Fizjologia tarczycy w
trakcie ciąży
Fizjologia tarczycy w
trakcie ciąży
Biologicznie aktywne hormony
tarczycy ..
L-tyroksyna (T4) I trójodotyronina (T3),
MIT, DIT, rT3
Przy prawidłowym stężeniu
śródkomórkowym T3 i T4
głównym
aktywnym hormonem
w zakresie tkanek
docelowych jest
T3.
Receptor jądrowy T3 należy do grupy
receptorów sterydowych.
Powstawanie T3, T4..
Hormony tarczycy są
magazynowane w postaci
tyreoglobuliny
w pęcherzykach tarczycy jako
białko koloidowe.
Poprzez proteolizę tyreoglobulina może ulec
rozpadowi, wydzielając T3 i T4.
W trakcie tego procesu pewna ilość T4 może ulec
dejodyzacji
do T3, jednak większość jodowanej
tyrozyny jest uwalniana z tyreoglobuliny w
postaci T3 i T4, a proces
dejodyzacji
przebiega w
tyreocytach, jod natomiast jest odzyskiwany do
dalszego procesu jodowania
Dejodyzacja hormonów
tarczycy..
Proces dejodyzacji T4 do T3 jest hamowany przez
niektóre leki, np. glukokortykoidy.
Ma on także miejsce w okresie okołooperacyjnym.
Ta zredukowana ilość T3 bywa nazywana
"zespołem niskiego T3".
T4 jest również poddawany procesowi dejodyzacji
do
biologicznie nieczynnego izomeru zwanego
"rewers T3".
Obie formy: T3 i "rewers T3" podlegają procesowi
dejodyzacji do dwu- i monojodotyroniny.
Źródła T4, T3…
Jedynym
źródłem T4
(
80-90%
) jest
tarczyca.
Istnieją dwa potencjalne źródła
śródkomórkowego T3 :
a)
T3 zawarte w surowicy - pochodzi z
samej
tkanki tarczycowej
b)
T3 produkowane miejscowo w niektórych
narządach, takich jak
serce, mięśnie
szkieletowe, wątroba, nerka, przysadka
mózgowa
drogą dejodyzacji T4.
Hormony związane i wolne..
W surowicy T3 i T4 są związane z białkami,
głównie globuliną wiążącą tyroksynę -
TBG
oraz transtyretyną - poprzednio nazywaną
proalbuminą (
TBPA)
i albuminą
( TBA).
Mniej aniżeli 0,05% T3 w surowicy i mniej
aniżeli 0,5% T4 w surowicy pozostają
wolne, tj. nie związane z białkami i tylko te
wolne frakcje T3 i T4 wywierają swój
metaboliczny
wpływ na komórki i tkanki
docelowe
Oś regulacyjna hormonów
tarczcy (HT)..
Oś podwzgórzowo- przysadkowa podczas ciąży fizjologicznej
funkcjonuje prawidłowo.
Oś regulacyjna hormonów tarczycy odbywa się poprzez
wydzielanie
TSH z przedniego płata przysadki mózgowej -
hormony tarczycy hamują wydzielanie TSH na zasadzie
klasycznego sprzężenia zwrotnego.
Regulacja wydzielania TSH stymulowana jest przez
TRH
wydzielanego z podwzgórza.
Istnieje tez zależność od stęż jodków we krwi :
a)
niskie stęż. powoduje wzrost sekrecji TSH i wzrost
gromadzenia jodków w tarczycy z przyspieszeniem syntezy
HT
b)
wysokie stęż. – zmniejszają jodochwytność , obniżenie
tempa syntezy HT
Sprzężenie zwrotne..
czynnik aktywujący
+
TRH
+TRH
+ estrogeny
+ NorAdr
Czynnik hamujący
- dopamina - dopamina
- SS
- hipoGlc
- wysiłek fiz
.
Hormon
TSH
PRL
Efektor
tarczyca
gruczoł piersiowy
Zmiany hormonalne w ciąży mają
wpływ na czynność tarczycy
..
