Semiotyka i ocena
Semiotyka i ocena
rozwoju dziecka
rozwoju dziecka
Semiotyka i ocena
Semiotyka i ocena
rozwoju dziecka
rozwoju dziecka
Patrycja Grochocińska
Patrycja Grochocińska
Oddział Kliniczny Medycyny Ratunkowej dla Dzieci
Oddział Kliniczny Medycyny Ratunkowej dla Dzieci
USK nr 4 im. M.Konopnickiej w Łodzi
USK nr 4 im. M.Konopnickiej w Łodzi
Semiotyka- nauka opisująca rodzaj
i częstość występowania
określonych objawów
chorobowych
Rozpoznanie choroby:
Wywiad-badanie podmiotowe
Badanie przedmiotowe-fizykalne
Badania dodatkowe
Badanie podmiotowe-
wywiad
dane personalne
dane o rodzinie
warunki higieniczno-bytowe,
sposób żywienia
przebieg ciąży i porodu
stan zdrowia dziecka:
choroby przebyte, aktualne
leczenie, szczepienia
dolegliwości związane z
obecnym zachorowaniem
Specyfika wywiadu
pediatrycznego
pośredni charakter informacji
zbieranych od opiekuna dziecka-
konieczność weryfikacji
obecność/nieobecność dziecka w
trakcie zbierania wywiadu
Badanie przedmiotowe
dziecka
Oglądanie
Palpacja- badanie dotykiem
Opukiwanie
Osłuchiwanie
Pomiary antropometryczne
Badanie przedmiotowe-
oglądanie dziecka
Ocena sfery fizycznej i psychoemocjonalnej
Ocena stanu ogólnego
Ocena poszczególnych narządów układów
Ocena stanu ogólnego
Świadomość
Stopień cierpienia
(wyraz twarzy,oczu)
Pozycja ciała oraz ruchomość
(ułożenie
przymusowe/dowolne, chód)
Wygląd ogólny i zachowanie
(aktywność
samoistna,niewydolność układowa/narządowa np.:
duszność,obrzęki)
Stopień odżywienia
Ocena stanu ogólnego
Proporcje ciała
Inne cechy
szczególne(np.drgawki,dreszcze,obrzęki ,
zlewne poty, szczególny zapach)
Ciepłota ciała
Oglądanie skóry
Różnice wiekowe
Wady rozwojowe
Następstwa urazów
Choroby skóry
Oglądanie skóry
Zabarwienie
Ukrwienie
Stan napięcia
Oglądanie
skóry
Zmiany skórne:
Umiejscowienie, charakter
zmian(wykwity pierwotne,wtórne)
Głębokość ( skóra, tkanka podskórna)
Kształt
Liczebność zmian
Czas powstania zmian
Badanie szczegółowe-
oglądanie-głowa
Wielkość
( w odniesieniu do wieku, proporcje w stosunku
do reszty ciała)małogłowie, wielkogłowie,głowa kwadratowa
Twarz-
symetria mimika , skurcze/ tiki ,cechy
dysmorficzne,twarz adenoidalna
Oczy
-szpary powiekowe,powieki, ruchomość gałek, zez,
oczopląs ,zabarwienie białkówek, wielkość źrenic i ich
reakcja na świało
Nos
-
drożność, ruchomość skrzydełek nosa
Badanie szczegółowe-
oglądanie-głowa
Jama ustna
-wargi, śluzówki, język,migdałki, tylna
śćiana gardła podniebienie miękkie i twarde, uzębienie
Gardło
-
błona śluzowa- zabarwienie, przekrwienie,
wilgotność, spływająca treść
Uszy
-
wygląd małżowiny, zaczerwienienie, obrzęk ,
wyciek treści z przewodu słuchowego zewnętrznego
Badanie szczegółowe-
oglądanie-węzły chłonne
Wielkość
Zaczerwienienie skóry
Przetoki
Blizny
Badanie szczegółowe-
oglądanie-szyja
Tarczyca-klasyfikacja WHO wielkości wola:
I°- tarczyca niewidoczna przy normalnym ustawieniu
szyi, zauważalna po odchyleniu głowy do tyłu
II° - tarczyca widoczna przy normalnym ustawieniu szyi
,widoczne jest uwypuklenie szyi przy oglądaniu jej z
profilu
III°- tarczyca duża ,widoczna z przodu i z boku,
deformuje boczne zarysy szyi; mogą wystąpić
trudności w oddychaniu, ochrypły głos
Badanie szczegółowe-
tarczyca
Objawy oczne obecne przy chorobach
