budzenie bez kaszlu, wymiotów i zaburzeń
drożności dróg oddechowych
•
Odruch oczno-sercowy, oczno-oddechowy i oczno-wymiotny
•
Wyzwalany jest przez pociąganie za mięśnie oka
lub ucisk na gałkę oczną
•
Droga dośrodkowa – gałęzie nerwu trójdzielnego
•
Droga odśrodkowa – nerw błędny
•
Odpowiedz –mdłości, zaburzenia rytmu serca,
bradykardia, NZK
•
Częstość występowania: 50–80%. Powszechnie
występują podczas operacji zeza u dzieci
•
Dostatecznie głębokie znieczulenie
•
Monitorowanie akcji serca – tętno, ekg
•
Profilaktyczne podanie atropiny - kontrowersyjne
•
Natychmiast zaprzestać manipulacji
chirurgicznych
•
Pogłębić znieczulenie
•
Podać dożylnie atropinę
•
reanimacja
1.Analgaezja
– niesterydowe leki przeciwzapalne
- unikanie opioidów ( ryzyko depresji
oddechowej i wymiotów )
2.Profilaktyka wymiotów
- głównie po operacjach zeza i
odwarstwienia siatkówki
- lekiem z wyboru jest ondansetron –
Zofran, Atossa
•
Urazy gałki ocznej – kontrowersje wokół
użycia skoliny, współistnienie innych obrażeń
•
Zezy – współistnienie wad, choroby Graves
Basedowa, chorób mięśni, predyspozycje do
hipertermii złośliwej (monitorowanie
temperatury)
•
Odwarstwienia siatkówki – używanie freonu
Zezy
:
-
Głównie dzieci, znieczulenie ogólne, często wymioty
pooperacyjne
– współistnienie wad, choroby Graves Basedowa, chorób
mięśni, predyspozycje do hipertermii złośliwej
(monitorowanie temperatury)
-
Unikaj stosowania suksametonium, gdyż po jego użyciu napięcie
mięśni gałki ocznej pozostaje podwyższone do 20 minut, co może
powodować trudności w chirurgicznej ocenie i korekcji wady.
- Wszystkie anestetyki wpływają na ruchomość oraz
neutralną pozycję gałki ocznej (objaw Guedela). Propofol
oddziałuje w najmniejszym stopniu
Urazy gałki ocznej
•
Istotnym zagrożeniem jest możliwość wypadnięcia
ciała
•
szklistego, krwotoku lub wypadnięcia soczewki na
skutek podwyższonego IOP.
•
Pacjenci mogą mieć pełny żołądek. Dzieci z urazem
mogą mieć pełny żołądek wiele godzin po urazie.
Wymioty w okresie pooperacyjnym (wzrost IOP)
•
Reakcję presyjną na intubację można ograniczyć
poprzez podanie lidokainy (1 mg/kg) dożylnie,
dodatkowej dawki środka indukcyjnego bezpośrednio
przed intubacją
