Jak rozmawiać z chorym

na nowotwór?

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób

Wewnętrznych Akademii

Medycznej w Warszawie

Uwaga:

• Rysunki przedstawiają zachowania

naganne i niezalecane.

• Zalecenia są przedstawiowe w

formie tekstowej.

Doktorze: LUB chorego na
nowotwór!

•L

: lecz nowotwór!

•U

: usuń objawy, zwłaszcza ból!

•B

: bezpieczeństwo: daj choremu

poczucie, że zawsze może na Ciebie
liczyć!

•

Ale przedtem i w trakcie:

porozmawiaj!

Lekarz wobec chorego na
nowotwór

• Lekarz jest tak długo lekarzem, dopóki nie jest

zaangażowany osobiście emocjonalnie w sprawę

danego chorego („Nikt nie jest lekarzem we

własnym domu”).

• Lekarz musi zachować chłodny umysł, aby

maksymalnie sprawnie ratować choremu życie.

• Współczucie lekarza musi być tylko

„psychotechniką”, która służy pozyskaniu

współpracy chorego w dziele ratowania mu życia.

• Lekarz nie może „umierać” z każdym chorym

poddanym jego opiece.

Lekarz wobec chorego

• Lekarz musi być elegancko ubrany, umiarkowanie

tradycyjny, bez kolczyków, tatuaży, dziwnych fryzur;

• Lekarka podobnie: kobieca łagodność jest jej

atutem;

• Lekarz musi być życzliwie uśmiechnięty, tak, żeby

ani nie wzbudzać nadmiernego dystansu, ani nie
sprawiać wrażenia, że naśmiewa się z położenia
chorego;

• Lekarz również nie może się chorego bać!
• Zawód lekarza polega na stawianiu czoła

nieszczęściu i nie można przed nim uciekać ani się
nim brzydzić.

Czy należy informować
chorego o podejrzeniu lub
rozpoznaniu choroby
nowotworowej?

• Dlaczego nie?

– Po to, aby mógł kontynuować

dotychczasowe życie, jak gdyby nigdy
nic.

– Aby nie przeżył szoku psychicznego.
– Aby nie czuł się stygmatyzowany

nowotworowo.

Czy należy informować
chorego o podejrzeniu lub
rozpoznaniu choroby
nowotworowej?

• Dlaczego tak?

– Chory ma prawo decydować o swoim

życiu.

– Chory musi wyrazić świadomą zgodę

na leczenie.

– Chory może potrzebować załatwić

ważne dla swoich bliskich sprawy
przed swoją śmiercią.

Czy należy informować
chorego o podejrzeniu lub
rozpoznaniu choroby
nowotworowej?

• Historia I

: chory był leczony z

powodu nowotworu, ale nie
wiedział, że taki jest powód
leczenia, po którym przejściowo czuł
się źle - będąc w remisji całkowitej
przerwał leczenie podtrzymujące,
choroba nawróciła i zmarł.

Czy należy informować
chorego o podejrzeniu lub
rozpoznaniu choroby
nowotworowej?

• Historia II

: chory w remisji

całkowitej mięsaka kości nie
wiedząc o istocie swojej choroby
ożenił się i począł dziecko. Choroba
nawróciła i mimo leczenia chory
zmarł. Została ciężarna wdowa.

Czy należy informować
chorego o podejrzeniu lub
rozpoznaniu choroby
nowotworowej?

•Tak

: obecnie

uważa się to za
zasadę.

Z Kodeksu Etyki Lekarskiej – Art.
13

• Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa

pacjenta do świadomego udziału w

podejmowaniu podstawowych decyzji

lekarskich dotyczących jego zdrowia.

• Informacja udzielona pacjentowi powinna być

sformułowana w sposób dla niego zrozumiały.

• Pacjent ma prawo zapoznać się ze stopniem

ewentualnego ryzyka zabiegów

diagnostycznych i leczniczych i

spodziewanymi korzyściami związanymi z

wykonywaniem tych zabiegów, a także z

możliwościami zastosowania innego

postępowania medycznego.

Z Kodeksu Etyki Lekarskiej – Art.
17

• W razie niepomyślnej prognozy dla chorego

powinien on być o niej poinformowany z

taktem i ostrożnością . Wiadomość o

rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie

zostać przekazana tylko wtedy, jeśli lekarz

jest przekonany, iż jej ujawnienie

spowoduje bardzo poważne cierpienie

chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia

następstwa, jednak na wyraźne żądanie

pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej

informacji.

