Niepłodność
męska
Niepłodność
męska
Niepłodność męska
Czynnik męski – jedna z głównych
przyczyn niepłodności małżeńskiej
Zaburzenie po stronie partnera 30 -50 %
par
- od początku diagnozowanie obydwojga
partnerów JEDNOCZEŚNIE
Niepłodność męska
T
Tendencja do
obniżanie jakości nasienia
-
styl życia
- stosowanie używek
- środowisko pracy
- stres
- leki
- narażenie na ksenoestrogeny
- wzrost występowanie niektórych chorób: wady
wrodzone , niektóre nowotwory – rak
jądra
Niepłodność męska
Wraz z rozwojem nowoczesnych metod
terapeutycznych narasta potrzeba
ustalenia ścisłych kryteriów oceniających
męską zdolność do zapłodnienia
Niepłodność męska
WYWIAD
- od kiedy stosunki z partnerką
-od jak dawna oczekują dziecka
- od kiedy lecza się na niepłodność
- czy są problemy seksualne- częstość
stosunków, miejsce ejakulacji
- czy była poprzednia ciąża
Niepłodność męska
WYWIAD RODZINNY:
- Cukrzyca rodzina
- Poronienia spontaniczne
- Wady wrodzone
- Choroby dziedziczne
Niepłodność męska
Wywiad osobisty:
- ciąża u matki, parametry po urodzeniu,
rozwój w pierwszych latach życia -chodzenie,
kłopoty z nauką
- w dzieciństwie choroby- uraz,operacje
narządów płciowych,lub ich okolicy - operacje
przepukliny pachwinowej
- czas dojrzewania płciowego
- czas pierwszej ejakulacji, owłosienie na
twarzy,czy gonady męskie były zawsze w
mosznie,pierwszego stosunku płciowego
Niepłodność męska
Choroby obecne i przebyte obecne
leczenie:
-
cukrzyca
- choroby neurologiczne
- choroby wątroby, nerek,
- gruźlica,
- zapalenia opon mózgowych, guzy przysadki,
- depresja,
leki psychotropowe mogą indukować
hiperprolaktynemię
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy-
cymetydyna może hamować działanie androgenów na ich
receptory powodując impotencję,ginekomastię,
oligozoospermię
Niepłodność męska
Choroby przenoszone drogą płciową:
Kiła , rzeżączka,
zakażenie Chlamydia trachomatis,Mycoplasma
- wywiad w tym kierunku powinien być szczególnie
wnikliwy
Mogą zaburzać płodność przez:
Zapalenie najądrza z następczą obstrukcyjną
azoospermią
Pobudzenie wytwarzania przeciwciał
przeciwplemnikowych
Powodowanie stanów zapalnych w drogach
wyprowadzających nasienie
Niepłodność męska
- Nadciśnienie – zaburzenia wzwodu,
Beta blokery , alfa-metyldopa- trudności libido, erekcji, i
ejakulacji,
Spironolakton- zaburza działanie androgenów w
tkankach, może wywoływać ginekomastię- efekt
estrogenny
- Urologia- wnętrostwo jedno lub obustronne,
zapalenia jąder i najądrza obecne i w
przeszłości,zapalenia gruczołu krokowego,operacja
skrętu szypuły jądra
- Okologia, hematologia-
cyklofosfamid, chlorambucil, a złaszcza procarbozyna
–
mogą wywołać nieodwracalną azoospermię
Mogą uszkadzać nieodwracalnie jądra dzieci
Antymimetyki – mają również działanie
mutagenne
Niepłodność męska
Leki:
-
androgeny-
hamują spermatogenezę i sekrecję
testosteronu,droga ujemnego sprzężenie z
wydzielanymi hormonami podwzgórza i przysadki
- kortykoidy
- w dużych dawkach zmniejszenie
wytwarzania gonadotropin,zanik jądra,spadek liczby
plemników
Prednizolon 30mg dziennie
- leki przeciwbakteryjne
- nitrofuratoina- spadek
ruchliwości,a następnie liczby plemników prowadząc
niekiedy do odwracalnej azoospermiii
- leki przeciwdrgawkowe-
zaburzenia libido,
niemoc płciowa,
Niepłodność męska
Napromienianie
-
jądra
– organ promienieoczuły
Promienie jonizujące
mogą wywołać niepłodność
przejściowa lub definitywną
Mutacje lub pęknięcia chromosomów w
komórkach germinalnych
Azoospermia – po całkowitej dawce 35 radów
Nieodwracalna azoospermia- po dawce 200
radów
Niepłodność męska
Narażenie zawodowe:
-
intoksykacje egzogenne,
- mikrofale,
- promienie X,
- podwyższona temperatura,
- zakłócenie zegara biologicznego( piloci,
