Rak gruczołu
krokowego
Rak gruczołu
krokowego
EPIDEMIOLOGIA RAKA
PROSTATY
• Trzecie miejsce pod względem
częstości występowania w Polsce
• Stały wzrost zachorowań
• Głównie 7 dekada życia, niezwykle
rzadko < 50. roku życia
Rak prostaty
czynniki ryzyka
• wiek
• wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii,
ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii –
9x
• rasa: czarna > biała > żółta
• położenie geograficzne: najczęściej
Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód
• dieta bogatotłuszczowa
• zaburzenia hormonalne
Rak prostaty
objawy
• Trudności w oddawaniu moczu
– Częstomocz
– Nykturia
– Mikcja przerywana, oddawanie
moczu kroplami
– Zwężenie strumienia moczu
– Parcie na mocz
– Całkowite zatrzymanie moczu
Rak prostaty
obraz w fazie naciekania
miejscowego i w fazie
przerzutów
• krwiomocz
• krew w nasieniu
• ból krocza
• krew w stolcu, bolesne parcie na
podbrzusze
• obustronna niedrożność moczowodów i
niewydolność nerek
• bóle kostne
Rak prostaty
• Patologia:
– typowo gruczolakorak
• Przerzuty
– węzły chłonne, kości, płuca
METODY DIAGNOSTYCZNE
• Wywiad
– Objawy niecharakterystyczne, jak w
łagodnym przeroście gruczołu
krokowego
• Badanie per rectum (DRE)
– Pozwala na wykrycie 30-50%
nowotworów, jednak na ogół o wyższym
stopniu zaawansowania. Pomija grupę
nadającą się do radykalnego leczenia
METODY DIAGNOSTYCZNE
• Określenie stężenia PSA w surowicy
– PSA (prostate specific antigen) = swoisty antygen sterczowy,
enzym obecny też u zdrowych, w chorobach gruczołu
krokowego przechodzenie PSA do krwioobiegu
PSA nie jest swoisty dla raka: inne przyczyny PSA: rozrost
łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne
PSA jest badaniem o największej czułości, którego
nieprawidłowy wynik wskazuje na raka gruczołu krokowego
– służy jako badanie przesiewowe, do oceny zaawansowania
raka, do monitorowania pacjentów po radykalnym leczeniu
METODY DIAGNOSTYCZNE
• PSA
– Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i
budzi podejrzenie raka
– Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka (u ok.
20% chorych z klinicznie istotnym rakiem PSA
jest prawidłowe)
– Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze PSA
i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy
stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml
– W celu swoistości propozycja wprowadzenia
norm wiekowych PSA, pomiaru f/t PSA lub
formy związanej
METODY DIAGNOSTYCZNE
• Normy wiekowe PSA (Oesterling i
wsp.):
– < 50 rż.
0-2,5 ng/ml
– 50-59 lat
0-3,5 ng/ml
– 60-69 lat
0-4,5 ng/ml
– 70-79 lat
0-6,5 ng/ml
METODY DIAGNOSTYCZNE
• Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS)
– Niska swoistość
– Służy głównie do kontroli biopsji i planowania
radioterapii
• Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS
– Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4
ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej
TRUS
– Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć
(biopsje sekstansowe), lepiej 8 - 10 nakłuć
– Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego
zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba
Gleasona)
METODY DIAGNOSTYCZNE
• Skala stopnia złośliwości gruczołu
krokowego wg Gleasona:
– klasyfikacja Gleasona opiera się na stopniu
zróżnicowania gruczołów
– ocena utkania guza z uwzględnieniem
budowy struktur gruczołowych i
architektury zmian nowotworowych w skali
1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch
najczęściej występujących
– Dobra korelacja z rokowaniem
METODY DIAGNOSTYCZNE
• Jeśli biopsja prostaty pozytywna staging i
ocena zaawansowania raka gruczołu
krokowego
– CT, MRI j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy
PSA > 10-15 ng/ml lub Gleason >6
prawdopodobieństwo zajęcia węzłów
chłonnych miednicy
– Scyntygrafia kości - podobnie
METODY DIAGNOSTYCZNE
Połączenie badania per rectum i
oznaczania stężenia PSA – wartość
rozpoznawcza > 60%
Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50
roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40
roku życia
METODY LECZENIA
• Ścisła obserwacja
• Leczenie operacyjne - radykalna
prostatektomia
• Radioterapia
• Hormonoterapia
• Chemioterapia
METODY LECZENIA
• Wybór metody leczenia zależy od:
– stopnia zaawansowania nowotworu
– liczby Gleasona
– stężenia PSA
– wieku i obciążeń chorego oraz jego
preferencji
METODY LECZENIA
• Nowotwór T1a - ścisła obserwacja
• Nowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0,
M0
– Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia
metody równoważne
– Tendencja do dołączania hormonoterapii we wczesnych
stadiach zaawansowania - leczenie neo- i adiuwantowe
• Nowotwór w stadium miejscowego
zaawansowania
– T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia
• Proces rozsiany: hormonoterapia, chemioterapia
OBSERWACJA
• Dla kogo?
