LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
W CHOROBACH UKŁADU
KRWIOTWÓRCZEGO
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
W CHOROBACH UKŁADU
KRWIOTWÓRCZEGO
WSKAZANIA
profilaktyka
leczenie
następstwa/ powikłania
choroby
działania niepożądane
leków
powikłania leczenia
Neutropenia (ANC < 500/ul)
profilaktyka zakażeń
ja k d łu g o to p o trw a ?
A N C 0 /u l c z y 5 0 0 /u l ?
p o te n c ja ln e u ta jo n e o g n is k a z a k a ż e ń ?
s ta n o g ó ln y ?
B is e p to l 2 x 9 6 0 m g p o
N e o m y c y n a 3 x 2 ta b
K e to k o n a z o l 1 x 1 lu b N y s ta ty n a 3 x 2
a lb o a m fo te ry c y n a B ( F u n g iz o n e ) p . o .
C ip ro fl o k s a c y n a 2 x 5 0 0 m g p o
N e o m y c y n a 3 x 2 ta b
K e to k o n a z o l 1 x 1 lu b N y s ta ty n a 3 x 2
a lb o a m fo te ry c y n a B ( F u n g iz o n e ) p . o .
?
s e le k ty w n a d e k o n ta m in a c ja
?
s k ró c e n ie o k re s u n e u tro p e n ii
c z y n n ik i w z ro s tu
G - C S F / G M - C S F 5 - 1 0 - 2 0 u g /k g
?
im m u n o g lo b u lin a 7 S i.v .
g d y h ip o g a m m a g lo b u lin e m ia
iz o la c ja c h o re g o , h ig ie n a o s o b is ta , ż y w ie n ie
w y m a z y i p o s ie w y
p o s tę p o w a n ie p e rs o n e lu
Gorączka neutropeniczna
ANC < 500/ul i temp>38,3
o
C
s ta n d a r d
a m in o g lik o z y d
+ b e t a - la k ta m ( a n t y - P s e u d o m o n a s )
m o n o te r a p ia
- F o r t u m - - T ie n a m -
- M a x ip im - - M e r o p e n e m -
d u ż e r y z y k o g w a łt o w n e j s e p s y G +
w a n k o m y c y n a
+ F o r tu m
7 2 h !!!
a n ty b io ty k o te r a p ia c e lo w a n a
1 / d u ż e r y z y k o - k o n t y n u a c ja ,
r o z w a ż y ć z a k o ń c z e n ie w a n k o m y c y n y !
2 / m a łe r y z y k o - c h in o lo n p . o .
lu b c e fi x im p . o . d o 5 - 7 d n i b e z g o r ą c z k i
p o r a w a
- z m ia n a a n ty b io t y k ó w
- d o d a n ie 3 a n t y b io ty k u
n p . w a n k o m y c y n a
im m u n o g lo b u lin y d o ż y ln e 5 S
p e n t a g lo b in a I g M
4 8 - 7 2 h !!!
d o d a ć a m fo t e r y c y n ę B ( F u n g iz o n e )
b e z lu b z e z m ia n ą a n t y b io ty k ó w
g o r ą c z k a , p r o g r e s ja
p o s ie w y k r w i - d o s k u t k u !!
w y m a z y
p o s ie w y m o c z u
a c o u z w y k le " r o ś n ie " ?
S ta p h . a u r e u s ?
P s e u d o m o n a s ?
Komentarz nt. wankomycyny
tego antybiotyku nie ma czym zastąpić w razie oporności !!!
stosować ze ściśle zdefiniowanych wskazań, na podstawie
antybiogramu, gdy brak wrażliwości na inne leki
gdy jest nieskuteczna podawać krótko: 3-4 dni,
nie stosować zewnętrznie jako „zasypki” !!!