Wzrost estrogenów
indukuje
zwiększenie
produkcji
TBG,
poprzez
przyspieszenie ich syntezy w
wątrobie i zwolnienie klirensu
nerkowego
W organizmie matki
powiększa
ogólna pula T4, T3 związanych z
TBG
Na zmianę stęż. Hormonów
tarczycowych w osoczu pływ mają też :
Przechodzenie niewielkich ilości T4 przez
łożysko
Częściowa degradacja T4 przez dejodazy
łożyskowe
Podwyższony klirens nerkowy
Zwiększona produkcja T3, T4
w tarczycy
W ciąży..
Stęż. Całkowitych hormonów
tarczycowych wraz ze TBG =>
osiągają wartości przekraczające
normę dla zdrowych nieciężarnych .
Wolne frakcje fT4, fT3
pozostają w
granicach normy :
a)
w końcu I trymestru przejściowo
wzrastają
b)
w II i III trymestrze przejawiają
tendencje
spadkowe
TSH..
Działa on przez receptor
powierzchniowy, który jest
homologiczny
do receptora
hormonu
luteinizującego (LH) i ludzkiej
choriogonadotropiny (hCG
) przy
udziale cyklazy adenylowej
hCG a TSH..
hCG działa jak czynnik tyreotropowy
wskutek podobieństwa
strukturalnego do TSH : obydwa hormony zbudowane są z podjednostki
Alfa
Strukturalne podobieństwo hCG do TSH powoduje, że
hCG może wiązać
się z receptorem dla TSH
i zyskiwać wówczas własną
aktywność
tyreotropową
Dlatego
szczytowi wydzielania hCG
w 10 tyg. Ciąży odpowiada
spadek
wydzielania TSH
TSH w ciąży
a)
W I trym. stęż. TSH u 9-20% zdrowych kobiet
obniża się
< 0,2 mU/l ,
1%-
niewykrywalne
. Min. Stęż TSH-10 tyg. ciąży ( wynik wzrostu HT pod
wpływem HCG),
( TSH norma : 0,49 – 4, 67 mU/l)
b)
w II i III trym. u wszystkich zdrowych ciężarnych mieści się w
zakresie
normy
sprzed ciąży
Wynika to ze:
zwiększonej ekspresji genu bhCG
zwiększonej glukozylacji hCG i wydłużonego T ½
zwiększonej masy trofoblastu i produkcji hCG
HT i TBG
Podczas ciąży dwukrotnie
wzrasta
poziom krążącego
TBG
-
głównego białka wiążącego hormony tarczycy .
Wzrost ten obserwuje się w pierwszych 20 tygodniach ciąży.
Jest on spowodowany znacznym
wzrostem poziomu
estrogenów
, które wydłużają półokres rozpadu białek.
Następstwem wzrostu TBG jest całkowity
wzrost poziomu T3
i T4
w surowicy krwi, średnio o 30% w pierwszym
trymestrze i aż 50-60% w drugim i trzecim trymestrze ciąży.
Spada
zatem poziom
wolnych hormonów tarczycy
, co
powoduje wzrost poziomu TSH.
Ten
podwyższony poziom TSH
powoduje z kolei wzrost
wydzielania T3 i T4 z tarczycy aż do momentu pełnej
normalizacji stężenia wolnych T3 i T4 w surowicy krwi.
HCG a TSH
Dotychczasowe badania wskazują, że
hCG
ma zasadnicze
znaczenie w
aktywności tyreotropowej
we wczesnej ciąży, co
powoduje zwiększenie rozmiarów tarczycy u matki .
Bardzo wysoki poziom hCG w
chorobie trofoblastu
może
powodować
nadczynność tarczycy
.
Nie ma dowodów na istnienie innych łożyskowych czynników
tyreotropowych poza hCG.
Ludzkie łożysko ma immunoreaktywność podobną do TRH, nie
jest jednak jasne, czy ten proces posiada znaczenie
fizjologiczne.
Łożysko stanowi barierę pomiędzy matczyną osią
podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycową i tą samą osią u płodu
hCG a TSH ..
Stężenie TSH w pierwszym trymestrze ciąży jest niższe od
0,2 mU/l.