stewardzi, lekarze)
-kontakt z metalami ciężkimi, pestycydami,
-podwyższona temperatura:
Okoliczności patologiczne- żylaki powrózka
nasiennego
Życiowe nawyki i przyzwyczajenia tj. sauna, gorąca
kąpiel,sposób ubierania się
Zawodowy kontakt z podwyższona temperaturą:
kierowcy, hutnicy, informatycy -laptopy na kolanie
Niepłodność męska
Nałogi:
Alkohol-
wpływ na jądro,
etanol jest gonadotoksyną
Wpływ na wydzielanie hormonów przez wpływ na oś
podwzgórze -przysadka-jądra
Zmniejsza zdolność rozrodczą mężczyzny,
zmniejsza wytwarzanie plemników,
Zmniejszenie płodności jest proporcjonale do czasu
nadużywania alkoholu
Niepłodność męska
Nikotyna-
- wpływ przez indukowanie szoku tlenowego = stresu
oksydacyjnego i negatywnego wpływu wolnych
rodników tlenowych
- redukcja gęstości i ruchliwości plemników
- uszkodzenia DNA plemnikowego
Niepłodność męska
Narkotyki-
Marihuana:
zmniejszenie liczby plemników,
objętości ejakulatu,
zwiększenie odsetka patologicznych plemników
Zaburzenia ruchliwości plemników
Występuje efekt dawki i czasu stosowania
Wpływ przez wywoływanie zaburzeń seksulanych
Niepłodność męska
Badanie kliniczne:
Wzrost, masa ciała,
Stopień androgenizacji
- ogólna morfologia, owłosienie,częstotliwość golenia się ,
muskulaturę, rozkład tkanki tłuszczowej, głos
- członek- rozmiar,położenie ujścia cewki moczowej
- moszna- wielkość , grubość
Jądra
- położenie ( wewnątrzmosznowo,nisko, wysoko,moszna
pusta)
- ufiksowanie w mosznie – jądro oscylujące
- konsystencja-porównywalna do gałki ocznej
- objętość- mierzona orchidometrem>15 ml ³
- wymiary średnio 5 cm – 2,5 cm- 3 cm
Niepłodność męska
Najądrza-
usytuowane na tylnym biegunie jądra
Przewód wyprowadzający
Żylaki powrózka nasiennego-
w pozycji
stojacej , najczęściej po stronie lewej
Badanie per rectum-
wielość, konsystencję i
tkliwość gruczołu krokowego oraz położone bocznie
pęcherzyki nasienne
Guzy jądra, przepuklina pachwinowa,, guzki najądrza
Gruczoły sutkowe
Gruczoł tarczowy
Niepłodność męska
Nieodzownym
elementem
minimum
diagnostycznego obok badania przedmiotowego
i
podmiotowego
jest
standardowa
ocena
nasienia -WHO (1999)
Obecnie
obowiązującym
przewodnikiem,
zawierającym ujednolicone standardy wykonywania
badania nasienia męskiego jest czwarta edycja
podręcznika
WHO Laboratory Manual for Human Semen
and Sperm – Cervical Mucus
Interaction.1999
Niepłodność męska
Referencyjne
wartości
najistotniejszych
parametrów
badanego nasienia są definiowane następująco :
• objętość ≥ 2 ml
• pH ≥ 7,2
• liczba plemników w mililitrze ≥ 20 mln
• całkowita liczba plemników ≥ 40 mln
• ruchomość ( 60 minut po ejakulacji) ≥ 50 % w klasie
ruchu A i B, ≥ 25% w klasie ruchu A{ ruch A-
postępowy szybki; ruch B- postępowy wolny}
• morfologia ≥ 30 % form prawidłowych
Niepłodność męska
•
żywotność ≥ 50 % żywych tj. wykluczając
martwe
• leukocyty < 1 mln / ml
• test MAR < 50 % plemników ruchomych
opłaszczonych przeciwciałami
• test z immunokuleczkami < 50 % plemników
ruchomych
z
zaadsorbowanymi
immunoglobulinami
Niepłodność męska
Liczba plemników:
Określenie ilości plemników jest cenna
wskazówką diagnostyczną,ale budzi wiele
kontrowersji w określeniu zdolności mężczyzny
do poczęcia dziecka
U ponad 10 % płodnych mężczyzn udowodniono
występowanie mniej niż 10 mln plemników w 1
ml nasienia
Niepłodność męska
Ruchliwość gamet:
Typ ruchu A
-
ruch postępowy szybki ≥20 µm / sek długość ok. 4
gówek plemnika
Typ ruchu B
-
ruch postępowy wolny
Typ ruchu C
-
ruch niepostepowy ( < 5 µm/s)
Typ ruchu D
-
brak ruchu
Niepłodność męska
Badanie to według wskazań WHO powinno być powtórzone
przynajmniej
dwukrotnie
u tego samego mężczyzny, w
zalecanym odstępie czasu nie mniejszym niż 7 dni ,ale nie
większym niż 3 tygodnie.
