LEKI DZIAŁAJĄCE NA UKŁAD
LEKI DZIAŁAJĄCE NA UKŁAD
KRĄŻENIA
KRĄŻENIA
Małgorzata Berezińska
Zakład Farmakologii,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
LEKI DZIAŁAJĄCE NA UKŁAD
LEKI DZIAŁAJĄCE NA UKŁAD
KRĄŻENIA
KRĄŻENIA
Małgorzata Berezińska
Zakład Farmakologii,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Unerwienie serca
Unerwienie serca
Unerwienie
współczulne
–
włókna pozazwojowe
pochodzące
głównie
ze
zwojów
gwiaździstych oraz ze
zwojów szyjnych
Unerwienie
przywspółczulne
–
włókna przedzwojowe
pochodzące z nerwów
błędnych
Receptory błonowe
Receptory błonowe
W błonie komórkowej komórek serca
(komórki robocze i układ przewodzący)
występują receptory:
β
1
– około 70% populacji receptorów β w
przedsionkach i 80% w komorach
β
2
α
1
M
2
Układ przewodzący serca
Układ przewodzący serca
Potencjały czynnościowe w
Potencjały czynnościowe w
różnych miejscach serca
różnych miejscach serca
Mechanizm bramny – stopniowe
wydłużanie się potencjałów
czynnościowych ku obwodowi układu
przewodzącego, czemu towarzyszy
wydłużanie się okresu refrakcji
Transport jonów przez błonę
Transport jonów przez błonę
komórkową
komórkową
ATP-aza
Ca
++
ATP-aza
K
+
Na
+
Wymiennik
Na
+
/Ca
++
Na
+
Ca
++
K
+
Na
+
Ca
++
Kanały
jonowe
Potencjał czynnościowy mięśnia
Potencjał czynnościowy mięśnia
sercowego
sercowego
0
3
2
1
4
Wpływ układu współczulnego na
Wpływ układu współczulnego na
czynność serca
czynność serca
Dodatnie działanie chronotropowe
Dodatnie działanie dromotropowe
Dodatnie działanie inotropowe
Działanie arytmogenne – w stanach patologicznych
oraz w przypadku bardzo silnego pobudzenia
włókien współczulnych
Wpływ układu współczulnego na czynność
Wpływ układu współczulnego na czynność
serca – dodatni efekt chronotropowy
serca – dodatni efekt chronotropowy
Na
+
Ca
++
Ca
++
K
+
Wpływ układu współczulnego na czynność
Wpływ układu współczulnego na czynność
serca – dodatni efekt dromotropowy
serca – dodatni efekt dromotropowy
Strefa przedsionkowo-
węzłowa
Strefa węzłowa
Strefa węzłowo-pęczkowa
Wpływ układu współczulnego na czynność
Wpływ układu współczulnego na czynność
serca – dodatni efekt inotropowy
serca – dodatni efekt inotropowy
Receptory β
cAMP
Kinazy białkowe
Zwiększenie natężenia prądu
wapniowego
Siateczka śródplazmatyczna –
przyspieszony wychwyt wapnia i
ułatwione magazynowanie
Nasilenie glikogenolizy i lipolizy
Arytmogenne działanie
Arytmogenne działanie
katecholamin
katecholamin
Katecholaminy zwiększają automatyzm obwodowych
(pozazatokowych) ośrodków bodźcotwórczych
Katecholaminy mogą nasilać patologiczny automatyzm
poprzez aktywację powolnego prądu wapniowego
Katecholaminy mogą pogłębiać zaburzenia
przewodzenia międzykomórkowego poprzez
zwiększanie w komórkach stężenia wapnia, co
powoduje wzrost oporności elektrycznej połączeń
ścisłych
Wpływ układu
Wpływ układu
przywspółczulnego na czynność
przywspółczulnego na czynność
serca
serca
Ujemne działanie
chronotropowe
Ujemne działanie
dromotropowe
Ujemne działanie
inotropowe
Komórkowe mechanizmy
Komórkowe mechanizmy
działania acetylocholiny
działania acetylocholiny
Zwiększenie przewodności kanału potasowego
Hamowanie kanałów wapniowych