–
Nowotwór T1a
–
Wiek >70 lat
–
Gleason 2-4
–
Wolny PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku)
• Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące
• Leczenie gdy znaczny PSA, zmiany w DRE,
progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4,
więcej niż dwa miejsca pozytywne)
• Większość będzie wymagała leczenia w ciągu
3 lat gł. z powodu stałego PSA
LECZENIE OPERACYJNE
• Radykalna prostatektomia:
usunięcie całego gruczołu wraz z
pęcherzykami nasiennymi z
dostępu załonowego (najczęściej) i
zespolenie kikuta cewki moczowej
z dnem pęcherza
LECZENIE OPERACYJNE
Dla kogo?
• Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym
przeżyciem
• Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz
ograniczony do prostaty T
1
-T
2
• W bardziej zaawansowanych przypadkach
radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie
wydłuża czasu przeżycia
• Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć
stopień zaawansowania i umożliwić radykalną
prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna
LECZENIE OPERACYJNE
• Powikłania:
– Śródoperacyjne: krwawienie,
uszkodzenie ściany odbytnicy
– Pooperacyjne: nietrzymanie moczu,
zaburzenia potencji
• Rokowanie:
przeżycie 10-letnie po
radykalnej prostatektomii wynosi ok.
90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason
8-10, średnio 80%. Brak doszczętności
2-4x prawdopodobieństwo przeżycia.
LECZENIE OPERACYJNE
• Po operacji spadek PSA do zera w 21-30
dni po radykalnej prostatektomii. Gdy
nie – obecność przerzutów lub
nieradykalność zabiegu radioterapia
• Po radykalnej prostatektomii oznaczanie
stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co
6 mies od drugiego do piątego roku, a
następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA –
wznowa biochemiczna
RADIOTERAPIA W LECZENIU
RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
Dla kogo?
• We wczesnym okresie zaawansowania
klinicznego: guz ograniczony do prostaty T
1
-T
2
• Skuteczność radykalnej prostatektomii i
napromieniania porównywalna
• Inny profil objawów niepożądanych (odczyny
ze strony jelita grubego)
• tendencja do kojarzenia radioterapii z
adiuwantowym lub neoadiuwantowym
leczeniem hormonalnym
RADIOTERAPIA W LECZENIU
RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
• Dwie metody radioterapii raka stercza:
– Napromienianie wiązką zewnętrzną
– Brachyterapia: źródło promieniowania w
obrębie gruczołu krokowego
• Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe
napromienianie konformalne (podanie
dużej dawki promieniowania do
nieregularnej objętości) umożliwia podanie
wyższych dawek i poprawę skuteczności
RADIOTERAPIA W LECZENIU
RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
Powikłania
• Ostre: ze strony odbytnicy (ból,
biegunka) i pęcherza moczowego
(częstomocz, bolesne oddawanie moczu)
• Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia
z odbytnicy, zapalenia pęcherza
moczowego, krwiomocz, zaburzenia
erekcji u 40-60% (po leczeniu
operacyjnym u 80%)
RADIOTERAPIA W LECZENIU
RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
• Odpowiedź na leczenie
napromienianiem powolna, może
trwać nawet 18 mies. po
zakończeniu leczenia
• Stężenie PSA po radioterapii
rzadko obniża się poniżej
oznaczalności – monitorowanie
trudne
LECZENIE HORMONALNE
• Cel: wykluczenie wpływu androgenów
na prostatę, co prowadzi do
zahamowania wzrostu guza i cofania się
zmian nowotworowych
• Dla kogo?
