W sytuacji braku aktualnych
i wiarygodnych publikacji,
lekarz ma wiele możliwości.
To właśnie sprawia,
że medycyna jest w równej mierze
nauką i sztuką.
D. Isaacs i D. Fitzgerald
W sytuacji braku aktualnych
i wiarygodnych publikacji,
lekarz ma wiele możliwości.
To właśnie sprawia,
że medycyna jest w równej mierze
nauką i sztuką.
D. Isaacs i D. Fitzgerald
Tradycyjne rozwiązywanie
problemu klinicznego
Własne obserwacje kliniczne
Analiza zachodzących procesów
fizjologicznych i patologicznych
Zapoznanie się z wiedzą podręcznikową
Zasięgnięcie opinii eksperta
Wady związane z tradycyjnym
(opartym na „zdrowym
rozsądku”)
rozwiązywaniem problemów
klinicznych
Powszechne uznanie i stosowanie metod
nieskutecznych lub nawet szkodliwych
Rozbieżne opinie ekspertów (wówczas
istnieje „najlepsza” metoda
postępowania,
a w przypadku niezgodnych stanowisk,
jedna ze stron ma zawsze rację)
Opóźnienie w rozpowszechnieniu
wiarygodnej wiedzy klinicznej
Brak zrozumienia koncepcji i pojęć
dla przekazywania tej wiedzy
Nowoczesne
rozwiązywanie problemu
klinicznego
Sformułowanie pytania klinicznego
Znalezienie i wybór wiarygodnych badań na ten temat
Zapoznanie się z ich wynikami
Ocena ich wiarygodności
Integracja nowych wiadomości z posiadaną wiedzą
Podjęcie decyzji
Czy wiedza
„podręcznikowa” nie jest
wystarczająca?
Nabywana przez nas wiedza w dziedzinie medycyny
w ciągu 10 lat dezaktualizuje się w 50%.
W przypadku, kiedy nie jest ona
na bieżąco uzupe
ł
niana,
w sposób nieuchronny
jej średni poziom stale się obniża
Evidence-based medicine
– praktyka medyczna
oparta na wynikach
wiarygodnych
i aktualnych badań
naukowych
Cele
evidence-based
medicine
Oddzielenie:
dowodów od propagandy
przypuszczeń od pewności
wyników badań od zapewnień
racjonalizmu od przesądów
nauki od folkloru
wiedzy od dogmatów
Hurd, Sci Am 1999
„ Powszechne wprowadzenie
zwyczaju potwierdzania przekonań
dowodami
i przypisywanie tym ostatnim
odpowiedniego stopnia pewności,
pozwoliłby pokonać większość
chorób trapiących świat”
Bertrand Russell, 1957
Źródła wiedzy klinicznej
Obserwacje kliniczne
- badania opisowe grup chorych
i pojedynczych przypadków
Eksperymenty medyczne
- badania bez losowego doboru chorych
- badania z losowym doborem chorych
(randomizowane)
Eksperyment kliniczny
- podstawowe źródło
dowodów naukowych
we współczesnej
medycynie
Czy nie wystarczą badania
doświadczalne na
zwierzętach?
Spośród 19 substancji wywołujących
nowotwór u człowieka, tylko 7 ma działanie
kancerogenne u myszy i szczurów
Spośród 25 substancji, które zmniejszają
uszkodzenia spowodowane zawałem serca
u szczurów, kotów i innych zwierząt,
żadna nie jest skuteczna u ludzi
Czy nie wystarczy badanie
porównawcze z „kontrolą
historyczną”?
Niebezpieczeństwa
porównań „historycznych”
•
Pozorne zmiany w wynikach
leczenia chorych spowodowane
„wędrówką stopni zaawansowania”
•
Inny, bardziej korzystny dobór
chorych
•
Lepsze metody leczenia
wspomagającego, opieki, itp.