Jeśli w tym okresie jest niewykrywalne - świadczy to o
przejściowej tyreotoksykozie
(1% ciąż). Ciąża
charakteryzuje się wówczas uporczywymi wymiotami.
Stwierdza się
wysokie stężenie hCG
, wynika to ze
zwiększonej masy trofoblastu
- zwiększonej produkcji hCG.
Nie stwierdza się jednak wpływu na przebieg i czas
trwania ciąży, rozwój płodu i wagę urodzeniową.
Istotną zatem przyczyną wzrostu nasilenia samoistnych
poronień w przypadkach, gdy ciąża jest powikłana
nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy może być
dysfunkcja łożyska wywołana nadmiarem lub niedoborem
hormonów tarczycy.
Estrogeny a TSH..
W czasie ciążowego
hiperestrogenizmu dochodzi do
zwiększonej w wątrobie syntezy TBG
Zjawisko prowadzi do spadku
wolnych HT , z następowa stymulacja
przysadki do sekrecji TSH
Estrogeny ..
Estrogeny poprzez wpływ na produkcję białek wiążących
[TBG],
powodują
zwiększenie ich syntezy
, co doprowadza
do
obniżenia poziomu wolnych hormonów
, szczególnie
T4.
Następstwem tego jest
podwyższenie poziomu TSH
, co
prowadzi do rozrostu tarczycy.
Zwiększenie diurezy przez nerki jest także przyczyną
zwiększonej utraty jodu
.
Fizjologicznie powiększenie tarczycy o około 10% w ciąży
jest wywołane licznymi czynnikami wzrostowymi.
Jednak w przypadku braku odpowiedniej substytucji
jodowej, tarczyca może powiększyć się nawet o 30%.
Gdy ciężarna otrzymuje 100 mg jodu, to tarczyca
powiększa się o ok. 10%.
HT..
Oś podwzgórzowo- przysadkowa podczas ciąży
fizjologicznej funkcjonuje prawidłowo.
W
pierwszym trymestrze
obserwuje się łagodny
przejściowy spadek stężenia TSH
w surowicy .
Jest to wynikiem kompensacji łagodnego
działania tyreotropowego hCG, występującego
w tym okresie w wysokim stężeniu w surowicy
krwi.
Odpowiedź TSH na stymulację egzogennym
TRH pozostaje w granicach normy, może jednak
wywoływać niewielkie zwyżki TSH
Regulacja ..
Regulacja czynności tarczycy w
ciąży jest spowodowana kilkoma
czynnikami.
Bezpośrednie stymulujące działanie
wywiera gonadotropina
kosmówkowa - hCG, która powoduje
rozrost tkanki tarczycowej
Regulacja – łożysko ..
Enzym łożyska,
dejodynaza jodotyroniny typu III
,
inaktywuje T4 poprzez konwersję do rewers T3, a
także inaktywuje T3 przez konwersję do
dwujodotyroniny .
Obecność tego enzymu wskazuje, że
łożysko
samo
jest
narządem docelowym dla hormonów tarczycy
Enzym ten stanowi prawdopodobnie główną barierę
w przejściu T3 i T4 przez łożysko.
HT ..
To zjawisko pewnego "oddzielenia" matczynej i
płodowej gospodarki hormonami tarczycy ma
istotne implikacje.
Po pierwsze - nadmiar lub niedobór hormonów
tarczycy u matki ma niewielki wpływ na stan
tarczycy płodu.
Po drugie - niedobór hormonów tarczycy u
płodu nie może być wyrównany przez podanie
hormonów tarczycy matce, bez wywołania u
niej tyreotoksykozy.
Zapotrzebowanie na jod w ciąży 1 ..
Jod używany do syntezy HT-
dostarczany jest droga pokarmowa , w
mniejszym stopniu drogą oddechową
Zawartość jodu w organizmie to 10-15
mg , przy czym 80% jest w tarczycy( 8-
12 mg), w przeważającej części
zgromadzonej jako tyreoglobulina –Tg
( gł. składnik koloidu)
Zapotrzebowanie na jod w ciąży 2 ..