– W miejscowo zaawansowanym i
przerzutowym raku stercza
– Tendencja do wcześniejszego
włączania leczenia hormonalnego
LECZENIE HORMONALNE
• Metody:
– kastracja chirurgiczna
– analogi LHRH
– antyandrogeny
– całkowita blokada androgenowa
LECZENIE HORMONALNE
Kastracja chirurgiczna
• Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin
obniżenie stężenia androgenów), tania,
niewielkie ryzyko powikłań
• Wady: nieodwracalność, niekorzystne
skutki psychologiczne
LECZENIE HORMONALNE
Analogi LHRH
• Blokują receptory gonadotropowe w przysadce
• Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i
androgenów (zjawisko przejściowego
zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.)
• Działania niepożądane: osłabienie libido,
impotencja, bóle stawowe, osteopenia, wysypki
• Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina
(Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)
LECZENIE HORMONALNE
Antyandrogeny
•
Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu
z receptorem androgenowym, ale stężenia
gonadotropin i wtórnie stężenia testosteronu
•
W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH
krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle
jako element całkowitej blokady androgenowej
•
Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel),
bicalutamid (Casodex)
•
Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie
wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido
LECZENIE HORMONALNE
Maksymalna blokada androgenowa
– Połączenie analogów LHRH i
antyandrogenów
– Nie jest skuteczniejsza od monoterapii
aLHRH lub orchidektomii
LECZENIE HORMONALNE
• Średnie przeżycie bez progresji u pacjentów M+
leczonych hormonalnie wynosi 16-18 miesięcy
• Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna forma
hormonoterapii nie jest skuteczna
• Kastracja chirurgiczna
• Odstawienie antyandrogenu - efekt odstawienia: PSA
po odstawieniu (mutacja receptora androgenowego
powodująca, że antyandrogeny działają na niego
agonistycznie)
• Hamowanie wytwarzania androgenów: ketokonazol,
aminoglutetymid z hydrokortyzonem: u połowy PSA
• Nowe leki:
– Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd)
CHEMIOTERAPIA W
ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY
• Chemioterapia stosowana u chorych z progresją
w czasie hormonoterapii
• Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy:
docetaksel, paklitaksel; estramucyna
(połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje
mikrotubule), mitoksantron + prednizon
• Szczególnie korzystny docetaksel +
estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu
przeżycia 20 mies.)
• Chemioterapia z bioterapią: docetaksol +
kalcytriol, docetaksol + talidomid
NOWE PERSPEKTYWY W
LECZENIU RAKA GRUCZOŁU
KROKOWEGO
• Terapia genowa
– celem jest wprowadzenie materiału
genetycznego do komórek nowotworowych w
celu takiej zmiany ich czynności, by doszło do
zniszczenia nowotworu
• Immunoterapia
– IL-2, szczepionki z guza, komórki dendrytyczne
• Przeciwciała monoklonalne, np. p-EGRF
• Inhibitory angiogenezy
RAK PROSTATY - PRZERZUTY
DO KOŚCI
• Występują u 80-90% pacjentów z rakiem prostaty
opornym na hormonoterapię
• Głównie kręgosłup, żebra, miednica
• Objawy: ból, złamania, ucisk rdzenia kręgowego
• Leczenie
– miejscowa radioterapia
– izotopy promieniotwórcze, np. stront-89, obecnie
samar-153. Efekt p-bólowy w ciągu 2 tygodni
– bifosfoniany
– gdy złamanie patologiczne: zespolenie i radioterapia
– gdy ucisk rdzenia: sterydy, radioterapia + ewent.
chirurgia, hormonoterapia gdy nie było wcześniej
RAK PROSTATY - PRZEŻYCIE
• przeżycie 10-letnie dla wszystkich stopni
zaawansowania - ok. 51%, odsetek osób
wyleczonych w tej grupie - 32%
• przeżycie 10-letnie w stadium T1a - 95%,
podobnie jak w takich samych grupach
wiekowych bez tej choroby
• najgorsze rokowanie gdy przerzuty do
regionalnych węzłów chłonnych (10-letnie
przeżycie=40% lub gdy M+ (10-letnie
przeżycie=10%)