plik

„

Utrata czucia nie oznacza utraty odczuwania.

Spadek potencji nie oznacza spadku możliwości.
Nietrzymanie moczu nie oznacza zaburzeń erekcji.

Utrata genitaliów nie oznacza utraty
seksualności.

Brak możliwości poruszania się nie oznacza braku

możliwości doświadczania przyjemności.

”

Anderson, 1985..

Epidemiologia



Roczny przyrost liczby osób z URK w Polsce sięga ponad

30 na milion

, co stanowi przeszło

800 przypadków

rocznie

(ze stałą tendencją wzrostową).



Uszkodzenie rdzenia kręgowego najczęściej dotyka
młodych ludzi w wieku reprodukcyjnym (średnia wieku

28,7 lat)



Większość pacjentów z uszkodzonym rdzeniem
kręgowym stanowią mężczyźni 77.8%



Z roku na rok zauważa się jednak wzrastający odsetek

KOBIET dotkniętych tą patologią.



Rodzi się problem dotyczący nie tylko
zaspokojenia fizycznego, ale przede wszystkim
prokreacji i założenia rodziny.

Przyczyny URK



Wypadki samochodowe-46.9%,



Upadki z wysokości-23.7%



Sporty-8.7%.



Szacuje się, że w Polsce złamania kręgosłupa

doznaje rocznie ok. 1000 osób, z czego ponad 60

proc. na skutek skoku do wody. Nie mamy

własnej statystyki, ale źródła zachodnie podają,

iż do szpitali trafia tylko 60 - 70 proc.

poszkodowanych na skutek takiego skoku.

Pozostali giną na miejscu.

Podniecenie seksualne i orgazm
kobiecy



Mechanizm podniecenia i orgazmu jest
bardzo złożony:



Z jednej strony jest to wpływ hormonów, reakcje naczyń
krwionośnych czy też odpowiedź na uwalnianie się
neuroprzekaźników (np. tlenek azotu), które działają na
określone struktury w mózgu oraz receptory i nerwy
obwodowe w sferach erogennych w obrębie całego ciała,



Z drugiej strony o narastaniu podniecenia seksualnego
decyduje psychika kobiet i liczne uwarunkowania społeczno-
kulturowe. Nieprawidłowości pojawiające się w jakimkolwiek z
wymienionych obszarów mogą zaburzać funkcjonowanie
kobiety w całej sferze życia erotycznego.

Ośrodki erekcji łechtaczki/członka
i lubrykacji/ejakulacji w rdzeniu
kręgowym:



na poziomie Th11-L2, znajduje się :



Ośrodek erekcji psychogennej.



Współczulny ośrodek odpowiedzialny za emisję

nasienia (I faza)



w segmencie S2-S3, zlokalizowane są

odpowiadające głównie za odruchową

część funkcji seksualnych u mężczyzn:



Ośrodek erekcji odruchowej



Ośrodek II fazy



Obszary w mózgu najsilniej zaangażowane
w reakcje podniecenia i orgazmu:



kora zakrętu obręczy,



jądro półleżące,



ciało migdałowate,



zwoje podstawy,



wyspa,



hipokamp i jądro okołokomorowe.



W narastaniu podniecenia seksualnego u
kobiet uczestniczą także nerwy czuciowe:



łechtaczki (nerw sromowy),



skóry okolicy narządów płciowych (nerw sromowy i

nerwy trzewne miedniczne),



pochwy (nerwy trzewne miedniczne),



części pochwowej szyjki macicy (nerwy trzewne

miedniczne, nerw podbrzuszny, nerw błędny),



macicy (nerw błędny).

Nerw Błędny jako nowa droga
przenosząca bodźce z
genitaliów...nowa koncepcja:



FMRI i obserwowaliśmy projekcję nerwu w

mózgu (obszaru

NTS

) przy zastosowaniu VCSS

(stymulacja szyjki macicy)



U kobiet z całkowitym URK na tle

mechanicznym,



Region NTS w mózgu został określony przy

pomocy fMRI z użyciem

testu z słodko-słoną-

kwaśno-gorzką miksturą

(Komisaruk, Mosier i in. 2002)



Regiony aktywowane przez

smak i CSS

to ten

sam region-NTS Otrzymane wyniki stanowią

poparcie dla tej hipotezy.



