CHIRURGIA PLASTYCZNA OKOLIC GŁOWY I SZYI

Rozszczepy



•

Rozszczepy twarzy, warg, szczęki i podniebienia

rozwinąć się mogą jedno- lub dwustronnie.



•

Możliwe są kombinacje wszelkich postaci

rozszczepów.



•

W odniesieniu do czasu wykonania optymalnej naprawy

istnieją różnice w poglądach, podobnie jak do wyboru

sposobów leczenia zachowawczego i chirurgicznego.



•

Najlepszą z możliwych terapii uzyskuje się dzięki

współpracy chirurgów, ortodontów, logopedów, laryngologów i

pediatrów.



•

Wczesne zamknięcie rozszczepu podniebienia poprawia

mowę, może jednak prowadzić do zaburzeń wzrostu szczęki.

Rozszczep warg, szczęk i podniebienia spotyka się z

częstością wynoszącą l: 665 urodzeń. Wskaźnik

występowania jest regionalnie zróżnicowany, nie

różni się jednak znacznie od podanej wyżej liczby.

W zasadzie różnicuje się rozszczepienie wargi,

szczęki i podniebienia



Otwór przysieczny oddziela pierwotne podniebienie od

wtórnego. Rozszczepienie podniebienia pierwotnego może

ponadto obejmować chrząstki nosa, otwór nosowy, wargę oraz

szczękę, natomiast struktury wtórnego podniebienia w czasie

powstawania rozszczepu dotyczą twardego i miękkiego

podniebienia. Rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego

może występować w postaci izolowanej lub skojarzonej,

jednostronnie lub dwustronnie, wada może być całkowita lub

niecałkowita. W ten sposób wytworzenie rozszczepu może

obejmować1/3

2/3 lub całość miękkiego lub twardego

podniebienia, sięgając aż do otworu przysiecznego

Czas wykonywania operacyjnych napraw



W przypadku obustronnego rozszczepienia warg, szczęki i podniebienia, już

w czasie pierwszego tygodnia życia rozpoczyna się leczenie.



Wdraża się postępowanie ortopedyczne w odniesieniu do szczęki, aby

skorygować ustawienie szczęki i podniebienia twardego.



Nie ma obecnie żadnej dyskusji dotyczącej faktu, że naprawa rozszczepu

wargi powinna być dokonana między 3 - 6 miesiącem życia. Sporny

natomiast jest czas zamknięcia miękkiego i twardego podniebienia, jak

również naprawa zmian dotyczących nosa. Niektórzy lekarze uważają

naprawę miękkiego podniebienia równocześnie z naprawą warg za właściwą

bronią stanowiska dotyczącego zamknięcia podniebienia twardego do końca

l roku życia



Wraz z zamknięciem rozszczepu wargi można również w tym samym czasie

podjąć postępowanie naprawcze w obrębie chrząstki szczytu nosa.



W odniesieniu do zamknięcia podniebienia twardego istnieją nadal

zróżnicowane poglądy. Dotyczą one opinii, że można uzyskać lepsze wyniki

dotyczące mowy, jeżeli zamknięcie nastąpi wcześnie (do 14 miesiąca życia)

Z drugiej strony część chirurgów szczękowych uważa, że wraz z wczesnym

zamknięciem podniebienia twardego należy liczyć się z możliwością

zaburzeń wzrostu w obrębie szczęki. Z tego powodu zaleca się przesunięcie

zabiegu chirurgicznego do wieku przedszkolnego

Naprawa warg i nosa.



Najczęściej spotykaną techniką operacyjną jest metoda Miliarda. W technice

tej wytwarza się płat rotacyjny z małą wypukłością do brzegu czerwieni

wargowej. Istotne jest dokładne oznaczenie granic łuku Kupidyna na

czerwieni warg, zarówno po stronie rozszczepu wargi, jak również po stronie

leżącej naprzeciwko. Błędnie rozmieszczona część mięśnia okrężnego ust

zostaje uwolniona w obrębie rozszczepu, błona śluzowa w rowku dziąsła

zostaje nacięta i również podminowana na poziomie okostnej.



W przypadku zastosowania dostatecznie delikatnej techniki operacyjnej,

można również dokonać oddzielenia skóry od odnóg bocznych i

przyśrodkowych chrząstki skrzydłowej nosa i przemieścić ją do prawidłowej

pozycji. Dokonując naprawy wargi, w ten sposób równocześnie uzyskać

można naprawę zniekształcenia nosa. Przed zamknięciem wargi zszywa się

oba rozdzielone ramiona mięśnia okrężnego ust.



Skórę szyje się nicią nylonową, a

błonę śluzową za pomocą katgutu.

Uwolnione od otworu gruszkowatego skrzydło nosa skręca się przyśrodkowo,

a rozszczep w otworze zewnętrznym nosa zostaje warstwowo zamknięty.

Jeżeli to konieczne, można wytworzyć płat z błony śluzowej w celu

zamknięcia rozszczepu w obrębie nosa.

Zamknięcie podniebienia miękkiego.



Jeżeli to tylko jest możliwe, rozszczep podniebienia miękkiego zszywa

się warstwowo ze szczególnym uwzględnieniem dokładnego zszycia

mięśnia. Mięśnie uwalnia się od ich przyczepów na podniebieniu

twardym i następnie zszywa bok do boku mięśnie i błonę śluzową. Aby

powiększyć odległość przednio-tylną podniebienia miękkiego, można

wytworzyć śluzówkowo-okostnowe płaty a twardym podniebieniu



Istnieje również podwójna plastyka. Z podniebienia miękkiego

umożliwia zamknięcie rozszczepu podniebienia miękkiego z drugiej

strony.



W czasie tego zabiegu dzięki wytworzeniu podwójnego Z

przemieszcza się wzajemnie z jednej trony błonę śluzową jamy ustnej

z tkanką mięśniową, a z drugiej strony błonę śluzową nosa bez mięśni.

W ten właśnie sposób można uniknąć zastosowania płata śluzówkowo-

okostnowego, który może powodować zaburzenia wzrostu

podniebienia twardego.

Zamknięcie podniebienia twardego.



Zamknięcia podniebienia twardego przeprowadza się od strony nosa

poprzez wytworzenie płata z lemiesza przy równoczesnej adaptacji

śluzówkowo – okostnej od strony jamy okostnej.



Boczne cięcie wykonuje się wzdłuż wyrostka zębodołowego,

oszczędzając przy tym wiązkę naczyniowo – nerwową. Następnie

wytwarza się płat śluzówkowo-okostnowy, który przesuwa się

przyśrodkowo i wykorzystuje do zamknięcia szczeliny w podniebieniu.



Z kolei uwalnia się niewłaściwie umiejscowione przyczepy mięśni

unoszących i napinających podniebienie na brzegu podniebienia

twardego i w obrębie rozszczepu, płaty po ich nasunięciu na siebie

zostają z sobą zszyte. W ten sposób uwolnione z kostnych struktur

podniebienia i szczęki części miękkie podniebienia zostają jako płat

mostowy przesunięte do części środkowej i warstwowo zszyte.

Warstwowo oznacza, że

zszywa się zarówno błonę śluzową jamy nosa,

adaptuje się i zdwaja mięśnie, jak i błonę śluzową podniebienia

Ubytki tkanek miękkich owłosionej

skóry głowy



•

Pokrycie ubytków skalpu dokonuje się za

pomocą przeszczepienia skóry na okostną i

śródkoście.



•

Technika rozciągania (za pomocą

ekspandera) jest najczęściej stosowanym

sposobem postępowania.



•

Plastyka za pomocą wolnego płata znajduje

zastosowanie tylko w rozległych ubytkach

tkanek miękkich.

Cel pokrywania ubytków tkanek

miękkich owłosionej skóry głowy



Ubytek tkanek miękkich w obrębie skóry owłosionej głowy powoduje

odsłonięcie kości czaszki i wymaga chirurgicznoplastycznego

pokrycia. Niepokrycie takiego ubytku grozi wystąpieniem martwicy

kości wraz z wynikającymi z tego następstwami.



Przyczyny ubytków tkanek miękkich to:



- następstwa urazów: oparzenia elektryczne lub cieplne,

oskalpowanie, zgniecenie tkanek miękkich i następowa martwica;



- ubytki tkanek miękkich owłosionej okolicy głowy w następstwie

wycięcia guzów.



Należy dążyć do trwałej rekonstrukcji tkanek miękkich chroniących

kostne części pokrywy czaszki. Służą temu różne sposoby, których

wykorzystanie zależne jest od wielkości i umiejscowienia ubytku.



Skóra owłosiona głowy jest bardzo dobrze

ukrwiona dzięki niezwykle rozgałęzionej sieci

naczyń. Istotnymi naczyniami zaopatrującymi są

tętnica i żyła nadbloczkowa i nadoczodołowa,

tętnice skroniowe, uszne tylne i potyliczne. Skalp

składa się z naskórka i skóry właściwej, z leżącej

pod nią podskórnej tkanki tłuszczowej

poprzegradzanej włóknistymi przegrodami, z

czepca ścięgnistego i pod nim leżącej okostnej

czaszki, będącej wzmocnioną warstwą okostnej,

mocno przylegającą do kości czaszki. W okolicy

potylicznej, czołowej i skroniowej czepiec

zastąpiony jest przez tkankę mięśniową

utworzoną z mięśni czołowych, skroniowych i

potylicznych.



Jako właściwe sposoby leczenia można

zastosować wycięcie blaszki zewnętrznej za

pomocą dłuta lub frezarki i przeszczepienie skóry

rozwarstwionej na krwawiące śródkoście,

miejscową plastykę za pomocą płata

przesuniętego, plastykę z płata okostnowego z

równoczesnym przeszczepieniem skóry

rozwarstwionej, pokrycie ubytku tkanek

miękkich po rozciągnięciu otacza jących tkanek

miękkich za pomocą ekspandera, jak również

mikrochirurgiczne sposoby przenoszenia tkanek.

Przeszczepienie skóry

rozszczepionej.



Najprostszym sposobem pokrycia wolno leżących

kości czaszki jest pobudzenie ziarninowania od

śródkościa po uprzednim nawierceniu blaszki

zewnętrznej czaszki. Następnie ziarninę pokrywa

się płatem skóry rozszczepionej. Można również,

po usunięciu blaszki zewnętrznej, skórę

rozszczepioną nałożyć na śródkoście czaszki. W

tych miejscach przeszczepy zwykle wygajają się

dobrze. Wadą tej metody jest cienka, łatwo

ulegająca obrażeniom pokrywa skórna, nierzadko

prowadząca do powstania owrzodzeń, a nawet do

zezłośliwienia.

Plastyka płatem

przesuniętym



Ubytki tkanek miękkich w obrębie owłosionej części

czaszki można zakryć za pomocą plastyki rotacyjnej,

płata skręconego i z wykorzystaniem techniki

mostkowania, a powstałe ubytki pokrywa się

przeszczepami płatów skóry rozszczepionej, które

nakłada się na okostną czaszki. Plastyki płatami

przesuwanymi w obrębie owłosionej skóry głowy

wykonywane są z powodzeniem wówczas, gdy w

planowaniu płata uwzględni się zaopatrujące go

unaczynienie. Podskórna, krzyżowa skaryfikacja

czepca ścięgnistego umożliwia lepszą rozciągalność

skóry i tym samym pokrycie większych ubytków z

wykorzystaniem otaczającej skóry skalpu

Płat okostnowy czaszki.