”Wędrowanie” stopni
zaawansowania
przeżyci
e100%
przeżyci
e80%
przeżyci
e60%
przeżycie
40%
przeżycie
20%
przeżycie
0%
Ogółem przeżycie
50%
Stopień I
przeżycie
90%
Stopień II
przeżycie
50%
Stopień III
przeżycie
10%
Stopień I
przeżycie
100%
Stopień II
przeżycie
70%
Stopień III
przeżycie
20%
Ogółem przeżycie 50%
Stary podział
Nowy
podział
Etapy wdrażania nowych metod
Etapy wdrażania nowych metod
leczenia (na przykładzie badania
leczenia (na przykładzie badania
leków)
leków)
Synteza
Badanie przesiewowe
Produkcja i opracowanie formy preparatu
Badanie toksykologiczne
Badanie kliniczne I fazy
Badanie kliniczne II fazy
Badanie kliniczne III fazy
Wprowadzenie do praktyki klinicznej
Badania kliniczne I fazy
Obejmują grupy chorych z różnymi
nowotworami, na ogół po
wyczerpaniu
innych możliwości leczenia
Cele:
-Określenie maksymalnej tolerowanej
dawki leku i dawki zalecanej w dalszych
badaniach
-Określenie farmakokinetycznych cech leku
Badania kliniczne II fazy
Obejmują grupy chorych
na określony typ nowotworu
Cele:
- odrzucenie leków nieaktywnych
- wybór obiecujących leków
do badań III fazy
- dalsze określenie ich działań
niepożądanych
Badanie kliniczne III fazy
(randomized clinical trial)
- badanie porównawcze
z losowym doborem chorych;
najbardziej obiektywna metoda
oceny nowych metod
diagnostycznych i leczniczych
Przykłady problemów
rozstrzyganych w badaniach
randomizowanych
Skuteczność leczenia (czas
przeżycia, jakość życia)
Toksyczność leczenia
Koszty leczenia
Wartość testów diagnostycznych
Skuteczność metod przesiewowych
i zapobiegawczych
Miejsce badania
Miejsce badania
randomizowanego
randomizowanego
HIPOTEZA
BADANIE
PILOTOWE
WYNIK WYSOCE
POZYTYWNY
WYNIK
ZDECYDOWANIE
NEGATYWNY
WYNIK
WĄTPLIWY
POTWIERDZENIE
W KOLEJNYCH
BADANIACH
DALSZE
BADANIA
NIECELOWE
BADANIE
RANDOMIZOWANE
Miejsce badań
nierandomizowanych
Jako źródło hipotez badawczych, które są
następnie rozstrzygane w badaniach
randomizowanych
Jeśli z przyczyn etycznych nie można
przeprowadzić badania randomizowanego
(np. istnieje powszechne przekonanie o
wyższości
jednej z metod)
Jeśli istnieją duże trudności w
przeprowadzeniu badania
randomizowanego (np. badanie wymaga
bardzo dużej liczby chorych lub długiego
czasu)
Jeśli wyników badań randomizowanych nie
można uogólnić i zastosować w codziennej
praktyce
Poziomy pewności wnioskowania
klinicznego
Poziom
Źródło dowodów
I
Kilka dobrze zaplanowanych badań
randomizowanych lub metaanalizy
II
Przynajmniej jedno dobrze zaplanowane
badanie
randomizowane lub kilka badań
randomizowanych
o niższej mocy testów
III
Nierandomizowane badanie
doświadczalne
(oparte na
porównaniach historycznych,
kohortowe, typu case-control itp.)
IV
Badania niedoświadczalne
(porównawcze,
opisowe)
V
Opisy pojedynczych przypadków i
przykłady
kliniczne
Porównanie prawdopodobieństwa
przeżycia (na przykładzie dwu metod
leczenia raka płuca)
Furuse i wsp., JCO 1999; 17:2692
Rodzaje błędów w badaniach
porównawczych
Błąd I rodzaju () – fałszywie dodatni
(stwierdzenie różnicy pomiędzy grupami
w przypadku, gdy w rzeczywistości nie ma
takiej różnicy); najczęściej dopuszcza się 5%
Błąd II rodzaju () – fałszywie ujemny
(stwierdzenie takich samych wyników w obu
grupach, podczas gdy w rzeczywistości są
one różne); najczęściej dopuszcza się 10-20%
Konsekwencje popełnienia
błędów w badaniach
porównawczych
Błąd I rodzaju (fałszywie dodatni)
– wprowadzenie nieskutecznej
metody do praktyki
Błąd II rodzaju (fałszywie ujemny) –
odrzucenie skuteczniejszej metody
Najczęstsze wady
metodyczne porównawczych
badań klinicznych
Niejednorodne grupy chorych
Zbyt mała liczebność porównywanych
grup
Zbyt krótki okres obserwacji
Przedwczesne zakończenie badań
Wybór nieodpowiednich wskaźników
oceny
Liczebność porównywanych
grup: krytyczny czynnik w
badaniach III fazy
Aby stwierdzić różnicę 10% w
odsetku przeżyć (np. między 30 a
40%) przy błędzie =0,05 i błędzie
=0,20, w dwuramiennym badaniu
randomizowanym musi uczestniczyć