tarczycy:
Objaw Graefego
Objaw Stellwaga
Objaw Moebiusa
Objaw Graefego
• –
, opisany w roku 1864
przez
, występujący w
. Na skutek zaburzenia
współdziałania ruchów górnej
i gałki
przy śledzeniu przez chorego
obniżającego się przedmiotu (w badaniu
lekarskim:
z odległości około 30
centymetrów) gałka oczna porusza się szybciej
od powieki (która nie nadąża za ruchem gałki
ocznej), odsłaniając rąbek
między
tęczówką a powieką
Objaw Stellwaga
• – objaw chorobowy polegający na
rzadkim mruganiu
,
pojawiający się w przypadkach
, także w
Objaw Möbiusa
– patologiczny
występujący w
, wynikający z osłabienia
mięśni prostych wewnętrznych oczu i zdolności
konwergencji. Objaw ten sprawdza się, polecając
choremu obserwowanie
lub przedmiotu
trzymanego w
około 30
od jego
, a następnie powoli zbliżając palec
– objaw jest dodatni, gdy w pewnym momencie,
na skutek osłabienia mięśni, jedna z gałek
ocznych "odskakuje" w bok, nie mogąc podążyć
za zbliżającym się palcem (przedmiotem).
Badanie szczegółowe-
oglądanie-
klatka piersiowa
Kształt
Tor oddechowy
Częstość oddechów
Zaburzenia oddychania
Badanie szczegółowe-
oglądanie-układ
oddechowy
Duszność:
wdechowa, wydechowa, mieszana
spoczynkowa, wysiłkowa
napadowa
Objawy ONO
Uwaga:
Sinica jest
późnym
objawem
Duszność wdechowa
Badanie szczegółowe-
oglądanie-układ krążenia
Duszność
Sinica-centralna/obwodowa
Obrzęki
Uderzenie koniuszkowe
Badanie szczegółowe-
oglądanie-jama brzuszna
Kształt
Skóra i tkanka podskórna
Widoczność naczyń krwionośnych
powierzchownych
Symetryczność okolic w poszczególnych
kwadrantach
Badanie szczegółowe-
oglądanie-układ moczowo-
płciowy
Ew. powiększenie nerek/ pęcherza moczowego
Ocena narządów moczowo –
płciowych:obojnactwo, wierzchniactwo,
spodziectwo
Ocena obecności wydzieliny z pochwy
Wielkość i kształt prącia,ujście cewki moczowej,
stulejka/załupek, stan zapalny, ocena moszny
Badanie szczegółowe- oglądanie-
narząd ruchu
Układ mięśniowy- ułożenie ciała , sylwetka, rodzaj chodu
Stawy, układ kostny-obrzęk, zaczerwienienie skóry,
utrudnione ruchy, zniekształcenie
Kręgosłup-skolioza/kifoza
Postawa ciała,okrągłe plecy, odstające łopatki
Kończyny górne i dolne-deformacje,palce, paznokcie,
koślawość szpotawość kolan i stóp,płaskostopie
Badanie przedmiotowe
dotykiem -palpacja
Oceniamy:
Strukturę wewnętrzną i konsystencję danego
narządu(wątroba, śledziona)
Wymiar narządu(prawidłowy/powiększony)
Czynnościowy stan narządu(bolesność
uciskowa, ucieplenie powłok badanej
okolicy,obecność patologicznego drżenia)
Badanie przedmiotowe
dotykiem –palpacja-skóra i
tkanka podskórna
Grubość
Ucieplenie
Elastyczność
Odwodnienie
Odżywienie
Obrzęki
Badanie przedmiotowe
dotykiem –głowa
Spoistość i twardość kości czaszki( ew. zgrubienia, przerwanie
ciągłości czaszki), bolesność uciskowa kości lub wyrostków
sutkowatych
Objaw piłeczki pingpongowej(ognisko rozmiękania potylicy u
niemowląt z krzywicą)
wielkości i napięcia ciemienia przedniego
Ocena szwów czaszkowych
Twarz-okolice ujścia nerwu V
Uszy-ew. bolesność skrawków usznych
i wyrostka sutkowatego
Badanie przedmiotowe
dotykiem-szyja
Zniekształcenie
Ruchomość
Asymetria(powiększone węzły guzy)
Wole
Ew.kręcz szyi
Uwypuklenia
Tętnienia
Zmiany skórne
Tętno