Kolejnym sposobem pokrycia ubytku

tkanek miękkich pokrywy czaszki za

pomocą owłosionej skóry głowy jest

wytworzenie z okostnej czaszki płata

okostnowego i przesunięcie go do ubytku.

Należy zwrócić uwagę na wytworzenie

szerokiej szypuły; płat okostnowy należy

kształtować nadwymiarowo. Przeszczepy

skóry rozszczepionej wygajają się bez

trudności w dobrze ukrwione tkanki

okostnowe.

Technika rozszerzania płata

z zastosowaniem ekspandera



Doskonałą metodą pokrycia ubytku tkanek miękkich pokrywy

czaszki za pomocą owłosionej skóry głowy jest wykorzystanie

ekspandera. Owłosiony skalp rozszerza się do takich

rozmiarów, że uzyskanym nadmiarem skóry można pokrywać

nawet większe powierzchnie ubytków. W takim przypadku nie

występują wtórne ubytki. Specjalne ekspandery, w kształcie

pojemnika silikonowego według specjalnych modeli, wkłada

się między okostną i czepiec ścięgnisty w bezpośrednim

sąsiedztwie ubytku. W odstępach tygodniowych, przez

znajdujący się pod skórą wentyl, ekspander zostaje

wypełniany roztworem soli do chwili zasygnalizowania przez

chorego uczucia rozpierania lub bólu. W ten sposób można

owłosioną skórę głowy rozciągać do uzyskania wielkości

potrzebnej do pokrycia ubytku, a po upływie l—3 miesięcy

ekspander usuwa się i rozciągniętą skórą pokrywa się ubytek

Plastyka wolnym płatem



Duże ubytki części miękkich czaszki, przede wszystkim po

oparzeniach lub urazach skalpujących, można pokryć

przeszczepami z przemieszczonych tkanek, stosując

techniki mikrochirurgiczne. Naczyniami przyjmującymi

płat w zasadzie są tętnica i żyła skroniowa lub, jeżeli te

naczynia z różnych powodów nie mogą być użyte,

wykorzystuje się głębiej leżące naczynia szyjne takie, jak

tętnice twarzowe i szczękowe oraz żyłę szyjną zewnętrzną.

Właściwym dla celów transplantacyjnych płatem jest płat

łopatkowy i przedramienno-promieniowy. Rozważa się

również możliwość zastosowania płata mięśniowego

pokrytego skórą rozszczepioną.



Plastyki płatowe w obrębie czoła



Małe ubytki, powstałe w następstwie wycięcia guzów skóry lub po

odniesionych urazach, wykorzystując podminowanie skóry czoła i

przyczepiony pod nią mięsień czołowy, można przeważnie pierwotnie w

kierunku poprzecznym lub strzałkowym zamknąć. Podobnie jak tkanki

miękkie pokrywy czaszki, również części miękkie czoła są dobrze

ukrwione; naczyniami zaopatrującymi są tętnica i żyła skroniowa

powierzchowna, tętnice i żyły nadoczodołowe i nadbloczkowe.

Odpowiednio do przebiegu tych naczyń można tworzyć unaczynione

uszypułowane płaty do wykorzystania w plastyce różnej wielkości ubytków.



W ten sposób, w wyniku wytworzenia szypuły zawierającej tętnicę

skroniową powierzchowną, można całą skórę czoła wraz z pod nią leżącym

mięśniem czołowym okroić i wykorzystać do rekonstrukcji ubytków tkanek

miękkich w obrębie całego policzka, nosa i wargi górnej. Płat ten można

również dociągnąć do pokrycia ubytków

tkanek miękkich w obrębie

wnętrza jamy ustnej. Uszypułowane tętnicami nadoczodołowymi i

nadbloczkowymi strzałkowe płaty czołowe znajdują zastosowanie w

pokrywaniu ubytków całego nosa, łuków brwiowych i policzków oraz w

okolicy nosowo-powiekowej.

Plastyki płatowe w obrębie czoła



Wszelkie płaty czołowe nacina się aż do okostnej, skąd zostają

odpreparowane przeważnie na ostro lub na tępo między

mięśniem czołowym i okostną czaszki. Preparowanie odbywa się

w prawie beznaczyniowych tkankach. Umiejscowienie

unaczynionej szypuły zaznacza się przed operacją. Rezygnuje

się zwykle z dokładnego określenia miejsca przebiegu pęczka

naczyniowego. Miejsce przejścia zaopatrującego naczynia w

obszar czoła jest punktem obrotu dla płata; może on również

znaleźć zastosowanie jako podskórny uszypułowany płat skórny.

Następnie płat przekręca się do potrzebnego położenia,

natomiast ubytek wtórny, po dalszym podminowaniu okolicznej

skóry skalpu, należy zamknąć w sposób pierwotny. Jeżeli takie

rozwiązanie nie jest możliwe do osiągnięcia, można pobrać

skórę rozszczepioną i nałożyć ją na okostną leżącą pod

ubytkiem kości.

Plastyki płatowe w obrębie twarzy



Ubytki skóry w obrębie twarzy powstają w następstwie urazów lub wycięcia guzów.

Ubytki te w zasadzie mogą zostać zamknięte za pomocą przeszczepienia skóry lub w

wyniku wykonania plastyki płatowej. Zawsze gdy tylko jest to możliwe, aby ubytek

pokryć przez przemieszczenie skóry bez istotnego, przemieszczenia sąsiednich

struktur, przedkłada się plastykę płatową nad wolne przeszczepienie skóry, ze

względu na jej korzystniejsze estetyczne wyniki odległe. Skóra twarzy wykazuje dobre

ukrwienie. Przebieg tętnicy twarzowej, aż do jej przejścia w tętnicę kątową wzdłuż

nosa, jest dobrze znany i przez nią zaopatrywane obszary skóry nadają się szczególnie

dobrze do plastyki płatowej jako płaty przesuwane, przemieszczane lub unaczynione

przez szypułę płaty podskórne. Skóra policzka, szczególni w zaawansowanym wieku

chorego, jest słabo umocowana do podłoża i nadaje się dobrze do pokrywania małych

ubytków w wyniku jej przesunięcia.



Rozległe wielkopowierzchniowe ubytki skór twarzy, takie jakie powstają w

następstwie oparzeń, zaopatruje się przeszczepieniem skóry pełnej grubości,

pochodzącej - jeżeli to możliwe - z okolic sąsiadujących twarzy. Granice przeszczepów

skóry powinny odpowiadać granicom estetycznym okolic twarzy.



W przypadku gdy zmiany obejmują nie tylko skórę, ale również leżące pod nią tkanki

miękkie a ubytek ma większe rozmiary, wówczas w grę mogą wchodzić zabiegi

plastyczne z płatów odległych. Do tych celów nadaje się płat powięziowo-skórny

naramienno-piersiowy

ale równie płat z okolic szyi, jak płat mięśniowo-skórny z

okolicy mostkowo-sutkowo - obojczykowej i mięśnia szerokiego szyi

oraz płaty z

okolicy żeber i barku, jak płat mięśniowo-skórny z mięśni czworobocznego

uzupełniającego ubytki tkane miękkich

Plastyki płatowe w obrębie twarzy



Wolne przeszczepy tkanek z wykorzystaniem

mikrochirurgii mają również swoje wskazania w

rekonstrukcji ubytków tkanek miękkich twarzy.



Ubytki skóry w obrębie nosa pokrywa się za pomocą

małych płatów przesuniętych lub podskórnie

uszypułowanych z okolic nosa i wargi

w wyniku

przesunięcia uszypułowanej od strony odgłowowej skóry

grzbietu nosa lub przesunięcia skóry z okolicy gładzizny



Ubytki w obrębie policzków można zamknąć, przesuwając

płaty skórne z sąsiedztwa.



Również podczas planowania plastyki płatowej ważne jest,

aby brać pod uwagę estetyczne cechy twarzy i jej granice.



Ubytek w obrębie policzka pokryć można płatem

skręconym uzyskanym ze skóry szyi, okolicy skroniowej i

pozausznej. Wyniki odległe są zadowalające

Rekonstrukcja skóry nosa



•

Skóra czoła nadaje się najlepiej do rekonstrukcji

skóry nosa.



•

Przygotowanie płata czołowego za pomocą

ekspandera umożliwia pierwotne zamknięcie miejsca

pobrania.



•

Przeszczep kostny z grzebienia kości biodrowej lub

sklepienia czaszki powinien być mocno związany z

pozostałymi częściami kości nosowej (połączenie

odłamów kostnych drutem).



•

Wewnętrzną wyściółkę nosa rekonstruuje się z płatów

miejscowych. Wtórne naprawy zwykle są konieczne.

Dokonuje się je poprzez przeszczepienie chrząstki lub

płatów chrzęstno-skórnych (composite grafts).

Rekonstrukcja nosa



Rozległe ubytki nosa wraz z jego elementami podporowymi, jak

również wyściółką błony śluzowej, wymagają złożonego

schematu rekonstrukcyjnego

Należy zastąpić nie tylko

zewnętrzną skórę nosa, ale również błonę śluzową i kościec oraz

zapewnić swobodny przepływ powietrza przez nos. Dla celów

rekonstrukcyjnych najlepiej nadaje się skóra czoła. Wewnętrzną

wyściółkę nosa można uzupełnić przez przesunięcie

zewnętrznych części skóry, które graniczą z jego ubytkiem.

Zastępując wyściółkę nosa sprawdziły się również przeszczepy

skóry i kombinowane przeszczepy skóry i chrząstki. W

przypadku gdy konieczna jest całkowita rekonstrukcja nosa, w

celu odbudowy kośćca używa się przeszczepu kostnego.

Wykorzystuje się do tego grzebień kości biodrowej lub blaszkę

zewnętrzną sklepienia czaszki. Części chrzęstne z żebra lub

małżowiny usznej mogą uzupełnić brakujące części kośćca nosa

Technika rekonstrukcji nosa



W czasie pierwszego etapu operacji - przygotowawczego, można

wszczepić ekspander pod skórę czoła, którą przewidziano jako miejsce

pobrania przeszczepu. Zaletą tego sposobu postępowania jest fakt, że po

transpozycji płata skóry w celu rekonstrukcji nosa wtórny ubytek zwykle

można zamknąć szwem pierwotnym. W drugim etapie rekonstrukcji, po

rozciągnięciu skóry czoła za pomocą ekspandera pobiera się przeszczep

kostny z talerza biodrowego, który przymocowuje się do pozostałej części

kości nosowej za pomocą szwów z drutu w taki sposób, aby utworzyć

stabilne rusztowanie.



Wyściółkę wewnętrzną nosa konstruuje się w wyniku nacięcia

otaczających części skóry, które przesuwa się do miejsca ubytku i zszywa

z sobą. Skórę czoła, rozciągniętą ekspanderem, nacina się w

odpowiedniej wielkości i wytwarza się nową nakładkę nosa oraz jego

przedsionek poprzez sfałdowanie płata skórnego. Oba skrzydła nosa

można wzmocnić przeszczepami chrząstki.



Kilka miesięcy po rekonstrukcji nosa w większości przypadków konieczne

są wtórne korekcje

takie jak odtłuszczenie płatów, naprawa szypuły

płata, jak również zabiegi poprawiające kontury w obrębie szczytu nosa.