Wankomycyna stosowana empirycznie w neutropenii:
Gdy gwałtowne
infekcje G+ rzadkie – nie stosować bez
antybiogramu
Gdy gwałtowne infekcje G+ częste, rozważyć u chorych o wysokim
ryzyku gdy:
ciężkie zapalenia błon śluzowych, np. po HD AraC
profilaktyka chinolonami
kolonizacja Staph. Aureus MRSA, S.pneumoniae oporny na
beta-laktamy
zakażone cewniki centralne
hipowolemia - wstrząs
Immunoglobuliny
Cząstka pełna 7S – profilaktyka zakażeń
Cząstka 5S (bez fragmentu Fc) – w leczeniu sepsy
pentamer IgM (Pentaglobina) – ostre zakażenia (400x większe
wiązanie Ag)
Wskazania:
Nabyty niedobór p/c w wyniku leczenia immunosupresyjnego
(glikokortykosterydy, cytostatyki, CsA, ATG/ ALG, radioterapia)
Utrata p/c w wyniku choroby rozrostowej:
Przewlekła białaczka limfocytowa (LLC)
Szpiczak plazmocytowy (MM)
Uodparnianie bierne przeciwko zakażeniom np. wirusowym
jeżeli organizm nie jest w stanie wytworzyć własnych p/c
Wspomaganie odporności humoralnej na zakażenie, gdy nie
ma właściwej odpowiedzi na leczenie antybiotykami
Czynniki wzrostu
G-CSF, GM-CSF
Wskazane gdy neutropenia < 500/ul - skracają neutropenię, ale nie
wydłużają przeżycia u chorych z chorobami rozrostowymi
Cel: zmniejszenie ryzyka powikłań, skrócenie hospitalizacji, redukcja
zużycia leków i preparatów krwi
Profilaktyka zakażeń
Pierwotna: neutropenia, bez obj. zakażenia
Wtórna: neutropenia (spodziewana > 14 dni) +/- obj. Infekcji +/-
niewydolność wielonarządowa
Leczenie miejscowe
mucositis
nie gojące się rany
Mobilizacja obwodowych komórek hematopoetycznych do transplantacji
Przyśpieszanie rekonstrukcji hematopoezy po przeszczepieniu szpiku
EPO
w szpiczaku plazmocytowym – stymulacja erytropoezy
poprawa jakości życia, poprawa nastroju
Szczepienia
WZW B – np. schemat skrócony 0-7-21 dni, jeżeli chory w
czasie leczenia immunosupresyjnego wskazane podwójne
dawki szczepionki
standardowo i.m.
s.c. u chorych ze skazą krwotoczną
pneumokoki i Haemophilus influenzae – zwł. u pacjentów min
3 tyg. przed splenektomią i 1x w roku po splenektomii
grypa – jw., sezonowo wiosna-jesień
Brrr... – wymioty !
wymioty wczesne 0-24 h po chemio-/radioterapii – możliwe do
całkowitego opanowania
wymioty późne, po 24 h po chemio-/radioterapii, mogą trwać do 7
dni, możliwe częściowe opanowanie (45%), prawdopodobne
uwarunkowania psychologiczne
nudności - możliwe częściowe opanowanie
profilaktyka w przypadku silnie emetogennych cytostatyków, lub
dużych dawek (np. cisplatyna, HD AraC, CPA, Flu, Cla, Mit,
dakarbazyna) - podać ok. 1 h przed chemioterapią
leczenie – 2-4 x /dobę;
inhibitory rec. serotoninowego (anty-5HT3) ondansetron, granisetron,
tropisetron,palonsetron: iv. = p.o.
kortykosteroidy, zwł. deksametazon 20 mg iv. podobnie skuteczny jak
anty-5HT3, protęguje działanie w połączeniu
słabsze: metoklopramid, Promazyna, Fenactil, Torecan
w opornych wymiotach późnych Dex + metoklopramid mogą być
skuteczniejsze niż wysokie dawki anty-5HT3
! nie łączyć metoklopramidu z Torecanem – możliwa rzekoma
tężyczka, oporna na leczenie Ca
++
, ustępująca po Relanium
Nerki – pod ścisłą ochronę !
zagrożenia w czasie chemioterapii
hiperurykemia
ostry rozpad guza ostra niewydolność nerek
leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy, cisplatyna,
amfoterycyna)
zapobieganie - rozpocząć 24 h przed cht
nawodnienie chorego 15-200 ml/h,
alkalizacja moczu (NaHCO3)
inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurinol 100-300 -600
mg/d)
diureza ok. 2000 ml/d
unikanie leków nefrotoksycznych
monitorowanie masy ciała chorego, bilansu płynów,
elektrolitów, parametrów nerkowych
Uwaga ! krew !