Komórkowe mechanizmy
Komórkowe mechanizmy
działania acetylocholiny
działania acetylocholiny
Wpływ na kanał potasowy – za pośrednictwem
receptora M
2
Wiązanie z receptorem M2 w zakończeniach
nerwów współczulnych → hamowanie wydzielania
NA w odpowiedzi na ich pobudzenie
Rozprzężenie receptorów β1 i cyklazy
adenylanowej → zahamowanie syntezy cAMP,
pobudzanej przez agonistów tych receptorów
Pobudzenie syntezy cGMP w komórkach →
aktywacja fosfodiesterazy → zmniejszenie poziomu
cAMP
Sprzężenie
Sprzężenie
elektromechaniczne
elektromechaniczne
Aktywacja aparatu kurczliwego
wywołana przez potencjał
czynnościowy
Rola potencjału czynnościowego
Napływ jonów wapnia
Uwalnianie jonów wapnia
Hemodynamiczny cykl pracy
Hemodynamiczny cykl pracy
serca
serca
Faza wypełniania
Ciśnienie późnorozkurczowe – ciśnienie w komorach tuż
przed rozpoczęciem ich skurczu
Objętość późnorozkurczowa – objętość komór tuż przed
rozpoczęciem ich skurczu
Faza skurczu izowolumetrycznego
Faza wyrzutu
Objętość wyrzutowa serca – objętość krwi wyrzuconej z
prawej i lewej komory do tętnicy płucnej i aorty
Krew zalegająca – krew pozostająca w komorach po
zakończeniu wyrzutu
Objętość późnoskurczowa – objętość komór po zakończeniu
skurczu
Hemodynamiczny cykl pracy
Hemodynamiczny cykl pracy
serca
serca
Objętość późnoskurczowa = objętość późnorozkurczowa –
objętość wyrzutowa
Frakcja wyrzutowa – stosunek objętości wyrzutowej do objętości
późnorozkurczowej → określa jaka część krwi znajdującej się w
komorach na początku skurczu zostaje wyrzucona do tętnic; może
być wskaźnikiem stanu czynnościowego mięśnia sercowego
Obciążenie serca
Obciążenie serca
Siła, z jaką krew rozciąga ściany jam
serca zależy od:
Wielkości ciśnienia w komorze
Objętości komory
Obciążenie serca
Obciążenie serca
Obciążenie wstępne (preload) – siła, z
jaką krew rozciąga ściany komory tuż
przed jej skurczem.
Wielkość obciążenia wstępnego zależy
od:
Ciśnienia późnorozkurczowego
Objętości późnorozkurczowej
Obciążenie serca
Obciążenie serca
Obciążenie następcze (afterload) – siła,
z jaką krew rozciąga ściany komory w
momencie otwarcia zastawek
półksiężycowatych.
Wielkość obciążenia
następczego zależy od:
Objętości późnorozkurczowej
komory
Ciśnienia krwi w dużych
tętnicach
Obciążenie serca
Obciążenie serca
Obciążenie następcze – siła przeciw
której skraca się mięsień sercowy w
fazie wyrzutu
Od stopnia skrócenia mięśnia sercowego
zależy objętość wyrzutowa serca
Regulacja pojemności minutowej
Regulacja pojemności minutowej
serca
serca
Objętość wyrzutowa serca w spoczynku = 70 ml
Objętość minutowa serca w spoczynku = 5 l/min
Objętość minutowa serca przy wysiłku – może
wzrosnąć do 25 l/min
Wzrost objętości wyrzutowej
Wzrost częstości akcji serca
Regulacja siły skurczu
Regulacja siły skurczu
mięśnia sercowego
mięśnia sercowego
Wpływ na zmianę rozkurczowej
długości mięśnia
Wpływ na kurczliwość mięśnia
Mechanizm Starlinga
Mechanizm Starlinga
Prawo serca Starlinga: energia skurczu jest w
pewnym
zakresie
proporcjonalna
do
spoczynkowej
długości
komórek
mięśnia
sercowego
Kurczliwość mięśnia
Kurczliwość mięśnia
sercowego
sercowego
Zdolność mięśnia sercowego do
generowania siły – w skurczu