Częściowa rekonstrukcja skrzydła nosa



Bardzo delikatną strukturę skrzydła nosa z trudem tylko

można odtworzyć za pomocą plastyki płatowej z

przesunięciem płata. W przypadku częściowych ubytków

skrzydła nosa dobrym okazał się wolny przeszczep skóry i

chrząstki z małżowiny usznej. W zależności od rozległości

ubytku, wyściółkę wewnętrzną - jeżeli to konieczne -

rekonstruuje się z przesunięcia paska skóry sąsiadującej z

ubytkiem, a ubytek uzupełnia się przeszczepem skórno-

chrzęstnym z obszaru obrąbka małżowiny usznej. Opatrunek

uciskowy jest godny zalecenia, a delikatne i oszczędne

postępowanie z tkankami zwiększa szansę przeżycia

przeszczepu.

Cel rekonstrukcji warg



Warga górna i dolna zamykają usta oraz mają istotne

znaczenie w czasie mówienia, jak również są niezmiernie

ważne ze względów estetycznych. Ponadto są one niezwykle

wrażliwymi narządami. Składają się z anatomicznie dokładnie

dających się określić struktur: z zewnątrz znajduje się skóra i

błona mięśniowa ust, wewnątrz błona śluzowa z gruczołami

śluzowymi i w końcu czerwień warg, która stanowi połączenie

błony śluzowej z zewnętrzną skórą. Warga górna ponadto

charakteryzuje się rynienką podnosową, łukiem Kupidyna i

białą linią pomiędzy skórą i czerwienią wargi.



Rekonstrukcja wargi górnej lub dolnej, po odniesionych

urazach lub usunięciu guzów, wymaga bardzo dokładnego

zaplanowania i postępowania operacyjnego.

Problemy rekonstrukcji warg



•

Wycięcie zmian w obrębie czerwieni warg wykonuje się w

kierunku poziomym.



•

Wycięcia zmian na granicy czerwieni warg ze skórą

wykonuje się w kierunku strzałkowym.



•

Małe ogniska usuwa się tworząc wycięcie ostrokątno-

owalne, które nie powinno przekroczyć granicy wargi z

brodą.



•

Rekonstrukcja dużych ubytków wargi następuje przez

kombinowane płaty błona śluzowa-mięsień-skóra policzka.



•

Środkowe ubytki wargi górnej najlepiej odtworzyć za

pomocą uszypułowanego i unaczynionego płata wargi dolnej.



•

Rekonstrukcja czerwieni wargi przez przemieszczenie

błony śluzowej z przedsionka jamy ustnej lub płat z języka.

Rekonstrukcja czerwieni warg.



W operacji czerwieni warg i granicy czerwieni warg ze skórą należy

przestrzegać pewnych elementarnych zasad:



- Wycięcia małych ognisk w obrębie czerwiem warg należy dokonywać

poziomo.



- Wycięcia guzów czerwieni warg, przekraczających granicę czerwieni warg i

skóry, należy wykonywać strzałkowe.



- Małe ostroowalne wycięcia blizn, przekraczających granicę czerwieni warg

ze skórą, należy tak wykonać, aby wycięcie nastąpiło cięciem

przebiegającym zgodnie z ich granicą i aby zapewnić możliwie dokładne

przyleganie brzegów, ze względu na estetyczne znaczenie operowanej

okolicy.



- Jeżeli czerwień wargi trzeba częściowo lub całkowicie wyciąć, na przykład

wskutek raka

można ją zrekonstruować, przemieszczając błonę śluzową

jamy ustnej

W czasie tego zabiegu nie należy oddzielać błony śluzowej jamy

ustnej od podłoża ze względu na skłonności do krwawienia i niedostateczne

ukrwienie. Można jednak wykonać nacięcie odbarczające w obrębie bruzdy

przedsionka. Wadą przesunięcia błony śluzowej z ustnej części wargi w celu

rekonstrukcji czerwieni warg jest zmniejszenie objętości wargi ze zwężeniem

czerwieni wargi. Dalszą możliwością rekonstrukcji czerwieni wargi jest

wykorzystanie płata z języka, który wytwarza się na dolnej powierzchni

języka, wszywa do ubytku i oddziela od języka po upływie 2 tygodni

Wycięcie większych zmian dolnej wargi.



Ubytki obejmujące 1/4 - 1/3 długości wargi dolnej, na przy

kład w następstwie przebytego urazu, należy zszyć

warstwowo. Plastyka rozszerzająca na wysokości spoidła

strony dotkniętej ubytkiem może okazać się koniecznością

Małe guzy wargi dolnej, które muszą być usunięte

strzałkowym cięciem ostrokątno-owalnym, można również

zamknąć szwem warstwowym. Należy przy tym zwracać

uwagę na to, aby wycięcie ostrokątno-owalne nie

przekroczyło granicy wargi z brodą. Jeżeli konieczne

byłoby większe wycięcie, należy je rozszerzyć wzdłuż

granicy wargi z brodą z obu stron.

Rekonstrukcja wargi górnej.



Mniejsze ubytki wargi górnej, szczególnie jeżeli dotyczą łuku

Kupidyna, rekonstruuje się najlepiej za pomocą uszypułowanego na

tętnicy wargowej dolnej płata skrzyżowanego wargi

Płat taki składa

się z wargi dolnej pełnej grubości. Obejmuje skórę, błonę mięśniową i

błonę śluzową i wraz z szypułą zostaje wszyty w ubytek wargi górnej.

Powstały ubytek wtórny wargi dolnej zamyka się sposobem typu V.

Dwa do trzech tygodni po przemieszczeniu płata można szypułę

przeciąć i zrekonstruować granicę czerwieni warg ze skórą.



Czyste ubytki skóry wargi górnej, bez ubytków w mięśniach wargi,

najlepiej odtworzyć przez przesunięcie skóry z boku ubytku, z

wykonaniem dodatkowych cięć w obrębie granicy czerwieni wargi ze

skórą, i nasady skrzydeł nosa. Jeżeli zachodzi konieczność

rekonstrukcji całej wargi górnej i nie można skorzystać ze skóry

okolicy policzka, wówczas można wykorzystać jedno stronny lub

dwustronny uszypułowany płat czołowy

Chirurgia w obrębie oka



W następstwie urazu, oparzenia lub wycięcia

guza, może być potrzebne uzupełnienie ubytku

powieki. Wykonuje się to za pomocą wolnego

przeszczepu skóry pełnej grubości lub plastyk

płatowych skóry, w zależności od wielkości

ubytku oraz jakości otaczającej skóry.

Chirurgicznej naprawie poddawane są także

wywinięcie powieki, podwinięcie brzegów

powiek, opadnięcie powieki górnej, brak brwi,

jak również zaburzenia wypływu łez, a także

proces zastąpienia gałki ocznej protezą.

Rekonstrukcja powiek



•

Pokrycie ubytków skóry w obrębie powiek

przez płat pełnej grubości z powieki górne

strony przeciwnej lub małżowiny usznej.



•

Ubytki tkanek miękkich można pokryć za

pomocą uszypułowanych płatów w kombinacji

z przeszczepami błony śluzowe z ochrzęstną i

chrząstką pobraną z przegrody nosa.

Technika przeszczepu powieki oka



Jako wolny przeszczep skóry może być użyta skóra tylnej powierzchni małżowiny

usznej lub, jeszcze lepiej - część skóry powieki górnej strony przeciwnej,

ponieważ barwa i jakość skóry najbardziej odpowiada wymaganiom.

Uszypułowane przeszczepy płatów skóry użyte w celu rekonstrukcji skóry

powieki są wówczas wskazane, gdy nie tylko skóra, ale również poniżej leżąca

błona mięśniowa wymagają uzupełnienia. Do rekonstrukcji ubytków powieki

dolnej wykorzystać można przyśrodkowo i bocznie uszypułowane płaty skórno-

mięśniowe powieki górnej. Ponadto do tego celu nadają się płaty nosowo-

wargowe, nadoczodołowy uszypułowany przyśrodkowy płat czołowy, jak również

bocznie uszypułowany, poziomo nad brwiami położony płat skórny



Na ubytki całej grubości powieki składają się następujące elementy: spojówka,

tarczka, mięsień okrężny oka i leżąca nad nim skóra. Takie ubytki wymagają w

razie rekonstrukcji niezwykle starannego postępowania leczniczego.



Opisane uszypułowane płaty skórne przygotowane do plastyki można

wykorzystać, wraz z błoną śluzową i przeszczepami chrząstki z przegrody nosa,

do uzupełnienia ubytków spojówki i tarczki. Chrząstkę przegrody nosowej

pobiera się wraz z błoną śluzową i ochrzęstną z jednej strony. Błona śluzowa

wraz z ochrzęstną strony przeciwległej musi pozostać zachowana, aby zapobiec

wytworzeniu ubytku w przegrodzie nosa. Przeszczep chrząstki i ochrzęstnej

zostaje wszyty w ubytek spojówkowo-tarczkowy i pokryty uszypułowanym

płatem skórno-mięśniowym pochodzącym z najbliższej okolicy.

Technika przeszczepu powieki oka c.d.



Rozlegle ubytki powieki górnej można pokryć płatem zrolowanym

z części powiek dolnej. Część powieki dolnej, bocznie

uszypułowana na tętnicy brzeżnej powieki, zostaje zmobilizowana

i przesunięta do ubytku, gdzie następuje warstwowe wszycie, a

szypuła zostaje 2 tygodni później przecięta.



Wtórny ubytek powieki dolnej pokrywa się przesuwając skórę

policzka od strony boczne. Ponadto, jeżeli zachodzi taka potrzeba,

wykorzystuje się przeszczep błony śluzowej i ochrzęstnej z

przegrody nosa.



Rozległe ubytki powieki dolnej rekonstruuje się również

przesuwając skórę policzka od strony bocznej a ubytek spojówki i

tarczki uzupełnia się przeszczepem chrząstki przegrodowej

składającym się z błony śluzowej i ochrzęstnej. Aby zapobiec

obniżeniu się w kierunku przyśrodkowym przesuniętej skóry

policzka i tym samym wywinięciu się powieki, można wykonać

plastykę w celu podwieszenia powieki.

Wywinięcie powieki - ECTROPION



W tej zmianie punkty łzowe nie przylegają do gałki,

odpływ łez przez drogi łzowe jest zaburzony.

Następstwem tego jest łzawienie.



Niedostateczne zamknięcie powieki prowadzi do

przewlekłego podrażnienia spojówki i do zagrożenia

wyschnięciem rogówki.



Przyczyny wywinięcia powieki to:



- starcze zwiotczenie mięśnia okrężnego oka,



- ubytek skóry w obrębie powieki,



- bliznowate przykurcze skóry powieki.

Technika operacyjna wywinięcia



Jeżeli wywinięcie powieki jest następstwem ubytku skóry,

wówczas metodą jest wykonanie przeszczepu skóry pełnej

grubości lub przesunięcie płata skórnego z sąsiedztwa. W

przypadku zwiotczenia mięśnia okrężnego w wieku starczym

wykonuje się klinowe wycięcie w obrębie tarczki w celu

napięcia powieki i ponadto wycina się w tym miejscu nadmiar

skóry.



Klinowe wycięcie wykonuje się w bocznej 1/3 powieki

Wywinięcie powieki w następstwie porażenia mięśnia

okrężnego oka wskutek uszkodzenia nerwu twarzowego

wymaga specjalnego postępowania operacyjnego.

Podwinięcie powieki - ENTROPION



Podwinięcie powieki dolnej może być wywołane przez

zbliznowacenie w obrębie spojówkowo-tarczkowym lub

w wyniku zwiotczenia dolnej przegrody oczodołu ze

zrolowaniem i wewnątrz mięśnia okrężnego oka przez

brzeg tarczki.



