Umiejętności praktyczne:

oftalmoskopia i otoskopia

(model ucha i oka).

Jolanta Sawicka-Powierza

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok

2010

Badanie dna oka

Możemy ocenić zmiany na:

- siatkówce
- naczyniówce
- nerwie wzrokowym

Badanie to jest szczególnie pomocne w

takich schorzeniach jak:
- nadciśnienie tętnicze
- cukrzyca
- stwardnienie tętnic

- choroby układu krwiotwórczego

(niedokrwistości, białaczki, skazy krwotoczne)

- konieczne we wszystkich przypadkach podejrzenia

wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego:

• guzy mózgu
• krwiak podoponowy
• wylew podpajęczynówkowy ( tarcza zastoinowa na

dnie oka )

Ocena dna oka:



tarczę nerwu wzrokowego ( uwzględniamy

granice i kolor )



naczynia tętnicze i żylne ( czy naczynia mają

prawidłową średnicę, czy występują objawy

ucisku żył )



okolicę plamki żółtej ( uwzględniając obecność

np. krwotoków, ognisk wysiękowych )



obwodowe części dna oka.

Tarcza nerwu wzrokowego - bladoróżowy

krążek o wyraźnych granicach ( część przynosowa

jest mniej wyraźna ). W środku tarczy znajduje się

zagłębienie fizjologiczne, zwane wnęką

naczyniową, z której wychodzi tętnica środkowa

siatkówki a wchodzi żyła o tej samej nazwie.

Plamka żółta – tak jak tarcza n. wzrokowego

znajduje się w tylnym biegunie, w odległości

dwóch średnic tarczy na zewnątrz i nieco poniżej.

Obszar ten nie zawiera naczyń. Pomiędzy plamką

a tarczą nerwu wzrokowego przebiega wiązka

włókien wzrokowych tzw. pęczek plamkowo-

tarczowy.



Naczynia krwionośne –Tętnice mają barwę
jasnoczerwoną i są nieco węższe niż żyły
( stosunek średnicy tętnic do żył wynosi 2:3 ).
Naczynia żylne są ciemniejsze.



Siatkówka – jest przeźroczystą błonką o
różowym refleksie z dobrze widocznymi
naczyniami. Ciemnoczerwone zabarwienie
siatkówki zależy od ilości barwnika w nabłonku
barwnikowym.

Schemat dno oka prawego

Obraz prawidłowego dna oka

Klasyfikacja retinopatii

cukrzycowej



Nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa (

Non-

proliferative diabetic retinopathy

NPDR)



Retinopatia prosta (background

retinopathy

;

retinopathia simplex)



kronaczyniaki



Krwotoczki śródsiatkówkowe

(kropki i kleksy)



Wysięki twarde

(

wewnątrz-siatkówkowe )



Różnego stopnia obrzęk plamki



Retinopatia przedproliferacyjna (

Moderate-

to-severe non-proliferative diabetic

retinopathy

;

retinopathia preproliferativa). Do w/w

dołączają się:



Poszerzenie i nieregularność naczyń żylnych

(zmiany o kształcie koralików i pętli )



Rozległe krwotoki



Wysięki miękkie



Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe

[

Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA

)

]



Retinopatia proliferacyjna (

retinopathia

proliferativa

)



Nowotwórstwo naczyniowe do

neowaskularyzacji siatkówki, tarczy nerwu

wzrokowego i tęczówki



Rozrost włóknisto-naczyniowy



Odwarstwienie siatkówki

Retinopatia cukrzycowa

Mikronaczyniaki

Mikronaczyniaki siatkówki powstają w wyniku
zaniku perycytów, co powoduje osłabienie i
zmniejszenie elastyczności ścianek drobnych
naczyń; pojawiają się jako czerwone kropki. Mogą
być one pierwszą uchwytną zmianą retinopatii
cukrzycowej.