688 chorych
Ograniczenia zastosowania badań
randomizowanych w praktyce
klinicznej
Metodologia badań randomizowanych bywa
bezużyteczna
Wyniki badań randomizowanych stanowią
„przeciętną” dla całej badanej grupy i w
odniesieniu do pojedynczego chorego mogą
być źródłem błędnych decyzji
Niektóre problemy nie zostały jeszcze
zweryfikowane badaniami randomizowanymi
(ale brak dowodów skuteczności nie stanowi
dowodu nieskuteczności)
Metaanaliza – zwiększenie mocy
porównań statystycznych w
wyniku łącznej analizy
statystycznej wielu badań
dotyczących tego samego
problemu klinicznego
Metanaliza (na przykładzie roli chemioterapii
w zaawansowanym raku płuca)
Metanaliza prawdopodobieństwa przeżycia
Ograniczenia metaanaliz
Niejednorodność populacji w poszczególnych
badaniach (trudno określić jakiej populacji
dotyczy największa korzyść)
Retrospektywny charakter (metody
stosowane w poszczególnych badaniach mogą
być już nieaktualne)
Równoważne traktowanie badań
przeprowadzonych dobrze i źle
Publication bias – większa skłonność do
publikowania badań „pozytywnych”
Niemożność wskazania najlepszego schematu
postępowania, nieuwzględnienie toksyczności
leczenia, jakości życia i kosztów leczenia
Rozwiązywanie indywidualnych
sytuacji klinicznych na podstawie
wyników badań klinicznych
Czy cechy naszego chorego odpowiadają
cechom chorych poddanych badaniom (czy
wyniki badania można uogólnić)?
Jaki może być wpływ odmiennych cech
naszego chorego?
Czy zastosowanie danej metody jest
możliwe
u naszego chorego?
Wiarygodn
e badania
Nowoczesne podejście do
rozwiązywania problemów
klinicznych
Doświadczeni
Doświadczeni
e
e
kliniczne
kliniczne
Praktyczne
możliwości
zastosowania
Siedem alternatyw
dla evidence based
medicine
BMJ, 1998
Alternatywa 1: praktyka
medyczna oparta na zasługach i
własnym
doświadczeniu
(eminence-based medicine)
Im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący
w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje
czemuś
tak banalnemu, jak dowody naukowe. Kolega taki
pokłada wzruszającą wiarę w swoje
doświadczenie, definiowane jako „powtarzanie
tych samych błędów przez wiele lat z coraz
większym przekonaniem”. Równoważy ono każdą
liczbę wiarygodnych badań. Siwe włosy lub łysinę
u owego lekarza zwie się „efektem aureoli”.
Alternatywa 2: praktyka
medyczna oparta na głośności i
porywczości wypowiedzi
(vehemence-based medicine)
Zastąpienie dowodów głośnym i
porywczym wyrażaniem swych opinii
jest skuteczną techniką uciszania co
lękliwszych kolegów oraz
przekonywania rodziny chorego
o swych lekarskich umiejętnościach.
Alternatywa 3: praktyka
medyczna oparta na
elokwencji (eloquence-based
medicine)
Wymowa powinna być równie gładka,
jak pozostałe atrybuty – opalone przez
cały rok ciało, goździk w butonierce,
krawat
z jedwabiu i garnitur od Armaniego.
Elegancja w ubiorze i elokwencja są
niezwykle skutecznymi substytutami
dowodów naukowych.
Alternatywa 4: praktyka
medyczna oparta na
zrządzeniu Opatrzności
(providence-based medicine)
Kiedy troskliwy doktor nie ma
pojęcia,
co zrobić, decyzję chętnie składa w
ręce Wszechmogącego. Niestety,
zbyt wielu lekarzy nie potrafi się
oprzeć
tej pokusie.
Alternatywa 5: praktyka
medyczna oparta na
niepewności (diffidence-based
medicine)
Jeden lekarz dostrzega problem, inny
zaś
nie tylko dostrzega, ale poszukuje
rozwiązania. Lekarz ogarnięty
niepewnością nie jest w stanie podjąć
żadnej decyzji. Oczywiście
niejednokrotnie bywa to lepsze niż
zrobienie czegokolwiek wyłącznie po
to,
by nie zranić bezczynnością własnej
lekarskiej dumy.
Alternatywa 6: praktyka
medyczna oparta na strachu
(nervousness-based medicine)
Strach przed pozwaniem do sądu
silnie pobudza do wykonywania
zbędnych
badań diagnostycznych i stosowania
niepotrzebnego leczenia. W
atmosferze lęku jedynym
uzasadnionym badaniem
jest to, o którym się zapomniało.
Alternatywa 7: praktyka
medyczna oparta na
niezachwianej pewności
siebie (confidence-based
medicine)
Dotyczy jedynie chirurgów