Naprawa podwinięcia powieki jest zależna od

przyczyny wywołującej można ją dokonać przez

wycięcie zmian bliznowatych w obrębie spojówki i

następnie pokrycie ubytku przeszczepem chrząstki i

błony śluzowej z ochrzęstną. Inną możliwością jest

marszczenie tarczki, mięśnia okrężnego oka i

elementami skóry leżącej ponad nimi.

Opadnięcie powieki górnej



Opadnięcie powieki górnej może mieć ter wrodzony lub

nabyty. Oba typy opadnięcia mogą być następstwem

zaburzeń mięśniowo lub neurogennych. Ponadto

opadnięcie powieki może być następstwem guza lub

odniesionego urazu.



Istnieją liczne sposoby opadnięcia powieki oka

zasadzie we wszystkich metodach skraca się rozcięgno

mięśnia dźwigacza powieki i mięsień Mullera, aby

poprawić czynność mięśnia dźwigacza powieki.

Rekonstrukcja małżowiny



Podstawowa zasada rekonstrukcji małżowiny usznej polega

na wytworzeniu jej rusztowania, które zwykle wykonuje się

z chrząstki żebra. Rusztowanie to umieszcza się pod skórą

w obrębie ucha. Należy przy tym zwrócić uwagę na

wytworzenie możliwie cienkiego płata skórnego

pokrywającego rusztowanie, zapewniając równocześnie

stały obieg krwi w tym płacie. Konieczne jest dokładne

przedoperacyjne opracowanie planu małżowiny usznej

przewidzianej do rekonstrukcji, w odniesieniu do jej

wielkości i umiejscowienia. Wrodzone aplazje i

niedorozwoje małżowiny usznej nie należy naprawiać przed

6 rokiem życia. Najlepiej jest wykonać zabieg w 8 roku

życia, bowiem wówczas w 85 - 90% przypadków ukończony

jest wzrost małżowiny usznej.

Rekonstrukcja małżowiny usznej



•

Częściowe ubytki małżowiny usznej

rekonstruuje się miejscową plastyką płatową

wraz z przeszczepieniem chrząstki pobranej ze

zdrowej małżowiny usznej.



•

Całkowita rekonstrukcja obejmuje implantację

chrząstki z żebra pod skórę okolicy pozausznej z

wtórnym podszyciem skóry rozwarstwionej.



•

Całkowita rekonstrukcja z powodu wzrostu

organizmu powinna zostać wykonana około 8

roku życia.

Technika rekonstrukcji małżowiny



Częściowe ubytki małżowiny usznej pourazowe lub po wycięciu

guzów można wyrównać następującymi sposobami:



- przysunięciem odnóg obrąbka do siebie,



-małą plastyką płatową, którą z okolicy poza usznej przesuwa się do

miejsca rekonstruowanego,



- metodą kombinowaną, z przeszczepem chrząstki z drugostronnej

małżowiny usznej,



- composite graft pobrany z drugiego ucha.



W razie gdy konieczne jest zastąpienie całe małżowiny usznej,

wybór techniki operacyjne uzależniony jest od jakości skóry w

okolicy rekonstruowanej. Jeżeli skóra w okolicy ucha jest nie

naruszona, można ją wykorzystać do rekonstrukcji małżowiny

usznej. Natomiast gdy jest zmienić na bliznowate, jak to na przykład

ma miejsc w następstwie rozległych oparzeń, wówczas w cel

pokrycia nowego rusztowania małżowiny usznej należy sięgnąć po

kombinowany płat skroniowo - powięziowy z przeszczepem skóry.

Alternatywny sposób rekonstrukcji



Obrąbek wytwarza się z jednego kawałka chrząstki z VIII żebra. Jest on

tak formowany, aby największa średnica żebra tworzyła wysokość

struktury obrąbka. Chrząstkę tę z oddzielnego nacięcia skóry

wprowadza się w kanał w tkance podskórnej. Wysokość muszli

małżowiny, jak również uwypuklenie grobelki z jej dwiema odnogami,

wytworzone zostają z chrząstki VI lub VII żebra i po odpowiednim

uformowaniu za pomocą skalpela i dłutka struktura ta zostaje przez

oddzielne nacięcie skóry wprowadzona do uprzednio przygotowanego

kanału w tkance podskórnej.



Skrawek, kanał ucha, przeciwskrawek i płatek małżowiny usznej

wytworzone zostają podczas wtórnych za biegów z przesuwaniem płatów

i implantacją małych kawałków chrząstki. Przeznaczony do odbudowy

zarys obrąbka i przeciwskrawek, po upływie 8 tygodni po implantacji do

tkanki podskórnej, zostaje w obrysach nacięty i obie części chrząstki,

wraz z przymocowanymi do nich tkankami miękkimi, uwolnione z

kostnej podstawy.



Podczas tej części zabiegu należy zwracać uwagę na zachowanie

dostatecznego ukrwienia tkanek związanych z chrząstką. Otaczający

struktury chrząstkowe płat skórny zostaje następnie podminowany i

przemieszczony na czaszkę w celu pokrycia powstałego ubytku skóry,

podczas gdy tylna powierzchnia rekonstruowanej małżowiny usznej

pokryta zostaje grubym przeszczepem skóry rozwarstwionej lub pełnej

grubości.

Porażenie nerwu twarzowego



Niedowłady części wewnątrzczaszkowej nerwu twarzowego leczone

są przez neurochirurgów i otologów. Zabiegi w obrębie

pozaczaszkowego przebiegu tego nerwu pozostają domeną

chirurgów plastycznych. Zmiany chorobowe tego nerwu

wywoływane są przez urazy, guzy, zakażenia bakteryjne i wirusowe.

Celem rekonstrukcji jest nie tylko odzyskanie statycznej symetrii

twarzy ale również dynamicznej kontroli mięśni zawiadujących

mimiką twarzy. Przy tym istotne znaczenie ma nieświadoma

emocjonalna aktywacja mięśni mimicznych podczas śmiechu,

płaczu, mówienia itd.



Nerw twarzowy przebiega wewnątrz- i zewnątrzczaszkowo. Granicę

między dwoma obszarami nerwu twarzowego tworzy otwór rylcowo-

sutkowy; nerw w tym miejscu opuszcza struktury kostne, wchodzi

do ślinianki i wychodzi z niej na przednim brzegu, aby zaopatrzyć

mięśnie mimiczne twarzy poprzez trzy obszary podziału: obszar

czołowy z gałęzią skroniową, rejon policzkowy z gałęzią jarzmową i

policzkową i obszar szyjny z gałęzią brzeżną żuchwy i szyi.

Rekonstrukcja nerwu szwem lub

przeszczepieniem.



Uszkodzenia nerwu twarzowego po opuszczeniu przez niego otworu rylcowo-

sutkowego operowane są w sposób typowy z wykorzystaniem technik

mikrochirurgicznych. Podczas takiego zabiegu należy zwrócić uwagę na

uporządkowanie pęczka nerwowego w pniu nerwu, aby zapobiec błędnym

unerwieniom po dokonanej naprawie. W razie ubytku pnia nerwu lub jego

gałązki wskazane jest wykorzystanie nerwu łydkowego, jako przeszczepu

kablowego. Jeżeli pień nerwu z powodu centralnego uszkodzenia lub zmian w

następstwie nowotworu lub zakażenia nie jest dostępny, można dokonać

przeszczepienia skrzyżowanego ze skierowaniem gałązek nerwu twarzowego

na zdrową stronę. Może to spowodować reinerwację błony mięśniowej

mimicznej porażonej połowy twarzy



Neurotyzacji obwodowych gałązek nerwu twarzowego przez nerwy dodatkowy

lub podjęzykowy obecnie prawie się nie wykonuje z powodu przykrych

objawów ubocznych

W przypadku długotrwałego porażenia nerwu

twarzowego mięśnie mimiczne ulegają znacznym zanikom względnie zmianom

zwyrodnieniowym, które nie rokują dobrze procesowi reinerwacji. W takim

przypadku wskazane jest wykonanie zabiegów zastępczych o charakterze

statycznym lub dynamicznym.

Dynamiczny zabieg zastępczy.



Pod tym określeniem

rozumie się taki sposób

postępowania, w przebiegu którego mięśnie z innego

układu unerwienia twarzy, np. mięsień skroniowy lub

mięsień żwacz, zostają wskutek transpozycji

przebudowane na mięśnie mimiczne. Innym sposobem

jest przeszczepienie metodami mikrochirurgicznymi

tkanki mięśniowej z innego obszaru ciała oraz

połączenie skrzyżowanym przeszczepem nerwu z

gałązkami nerwu twarzowego strony zdrowej.

Transpozycja mięśni.



Powierzchowna część mięśnia żwacza może zostać w obrębie kąta żuchwy

wypreparowana i przemieszczona w kierunku kąta ust. W podobny sposób

można przemieścić zaopatrzony w naczynia mięsień skroniowy do kąta ust, gdzie

zostaje następnie przymocowany. Korzyścią tego postępowania jest prosta

technika chirurgiczna ze stałymi dynamicznymi wynikami podczas dowolnego

aktywowania mięśni. Wadą natomiast jest brak nieświadomej aktywacji mięśni

podczas śmiechu, mówienia itp. Ponadto możliwe są przeszkadzające

współruchy podczas żucia, które mogą powodować grymas i tym samym są

znaczną wadą tej metody leczenia



Do naprawy niedomykalności powieki spowodowanej porażeniem stosowany jest

mięsień skroniowy. Przednia część mięśnia wraz z pobraną powięzią skroniową

zostaje przemieszczona do powieki. Podskórnie jedno z pasm powięzi

podprowadza się do dolnego brzegu powieki, a drugie pasmo również

podskórnie wzdłuż górnego brzegu tarczki powieki górnej do przyśrodkowego

więzadła powiekowego, gdzie zostają z sobą zszyte. Pierwotnie konieczna jest

nadmierna korekcja, która umożliwia uzyskanie zadowalającego czynnościowego

wyniku - dowolnego zamknięcia powieki po ustąpieniu obrzęku.

Transpozycja mięśnia w połączeniu ze

skrzyżowanym przeszczepieniem nerwu.



Powierzchowna część mięśnia żwacza, uszypulowana na tętnicy

twarzowej, na gałęzi żwaczowej tętnicy szczękowej i na tętnicy

poprzecznej twarzy uwolniona ze swoich przyczepów może zostać

umieszczona między kątem ust i kością jarzmową. Gałąź ruchowa

przemieszczonego mięśnia zostaje, za pomocą techniki

przeszczepu nerwu skrzyżowanego, połączona z policzkową

gałęzią nerwu twarzowego strony przeciwnej. Sposobem tym

można uzyskać lepszą symetrię również podczas mimowolnych

ruchów mimicznych. Ponadto udaje się zapobiec przeszkadzającym

współruchom występującym podczas żucia. W ten sam sposób

można przemieścić mięsień skroniowy z wykorzystaniem

skrzyżowanego przez twarz przeszczepu nerwu zaopatrywanego

przez nerw od strony zdrowej. Gałęzie nerwowe w

przemieszczonych mięśniach są trudne do odnalezienia i do

zespolenia z przeszczepem nerwu.