izometrycznym, przy danej
rozkurczowej długości mięśnia
(objętości póżnorozkurczowej serca)
Przejawia się też w szybkości
narastania siły skurczu
Kurczliwość mięśnia
Kurczliwość mięśnia
sercowego
sercowego
Kurczliwość mięśnia sercowego
zależy od:
Stanu energetyki mięśnia
Stanu układów kurczliwych
Wewnątrzkomórkowego obiegu wapnia
Napięcia autonomicznego układu nerwowego
Częstotliwości pobudzeń
Regulacja nerwowa objętości
Regulacja nerwowa objętości
minutowej
minutowej
Układ współczulny → zwiększenie
kurczliwości i częstotliwości akcji serca →
wzrost pojemności minutowej
Powrót żylny
Regulacja krótkofalowa – regulacja pojemności
układu żylnego przez włókna współczulne
Regulacja długofalowa – regulacja objętości
krwi krążącej
Zmiana częstości akcji serca
Zmiana częstości akcji serca
Zmniejszenie napięcia układu
przywspółczulnego (nerw błędny)
Zwiększenie napięcia układu
współczulnego
Metabolizm energetyczny
Metabolizm energetyczny
mięśnia sercowego
mięśnia sercowego
W warunkach fizjologicznych
metabolizm wyłącznie tlenowy
Substraty energetyczne dla mięśnia
sercowego – glukoza, wolne kwasy
tłuszczowe, kwas mlekowy ciała
ketonowe
Praca serca
Praca serca
Praca zewnętrzna – związana z wyrzucaniem
krwi do aorty i tętnicy płucnej; zależy od
objętości wyrzutowej i średniego ciśnienia krwi
w aorcie i tętnicy płucnej w czasie wyrzutu
Praca wewnętrzna – związana z wytworzeniem
napięcia potrzebnego do powstania w komorach
ciśnienia przewyższającego ciśnienie w aorcie i
tętnicy płucnej; jej miernikiem jest zużycie tlenu
przez mięsień sercowy
Zapotrzebowanie mięśnia
Zapotrzebowanie mięśnia
sercowego na tlen
sercowego na tlen
80% zużycia tlenu – praca wewnętrzna
20% zużycia tlenu – praca zewnętrzna
Maksymalne napięcie ścian komór jest
zależne od obciążenia następczego
obciążenie następcze jest głównym
czynnikiem determinującym zużycie O
2
Zapotrzebowanie mięśnia
Zapotrzebowanie mięśnia
sercowego na tlen
sercowego na tlen
Zapotrzebowanie na O
2
, przy danym
obciążeniu następczym jest
proporcjonalne do szybkości narastania
napięcia, a więc do kurczliwości
mięśnia
Zużycie O
2
w ciągu minuty jest ponadto
zależne od częstotliwości rytmu serca
Zapotrzebowanie mięśnia
Zapotrzebowanie mięśnia
sercowego na tlen
sercowego na tlen
Pobudzenie układu współczulnego silnie zwiększa
zapotrzebowanie na O
2
poprzez zwiększenie
kurczliwości, zwiększenie częstości rytmu i
zwiększenie obciążenia następczego
Zablokowanie receptorów β powoduje spadek
zapotrzebowania na O
2
Pobudzenie układu przywspółczulnego powoduje
spadek zapotrzebowania na O
2
poprzez
zmniejszenie kurczliwości i zwolnienie rytmu
serca
Krążenie wieńcowe
Krążenie wieńcowe
Podstawowe zadanie krążenia
wieńcowego – zaopatrzenie serca w
krew, proporcjonalnie do jego
zapotrzebowania na O
2
W mięśniu sercowym regulacja
zaopatrzenia w tlen odbywa się poprzez
zmianę przepływu wieńcowego
Krążenie wieńcowe
Krążenie wieńcowe
Ilość krwi przepływającej przez tętnice
wieńcowe zależy od
Ciśnienia krwi w tętnicach wieńcowych
Oporu tętnic wieńcowych
Rezerwa wieńcowa
Rezerwa wieńcowa
Maksymalny
przepływ
krwi
przez
tętnice wieńcowe w porównaniu z