Kobieta badana potwierdziła wystąpienie

orgazmu podczas CSS.

Nastepstwa dla czynności
seksualnych



C1- C3

Odruchowa lubrykacja, zachowana

płodnosc.występują zaburzenia czucia i

funkcji poniżej szyi, a także brak

erekcji psychogennej, wytrysku i

orgazmu.

C4 – C5

Odruchowe wydzielanie śluzu,

Orgazmy pozagenitalne, płodnośc

zachowana.Strefy erogenne mogą rozwija

się poniżej linii uszkodzenia

C6-C8

jw. wzrasta mozliwoś uzywania kończyn

górnych w zachowaniach autoerotycznych

i pettingu

Th1 – Th5

Brak lubrykacji.

Zachwowana wrazliwośc brodawek

sutkowych.

Th6 - Th11

Obniżony odruch wydzielania śluzu.

Th12 – L2 (współczulny ośrodek

erekcji)

Znikome prawdopodobieństwo

psychogennej erekcji łechtaczki

wydzielania śluzu i nabrzmień

wargowych.

Zmiana seksualności po URK



Czynniki biologiczne :



Stopień zaburzeń seksualnych zależy od poziomu i
rozległości uszkodzenia.



zanik bodźców czuciowych okolicy krocza,



wygaszanie objawów pobudzenia seksualnego
(erekcji łechtaczki, lubrykacji),



całkowite uszkodzenie rdzenia prowadzi do zaniku
orgazmu.



Najczęstrze problemy utrudniające współzycie:



dysrefleksja autonomiczna



nietrzymanie moczu i stolca,



problemy z fizycznym i psychicznym pobudzeniem,



suchośc pochwy,



spastycznośc w trakcie stosunku,



problemy ze znalezieniem właściwej pozycji podczas
stosunku.

Orgazm :



Z 79.1 % kobiet, które doświadczały orgazmu przed

uszkodzeniem tylko 37.3% doświadczyło go po

uszkodzeniu,



Z badań Andersona wynika natomiast, że po

uszkodzeniu rdzenia co druga kobieta jest zdolna do

odczuwania orgazmu, ale…



kobiety z URK odczuwające orgazm cechuje wyższy poziom

pobudzenia seksualnego i większa wiedza dotycząca życia

erotycznego



Kobiety seksualnie aktywne po urazie



54.2% odczuwały orgazm



41.4% odczuwało dodatkową przyjeność z orgazmem



12.8% orgazm bez dodatkowej przyjemności



71% odczuwało uczucie przyjemności powyżej miejsca uszkodzenia,



29.6% odczuwało przyjemność genitalną bez orgazmu ,



16.2% bez orgazmu i dodatkowej genitalnej przyjemności



Czynniki psychiczne:



Dotyczą wewnętrznych i doświadczenia,



Obejmują :

Osobowośc jednostki i jej funkcjonowanie:

tożasamośc płciową (postrzeganie siebie jako
kobiety/mężczyzny,
samoświadomośc,
obraz własnego „ja” (obraz i postrzeganie własnego ciała),
postawa wobec siebie, akceptacja swoich wad i zalet
(mozliwośc defektów),
→ ↑poziomu lęku → napięcia towarzyszące problemom
seksualnym, co może prowadzic do braku lub utraty
potrzeb seksualnych, awersji seksualnej czy autotłumienia
potrzeb seksualnych i ogranieczenia się do zachowań

autoreotycznych.

Biografia seksualna

Czynniki społeczno-kulturowe



Seksualnośc kształtuje się na drodze społecznych
relacji z innymi (wychowanie, postawy),



Kształtują ją standardy, wzorce i modele
zachowania się w różnych aspektach życia.



MITY I STEREOTYPY często ograniczają ekspresję
seksualności osób NPS,



Seksualność ludzi niepełnosprawnych jest często

zaprzeczana i ignorowana. Często społeczeństwo

postrzega ludzi niepełnosprawnych jako

aseksualnych.



Carmody,1996

Co opisują pacjenci z URK?



Skóra w okolicy miejsca uszkodzenia

wykazuje nadwrażliwość na dotyk.