Korekcja blizn twarzy



Celem naprawy blizn jest uzyskanie możliwie najmniejszej ich

widoczności. Zrozumiałe jest, że blizn nie można usunąć

zupełnie, jednakże operacyjne naprawy mogą spowodować, że

nie będą one zwracały uwagi otoczenia.



Blizna zostaje scharakteryzowana przez strukturę włókien

kolagenowych. Aktywność blizny oceniana jest na co najmniej l

rok, dopiero wówczas włókna się wyrównują i dojrzewają.

Blizny mogą być szerokie, łukowate, które kurcząc się tworzą

wał, powstałe w następstwie źle zaadaptowanych brzegów rany,

blizny powodujące nierówności zarysów rzęs, powiek, skrzydeł

nosa, warg itp., blizny przebiegające w kierunku przeciwnym do

linii napięć skóry i kierunku przebiegu fałdów skóry twarzy.

Wszystkie wymienione urazowe zmiany bliznowate w obrębie

twarzy można poprawić zabiegiem chirurgicznym.

Czas wykonania korekcji

blizn



Zwykle podaje się, że optymalnym okresem dla

wykonania korekcji blizny jest upływ l roku od czasu

odniesionego urazu, ponieważ po tym czasie nie można

już liczyć na poprawę stanu. Korekcja blizny przed

upływem roku wskazana jest wówczas, gdy wystąpią

wałowate zniekształcenia lub przemieszczenia struktur

anatomicznych i istnieje uzasadnione przypuszczenie,

że zmiany te nie ulegną już istotnej poprawie.

Korekcja blizn



Nie jest możliwe usunięcie blizny, można tylko

poprawić jej wygląd.



Korekcję blizn dokonuje się po upływie l roku od czasu

odniesionego urazu.



Wyjątkiem jest sytuacja, gdy wykonano błędnie

pierwotne zaopatrzenie rany.



•

Wrzecionowate wycięcie, plastyka Z i W, jak również

dermabrazja poprawiają wygląd blizny.

Chirurgia szyi



Plastyczna chirurgia szyi musi uwzględniać fakt, że znajduje

się tu obszar spływu chłonki z głowy, a ponad to w obrębie

szyi znajdują się ważne narządy. Z wyjątkiem stanów

pourazowych, w zakres chirurgii plastycznej szyi wchodzi

usuwanie pakietów węzłów chłonnych, a z drugiej usuwanie

guzów wychodzących z głowy i szyi, a więc guzów jamy

ustnej, dużych i małych ślinianek, jak również odpowiednich

odcinków dróg oddechowych i pokarmowych.

Rekonstrukcja odcinka szyjnego

przełyku



Znaczenie dla chirurgii plastycznej mają te guzy

umiejscowione w obrębie szyi, które wymagają zabiegów

rekonstrukcyjnych na wielką skalę. Są to rak krtani, jak

również rak płaskonabłonkowy w obrębie części krtaniowej

gardła oraz szyjnego odcinka przełyku. Po usunięciu guza i

zwykle obustronnym wypreparowaniu szyi następuje

rekonstrukcja części szyjnej krtani, szyjnego odcinka

przełyku, jak również krtani. Odbywa się to za pomocą płata

naramienno-piersiowego, płata mięśniowo-skórnego z mięśnia

piersiowego większego, płata mięśniowo-skórnego z mięśnia

czworobocznego lub z użyciem wolnego przeszczepu jelita

Technika operacyjna rekonstrukcji

przełyku



Po wycięciu części krtaniowej gardła wraz z guzem i części szyjnej przełyku

otwiera się jamę brzuszną, wybiera się odpowiednio długi odcinek jelita

czczego i przygotowuje się go do przeszczepienia. Zaopatrującymi przeszczep

naczyniami krwionośnymi są gałązki tętnicy krezkowej górnej. W krezce

wybranego odcinka jelita cienkiego naczynia zaopatrujące tworzą większą

liczbę arkad, z których gałęzie biegnące równolegle kierują się do jelita i

zaopatrują je. Najkorzystniejsze układy naczyń krwionośnych znajduje się w

bliższym odcinku jelita czczego.



Po przygotowaniu jelita z najkorzystniejszym układem naczyniowym i jedną

parą naczyń zaopatrujących, zostaje ono zaciśnięte zaciskami i z obu stron

odcięte. Ciągłość jelita zostaje odtworzona w wyniku zespolenia koniec do

końca, a wycięty odcinek zostaje oceniony co do dostateczności zachowanego

unaczynienia. Równocześnie uwidacznia się tętnicę i żyłę tarczową górną i

przygotowuje te naczynia do zespolenia. W razie gdy naczynia te nie są

stosowane do zespolenia, można wówczas wybrać inne naczynia tej okolicy, jak

tętnicę twarzową lub językową. Pobiera się przygotowany odcinek jelita

cienkiego i wykonuje zespolenie naczyniowe. Odcinek jelita zespala się

izoperystaltycznie z kikutami przełyku zwykłymi szwami.

Plastyka płatowa w obrębie szyi



Plastyki płatowe w obrębie szyi służą pokrywaniu ubytków skóry lub ubytków skóry wraz z

tkankami miękkimi, a ponadto do naprawy rozległych blizn, na przykład w następstwie

oparzenia.



Jeżeli zachodzi potrzeba zamknięcia większych ubytków skóry szyi, skórę przeznaczoną do

przemieszczenia można poddać procesom rozciągania za pomocą ekspandera przed pokryciem

ubytku. W przypadku rozległych ubytków skóry i tkanek miękkich szyi można wykorzystać płat

naramienno-piersiowy mający korzystny osiowy



przebieg unaczynienia. Z płatów mięśniowo-skórnych dla zaopatrzenia ubytków skóry i tkanek

miękkich w obrębie szyi szczególnie korzystny jest płat mięśnia piersiowego większego, płat

mięśnia czworobocznego, ale również płat mięśniowo-skórny mięśnia najszerszego grzbietu.

Rozlegle naprawy bliznowatych zmian na szyi mogą zostać wykonane za pomocą wolnego prze

szczepu płata skórnego z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych, na przykład płatem

łopatkowym.



Regionalne płaty skórno-mięśniowe szyi to płat mięśnia szerokiego szyi i płat mięśnia

mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Skóra nad mięśniem szerokim szyi, ograniczona

przyśrodkowym brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od stron bocznych,

żuchwą — jako granicą górną i obojczykiem stanowiącym granicę dolną, ukrwiona jest

przeszywającymi gałęziami wychodzącymi z mięśnia szerokiego szyi. Ponieważ są to drobne

gałęzie, można przemieszczać tylko stosunkowo niewielkie płaty wyspowe o rozmiarach około

6 x 6 cm wraz z mięśniem szerokim szyi. Taki płat wykorzystuje się przede wszystkim do

rekonstrukcji okolic wargi dolnej i dna jamy ustnej. Ponieważ mięsień szeroki szyi jest cienkim

mięśniem i preparowanie prowadzi łatwo do jego uszkodzenia, skuteczne wykorzystanie tego

płata jest możliwe tylko przez doświadczonego chirurga.



Płat mięśniowo-skórny mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego

cała skóra nad tym

mięśniem zaopatrywana jest przez naczynia wywodzące się z tego mięśnia. Natomiast mięsień

zaopatrywany jest odcinkowo przez trzy naczynia, które w obrębie mięśnia są połączone. Górna

część ukrwiona jest przez gałęzie tętnicy potylicznej, środkowa i dolna część otrzymuje

ukrwienie od tętnicy tarczowej górnej.

Rekonstrukcja żuchwy



Do rekonstrukcji żuchwy nadają się przeszczepy z talerza

biodrowego rzadziej kości strzałkowej. W zależności od

rozmiarów ubytku kostnego pobiera się kość z talerza

biodrowego, którą następnie przenosi się w miejsce

rekonstrukcji. W przypadku dobrze ukrwionej pokrywy z tkanek

miękkich nie jest konieczne zespolenie naczyniowe z

wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych, ponieważ

stosunkowo szybko następuje wystarczająca rewaskularyzacja

kości. Grzebień kości biodrowej jest zaopatrywany w krew przez

tętnicę okalającą biodro głęboką. Można zatem pobrać

odpowiednio wielki przeszczep kostny z talerza biodrowego,

który może zostać podłączony do naczyń w obrębie szyi

W celu

umocowania przeszczepu kostnego w żuchwie wykonuje się się

zespolenie za pomocą metalowej płytki .



W przypadku współistniejących ubytków części miękkich nad

żuchwą można równocześnie z przeszczepem grzebienia kości

biodrowej przeszczepić nad nim leżącą skórę .

Plastyka powiek



Celem plastyki powiek jest usunięcie nadmiaru skóry

spowodowanego starością z górnej i dolnej powieki, aby z jednej

strony zlikwidować zaburzenia widzenia wywołane zwisającą jak

zasłona skórą powieki górnej, a z drugiej strony zredukować brzydkie

fałdy i tym samym spowodować młodszy i estetyczniejszy wygląd oka.



Plastykę powieki dolnej wykonuje się również w celu redukcji

nadmiaru skóry powieki, która przeszkadza nie tylko z punktu

widzenia estetycznego, ale również wówczas, gdy przy

współistniejącej relaksacji błony mięśniowej okrężnej oka występuje

wywinięcie powieki dolnej. W następstwie starości lub wrodzonej

wiotkości przegrody oczodołowej może wystąpić uwypuklenie około-

ocznej tkanki tłuszczowej zarówno w obrębie górnej, jak i dolnej

powieki. Jest to nie tylko zaburzenie o charakterze estetycznym,

może bowiem również powodować zaburzenie czynności górnej

powieki w przypadku znacznej objętości uwypuklającej się tkanki

tłuszczowej.



Zwiotczenie skóry powieki górnej i dolnej w licznych przypadkach

może być połączone z opadnięciem brwi. Powoduje to nasilenie

objawów chorobowych w obrębie powieki górnej.

Plastyka powiek – metody leczenia



Przed każdym wykonaniem plastyki powieki, należy prze prowadzić

szczegółową ocenę oftalmologiczną u chorego, aby jeszcze przed

operacją rozpoznać choroby oczu, takie jak zwiększone ciśnienie

wewnątrzgałkowe, częściowe odklejenie siatkówki, zez, zmniejszone

wydzielanie łez lub niedrożne przewody łzowe, bowiem te zmiany

chorobowe należy ocenić przy określaniu wskazań operacyjnych.

Konieczne jest zebranie wywiadu w odniesieniu do nadciśnienia

tętniczego, cukrzycy lub innych chorób mogących mieć wpływ na

układ krążenia i przebieg operacji. Kwas acetylosalicylowy i inne

leki hamujące agregację powinno się odstawić co najmniej 14 dni

przed zabiegiem chirurgicznym, ponieważ nasilają gotowość do

krwawień w obrębie oka, co może mieć poważne następstwa aż do

utraty wzroku włącznie



Podczas planowania zabiegu chirurgicznego należy zwrócić uwagę

na występowanie większego stopnia opadnięcia brwi i wówczas

rozważyć należy problem uniesienia jej w czasie tego samego

zabiegu. Operację powinno się wykonać w znieczuleniu miejscowym

z zastosowaniem leków naczyniokurczących. Powieki górne i dolne

można naprawić podczas jednego zabiegu.

Plastyka powiek górnych



Nadmiar skóry usuwa się ostrokątno-owalnym wycięciem. Dolny brzeg

linii cięcia powinien przebiegać 6—8 mm od brzegu powieki.