Obraz siatkówki u osoby chorej na

cukrzycę

Mikronaczyniaki i krwotoczki

wokół plamki żółtej

Wylewy siatkówki



Kiedy ściana kapilar lub mikronaczyniaków jest

znacznie osłabiona, może pękać dając

śródsiatkówkowe wylewy. Jeżeli wylew jest głęboki

daje zwykle zmiany okrągłe lub owalne (kropki i

plamki = dot or blot)



Wylewy w postaci kropek są jasne i takiej

samej wielkości jak duże mikronaczyniaki



Wylewy w postaci plamek są większe i

lokalizują się w środku siatkówki oraz często

wokół ognisk niedokrwienia.



Jeżeli wylew jest bardziej powierzchowny oraz

w warstwie włókien nerwowych przybiera on

kształt wybroczyn płomykowatych lub

przypominających drzazgi, których nie można

odróżnić od wylewów występujących w

retinopatii w nadciśnieniu tętniczym.

Wchłaniają się one przez wiele tygodni.

Ich obecność sugeruje współwystępowanie

systemowego nadciśnienia.

Wylewy płomykowate i w kształcie

drzazg



Cukrzycy z prawidłowymi wartościami ciśnienia
krwi mogą mieć pojedyncze wylewy w kształcie
drzazg.



Jeżeli stwierdza się dużą ilość wylewów w
kształcie drzazg u pacjenta z cukrzycą, należy
skontrolować ciśnienie krwi, gdyż najczęstszym
powodem ich powstawania u tych chorych jest
nadciśnienie

Ogniska waty



Ogniska waty (ogniska miękkie) są to białe,

puszyste zmiany spowodowane obrzękiem

włókien nerwowych w wyniku zastoju aksoplazmy.



Ich obecność świadczy o istnieniu obszarów braku

perfuzji.



Gdy dochodzi do śmierci komórek zwojowych

„kłębki waty” zanikają.

Ogniska waty

Ogniska twarde



Ogniska twarde

(

wewnątrz - siatkówkowe wysięki

lipidów

)

są wielkocząsteczkowymi lipoproteinami

widocznymi pod postacią żółtawych ognisk



Do ich powstania dochodzi w wyniku uszkodzenia
śródbłonka naczyń przedwłosowatych



Widoczne są one w tylnym biegunie oka, układają
się często wokół dołka środkowego, tworząc tzw.
„ objaw gwiazdy”.

Późne

nie

prolifera

cyjne zmiany



Śródsiatkówkowe nieprawidłowości

naczyniowe

tzw.

Intra-retinal microvascular

abnormalities ( IRMA)

są to strefy braku

przepływu spowodowane zawałem tętniczki.

Długotrwałe zamknięcie przepływu powoduje

powstanie stref braku perfuzji. Prowadzi to do

autoregulacyjnego poszerzenia się tętniczek na

ich obrzeżu, które przechodzi w rozdęcie tętniczek

i żyłek i powoduje powstanie mikrotętniaków.

Maculopatia cukrzycowa

Obrzęk plamki jest to jakiekolwiek zgrubienie

siatkówki lub wysięki twarde położone na jej
obszarze.

Klinicznie znamienny obrzęk plamki stanowi

wskazanie do fotokoagulacji:



Obrzęk siatkówki poniżej 500 um (mikronów) od centrum



Wysięki twarde poniżej 500 um (mikronów) od centrum



Duży lokalny obrzęk siatkówki obejmujący 1500 um
(mikronów) i położony w odległości mniejszej niż 1500 um
(mikronów) od centrum plamki

Proliferacyjna retinopatia

cukrzycowa



Retinopatia proliferacyjna (Proliferative

diabetic retinopathy)



Nowotwórstwo naczyniowe do

neowaskularyzacji siatkówki, tarczy nerwu

wzrokowego i tęczówki



Rozrost włóknisto-naczyniowy



Odwarstwienie siatkówki

Retinopathia diabetica

Retinopathia preproliferativa

Retinopathia proliferativa

Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa

Retinopatia nadciśnieniowa-

klasyfikacja

Obecnie mają zastosowanie dwa podziały zmian

na dnie oka w nadciśnieniu tętniczym:



Keith-Wagener-Barker

(stopień I-IV) określany

na podstawie zmian w siatkówce



Scheie

(stopień 0-4) na postawie zmian

ilościowych zarówno nadciśnienia jak i
miażdżycy

Klasyfikacja retinopatii nadciśnieniowej

Keith-Wagener-Barker

Scheie

Opis

St.