Tak! Ale jak?

• Unikać zaskoczenia! Oddać „strzał ostrzegawczy”!

• Chory musi być przygotowany, że odbędzie

poważną rozmowę i przygotowany na złe

wiadomości.

• Dla niektórych chorych takie przygotowanie

stanowi już samo znalezienie się w instytucji o

nazwie „onkologia”, inni usłyszą różne teksty w

kolejce typu, „ja Panie mam przerzuty w wątrobie i

na płucach, a Pan?”

• Chory musi mieć trochę czasu na adaptację.

Właściwa rozmowa może być poprzedzona

rozmową wstępną: „ niech się Pan nie boi na zapas,

to na razie tylko podejrzenie, które musimy

wykluczyć.” (Chory i tak się będzie bał.)

Tak! Ale jak?

• Z taktem i delikatnością patrząc

choremu w oczy.

• W jego oczach zobaczymy, ile w

danym momencie może i potrzebuje
wiedzieć.

• Wystrzegać się wytworzenia

podejrzenia, że się coś ukrywa.

• Raczej nie dozować złych wiadomości.

Tak! Ale jak?

• Jedna z technik to planując rozmowę

na 10 minut powiedzieć złe rzeczy w
minutę, a następne poświęcić na
plan leczenia, możliwości wyleczenia:
na „szczęście w nieszczęściu”.

• Zawsze po złej wiadomości powinna

być podana dobra i to dobra
wiarygodna.

Tak! Ale jak?

• W oddzielnym pokoju, najlepiej w miarę

eleganckim będąc elegancko ubranym w
cztery oczy lub ewentualnie jeśli chory
chce w obecności kogoś mu bliskiego.

• Mając dosyć czasu na tę rozmowę (nie w

biegu, nie między jednym telefonem a
drugim, nie z ciągłym przerywaniem przez
innych interesantów lub personel).

• Używając w miarę prostych, zrozumiałych

dla chorego słów.

Tak! Ale jak?

• Wykrzesać z siebie całe ciepło. Tak, żeby

pacjent czuł w lekarzu przyjaciela.

• Nie bać się chorego! Taka rozmowa to jeden

z najważniejszych sprawdzianów, czy
człowiek nadaje się do zawodu polegającego
na ratowaniu życia.

• Co czwarty z nas prędzej czy później

znajdzie się po drugiej stronie: należy ją
prowadzić tak, jakbyśmy chcieli by ją
prowadzono wobec nas.

Tak! Ale jak?

• Mówić optymistyczną prawdę! Chory ma

dostęp do Internetu oraz będzie
rozmawiał z innymi chorymi.

• Przedstawić mu plan swojego

postępowania i w ogólnych zarysach
najlepszy scenariusz, który może go
spotkać.

• Pamiętać, że chory oczekuje od nas

pomocy, a nie płaczu nad jego losem!

Tak! Ale jak?

• Nie manifestować, ani nie ujawniać

swojej bezsilności.

Nic bardziej nie

pozbawia chorego nadziei niż widok
lekarza, który nie ma nadziei!

• Jeśli się nie wie, jak chorego leczyć ani

co z nim zrobić, skierować do kogoś
mądrzejszego.

• Nie ma u lekarza większej głupoty niż

przekonanie o własnej wszechwiedzy.

Tak! Ale jak?

• Zacząć od: „istnieje podejrzenie, że ma

Pan/Pani poważną chorobę.” (i

obserwować reakcję, jeżeli chory to znosi

to)

• następnie: „jest możliwe, że jest to jakiś

rodzaj choroby nowotworowej.” (i znowu

obserwować, czy chory to znosi)

• następnie: „możliwe, że jest to rak płuc,

białaczka itp..”

• i dalej: „ale obecnie medycyna dysponuje

takimi i takimi metodami, które cechują

się taką i taką wyleczalnością itd..

Tak! Ale jak?

• Pozwolić choremu reagować!
• Jeśli chory przeprasza, że płacze to

powiedzieć, że jego reakcja jest

uzasadniona.