Przyśrodkowy punkt cięcia nie powinien przekraczać granicy szpary

powiekowej, natomiast boczny punkt końcowy wycięcia może sięgać do

fałdu skórnego i w zależności od wielkości nadmiaru skóry można go

doprowadzić kilka milimetrów poza kąt oka. Górną granicę wycięcia

należy bardzo dokładnie oznaczyć, aby wybrać właściwą miarę wycięcia

dla każdego pacjenta indywidualnie.



Nadmiar skóry zostaje uchwycony i oznakowany. Po wycięciu skóry

należy dokonać bardzo dokładnego zatamowania krwawienia.

Następnie nacina się poziomo mięsień okrężny oka i przecina przegrodę

oczodołową w obrębie uwypuklającej się, nadmiernie okołoocznej tkanki

tłuszczowej. Można ją lepiej uwidocznić w wyniku lek kiego ucisku na

gałkę i po złapaniu w szczypczyki odciąć. Miejsce odcięcia należy

elektrycznym urządzeniem skoagulować. Należy zwracać uwagę na

dokładne opanowanie wszelkich krwawień. Zszycie naciętego mięśnia

nie jest konieczne, a skórę można zamknąć szwem śródskórnym ciągłym

lub też szwami węzełkowymi

Plastyka powiek dolnych



Cięcie skórne przebiega l—2 mm pod brzegiem powieki blisko

korzeni rzęsy, przyśrodkowo od punktu łzowego do kilku

milimetrów bocznie od kąta oka. W obrębie kąta a cięcie

przebiega w małym fałdzie skórnym kierunku poziomym. W

zależności od rozmiarów nadmiaru skóry, stopnia zwiotczenia

mięśni skóry, jak również jakości mięśni, podminowuje się albo

skórę powieki dolnej, skórę z z błoną mięśniową mięśnia

okrężnego oka, oddzielnie skórę i mięsień do kostnego brzegu

oczodołu. Konieczne jest przeprowadzenie dokładnej hemostazy.

Jeżeli to jest konieczne, otwiera się przegrodę oczodołową.

Uwypuklającą pod lekkim uciskiem na gałkę tkankę tłuszczową

okołooczną wycina się, a miejsce odcięcia dokładnie skoagulować.

Z kolei oznacza się skórę i części mięśni zaplanowane do wycięcia.

Należy bardzo starannie zwracać uwagę na to, aby nie było

żadnego napięcia w linii szwów. Po wycięciu skóry i tkanki

mięśniowej, luźno leżące brzegi rany zszywa się szwami

węzełkowymi 6 x O.

Zadania plastyki powiek



Wycięcie nadmiaru skóry w obrębie górnej i dolnej

powieki po bardzo dokładnym zaplanowaniu

zabiegu.



•

Konieczne jest dokładne opanowanie krwawienia w

polu operacyjnym. W zależności od stanu skóry i

mięśni przeprowadza się podminowanie w warstwie

podskórnej lub podmięśniowej w czasie plastyki

powieki dolnej.



•

Nadmierne wycięcie powoduje niedomykanie i

wywinięcie powiek, należy tego koniecznie unikać.



•

Wycięcie tłuszczu okołoocznego może być

powodem następowego krwawienia i w przypadkach

krańcowych może być przyczyną utraty wzroku.

Napinanie skóry twarzy



Z wyjątkiem rzadkich, czasami wrodzonych chorób, takich jak zespół Ehlersa-DanIosa,

zespół Wernera i in., w przebiegu których występuje zwiotczenie skóry twarzy

niezależne od wieku, napinanie skóry twarzy jest zabiegiem chirurgicznym służącym

naprawie zmian twarzy występujących i zależnych od starości.



W przebiegu procesów starzenia się organizmu ludzkiego zmniejsza się liczba włókien

elastycznych skóry. Następuje zwiotczenie błony mięśniowej twarzy i podskórnej tkanki

łącznej. Nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w miejscach niepożądanych, np. w

okolicy podbródkowej i podżuchwowej, charakteryzuje również proces starzenia się,

podobnie jak zmniejszenie objętości tkanki tłuszczowej Bichatscha. Stałe ruchy mięśni

mimicznych powodują wytworzenie bruzd i fałd w skórze leżącej nad nimi. Za szpecące

uważa się szczególnie zmiany w obrębie gładzizny, fałdu nosowo-wargowego. Jak

również na czole i skroni. Ponieważ zmniejsza się również liczba włókien elastycznych

na szyi, wiązki mięśniowe mięśnia szerokiego szyi mogą w sposób nieestetyczny

uwydatnić się, podobnie jak ma to miejsce w skurczu mięśnia okrężnego ust. Tworzą się

wówczas fałdy w otoczeniu ust świadczące o wieku osoby.



Wskazania do operacyjnej naprawy istnieją wówczas, gdy w wyniku napięcia skóry

można uzyskać wyraźną poprawę wyżej opisanych objawów. Ponadto w wyniku

wyczerpującej rozmowy pacjenta z chirurgiem osiągnięto zgodę między oczekiwaniami

pacjenta a możliwymi do uzyskania wynikami leczenia operacyjnego. Podobnie jak w

przypadku wszystkich innych kosmetycznych zabiegów chirurgicznych, życzenia

naprawy wyrażone przez pacjenta muszą zostać ocenione przez chirurga, który ocenia

uzasadnienie ich wykonania. Jeżeli opinia lekarza jest negatywna, należy odmówić

wykonania zabiegu.



Napinanie skóry twarzy c.d.



Ograniczenia wiekowe, zarówno w dół, jak i w górę, nie są w pełni

uzasadnione. Zakres zabiegu chirurgicznego (tj. obszar skóry

wymagający podminowania) i wybór sposobu postępowania są mniej

uzależnione od wieku chorego, lecz bardziej od stanu zmian

miejscowych oraz od zaawansowania zmian związanych ze

starzeniem. W czasie operacji można wykonać napięcie mięśnia

szerokiego szyi, napięcie układu rozcięgowego mięśni

powierzchownych (SMAS), podniesienie skóry skroni lub czoła

kombinowane wszczepem w obrębie policzków i brody, z chemicznym

złuszczaniem i skrobaniem skóry lub z innymi zabiegami

estetyzującymi, jak plastyką powiek, plastyką nosa, odessaniem

tkanki tłuszczowej, wstrzykiwaniem tłuszczów, poszerzeniem warg.



Przed zabiegiem należy zebrać wywiady, a w razie wątpliwości należy

przeprowadzić dokładne badanie ogólne, aby wykluczyć choroby,

które mogłyby mieć ujemny wpływ na wynik operacji. Dokładna

dokumentacja fotograficzna jest konieczna, podobnie jak w

przypadku przeprowadzenia jakichkolwiek kosmetycznych zabiegów

chirurgicznych. Zdjęcia wykonane przed operacją powinny być

dostępne chirurgowi w celu orientacji podczas wykonywania zabiegu

naprawczego.

Operacja napinania skóry twarzy



Operację napinania skóry twarzy przeprowadza sie w znieczuleniu

ogólnym,. Cięcie skórne prowadzi się od nasady obrąbka w kierunku

dogłowowym około 5 cm w głąb obszaru skroniowego, przed uchem, przed

lub poza skrawkiem wokół nasady płatka małżowiny usznej na grzbietową

stronę małżowiny usznej i następnie od małżowiny usznej w kierunku

obszaru pozausznego poprzecznie w kierunku owłosionej skóry głowy.



Za uszami oddziela się skórę za pomocą skalpela tuż nad powięzią

mięśniową do uwidocznienia nerwu usznego wielkiego. Przed uchem

oddzielanie tkanek odbywa się w zależności od potrzeby - skalpelem lub

nożyczkami, aż do fałdu nosowo-wargowego. W odcinku obwodowym

mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oddziela się w warstwie

podskórnej skórę szyi za pomocą nożyczek, przy czym należy zachować na

skórze warstwę tkanki tłuszczowej o grubości l-2 mm. Bocznie do obszaru

ocznego łatwo można na tępo odpreparować skórę od rozcięgna

skroniowego powierzchownego. W ten sposób oszczędza się przebiegającą

w nim gałąź czołową nerwu twarzowego. Po przeprowadzeniu dokładnej

hemostazy następuje czaszkowo-boczne napięcie skóry z jednym punktem

przyczepu l cm nad nasadą obrąbka i drugim w okolicy zausznej nad

wyrostkiem sutkowatym. Nadmiar skóry zostaje odcięty, a pozostałe brzegi

rany zszywa się bez napięcia

Napinanie układu rozcięgnowego mięśni

powierzchownych (SMAS)



Ten sposób operacyjnego napinania skóry twarzy, uważany przez większość

chirurgów plastycznych za klasyczny sposób operacyjny, zwykle jest uzupełniany

innymi zabiegami, w których skórę stosunkowo mniej się podminowuje i które

jednak włączają do operacji napinania układ rozcięgnowy mięśni

powierzchownych (SMAS) jak również mięsień szeroki szyi. Układ rozcięgnowy

mięśni powierzchownych oraz mięsień szeroki szyi są, wraz z leżącą nad nimi

skórą, związane z układem przegród tak, że samo tylko napięcie leżących pod

skórą mięśniowych i włóknistych struktur powoduje napięcie leżącej nad nimi

skóry. Korzyść ze skojarzonego napinania skóry, SMAS i mięśnia szerokiego szyi

polega na tym, że ukrwienie skóry ulega poprawie, mniejsze jest

niebezpieczeństwo wytworzenia się krwiaka w obrębie policzka, jak również na

szyi. Tym samym skróceniu ulega okres gojenia, a wyniki odległe są lepsze. W tym

sposobie postępowania podminowanie skóry w okolicy przedusznej wynosi tylko

kilka centymetrów, a układ rozcięgnowy mięśni powierzchownych zostaje nacięty

poziomo na wysokości skrawka ucha i w kierunku strzałkowym w okolicy

przedusznej. Następnie napina się SMAS w kierunku czaszkowym i bocznym i

przyszywa do rozcięgna mięśnia skroniowego.



W obrębie szyi odszukuje się boczny brzeg mięśnia szerokiego szyi wyznaczony

przez żyłę szyjną zewnętrzną. Następnie można mięsień szeroki szyi zmobilizować

na tępo w warstwie beznaczyniowej. Podczas tej części zabiegu należy zwrócić

uwagę na oszczędzanie przestrzeni 2—3 cm obwodowe od żuchwy, aby z całą

pewnością oszczędzić gałąź brzeżną żuchwy. Przez pociąga nie za mięsień szeroki

szyi w kierunku bocznym i czaszkowym można znacznie poprawić zarysy konturów

szyi, a przyszycie dokonuje się na rozcięgnie mięśnia mostkowo-obojczykowo-

sutkowego.

Uniesienie skóry czoła



Wskazaniem do podciągnięcia skóry czoła jest znacznego stopnia

opadnięcie brwi, nadmierna aktywność mięśnia marszczącego brwi ze

znacznymi fałdami w obrębie gładzizny oraz wytworze nie wyraźnych

poprzecznych fałdów w obrębie czoła. Cięcie skórne znajduje się co

najmniej 5 cm l poza czołową granicą skórną i sięga od jednej e

nasady ucha do drugiej. Podminowania dokonuje na okostnej do l—2

cm od brzegu oczodołu w kierunku czaszkowym. W tym miejscu nacina

okostną, a brzeg oczodołu wraz z nerwem oczodołowym obustronnie

odszukuje się pod okostnowo.