Wynika z :
Zwiększona
produkcja
hormonów
tarczycy
Podwyższony
klirens
Nerkowy
Przechodzenie
Jodu przez
Łożysko do
Płodu
Zapotrzebowanie na jod w ciąży 3..
Pomimo jodowania soli w Polsce , każdej
ciężarnej, nie chorującej na nadczynność
tarczycy indukowanej jodem, powinno
się dodatkowo podawać 200 mikrog/d
jodu
Niedostateczne spożycie jodu przez
matkę wywołuje jego niedobór u płodu i
w konsekwencji wole i hypotyreozę
Profilaktyka..
Profilaktyka jodowa nie zawsze jest możliwa
,
szczególnie wówczas, gdy ciężarna ma
autonomiczny guz tarczycy
, który w sytuacji
normalnej podaży jodu nie wykazuje cech
aktywności, jednak w warunkach podania jodu
może dojść do uaktywnienia czynności tarczycy
i podaż 200 mikrog jodu może spowodować
hipertyreozę
Profilaktyka jest także niemożliwa w sytuacji
choroby autoimmunologicznej tarczycy
,
wówczas podanie jodu może uczynnić proces
autoimmunologiczny.
Niedobory ..
Na obszarach niedoboru jodu w okresie wczesnej ciąży
obserwuje się wzrost wydzielniczej aktywności
tarczycy .
Wiele
kobiet z niedoczynnością tarczycy
, które
pobierają T4 wymagają podawania zwiększonej dawki
tego hormonu podczas ciąży.
Średnie wartości wolnych T3 i T4 podczas ciąży mogą
pozostać nie zmienione, nieznacznie podwyższone lub
nieznacznie obniżone .
Bywają też przypadki kobiet ciężarnych, u których
wartości hormonów tarczycy przekraczają poziomy
prawidłowe w obu kierunkach, bez cech chorób
tarczycy.
Regulacja czynności tarczycy u
kobiety ciężarnej:
TSH-
podobieństwa strukturalnego do hCG
Estrogeny -> TBG (Thyroxine Binding Globulin) -
wzrost 2,5 krotny ok. 12 – 14 tyg ciąży
hCG (human chorionic Gonadotropin) – pojawia
się po zapłodnieniu, szczyt wydzielania ok. 10
tyg; niskie plateau ok. 18 miesiąca ciąży
zmieniony metabolizm jodu
a) wzrost klirensu nerkowego jodu
b) przechodzenie jodu i hormonów tarczycy do
jednostki płodowo – łożyskowej
Przechodzenie przez łożysko..
Jod
– przechodzi
T4, T3
- przechodzą w nieznacznym stopniu
Matczyne
TSH
nie przechodzi przez łożysko
Tyreoliberyna (
TRH) , TSI
( Ig stymulująca
czynność gruczołu tarczowego ) , w przypadku
choroby Gravesa- Basedowa , z łatwością przez
nie przenikają i mogą spowodować
nadczynność tarczycy u płodu
Przechodzenie przez łozysko
leki przeciwtarczycowe, przeciwciała stymulujące i
hamujące rozrost tarczycy- przechodzą
Leki przeciwtarczycowe
przechodząc przez łożysko
blokują syntezę hormonów tarczycy u matki i u dziecka,
mogą zatem spowodować zahamowanie rozwoju
tarczycy, co wyraża się nierzadko kompensacyjnym
wolem tarczycy.
Przeciwciała
przechodzące od matki do płodu przez
łożysko, mogą spowodować wewnątrzłonową
nadczynność tarczycy u płodu. Wówczas konieczna jest
ingerencja tyreostatyków.
Łożysko ..
Prawdopodobny wpływ łożyska na hormony tarczycy
odbywa się poprzez
laktogen łożyskowy HPL
, gdyż w
modelach doświadczalnych gen ludzkiego laktogenu
łożyskowego jest wrażliwy na hormony tarczycy .
Kobiety obarczone autoimmunologicznymi chorobami
tarczycy czasami posiadają krążące
autoprzeciwciała
przeciwko receptorowi TSH
, które mogą zarówno
pobudzać tarczycę, jak np. w chorobie Graves-Basedova,
lub też hamować jej funkcję, jak ma to miejsce w
chorobie Hashimoto.