- Minimalny
czas abstynencji
przed badaniem nasienia
powinien wynosić 48 godzin , 2-7 dni
Niepłodność męska
- Ocena nasienia obejmuje zarówno
makroskopową
jak i mikroskopową analizę
podejmowaną po jego
upłynnieniu, które następuje w czasie 60 min, ale
zazwyczaj ma to miejsce w czasie 15-20min.
-
Preferowaną
temperaturą
otoczenia
dla
przeprowadzenia badania nasienia min. ruchliwości
plemników jest 37 st C.
Niepłodność męska
- Ejakulat oprócz plemników zawiera także inne
składniki komórkowe- do których zalicza się min.
komórki
prostaty,
komórki
spermatogenezy,
leukocyty.
- Liczba komórek okrągłych w ejakulacie wg norm
WHO nie powinna przekraczać – 5 mln /ml.
Niepłodność męska
-
Jak
wskazuje
analiza
literatury
przedmiotu
przewidywanie płodności danego mężczyzny w
oparciu o badanie nasienia nie jest w pełni
precyzyjne., jednak uważa się, że w oparciu o
kombinacje
trzech ważnych parametrów - morfologii,
koncentracji oraz ruchu
- można wyciągać już
pewne istotne wnioski co do planu leczenia.
Niepłodność męska
- Ocena morfologii za pomocą zaostrzonych kryteriów
(
Kruger Strict Criteria )
jest pomocne w identyfikacji
par i ich szans na powodzenie na zapłodnienie przy
użyciu zapłodnienia pozaustrojowego czy zabiegu
ICSI.
- morfologia ≥15 %
Niepłodność męska
Przy interpretacji wyników badania nasienia używa się
specyficznej nomenklatury :
normozoospermia-
definiuje nasienie spełniające
normy ustalone prze WHO
oligozoospermia
- liczba plemników w mililitrze < 20
mln
astenozoospermia
- mniej niż 50 % plemników w ruchu
prawidłowym postępowym ( kategorii A i B) lub mniej
niż 25 % plemników w kategorii ruchu A
teratozoospermia
- mniej niż 30 % plemników z
prawidłowa morfologia
Niepłodność męska
oligoastenoteratozoospermia
- zaburzenia liczby,
ruchliwości i morfologii
azoospermia
– brak plemników w ejakulacie
aspermia
– brak ejakulatu
hipospermia
- objętość ejakulatu między 0,5-2,0 ml
hiperspermia
– objętość ejakulatu powyżej 6 ml
Badania na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych
stanowi obecnie integralną część standardowej analizy
nasienia , zwłaszcza jeśli są do tego przesłanki np.
nieprawidłowe wyniki testu Kurzoka –Millera – test
kontaktowy nasienie-śluz szyjkowy czy testu post coitum.
Do najczęściej wykonywanych należą
test IBT ( Immunobeat Test) – test z opłaszczonymi
przeciwciałami kuleczkami poliakryloamidowymi oraz
test MAR ( Mixed Agglutination Reaction).
Oprócz
badań
immunologicznych
uzupełnieniem
podstawowej analizy nasienia są
badania bakteriologiczne
W wielu ośrodkach coraz powszechniej do oceny
parametrów ruchu plemników używa się
komputerowych
analizatorów nasienia (CASA)
z oceną plemników o ruchu
hiperaktywowanym oraz ocenę reakcji akrosomalnej
Niepłodność męska
Normozoospermia
nie
jest
synonimem
płodności ,
dlatego wciąż trwa poszukiwanie takich badań w
andrologii, które przybliżałyby nas do odpowiedzi na pytanie o
rzeczywistą płodność danego mężczyzny i zdolność jego
plemników do zapłodnienia.
Niepłodność męska
Do tego celu służą testy czynnościowe/ funkcjonalne
plemników tj.:
testy penetracyjne-
SPA
- sperm penetration assay,
wiązanie plemnika z osłonką przejrzysta
ZP( zona
pellucida assay )
lub połówką ludzkiej komórki
jajowej
HP ( hemizona assay)
test pęcznienia HOS ( hypoosmotic swelling test).
Niepłodność męska