Bolesność i intensywność odczucia, jeżeli

dojdzie do przypadkowego przejechania

szczotką podczas mycia tego miejsca.



Stymulacja

wykonywana w odpowiedni

sposób, albo przez odpowiednią osobę

może wywołać uczucie orgazmu.

Kobieta z całkowitym URK



Nadreaktywność w okolicy karku i ramion.



Stymulacja tych obszarów wywołuje u niej orgazm



Przy samo-stymulacji miejsca połączenia karku z

ramionami wibratorem odnotowano u tej kobiety

znaczący wzrost akcji serca i ciśnienia krwi.



Opisała ona, że odczuciu przez nią opisywanemu

towarzyszyło ”mrowienie” w pochwie

Sipski, Komisaruk, Whipple i Alexander

1993



Orgazm wywołany samo-stymulacją genitaliów (ponad

odejściem nerwów unerwiających obszar genitaliów)

aktywuje te same regiony w mózgu co u kobiet zdrowych

Komisaruk B,R,

2004

Kobiety z niskim całkowitym URK:



Grupa 10 kobiet,uszkodzenie poniżej Th10

odczuwały samo-stymulację szyjki macicy

(CSS).



Odczuwały one również aplikację

stymulatora



Wykazały znaczący efekt przeciwbólowy w

stosunku do bólu wywieranego na opuszki

palców podczas CSS

Whipple i Komisaruk,

1985, 1988



Dwie z nich osiągnęły orgazm w wyniku

samo-stymulacji

Whipple i

Komisaruk i 1997

Kobiety z wysokim, całkowitym
URK



Grupa 6 kobiet z uszkodzeniem powyżej Th10



Grupa ta miała postrzeganie porównywalne

do kobiet z niskim uszkodzeniem rdzenia



Szczególnie grupa 4 z 6 kobiet zareagowała

na stymulację przez badacza i na CSS.



Wszystkie doświadczyły efektu

przeciwbólowego



Jedna z kobiet doświadczyła orgazmu w

laboratorium.



W obu grupach, wszystkie kobiety z

wyjątkiem jednej z grupy z niskim

uszkodzeniem, często doświadczały

dyskomfort związany z krwawieniem

miesięcznym

Metoda antykoncepcji

powinny być dostosowane

do:



przewidywanej częstości stosunków,



poziomu uszkodzenia



stopnia dysfunkcji,



współwystepujących czynników ryzyka.



Wskazane :



Środki plemnikobójcze(kremy, żele,

globulki)



Kapturki



Prezerwatywy (może ulec uszkodzeniu

przez cewnik w pęcherzu).

Prokreacja i ciąża



Prokreacja zachowana z wyjątkiem okresu szoku

rdzenia tj. 3-6 miesięcy.



Po tym okresie powraca normalny cykl miesiączkowy.



Jest to ciąża wysokiego ryzyka.



Powikłania:



dysreflaksja autonomiczna;



problemy z wypróznianiem (1 trymestr),



Odleżyny (wagi )



Pęcherz moczowy (płoduucisk na pęcherz, staje się

on mniej pojemny i bardziej podatny na

zakażenia)częstości cewnikowania/stałego

infekcje dróg moczowych  przedwczesny poród.



Spastycznośc /



Kłopoty z oddychaniem (ucisk na przeponę  ryzyko

komplikacji płucnych,



Zaburzenia krążenia i obrzęki KKDD



Problem z lekarzem prowadzącym ciążę



Problemy z badaniem ginekologicznym

Rehabilitacja seksualna po URK



Jeszcze do niedawna życie intymne niepełnosprawnych objęte było

strefą milczenia, co bardzo szybko doprowadziło do narodzenia

się grona fałszywych mitów na temat ich seksualności.



Dopiero po II wojnie światowej, młodzi weterani, doświadczając

trudności w życiu erotycznym zaczęli głośno domagać się pomocy.



W 1944 r. w Stoke Mandevill w Anglii, powstał ośrodek leczenia

zaburzeń seksualnych, założony nieco wcześniej (1942 r.) przez L.

Guttmanna jako ośrodek leczenia impotencji na tle uszkodzeń

rdzenia kręgowego.