Jeżeli mięsień marszczący brwi musi zostać usunięty, wówczas należy

starać się oszczędzić nerw nadbloczkowy, który umiejscowić można

tylko za pomocą okularów lupowych. Konieczne jest dokładne

opanowanie krwawień po wycięciu mięśnia. W celu naprawy

poziomych fałdów skóry czoła można wykonać częściowe wycięcie

mięśnia; należy zwracać uwagę na oszczędzanie nerwu

nadoczodołowego

Nadmiar skóry wycina się, a skórę czoła

symetrycznie napina się. Jeżeli jest to potrzebne, podnosi się brwi.

Zabieg kończy się zamknięciem rany skórnej.

Rekonstrukcja przegrody nosa



Operacje przegrody nosa niejednokrotnie są niezwykle

trudnym wyzwaniem nawet dla doświadczonego chirurga.

Przegroda nosa jest strukturą o złożonej budowie

anatomicznej, a jej szkielet może się zmienić pod wpływem

wielu różnych procesów patologicznych. Niezależnie od

rodzaju i charakteru problemu, z jakim ma się do czynienia w

konkretnym przypadku, głównym objawem nieprawidłowości

w obrębie przegrody nosa jest upośledzenie jego drożności.

Operacja korekcyjna przegrody może zarówno spowodować

całkowite ustąpienie dolegliwości i objawów wywołanych złą

drożnością nosa, jak i stać się przyczyną długotrwałych

cierpień, a w skrajnych przypadkach nawet śmierci pacjenta.

Dlatego też tego typu operacje wymagają szczególnej

rozwagi i staranności.

Fizjologia nosa



Zniekształcenia przegrody nosa powstają w następstwie dysproporcji wzrostowych między

poszczególnymi strukturami szkieletowymi a pokrywającymi je tkankami - ochrzęstną i

okostną. Dynamicznie rozwijająca się chrząstka, nie mogąc pomieścić się w przestrzeni

utworzonej przez otaczającą ją ochrzęstną, ulega nieregularnym od kształceniom podobnie jak

pofałdowaniu ulega kartka papieru umieszczona w zbyt małej kopercie. Dodatkowym

czynnikiem są urazy, w wyniku których kierunki wzrostu chrzestnych i kostnych elementów

szkieletu przegrody mogą się trwale zmienić. Mucoperichondrium wrasta przez szczelinę

złamania, tworząc zrost ze stroną przeciwną, co znacznie utrudnia odpreparowanie tkanek

miękkich od uszkodzonego szkieletu.



Starannie zaplanowany zabieg chirurgiczny, w którego przebiegu nadmiar kości i/lub

chrząstki zostaje usunięty, umożliwia ustawienie szkieletu przegrody w bardziej prawidłowej

pozycji, co zazwyczaj poprawia drożność nosa.



Metody, jakimi posługiwano się przy korekcji zniekształceń przegrody nosa, ewoluowały w

ciągu ostatniego stulecia wraz z rozwojem wiedzy z zakresu fizjologii początkowego odcinka

dróg oddechowych. Pierwsze z podejmowanych prób zmiany kształtu i ustawienia przegrody

polegały na ucisku tępym narzędziem na wypukłą powierzchnię zniekształcenia.

Najwcześniejsze zabiegi chirurgicznego wycięcia zniekształconego fragmentu przegrody

wykonywano, nie przywiązując wagi do powstałych przy tym uszkodzeń błony śluzowej i

innych tkanek. Cała koncepcja leczenia sprowadzała się do zlikwidowania struktury

pogarszającej drożność jamy nosowej.



Współczesna strategia chirurgicznego leczenia niedrożności nosa zakłada konieczność

całkowitego uwidocznienia i chirurgicznego opracowania zdeformowanych części szkieletu

prze grody nosa, które następnie wykorzystuje się do jej prawidłowego odtworzenia. W

przeciwieństwie do resekcji podśluzówkowej technika ta umożliwia korektę zniekształceń:

ogonowej i grzbietowej części chrząstki przegrody nosa, chrząstki bocznej nosa, kolca

nosowego przed niego, grzebienia nosowego dolnego oraz kości przy siecznej.

Fizjologia nosa c.d.



W przeszłości rynochirurdzy nie dostrzegali wpływu przegrody na wygląd zewnętrzny nosa, jednak

doświadczenie nauczyło ich, że brak odpowied niego podparcia w części ogonowej przegrody nosa

może spowodować siodłowe zniekształcenie grzbie tu nosa. Deformacja taka może powstać w

następstwie podśluzówkowej resekcji przegrody nosa na wet po upływie kilkudziesięciu lat od jej

wykonania. Zabieg wykonywany w obrębie ogonowej części przegrody nie powinien osłabiać jej

własności pod porowych ani zaburzać jej relacji anatomicznych z kością przysieczną i kolcem

nosowym przednim.



Nawet najbardziej doświadczonym chirurgom zdarza się uszkodzić błonę śluzową podczas

preparowania. Stosunkowo niewielkie rozdarcia śluzówki, jeśli nie zauważy się ich w porę podczas

dalszego preparowania, szybko się powiększają i, jeżeli się ich odpowiednio nie zaopatrzy, mogą

prowadzić do powstania perforacji przegrody nosa. Zasadnicze znaczenie dla uniknięcia tego

rodzaju powikłań ma właściwa prewencja. Większość rozdarć błony śluzowej powstałych podczas

rekonstrukcji przegrody nosa należy zszyć, używając wchłanialnych szwów. Jeżeli uszkodzenia

powstały symetrycznie na obu płatach śluzówkowo-ochrzęstnowych, należy pomiędzy nimi, w

miejscu perforacji, starannie umieścić kostny lub chrzestny element szkieletu przegrody, a

następnie szwami wchłanialnymi dokładnie zbliżyć do siebie brzegi perforacji po obu stronach

przegrody.



Chrzestna część przegrody nosa jest odżywiana przez krew płynącą w naczyniach krwionośnych

związanej z nią ochrzęstnej. Jeśli po operacji ochrzęstna nie przylega do chrząstki, na przykład z

powodu powstałego krwiaka przegrody, chrząstka może ulec zakażeniu i martwicy, co prowadzi do

perforacji przegrody. Powikłaniu temu można zapobiec, opróżniając zawartość krwiaka oraz stosując

tamponadę uciskową, a w przypadkach większych krwawień — dodatkowo zapewniając odpowiedni

drenaż za pomocą gumowego sączka.



Cienkie fragmenty kostne oraz lekko zmiażdżoną chrząstkę rutynowo wprowadza się ponownie do

przestrzeni śródprzegrodowej. Postępowanie takie służy zapobieganiu perforacji w okresie

pooperacyjnym, ułatwia wykonanie ewentualnej reoperacji oraz zmniejsza tendencję do

przemieszczania się tkanek pociąganych przez blizny powstające między płatami śluzówkowo-

ochrzęstnowymi, które w późniejszym czasie mogą doprowadzać do siodłowych zniekształceń

grzbietu nosa. Dzięki zachowaniu jak największej części szkieletu przegroda nosa nie traci swej

naturalnej sztywności, co może mieć korzystne znaczenie dla fizjologii nosa.

Najważniejsze cechy zabiegu



Rekonstrukcja przegrody nosa jest kompleksową strategią chirurgicznego leczenia

upośledzenia drożności nosa, wynikającego ze zniekształceń przegrody nosa oraz

patologii związanych z nią struktur anatomicznych. Dzięki przestrzeganiu zasad

szerokiego uwidocznienia i bardzo oszczędnego resekowania operowanych

struktur oraz dbałości o przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych,

można korygować nieprawidłowości przy minimalnym ryzyku powikłań.



Dostęp szczękowo-przysieczny umożliwia interwencję chirurgiczną w obrębie

wszystkich struktur anatomicznych nosa. Opisaną technikę operacyjną można

także modyfikować w zależności od potrzeb podyktowanych specyfiką każdego

indywidualnego przypadku. Najlepsze wyniki uzyskuje się wówczas, gdy korekcję

nieprawidłowości przeprowadza się bez pogorszenia własności mechanicznych i

stabilności przegrody nosa. Osiągnięcie tego celu może wymagać przeszczepienia

lub zrekonstruowania struktur chrzestnych i kostnych, które usunięto w trakcie

zabiegu. Podstawy nowoczesnej chirurgii nosa opierają się na wiedzy z zakresu

fizjologii i anatomii nosa. Gruntowne poznanie i zrozumienie tej wiedzy ma

zasadnicze znaczenie dla każdego chirurga, który pragnie z powodzeniem

wykonywać rekonstrukcje przegrody nosa i unikać powikłań tych operacji.

Chirurgia małżowin nosowych

Celem operacji rynoplastycznych, oprócz przywrócenia nosowi lub nadania

mu bardziej estetycznego kształtu, jest przede wszystkim odtworzenie
prawidłowego fizjologicznego toru oddychania przez nos. Nawet najbardziej
kształtnie wymodelowany nos nie zostanie zaakceptowany przez pacjenta,
jeżeli nie będzie on mógł swobodnie oddychać. Z tego powodu zarówno
podczas kwalifikacji do rynoplastyki, jak i podczas jej przeprowadzania należy
uznać zachowanie bądź przywrócenie właściwej drożności jam nosa za
najważniejszy cel postępowania.

Istotą każdej operacji rynoplastycznej jest korygowanie ustawienia

przegrody nosa oraz struktur chrzęstno-kostnych tworzących jego piramidę.
Aby uzyskiwać lepsze wyniki czynnościowe, należy zwracać uwagę na
morfologię małżowin nosowych - dolnej i środkowej, które są elementami
szczególnie wpływającymi na przepływ powietrza przez nos. Z tego powodu
niezbędne jest badanie endoskopowe jam nosa, które należy wykonać na
etapie diagnostyki, niezależnie od ich wziernikowania. Umożliwi ono
rozpoznanie nieprawidłowości budowy małżowin nosowych i
wyselekcjonowanie pacjentów, u których należy wykonać badanie
rentgenowskie zatok przynosowych za pomocą tomografii komputerowej.

W czasie badania endoskopowego jam nosa należy zwrócić również uwagę

na zgrubienie błony śluzowej przegrody nosa, przeciwległe do przedniego i
środkowego fragmentu małżowiny nosowej środkowej. Struktura ta, określana
jako małżowina przegrody nosa, ma wysokość około 2 cm i wraz z małżowiną
nosową środkową tworzy zastawkę wewnętrzną nosa. Ze względu na budowę
histologiczną zaliczenie jej do małżowin nosowych jest w pełni uzasadnione.
Niejednokrotnie w przewlekłych nieżytach nosa obserwuje się patologiczny
przerost tej struktury, analogiczny do przerostu błony śluzowej innych
małżowin.

Garb nosa



Do struktur anatomicznych tworzących piramidę nosa należą: kości

nosowe, chrząstki boczne nosa, chrząstki skrzydłowe większe oraz

chrząstka przegrody nosa. Ich wzajemne proporcje i ustawienie decydują

o harmonii piramidy nosa oraz wyznaczają przebieg linii grzbietu nosa. U

kobiet linia ta powinna być prosta lub nieco wklęsła, u mężczyzn zaś -

prosta lub nieco wypukła. W przypadkach zniekształceń grzbietu nosa,

gdy obserwuje się jego nadmierną wyniosłość lub wypukłość, mówimy o

garbie nosa. Może się on rozwijać jako zmiana wrodzona bądź zaistnieć

jako deformacja nabyta, najczęściej w konsekwencji przebytego urazu.