• Jeśli milczy, pozwolić mu trochę pomilczeć i

być cierpliwym.

• Jeżeli krzyczy, pozwolić mu się wykrzyczeć.
• Dobrze zrobić jakiś gest wsparcia, podać

rękę, dotknąć ramienia nie skracając

dystansu nadmiernie, ale jednak go

skracając.

Pytania często zadawane
przez chorych

• Czy nie ma pomyłki?
• Dlaczego ja?
• Ile mi zostało?
• Czy to jest dziedziczne i grozi

moim dzieciom?

• Czy to jest zaraźliwe?
• Czy lepiej tego nie ruszać?

Czy nie ma pomyłki?

• Tak długo, jak to możliwe mówić o

podejrzeniu, a nie o rozpoznaniu;

• Upewnić się inną metodą, że

rozpoznanie nie jest błędne.

• W przypadkach trudnych i własnej

niepewności poinformować o niej
pacjenta.

Dlaczego ja?

• Jeśli już jest nowotwór nic nie da

dodatkowe wypominanie przewin
choremu (które zresztą istnieją tylko w
odniesieniu do niektórych nowotworów
zwłaszcza tytoniozależnych).

• Na ogół nowotwór jest po prostu

wynikiem przypadkowego błędu podczas
podziału komórki: na kogo wypadnie, na
tego bęc, nie można nic zrobić, aby go
nie mieć i nic zrobić, aby go mieć.

Ile mi zostało?

• Odpowiedź: nie jestem Panem Bogiem.
• Oczywiście takie podejrzenie łączy się z

większym ryzykiem śmierci, ale
każdemu w każdej chwili może na
głowę spaść cegła. Nie znamy swojego
losu. Trzeba liczyć na najlepsze i
walczyć o życie. Nie wszystkim się
udaje, ale są tacy i należy zrobić
wszystko, aby do nich należeć.

Czy to jest dziedziczne?

• Nie

. Znakomita większość nowotworów

człowieka to nowotwory sporadyczne i
nie wynika ze zwiększonej podatności.

• Tak

. Są jednak zespoły nowotworów

rozwijające się na podłożu
predyspozycji genetycznych (zwłaszcza
rak piersi i rak jelita grubego).

• Jeśli nikt w rodzinie chorego do tej pory

nie umarł na nowotwór to i jego dzieci
mają niewielkie ryzyko i odwrotnie.

Czy to jest zaraźliwe?

• Nie!

Znakomita większość nowotworów

człowieka jest wynikiem mutacji genu, a nie
jego przeniesienia przez wirus.

• Tak

: wprawdzie są nowotwory człowieka

wywoływane przez wirusy, ale nie występują
w Polsce (Polacy nie są podatni na te
zakażenia: HTLV-1: (białaczka u Japończyków),
EBV: (chłoniak Burkitta u Murzynów). Jeden
niestety występuje: rak szyjki macicy
indukowany przez wirus brodawczaka.

Czy lepiej tego nie ruszać?

• Jeden z najstraszniejszych zabobonów

(również wśród starszych lekarzy).

• Rozprzestrzenianie się nowotworu zależy od

jego cech biologicznych, a nie od rodzaju i
nawet błędu w interwencji chirurgicznej.

• Mniej (komórek nowotworowych) to lepiej!
• Lepiej tego nie ruszać tylko wtedy, kiedy

uraz pooperacyjny będzie tak duży, że
zniweczy korzystne skutki usunięcia bądź
zmniejszenia nowotworu.

„Druga opinia”

• Nie należy zabraniać choremu szukania opinii

innego lekarza.

• Na Zachodzie wręcz czynnie zaleca się szukania

„drugiej opinii”.

• Tu chodzi o życie w najbardziej dosłownym

znaczeniu tego słowa - pacjent musi mieć
poczucie, że zrobił wszystko, żeby się upewnić, co
do trafności rozpoznania i sposobu postępowania.

• Dla lekarza to jest zresztą również

bezpieczniejsze w razie popełnienia pomyłki.

Fazy reakcji chorego na
zawiadomienie go o chorobie
nowotworowej -

3Z

•Zaprzeczenie;
•Złość;
•Zaadoptowanie

się.

Jak nastawić chorego na
leczenie?

• Trzeba przekonać chorego, że ma

szansę.