Opis

III

Odcinkowe, odwracalne
zwężenie naczyń

tętniczych
Zwężenie naczyń
tętniczych, objaw ucisku

skrzyżowania, drobne
krwotoczki, wysięki twarde
St. II plus płomykowate
wylewy i/lub ogniska waty

St. III i obrzęk tarczy nerwu

wzrokowego

0
1

Brak zmian
Ledwie dostrzegalne

zwężenie tętniczek
Wyraźne, uogólnione
zwężenie tętniczek z

nieregularnością ich światła
oraz objaw skrzyżowania
Gunn+
St. 2 plus miedziane druciki
i wylewy do siatkówki oraz
wysięki (twarde i miękkie)
St.3 plus srebrne druciki i
obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego

Podział

Keith-Wagener-Barker



I okres – Angiopathia hypertonica retinae I



II okres – Angiopathia hypertonica retinae II
(Angiosclerosis hypertonica retinae )



III okres – Retinopathia hypertonica maligna



IV okres – Neuroretinopathia hypertonica maligna

Tętniczki mogą przybierać wygląd:

-„ miedzianych drucików”- ściana tętniczki ulega

stwardnieniu dzięki odkładaniu się w jej ścianie

lipidów

-„ srebrnych drucików” - kiedy w ścianach

tętniczek odkładają się związki wapniowe i

dochodzi do całkowitej utraty przejrzystości ich

ścian,

Objaw skrzyżowania” - opisany przez

Gunna, polegający na ucisku stwardniałej

tętnicy na żyłę i powodujący:

a. przemieszczenie naczynia żylnego, które wygina

się kolankowato pod tętniczką ( Gunn+) – zwany też

objawem Salusa

b. spłaszczenie, wyglądające jak przerwanie

naczynia żylnego pod stwardniałą tętniczką oraz

rozdęcie go przed skrzyżowaniem ( Gunn++ ) lub

objaw Bonneta

c. wyraźne zwężenie naczynia żylnego z pozornym

przerwaniem prądu krwi przez stwardniałą tętniczkę

(Gunn+++)

Stopień I Zwężenie tętnic i kręty

przebieg żył

Stopień

Objaw Salusa

Stopień II – zwężone naczynia tętnicze,

dylatacja naczyń żylnych oraz objaw

gwiazdy wokół plamki żółtej

Stopień III

Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu

wzrokowego

Stopień IV. Złośliwa retinopatia

nadciśnieniowa

Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu

wzrokowego

Stopień IV. Obrzęk tarczy n. wzrokowego, ogniska
waty, ogniska twarde oraz płomykowate wylewy

Sposób badania dna oka:

1. informujemy pacjenta o potrzebie badania,

2. badanie wykonujemy w ciemnym pomieszczeniu,

3. przed badaniem zbieramy wywiad w kierunku jaskry oraz

badamy ciśnienie wewnątrzgałkowe i odruchy źreniczne

4. rozszerzamy źrenice stosując:

0,5 – 1 % Tropicamid ( czas działania 4 -6 godz. )
2,5 – 10% Neosynefryna ( czas działania ok. 4 godz. )

5. po 20 min. wykonujemy wziernikowanie bezpośrednie za

pomocą oftalmoskopu, w którym otrzymujemy obraz

prosty, powiększony 15-krotnie, a pole obserwacji wynosi

10 stopni,

6. ustawiamy oftalmoskop na +20 D w celu sprawdzenia

odblasku z siatkówki,

7. badający trzyma wziernik przed własnym okiem

opierając palec wskazujący o łuk brwiowy w taki
sposób, żeby prawe oko badającego
obserwowało prawe, a lewe – lewe dno oka
pacjenta. Przy badaniu obwodowych części
siatkówki poleca się pacjentowi skierować
spojrzenie w stronę nosa, skroni, w dół i w górę,