Badanie przedmiotowe
dotykiem-węzły chłonne
Wielkość
Miękkość
Ucieplenie powłok w danej okolicy
Badanie przedmiotowe
dotykiem-węzły chłonne
Ruchomość w stosunku do podłoża
Widoczne uniesienie nad
powierzchnią powłok skórnych
Obecność przetok, chełbotania
,zrostu ze skórą
Ocena bolesności palpacyjnej
Badanie przedmiotowe
dotykiem-klatka piersiowa
Ucieplenie i wilgotność skóry w
miejscach symetrycznych
Drżenie głosowe:
Wzmożone(płatowe zapalenie płuc,
marskość ,nowotwór)
Osłabione(wysięk, rozedma ,otyłość)
Badanie przedmiotowe
dotykiem-jama brzuszna
Powierzchowne i głębokie:
Struktura powłok i zawartość jamy
brzusznej
Powiększenie narządów wewnętrznych?
Patologiczne opory?
Płyn w jamie brzusznej?
Badanie przedmiotowe
dotykiem-jama brzuszna
Objawy otrzewnowe
Objaw Blumberga
Bolesność uciskowa w punkcie McBurneya
Objaw Jaworskiego
Objaw Rowsinga
Objaw Chełomońskiego
Objawy otrzewnowe
grupa objawów, których wystąpienie wskazuje na
.
• Do miejscowych objawów zapalenia otrzewnej należą:
•
silny, ciągły, samoistny, niekiedy promieniujący do
, wzmagany przez każdy ruch – charakterystyczna jest
pozycja z podkurczonymi
, bowiem podkurczenie nóg
zmniejsza napięcie mięśni
a zatem i łagodzi ból
• bolesność uciskowa brzucha, miejscowa lub rozlana
• obrona mięśniowa –
brzucha odruchowo napinają się,
niekiedy stając się deskowate (perforacja
i
)
• zatrzymanie oddawania
i
– wskutek porażennej
Objaw Blumberga
–
brak lub słabo nasilona bolesność podczas delikatnego
i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z
charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w
momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany
mechanizm patofizjologiczny objawu to rozklejanie się
blaszek otrzewnej , bolesne w wyniku zapalenia oraz nagła
zmiana ciśnienia w jamie brzusznej
Objaw Rovsinga
– Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w
okolicę
lewego
dołu
biodrowego
prostopadle
do
, a następnie wywiera swoją drugą dłonią
równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry
brzucha.
Stopniowo
przesuwa
dłonie
w
kierunku
antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku
badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co
rozciąga ścianę
i
. W przypadku
zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to
w prawym
dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga.
Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego
od niektórych chorób
, czy
. Jest polecany szczególnie w sytuacji, gdy
uciskanie prawego dołu biodrowego może być dla chorego
niebezpieczne.
Objaw kaszlowy
• -
z grupy
. W związku ze wzrostem napięcia
podczas
u
z
występuje
, odpowiednio:
• uogólniony, przy rozlanym zapaleniu
otrzewnej
• miejscowy, przy ograniczonym
zapaleniu otrzewnej
Objaw Jaworskiego
• -
charakterystyczny dla
zapalenia wyrostka robaczkowego
. Pacjent w
pozycji leżącej podnosi
prawą
do góry. Następnie badający naciska palcami
dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent
jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie
kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje
się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania
kończyny pojawia się narastający ból (w
przypadku zakątniczego położenia
).