Garb nosa sprawia, że nos staje się elementem twarzy

nieproporcjonalnie wydatnym, rzucającym się w oczy.



W zależności od umiejscowienia bądź rozległości tego zniekształcenia

wyróżnia się:



- garb sklepienia kostnego;



- garb sklepienia kostnego i chrzestnego górnego;



- garb sklepienia chrzestnego górnego;



- garb rzekomy;



- nos wyniosły.

Garb nosa c.d.



Niejednokrotnie u osób, u których przeprowadzono korektę chirurgiczną

struktur tworzących piramidę nosa, albo u osób, które doznały urazu nosa,

obserwuje się ograniczone nierówności grzbietu lub piramidy nosa. Ich

występowanie może być następstwem nieprawidłowego ustawienia brzegów

odłamów kostnych lub chrzestnych bądź też konsekwencją odczynu

okostnowego lub kościotworzenia, które obserwuje się zwłaszcza u osób

młodych. Może to być także objaw patologicznego przebiegu gojenia ze

skłonnością do nadmiernego tworzenia się blizn. Sposób leczenia tych

ograniczonych nierówności zależy od ich charakteru, rozległości i

umiejscowienia. W niektórych przypadkach deformacji kostnych wystarczy użyć

raszpli i pilnika, w innych zaś konieczne może być zastosowanie osteotomu lub

dłuta.



Większość operacji związanych z usunięciem gar bu nosa wykonuje się przede

wszystkim ze względów estetycznych, gdyż ta nieprawidłowość budowy piramidy

nosa rzadko powoduje zaburzenia funkcji oddechowej nosa. Kompetentnie

przeprowadzona w okresie przedoperacyjnym analiza zniekształcenia,

szczegółowe zaplanowanie zakresu niezbędnych resekcji oraz jednoznaczne

zdefiniowanie oczekiwań pacjenta są podstawowymi warunkami uzyskania

satysfakcjonującego wyniku operacji. Podczas planowania zakresu resekcji

tkanek ważne jest uwzględnienie właściwego ustawienia linii grzbietu nosa

względem czoła oraz zachowanie bądź stworzenie prawidłowego kąta czołowo-

nosowego.

Nos siodełkowaty-siodłowy



Zapadnięcie grzbietu nosa określane mianem „nos siodłowy” jest zniekształceniem

szkieletu piramidy nosa, które prowadzi do widocznej deformacji nosa zewnętrznego.



Nieprawidłowości kształtu sklepienia chrzestnego piramidy nosa z reguły wynikają w tych

przypadkach z przemieszczenia lub deformacji chrząstki przegrody nosa, zniekształcenia

zaś sklepienia kostnego są zazwyczaj następstwem deformacji szkieletu kostnego

piramidy nosa. Najczęstszymi przyczynami powstania nosa siodłowego są: uraz

mechaniczny, a także następstwo zbyt radykalnie wykonanej operacji nosa, a zwłaszcza

jego przegrody, oraz powikłania, jakie mogą towarzyszyć takiej operacji.



Nosy siodłowe charakteryzują się znacznym zróżnicowaniem wyglądu, wynikającym ze

stopnia i rozległości zniekształcenia struktur tworzących piramidę nosa i/lub przegrody

nosa, bądź też będącym następstwem ich przemieszczenia ku bokowi względem osi

grzbietu nosa. Przemieszczenie struktur szkieletu piramiady nosa i/lub przegrody

niejedno krotnie współwystępuje z ubytkiem tworzących je tkanek.



Zagłębienie w obrębie sklepienia chrzestnego górnego spowodowane zapadnięciem się,

przemieszczeniem lub resorpcją chrząstek, zwłaszcza przegrody nosa, jest główną cechą

nosa siodłowego. Jest także bezpośrednią przyczyną osłabienia dwóch podstawowych

mechanizmów podporowych wierzchołka nosa:



- przyczepu przyśrodkowych odnóg chrząstek skrzydłowych większych do ogonowego

brzegu chrząstki przegrody nosa;



- przyczepu odnóg bocznych chrząstek skrzydłowych większych do chrząstek

bocznych nosa.



Brak właściwego podparcia wierzchołka nosa powoduje zmniejszenie jego projekcji,

zmniejszenie rotacji w kierunku czaszkowym oraz wciągnięcie i skrócenie słupka nosa, co

w konsekwencji objawia się poszerzeniem podstawy nosa. W następstwie zwiększenia

odległości między punktami wyzna czającymi koniuszek nosa ulega on zaokrągleniu. W

niektórych przypadkach obserwuje się opadnięcie wierzchołka nosa

Nos siodłowy c.d.



Niektórzy chirurdzy odnoszą określenie „nos siodłowy” wyłącznie do zniekształcenia szkieletu

kostno-chrzęstnego nosa, prowadzącego do zapadnięcia części kostnej i/lub chrzestnej grzbietu

nosa bez wspótwystępowania utraty podparcia słupka nosa, natomiast w przypadkach, w których

brak podparcia słupka nosa, stosują określenie „nos płaski”



Zapadnięcie grzbietu nosa może być przyczyną zarówno dolegliwości o charakterze

czynnościowym, jak i dyskomfortu psychicznego spowodowanego tą deformacją.



Charakterystyczne dla nosa siodłowego wyraźnie widoczne zniekształcenia nosa zewnętrznego

istotnie zaburzają estetykę twarzy. Staje się ona płaska w następstwie utraty harmonii rysów,

będącej wynikiem właściwych proporcji i symetrii. Nie kiedy zwraca uwagę zbyt szerokie

rozstawienie gałek ocznych

W przypadkach zniekształceń pourazowych jest ono skutkiem

złamania i przemieszczeń ku bokowi przyśrodkowego brzegu oczodołu.



Dolegliwości czynnościowe związane z nosem siodłowym są bardzo zróżnicowane i zależą od

umiejscowienia oraz stopnia zniekształcenia. Najczęściej zgłaszaną niedomogą jest zaburzenie

drożności nosa, a zwłaszcza utrudniony przepływ powietrza podczas wdechu przez nos, mimo

szerokich nozdrzy przednich. W następstwie zniekształcenia struktur tworzących przedsionek

jamy nosowej i zastawkę nosa strumień wdychanego powietrza ulega mniejszej turbulencji niż w

warunkach fizjologicznych. Niejednokrotnie obserwuje się nieprawidłową budowę morfologiczną

błony śluzowej pokrywającej jamę nosową - często z cechami zaniku. Zaburzenia morfologii

nabłonka oddechowego z następczym upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego prowadzą

do zaburzenia funkcji oczyszczania i nawilżania wdychanego powietrza.



Tworzenie się w obrębie błony śluzowej jam nosa ograniczonych obszarów zapalenia lub

zakażenia może powodować znaczną skłonność do tworzenia się strupów z zalegających

wydzielin. Do charakterystycznych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów z nosem

siodłowym należą także nawracające krwawienia z jamy nosowej.



Zaburzenie harmonii i klasycznej estetyki twarzy może stanowić dla pacjenta istotny problem

psychiczny, wynikający bądź z patologicznej reakcji otoczenia, często prymitywnej i bezzasadnie

negatywnej, bądź z obniżonej samooceny w połączeniu z brakiem akceptacji wyglądu twarzy

odbiegające go od powszechnie przyjętych kanonów urody.

Problem chirurgii bródki



Wśród pacjentów, którzy zgłaszają się na operacje plastyczne nosa,

nierzadko spotyka się osoby z nieprawidłowo rozwiniętą żuchwą pod

postacią cofnięcia bródki ku tyłowi lub, znacznie rzadziej, wysunięcia

jej do przodu

Zniekształcenia takie zaburzają harmonię rysów twarzy i

są widoczne zwłaszcza z profilu. Wady te mogą być spowodowane

zaburzeniami rozwojowymi, zesztywnieniem stawu skroniowo-

żuchwowego w następstwie przebytego urazu lub zapalenia bądź

zmianami bliznowatymi, na przykład po oparzeniu.



Osoby pragnące zmienić kształt nosa często nie zdają sobie sprawy z

tego, że sam zabieg w obrębie nosa nie przywróci harmonijnych

proporcji twarzy, a zwłaszcza jej profilu. Często dopiero zwrócenie

pacjentowi uwagi na ten fakt oraz analiza zarówno kształtu nosa, jak i

całej twarzy, dają podstawy do zaproponowania równoczesnego

przeprowadzenia zabiegu korekcji nosa i bródki. Uważa się, że 15-25%

pacjentów wymaga równoczesnej plastyki nosa i rekonstrukcji żuchwy.



Przy wrodzonych zaburzeniach rozwojowych bródki niejednokrotnie

współwystępują również wady małżowin usznych - najczęściej pod

postacią odstających małżowin o różnym nasileniu. Aby osiągnąć

harmonię twarzy u takich pacjentów, należy im zaproponować korektę

chirurgiczną również tej wady.

Powikłania operacji nosa



Nos jest duszą twarzy i ma niezwykle istotny wpływ na jej wygląd estetyczny.

Jego centralne umiejscowienie sprawia, że wszelkie, nawet najmniejsze,

zniekształcenia lub asymetrie są szczególnie widoczne.



Operacje przegrody nosa oraz nosa zewnętrznego są dość powszechnie

wykonywanymi zabiegami chirurgicznymi. Ich głównym celem jest stworze nie

warunków do fizjologicznego oddychania przez przywrócenie drożności

przewodów nosowych. Aktualnie coraz częściej przeprowadza się operacje

struktur nosa zewnętrznego wyłącznie z przyczyn estetycznych, a ich celem

jest poprawienie kształtu nosa.



Chirurg nosa powinien znać nie tylko jego anatomię i fizjologię, lecz także

konsekwencje chirurgicznej ingerencji w obrębie tych struktur. Dzięki temu

można uzyskiwać lepsze wyniki leczenia, a także przeciwdziałać wielu

powikłaniom, grożącym zaburzeniami funkcji nosa. Dokładna analiza

istniejących zniekształceń nosa, omówienie z pacjentem jego oczekiwań,

zakresu operacji, spodziewanych wyników oraz możliwych niepowodzeń

należą do podstawowego postępowania przedoperacyjnego. Brak tych rozmów

może prowadzić do rozczarowania lub niezadowolenia pacjenta po operacji

oraz do nieporozumień wynikających z niespełnienia jego oczekiwań ze

wszystkimi tego konsekwencjami. Nawet niewielkie pooperacyjne

zniekształcenia nosa czy też jego asymetria mogą być potencjalnym źródłem

konfliktu.

Powikłania operacji nosa c.d.



We wczesnym okresie pooperacyjnym mogą wystąpić powikłania,

będące bezpośrednim następstwem zabiegu chirurgicznego, do

których należą:



- obrzęk i wylewy podskórne;



- zakażenie;



- krwiak przegrody lub grzbietu nosa;



- ropień nosa.



Powikłania obserwowane w późnym okresie pooperacyjnym są

konsekwencją gojenia się ran i tworzenia blizn. Można wówczas

obserwować wszelkie niedoskonałości zastosowanej techniki

operacyjnej, a szczególnie zbyt agresywną resekcję tkanek.

Również w tym okresie ujawniają się następstwa powikłań

wczesnych, takich jak krwiaki lub zakażenia. Obejmują one:



- zaburzenia drożności nosa;



- perforację przegrody nosa;



- zniekształcenia nosa zewnętrznego.

Document Outline