niedokrwistość – decyzja o przetoczeniu koncentratu krwinek
czerwonych (KKCz) po ocenie
adaptacji chorego do niedokrwistości
ryzyka dalszego pogarszania parametrów krwi
głębokości niedoboru w morfologii krwi
KKCz – dla potencjalnych wielokrotnych biorców, osób leczonych
immunosupresyjnie, a zwł. kandydatów do przeszczepienia
szpiku – preparaty filtrowane lub napromienione
zapobieganie krwawieniom: rutozydy + cyklonamina po./iv.,
ograniczenie aktywności chorego, kontrola RR
p.pokarmowy – przy obciążającym wywiadzie blokery pompy
protonowej
dr.rodne – hormonalna blokada cyklu miesięcznego – gestageny
profilaktyczne przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych (KKP) – z
wyboru preparat z separatora komórkowego od pojedynczego dawcy,
napromieniony lub filtrowany ze względów jw.
nie ma jawnej skazy krwotocznej, czekać aż PLT< 5 G/l
gdy skaza krwotoczna śluzówkowa lub masywna skórna – czekać aż
PLT<10 G/l
gdy gorączka – czekać aż PLT<20 G/l
gdy świeży uraz, planowany zabieg inwazyjny – wg oceny ryzyka
leczenie krwawień – farmakologiczne typowo wg miejsca krwawienia
+/- transfuzje KKP +/- antyfibrynolityki (EACA, kw. traneksamowy)
nos - tamponada
Uwaga ! małopłytkowość <50 G/l!
Proszę nie truć !
cyklofosfamidem, ifosfamidem – przy dawkach > 1000 mg/d
możliwe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego
spowodowane metabolitem akroleiną
nawodnienie ok. 3000 ml/d
uromiteksan iv. (Mesna, Anti-Uron) - 20% dawki cytostatyku
przed oraz 4 i 8 godz. po chemioterapii
antracyklinamy (dokso-, dauno-, farmorubicyna) - leki
kardiotoksyczne, mogą powodować kardiomiopatię
zastoinową zależnie od dawki kumulacyjnej
ścisła kontrola podanej dawki sumarycznej
dekstrasozan (Cardioxane) – lek kardioprotekcyjny,
ochrona zdrowych tkanek przed toksycznością cytostatyków
(cisplatyna, leki alkilujące) i skutkami radioterapii
amifostyna (Ethyol) – prolek, wychwytywany przez zdrowe
komórki o obojetnym pH (guz – pH kwaśne) konwertowany
przez fosfatazę alkaliczną błony komórkowej (bardziej aktywną
w kom. zdrowych) w wolny tiol (WR-1065) chroni przed wolnymi
rodnikami tlenowymi
Mucositis - profilaktyka
sanacja uzębienia
wymazy z nosa i gardła w celu ustalenia flory
płukanie j. ustnej chlorheksydyną (Corsodyl) lub Dentoseptem
pędzlowanie j. ustnej zawiesiną nystatyny lub amfoterycyny B
(Fungizone)
sukralfat 2-4 x 1g
ograniczenie stosowania H2-blokerów i inhibitorów pompy
protonowej (zapobiega kolonizacji przez Steptococcus mitis
wskutek achlorhydrii
ograniczenie stosowania fluorochinolonów
ew. Biseptol 2x960mg przez 5-7 dni, nast.. 3x w tyg. + lek
p/grzybiczy (ketokonazol, flukonazol)
ew. amifostyna (Ethyol) przed cytostatykiem
Mucositis - leczenie
dieta – lekkostrawna, alkaliczna, papkowata lub płynna
odżywianie pozajelitowe w ciężkich stanach
leki p/ bólowe ( z opioidami włącznie !)
antybiotyki wg wyników posiewów
amfoterycyna B w zakażeniach grzybiczych
dożylne preparaty zawierające glutaminę (Gliamin lub
Dipeptiven) i krótkołańcuchowe kw. tłuszczowe
płukanie j. ustnej roztworem czynnika wzrostu (G-CSF, GM-
CSF)
immunoglobuliny
Palifermina- czynnik wzrostu dla komórek nabłonkowych (KGF)