Objaw
Chełmońskiego
• – objaw chorobowy występujący w chorobach
, polegający na występowaniu
bolesności w trakcie uderzenia (medycznie -
wstrząsania) w okolicę łuku żebrowego
prawego. Zwykle badanie tego objawu polega
na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i
następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki.
• W przypadku wystąpienia bólu uważa się objaw
za dodatni i świadczy to o istnieniu procesu
zapalnego
, zwłaszcza w
przebiegu
.
Badanie przedmiotowe
dotykiem-narząd ruchu
Układ mięśniowy-siła i napięcie
mięśniowe
Układ kostno-stawowy: obrzęk
,ucieplenie powłok, wrażliwość na
dotyk, ograniczenie ruchomości
,chełbotanie, zakres ruchów
Badanie przedmiotowe
dotykiem-narząd ruchu
Stawy biodrowe-dysplazja stawu
biodrowego:symetria fałdów pośladkowych
i udowych, odwodzenie w stawach
biodrowych długość kończyn, ojaw
Barlowa(wywarzania) i
Ortolaniego(przeskakiwania)
Objaw Lasegue’a-przepuklina jądra
miażdżystego
Badanie przedmiotowe -
opukiwanie
Odgłosy:
Dźwięczny (płuca)
Bębenkowy(żołądek i jelita)
Tępy( nad wątrobą)
Stłumiony (nad kością)
Badanie przedmiotowe –
opukiwanie-głowa
O. prawidłowy- pośredni między
dźwięcznym a bębenkowym
O. bębenkowy-fizjologiczny u dzieci <3 r. ż,
wodogłowie
O. nadmiernie dźwięczny-,,pękniętego
garnka’’ w nadciśnieniu śródczaszkowym
z pęknięciem szwów
O. Tępy –guzy leżące blisko pokrywy lub
krwiaki podtwardówkowe
Badanie przedmiotowe –
opukiwanie-klatka
piersiowa
Technika bezpośrednia i pośrednia
Opukiwanie orientacyjne i szczegółowe
Zawsze od spodziewanego odgłosu
jawnego do stłumionego
Dłoń równolegle do spodziewanej granicy
narządu
Badanie przedmiotowe –
opukiwanie-klatka
piersiowa
O. opukowy jawny- nad powietrzną
tkanką płuca
O. opukowy stłumiony-jak nad
narządami miąższowymi-naciek zapalny,
niedodma,zwłóknienie lub płyn w
opłucnej
O.opukowy dwufazowy-typowy dla
środowiska dwufazowgo np.. żołądka, w
płucach-rozedma lub odma
Badanie przedmiotowe –
opukiwanie-klatka
piersiowa
Serce
Stłumienie względne i bezwzględne
Badanie przedmiotowe –
opukiwanie-brzuch
Stłumienie śledzionowe
Stłumienie wątrobowe
Wolny płyn w otrzewnej-pozycja na boku
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie
Cechy dźwięku:
Częstość
Intensywność-głośność
Długość trwania
Jakość-barwa
Tarczyca-szmer naczyniowy-wzmożony-
nadczynność
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie-brzuch
Perystaltyka:
Wmożona
Nieobecna
Dzwony śmierci
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie-płuca
Szmery oddechowe:
prawidłowe(pęcherzykowy - f, oskrzelowy –h-w
typowej lokalizacji),
Nieprawidłowe(oskrzelowy,pęcherzykowo-oskrzelowy,
oddechowy osłabiony-cichy, pęcherzykowy
zaostrzony-głośny, dodatkowe ( rzężenia suche-
świsty i furczenia i rzężenia wilgotne;dźwięczne i
bez.)