W 1972 r. G. Hohmann zaproponował jeden z pierwszych modeli

postępowania dla specjalistów, mających do czynienia z osobami

po URK wykazującymi dysfunkcje seksualne.



Pierwsze programy koncentrowały się jedynie na uświadamianiu

personelu medycznego, następne zapewniały już wszechstronną

edukację i rzetelne poradnictwo seksuologiczne. Odtąd nastąpił

szybki postęp w leczeniu zaburzeń seksualnych na tle

organicznym – pojawiły się nowe metody diagnostyczne i

terapeutyczne, leki nowej generacji, publikacje i specjalistyczne

periodyki zawierające znaczące informacje o zaburzeniach

seksualnych w różnych typach niepełnosprawności (np. wydawany

od 1982 r. Sexuality and Disability - trwający po dziś dzień).

Badanie seksuologiczne



Seksuolog, ginekolog, urolog, androlog, psycholog a także przedstawiciele innych specjalności, jeżeli

zaburzenia seksualne są następstwem chorób współistniejących



Badanie seksuologiczne powinno uwzględniać czynniki organiczne, jak i psychiczne oraz społeczne.



Dla celów rehabilitacji seksualnej wykorzystuje się:



Wywiad,



Badanie somatyczne: ogólne badanie lekarskie, neurologiczne (odruchy brzuszne,
nosidłowe, odbytowe, czucia, dermografizm, odruch opuszkowo – jamisty), badanie
członka, jąder, gruczołu krokowego i odbytu (u mężczyzn) oraz badanie ginekologiczne
(u kobiet).



Badania testowe – obejmują różnorodne skale, kwestionariusze i testy służące do
oceny zachowań seksualnych, cech osobowości, preferencji seksualnych,
przystosowania i zadowolenia seksualnego itp. Powszechnie stosuje się następujące
skale i kwestionariusze: Inwentarz Interakcji Seksualnych, Skala Potrzeb i Reakcji
Seksualnych, Skala Bodźców Seksualnych, Minnesocka Skala Postawy Seksualnej oraz
przygotowany specjalnie dla osób po URK Kwestionariusz Seksualnej Postawy i
Informacji.



Badania laboratoryjne i kliniczne – obejmujące badanie hormonalne (stężenie
testosteronu, FSH, prolaktyny, LH), badanie krwi (poziom cukru, cholesterolu), badanie
nasienia, USG narządów miednicy, jąder i prostaty, diagnostyczne iniekcje do ciał
jamistych członka.



Badania specjalistyczne – mogą obejmować pomiar ciśnienia krwi w członku, MRI,
dopplersonografię, kawersonometrię, monitorowanie nocnych erekcji, badanie
potencjałów aktywności elektrycznej z ciał jamistych członka, badanie potencjałów
ruchowych z nerwu sromowego, EEG, cystometrię pęcherza

Metody rehabilitacji seksualnej

Do podstawowych celów stosowania rehabilitacji seksualnej

zaliczamy:



usuwanie zaburzeń seksualnych;



zwiększenie jakości seksualnych relacji partnerskich;



rozwijanie i uwrażliwianie stref erogennych;



neutralizowanie lęków i niepokojów związanych z życiem

intymnym;



eliminowanie mitów i stereotypów

Cele te są możliwe do osiągnięcia przy zastosowaniu:



metod farmakologicznych,



fizykoterapeutycznych,



zabiegów chirurgicznych,



technik treningowych,



sesji psychoterapeutycznych



Leczenie zaburzeń

seskualnych kobiet



Farmakoterapia : leki pobudzające

(vovegra- tzw. wiagra dla kobiet

/hamujące),



Mechanoterapia:

stosowaniu różnego

rodzaju aparatów, wibratorów,

stymulatorów, masażerów itp.