• Trzeba przekonać chorego, że wiele

zależy od jego współpracy i jego
nastawienia: czy będzie walczył, czy się
podda.

• Trzeba uspokoić chorego odnośnie

działań ubocznych (włosy odrosną
jeszcze piękniejsze).

Jak rozmawiać z chorym w
trakcie leczenia?

• Mówić łagodną prawdę;
• zawsze po złej wiadomości przekazać dobrą;
• zawsze przedstawiać choremu jego

przyszłość i swoje plany leczenia w różnych
wariantach tak, aby chory miał przekonanie,
że jest w jakimś zaplanowanym procesie
leczniczym i, że jego lekarz nad tym panuje
oraz znał następne 2-3 etapy leczenia.

Jak rozmawiać z chorym w
trakcie leczenia?

• Odpowiadać na pytania chorego w taki

sposób, żeby on nie odniósł wrażenia, że się
coś ukrywa;

• unikać przedstawiania chorego na

obchodzie np.: „To rak jelita grubego z
licznymi przerzutami do wątroby itp.”.
Zamiast tego: „to Pan Kowalski, z zawodu
elektryk, ma chorobę rozrostową z jelita
grubego, dodatkowe ogniska w wątrobie.” -
unikać strasznych słów.

Jak rozmawiać z chorym w
trakcie leczenia?

• To jest najtrudniejszy okres w życiu

człowieka: trzeba go

upodmiotowić

:

widzieć w nim Człowieka, a nie tylko
nosiciela Raka;

• trzeba się do niego uśmiechać, chwycić

go za rękę tak, żeby poczuł, że lekarz
się solidaryzuje z jego nieszczęściem;

• jeśli jest trochę czasu zapytać go o coś

niezwiązanego z rakiem i leczeniem.

Jak rozmawiać z rodziną
chorego?

• Rodzina jest informowana za zgodą chorego

-

trzeba się upewnić, co do tej zgody;

• Rodzina często jest bardziej agresywna niż

chory - nie należy od tego uciekać. W
większości przypadków jeśli pozwoli się
ludziom wygadać, nawet wykrzyczeć, to
potem łatwo ich przekonać, uspokoić,
przeprosić itp.. Udobruchać.

• W żadnym wypadku nie odreagowywać

agresją!

Jak rozmawiać z rodziną
chorego?

• Trzeba pamiętać, że czasami rodzina

bardziej przeżywa niż sam chory.

• Ludzie mogą mieć poczucie, że coś

zaniedbali i swoje wyrzuty sumienia
przerzucać na lekarza;

• Ludzie mają też potrzebę zrobienia

wszystkiego co możliwe dla ratowania
bliskiej osoby, w tym również awantury
lekarzowi.

Jak rozmawiać z rodziną
chorego?

• w miarę postępu choroby informacja

dla rodziny musi być coraz pełniejsza i
musi obejmować również tę możliwość,
że chory umrze;

• zawsze też należy dużo mówić o swoich

wysiłkach dla ratowania chorego;

• no i oczywiście trzeba wiedzieć o kim

się mówi itp..

Pamiętać!

• Najwięcej skarg w Izbach

Lekarskich jest nie na błędy w
sztuce, ale na chamstwo, na
lekceważenie, na arogancję.

• Dobre słowo nic nie kosztuje i

dlatego jest bezcenne.

•Nie żałujcie chorym dobroci!

DRODZY STUDENCI !!!

ZAPRASZAMY DO PRACY W STUDENCKIM

KOLE ONKOLOGICZNYM

Zapewniamy opiekę doświadczonych

onkologów klinicznych - pracowników

dydaktycznych AM;

Umożliwiamy szybkie nabycie doświadczenia

klinicznego w opiece nad chorym z

nowotworem poprzez kontakt z dokumentacją

medyczną i współprowadzenie naszych

chorych;

Zamierzamy prowadzić z zainteresowanymi

zaawansowane seminaria tematyczne i studia

przypadków oparte na przeglądach aktualnej

literatury;

Przewidujemy możliwość włączenia

zainteresowanych w proces planowania i

prowadzenia prac badawczych w zakresie

badań podstawowych i klinicznych.

Zainteresowanych prosimy o kontakt z:

Dr n. med. Janusz Kocik

Tel. [phone] lub e-mail:

[e-mail]