Trzeszczenia
Tarcie opłucnej
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie-serce
Orientacyjne miejsca osłuchiwania zastawek serca:
Zastawka dwudzielna- koniuszek serca
Zastawka aortalna- II prawe międzyżebrze przy
mostku
Zastawka tętnicy płucnej – II lewe międzyżebrze
przy mostku
Zastawka trójdzielna- przyczep V chrząstki
żebrowej do mostka
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie-serce
Tony serca
I ton-zamknięcie zastawki dwu i trójdzielnej
i przenoszenie się powstałych drgań na komory
struny ścięgniste i i mięśnie brodawkowate
II ton – zamknięcie się zastawek aortalnej i płucnej
i przenoszenie drgań na sąsiednie struktury
serca
I ton –skurcz komór –słyszlny lepiej na koniuszku
serca
II ton – rozkurcz- głośniejszy u podstawy serca
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie-serce
Szmery nad sercem: fizjologiczne
i patologiczne
Umiejcowienie w fazie cyklu serca
Głośność(barwa,charakter)-skala Levine’a
Punkt największej głośności
Promieniowanie
Zmienność głośności na wdechu i
wydechu, przy zmianie pozycji ciała
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie-serce
Szmery wewnątrz/pozasercowe
(tarcie osierdzia)
Ze względu na stan serca i mechanizm
powstania:
•
organiczne
•
czynnościowe
•
przygodne
Ze względu na zjawiska hemodynamiczne:
Badanie przedmiotowe –
osłuchiwanie-serce
Skurczowe(między I a II tonem, zwężenie ujść
tętniczych , przeciek międzykomorowy)
Rozkurczowe( między II i I tonem,, w organicznych lub
czynnościowych wadach serca: niedomykalność z.
aortalnej i tętnicy płucnej , zwężenie z. przepływu
przez ujścia przedsionkowo –komorowe)
Skurczowo-rozkurczowe-( zwężenie i niedomykalność
zastawki dwudzielnej, PDA)
Ocena przytomności
Skala AVPU/PGBA
• (P)
rzytomny, w kontakcie,prawidłowo
reagujący, zorientowany
• Reaguje na głos
(G)
• Reaguje tylko na ból
(B)
• Brak reakcji, areaktywny
( A)
Skala
Glasgow
Skala
Glasgow
Otwieranie oczu
Samoistne
4
Na polecenie
3
Na ból
2
Brak
1
Reakcja na głos
Świadoma
5
Splątana
4
Niewłaściwa
3
Niezrozumiała
2
Brak
1
Reakcja ruchowa
Spełnia polecenia
6
Lokalizuje ból
5
Cofa kończynę
4
Reakcja zgięciowa
3
Reakcja wyprostna
2
Brak reakcji
1
Objawy oponowe
• – grupa objawów
,
występujących w przypadku podrażnienia
. Najczęściej
pojawiają się w
zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
,
, w krwotoku
podpajęczynówkowym.
• Mogą towarzyszyć guzom
wewnątrzczaszkowym oraz być następstwem
urazów.
Objawy oponowe
• sztywność karku
( bierne lub czynne przygięcie głowy do klatki
piersiowej jest w różnym stopniu utrudnione, niekiedy całkowicie
niemożliwe)
• objaw Kerniga
Górny: zginając tułów siedzącego pacjenta ku przodowi badający
stwierdza odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowym i
biodrowym.
Dolny: w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie
biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.
Objaw Kerniga jest obustronny i nie powoduje bólu w przeciwieństwie do
objawu Lasègue'a w rwie kulszowej
Objawy oponowe
• Objaw Brudzińskiego – objaw należący do grupy
objawów oponowych obecny u 5% dorosłych z
zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych[1].
• Jako objawy Brudzińskiego określa się także opisane
przez Józefa Brudzińskiego objawy:
• karkowy – przy biernym przygięciu głowy do klatki
piersiowej występuje zgięcie kończyn dolnych w
stawach kolanowych i biodrowych
• policzkowy – ucisk na policzek poniżej kości jarzmowej
powoduje uniesienie przedramion i ich zgięcie
• łonowy – zdecydowany ucisk na spojenie łonowe
powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach
kolanowych i biodrowych