Opisane są rzadkie przypadki, w których wysoki poziom
matczynych przeciwciał przeciwko receptorowi TSH matki
przechodzi przez łożysko i pobudza lub też hamuje
wydzielanie hormonów przez tarczycę płodu.
U płodu ..
U zdrowego płodu oś podwzgórzowo –
przysadkowo- tarczycowa zaczyna
działać w 10 tyg. Ciąży
TSH, T4, TBG wzrastają wraz z rozwojem
ciąży
T3 na początku ciąży jest bardzo niski,
wzrasta dopiero od 30 tyg. Ciąży
U płodu ..
Zawiązek tarczycy
– 16d zycia zarodkowego,
zdolność gromadzenia i przemian jodu – ok. 10
tyg. ciąży , we krwi płodu wykrywane są w
śladowych ilościach T4, TSH , ale ich stęż
wzrastają istotnie w II trymestrze
Autonomiczna dla płodu os przysadka-
podwzgórze
rozwija się ok. 10- 20tyg. zycia
płodowego , a wpływ na jej rozwój ma matczyna
TRH przechodząca swobodnie przez łożyska
U płodu ..
Prawidłowa czynność tarczycy matki w czasie
I trymestru
jest wystarczającym zabezpieczeniem dla rozwoju płodu
W
II, III trymestrze
płód otrzymuje HT z własnego
gruczołu oraz tarczycy matki
Fizjologicznie u płodu
całkowita i wolna T4 jest wyższe
niż
we krwi matki , stęż
T3 –znacznie niższe
,
rT3-znacznie
wyższy
niż stęż matki
Wartości te zbliżają się do prawidłowych w okresie
poprodowym i normalizują się ok. 3 tyg. Po urodzeniu
Masa tarczycy
noworodka -1,5g, dorosłego 20-30 g
Na co wpływają HT .. ?
HT warunkują
prawidłowy rozwój i
funkcjonowanie organizmu we wszystkich
okresach życia, szczególnie w życiu płodowym
Od odpowiedniego stęż zależy :
1.
prawidłowy rozwój i czynność mózgu , OUN
2.
przemiany energetyczne, produkcja ciepła,
3.
dojrzewanie ukł. kostnego , regulują gosp. ca-
fosforanowa ,
4.
anabolicznie na białka, katabolicznie na
tłuszcze, stymulują syntezę glikogenu,
przyśpieszają wchłanianie cukrów w jelicie
Diagnostyka chorób tarczycy w ciąży ..
Związek funkcji tarczycy i prawidłowego przebiegu ciąży jest
udokumentowany – konieczność wprowadzenia
screeningu
czynności tarczycy ciężarnych
Najbardziej zasadne byłoby skontrolowanie funkcji tarczycy
przed zapłodnieniem , ale jest to małe realne
W
pakiecie badań przesiewowych
zalecanych w trakcie
fizjologicznej ciąży , rekomendowanym przez Ministerstwo
Zdrowia oraz Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
nie
przewidziane kontroli hormonów tarczycy
Wydaje się ze wprowadzenie screeningu czynności tarczycy
we wczesnej ciąży , polegającej na kontroli fT4 i TSH
mogłoby uchronić część kobiet przed komplikacjami i dało
możliwość na posiadanie zdrowego dziecka
Ocena czynności tarczycy w ciąży..
Ocena czynności
tarczycy
TSH
Całkowity
T3, T4
Ft4, fT4
Diagnostyka..
Schorzenia tarczycy są częste u
młodych kobiet
.
Zarówno
nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy
mają wpływ na przebieg ciąży
, zatem istotne jest
przeprowadzenie skutecznych i dokładnych testów
oceny funkcji tarczycy.
Należy do nich: ocena poziomu
TSH
, ocena
całkowitej ilości T3 i T4
w surowicy oraz ocena
poziomu
wolnych T3 i T4
w surowicy, która jest
bardziej przydatna z punktu widzenia klinicznego ze
względu na wspomniany wcześniej, znaczny wzrost
TBG pod wpływem estrogenów w okresie ciąży .