przeznaczonych do leczenia zaburzeń

seksualnych, zwiększenia zakresu doznań

seksualnych bądź do urozmaicenia

pożycia seksualnego

Metody treningowe



MUG – metoda ułożenia ginekologicznego – opracowana przez K. Imielińskiego metoda zalecana dla

pacjentów z zaburzeniami wzwodu członka, bądź w przypadkach trudności z podjęciem współżycia przez

niedoświadczonych partnerów. Sprzyja ona przełamaniu psychicznej bariery jaką jest wprowadzenie i

utrzymanie członka w pochwie. Technika polega na współżyciu w tzw. pozycji ginekologicznej (kobieta

leży na wznak na wysokim łóżku lub stole z nogami maksymalnie odwiedzionymi i zgiętymi w stawach

biodrowych przy zgiętych kolanach, podczas gdy mężczyzna stojąc między jej udami wprowadza członek

do pochwy i wykonuje ruchy frykcyjne



Partnerski trening seksualny wg S. Kratochvila – obejmuje on siedem ćwiczeń, podczas których
partnerzy poznają odczucia towarzyszące wzajemnemu dotykaniu i pobudzaniu różnych stref ciała (w
tym narządów płciowych). Ważne by trening odbywał się w intymnym pomieszczeniu, bez pośpiechu i w
atmosferze wzajemnego zaufania, bliskości i bezpieczeństwa. Na początku praktykowania tej metody
zaleca się unikanie orgazmu na rzecz oswajania z ciałem własnym i partnera. Metoda ta jest niezwykle
przydatna w odkrywaniu własnych stref erogennych, pomaga budować zaufanie i bliskość w relacjach z
partnerem, umożliwia otwarte mówienie o własnych odczuciach, potrzebach i oczekiwaniach.



Naśladowanie (modelowanie) – opiera się na zasadzie uczenia się poprzez obserwowanie zachowań
innych ludzi. Wykorzystuje kontakt z wydawnictwami (filmami, czasopismami, książkami)
seksuologicznymi i pornograficznymi do zwiększenia wiedzy na temat możliwych zachowań i reakcji
seksualnych u osób o niskim poziomie uświadomienia seksualnego, ze słabą wyobraźnią erotyczną i u
osób niedoświadczonych seksualnie.



Metody masturbacji – metody te są bardzo popularne w seksuologii i

mimo wielu kontrowersji jakie wzbudzają okazują się skutecznymi

technikami leczenia wielu dysfunkcji seksualnych. Istnieje wiele

wariantów metod masturbacyjnych. Mogą one mieć charakter czysto

autoerotyczny, jak i angażować w terapię partnera. Istnieją też metody

masturbacji łączone ze stymulacją wizualną lub audiowizualną. Uczenie

się masturbacji oraz odczuwanie przyjemności bez partnera ma na celu

kształtowanie kontroli nad własnymi reakcjami seksualnymi,

poszerzenie zakresu doznań erotycznych a także przełamywanie oporów

przed uznaniem siebie jako istoty seksualnej



Techniki relaksacyjne i wyobrażeniowe – metody te pozwalają

nauczyć się sterować własną wyobraźnią w kierunku zwiększania

poziomu akceptacji własnej seksualności. Wzbudzanie fantazji i marzeń

seksualnych w warunkach odprężenia i relaksu pełni funkcję

terapeutyczną wobec wyobrażeń, które wcześniej wiązały się z

poczuciem winy i wstydu. Umożliwia to wyzbycie się negatywnych

uczuć, które zakłócały prawidłowe funkcjonowanie w sferze seksualnej.

Spośród metod relaksacyjnych w terapiach seksuologicznych

wykorzystywane są elementy treningu autogennego Schulza i Königa,

relaksacja wg Jacobsona, erotyczne wizualizacje i autosugestie

Psychoterapia



Psychoterapia racjonalna:



Mechanizm ich oddziaływania opiera się na uświadamianiu i

wyjaśnianiu podstawowych prawidłowości życia seksualnego

człowieka, omawianiu odmienności psychoseksualnej płci i zasad

kultury współżycia seksualnego. Terapeuta pomaga zrozumieć

prawa i mechanizmy kształtujące ludzką seksualność a także

zaznajamia pacjenta z etiologią jego zaburzeń. Nierzadko pomaga

w nawiązaniu dialogu między partnerami przyjmując rolę pośrednika

– mediatora. Terapia racjonalna odwołując się do rozsądku,

logicznego i krytycznego myślenia umożliwia aktywne uczestnictwo

pacjenta w procesie leczenia – procesie reorganizacji jego

nieprzystosowawczych zachowań, niewłaściwych postaw i często

błędnych przekonań seksualnych, będących źródłem jego zaburzeń



Terapia racjonalno – emotywna Ellisa,

której głównym celem jest

kształtowanie u jednostki takich cech jak: zainteresowanie własnym Ja,

zdolność samosterowania, tolerancja, akceptacja siebie, własnych potrzeb i

oczekiwań, pobudzenie do logicznego myślenia, rozwijanie twórczych

zainteresowań i chęci do samorozwoju. Sesje terapeutyczne polegają na

omawianiu z pacjentem jego wizji świata i systemu wartości jaki reprezentuje,

a w rezultacie na przełamywaniu irracjonalnych i fałszywych przekonań z

zakresu życia seksualnego

Modele rehabilitacji seksualnej



model PLISST

– wszechstronny program łączący poradnictwo i edukację seksualną z behawioralnymi

technikami leczenia zaburzeń seksualnych po URK.



Jego przebieg obejmuje cztery etapy :



Etap I (permission – przyzwolenie) – obejmuje badanie i konsultację lekarską, podczas

której lekarz wstępnie omawia z pacjentem jego problemy. Zadaniem całego personelu

medycznego jest w tym czasie stworzenie odpowiednich warunków i wspierającej

atmosfery sprzyjającej redukcji lęku związanego z różnymi aspektami seksualności

pacjenta.



Etap II (limited information – właściwa informacja) – polega na udzieleniu pacjentowi

informacji mających znaczenie dla realizacji potrzeb w sferze seksualnej. W proces ten

zaangażowany jest cały personel medyczny działający w ramach własnej specjalności, a

także rodzina i partnerzy chorego.



Etap III (specific suggestions – specyficzne sugestie) – obejmuje zebranie szczegółowych

informacji na temat problemów seksualnych pacjenta (dotyczy również partnera),

nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem oraz udzielenie sugestii terapeutycznych

wiążących się z rozpoznanym problemem.



Etap IV (intensive therapy – intensywna terapia) – realizuje się poprzez opracowanie i

zastosowanie indywidualnego programu terapeutycznego dostosowanego do osoby

pacjenta i jego aktualnej sytuacji. Obejmuje on sesje indywidualne i partnerskie, metody

treningowe, specyficzne ćwiczenia.



Podobne warsztaty edukacyjne - przeznaczone dla personelu medycznego - przygotowujące do

wszechstronnej opieki zdrowia seksualnego osób po URK, zaproponował

Mitchell S. Tepper,

który sam

jest paraplegikiem poruszającym się na wózku inwalidzkim. Trzydniowy kurs umożliwia pracownikom

służby zdrowia poszerzenie wiedzy i świadomości w zakresie problemów seksualnych pacjentów po URK

oraz zdobycie niezbędnych umiejętności do zrozumienia i realizacji ich potrzeb seksualnych. Szkolenie

porusza m. in. kwestie: rozwoju seksualności w ciągu życia człowieka, pełnienia ról płciowych,

postrzegania własnego ciała, poczucia własnej wartości, samooceny w roli seksualnej, seksualności i

prokreacji po URK, możliwości zwiększenia seksualnej przyjemności itp. Metody edukacyjne obejmują

wykłady, dyskusje, odgrywanie ról, symulacje wywiadów z pacjentami, prezentacje i omawianie

przypadków oraz projekcje multimedialne (filmy, slajdy, artykuły, podręczniki edukacyjne).



SAR

– warsztat ponownego przystosowania postawy seksualnej. Został on zaadoptowany przez T.

Cole’a specjalnie dla osób po URK i okazał się bardzo pomocny dla rehabilitantów wprowadzających w

swoją praktykę elementy funkcjonowania seksualnego osób niepełnosprawnych



W przypadku pacjentów z URK leczeniem zaburzeń seksualnych powinien zajmować się
wszechstronny zespół terapeutyczny, co ilustruje schemat zaproponowany przez

Hachena.

Ten optymalny model kładzie szczególny nacisk na interdyscyplinarność jako warunek
skuteczności wszelkich działań w leczeniu zaburzeń seksualnych.

Document Outline