8. na końcu badania polecamy by pacjent spojrzał w

kierunku źródła światła w celu oceny dołka
środkowego ( plamki )

9. informujemy pacjenta o wyniku badania

Badanie otoskopowe

Przed badaniem otoskopowym,
każdorazowo powinniśmy przeprowadzić:

I. Oglądanie ucha zewnętrznego:

      - obrzęk
      - owrzodzenia
      - guzy i zniekształcenia
      - przetoki
      - blizny

II. Obmacywaniem oburęcznie badamy

- wyrostek sutkowaty zwracając uwagę na

obrzęk oraz tkliwość przy badaniu.

- badamy węzły chłonne w okolicy

przedmałżowinowej i pozamałżowinowej oraz

górnego głębokiego łańcucha szyjnego.

Badanie otoskopem ucha.

Wyjaśniamy pacjentowi, co zamierzamy zrobić

Prosimy go, żeby usiadł bokiem w taki sposób,

by prawe udo badającego było ustawione

równolegle do prawego uda pacjenta

Prosimy o lekkie pochylenie się w naszym

kierunku

Na ostoskop, za każdym razem nakładamy

czystą, wymienną nasadkę

Odciągamy małżowinę uszną ku górze i ku

tyłowi u osób dorosłych, u dzieci poziomo do

przodu i do dołu.

6. Otoskop wprowadzamy ostrożnie do przewodu

słuchowego zewnętrznego
- oceniamy drożność przewodu
- oceniamy ściany przewodu oraz
- błonę bębenkową

Obraz błony bębenkowej – zwracamy uwagę

na:
- barwę błony bębenkowej - zdrowa ma kolor

perłowo-szary
- sprawdzamy obecność refleksu świetnego

znajdującego się w kwadrancie dolno-przednim,

który jest odbiciem światła z otoskopu
- obecność poziomu płynów, ubytków, blizn i

zwapnień

7. Informujemy pacjenta o przebiegu badania

Otoskop należy trzymać w ręce jak ołówek,

pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym,

opierając łokciowy brzeg ręki na policzku

pacjenta.

Właściwy sposób trzymania otoskopu ma

niezmiernie duże znaczenie, zwłaszcza przy

badaniu dzieci.

Nagłe ruchy pacjenta mogą spowodować

zranienie skóry przewodu słuchowego przez

końcówkę wziernika. Zastosowanie wziernika typu

SoftSpec zmniejsza ryzyko wystąpienia tego

powikłania.

Unieruchomienie dziecka podczas

badania:



małe dzieci oraz starsze, których nie można

zbadać w pozycji siedzącej, należy położyć na

stole na brzuchu z głową obróconą na bok.

Potrzebne są do tego dwie osoby, jedna do

przytrzymywania pośladków i nóg, druga do

unieruchomienia głowy i ramion.



dzieci w wieku od 8-miesięcy do 2 lat można

posadzić na kolanach jednego z rodziców, którzy

jedną ręką obejmują tułów i kończyny górne,

drugą głowę dziecka

Prawidłowa błona bębenkowa

Woskowina

Duże ilości woskowiny

Zapalenie ucha zewnętrznego- obrzęknięty kanał

zewnętrzny.

Grzybicze zakażenie. Widoczne czarne plamki

(spory grzyba). Spory mogą być białe lub żółte.

Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego. Błona bębenkowa
jest prawidłowa. Ściana kanału nie jest obrzęknięta, ale

pokryta strupami i zaczerwieniona.

Woskowina

Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem

Występują tu zniekształcenie błony bębenkowej –uwypuklenie

w górnej części oraz uwydatnione naczynia krwionośne w

górnej połowie błony bębenkowej.

Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem

Rękojeść młoteczka jest zasłonięta i poziom płynu jest

widoczny za błoną bębenkową.

Ostre zapalenie ucha środkowego.
Widoczne jest tu znaczne wybrzuszenie napiętej błony
bębenkowej przez ropny płyn mogący spowodować
perforację. Czasami nacięcie błony jest konieczne.