przepływem podstawowym
M
a
ks
y
m
a
ln
a
il
o
ść
d
o
st
ę
p
n
e
g
o
O
2
6
5
m
l
R
e
ze
rw
a
w
ie
ń
co
w
a
5
5
m
l
Zużycie O
2
w spoczynku
10 ml/min/100 g
Rezerwa wieńcowa
Rezerwa wieńcowa
Ciśnienie tętnicze krwi
Ciśnienie tętnicze krwi
Ciśnienie skurczowe – maksymalne ciśnienie w
fazie skurczu serca
Ciśnienie rozkurczowe – minimalne ciśnienie
w fazie rozkurczu serca
Amplituda ciśnienia krwi – różnica miedzy
ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym
Ciśnienie średnie – szacunkowo wyższe od
ciśnienia rozkurczowego o 1/3 amplitudy
skurczowo-rozkurczowej
Regulacja ciśnienia krwi
Regulacja ciśnienia krwi
Pojemność minutowa
Opór naczyń obwodowych
Liczba
krwinek
czerwonych
Lokalna
kontrola
metaboliczna
Zewnętrzna
kontrola
wazokonstriktorów
Powrót
żylny
Układ
współczulny i
adrenalina
Ssące
działanie
serca
Układ
przywspółczulny
Objętość
wyrzutowa
Częstość
akcji
serca
Objętość
minutowa
Ciśnienie
krwi
Średnica
tętniczek
Lepkość krwi
Opór
obwodowy
Aktywność
mięsni
szkieletowych
Aktywność
oddechowa
Objętość
krwi
krążącej
Wazopresyna
i angiotensyna II
Układ
współczulny i
adrenalina
Bierne przemieszczenia
płynu między
kompartmentem
naczyniowym i tkankowym
Bilans soli
i wody
Wazopresyna, układ
renina-angiotensyna-
aldosteron
Przepływ
krwi
Opór
Miejscowa regulacja krążenia
Miejscowa regulacja krążenia
Działanie substancji
uczestniczących w komórkowej
przemianie materii
CO
2
O
2
pH
adenozynodifosforan
adenozynomonofosforan
adenozyna
jony potasowe
Niewydolność krążenia
Niewydolność krążenia
Stan, w którym na skutek
nieprawidłowych funkcji składowych
układu krążenia, tkankowy przepływ
krwi jest nieadekwatny do
zapotrzebowania
Niewydolność serca
Bez uszkodzenia serca
Niewydolność serca
Niewydolność serca
Stan, w którym uszkodzone serce nie
może zapewnić odpowiedniego
tkankowego przepływu krwi w czasie
wysiłku, a w zaawansowanych stadiach
także w spoczynku
Ograniczona zdolność wytrzymywania
obciążeń fizycznych z powodu
wykrywalnych zaburzeń czynności
serca (WHO)
Przewlekła niewydolność
Przewlekła niewydolność
serca
serca
Złożony zespół kliniczny, uwarunkowany
zaburzeniami czynności serca, który
charakteryzuje się występowaniem
hemodynamicznych, nerkowych i
neurohumoralnych mechanizmów
kompensacyjnych
Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca
Zanik czynności dużej części tkanki mięśnia
sercowego z powodu zawału, rozsianego
zapalenia mięśnia sercowego, ostrego
przeciążenia serca (np. nagły wzrost ciśnienia
w krążeniu płucnym z powodu zatoru płucnego
lub rozerwanie zastawki serca), pozasercowe
powikłania w przebiegu przewlekłej choroby
serca (np. wysoka gorączka)
Przewlekła niewydolność
Przewlekła niewydolność
serca
serca
Choroba wieńcowa
Nadciśnienie
Kardiomiopatie
Zaburzenia rytmu serca
Rzadziej – nabyte wady serca,
toksyczne uszkodzenie serca,
upośledzenie napełniania jam serca lub
funkcji pompowania (np. wysięk
osierdziowy)
Niewydolność serca
Niewydolność serca
Zmniejszenie pojemności wyrzutowej –
niedostateczne opróżnianie komór w czasie
skurczu
Ograniczenie napływu krwi spowodowane
zmniejszeniem podatności komory
Spadek objętości minutowej
Niedokrwienie narządów
Zaleganie krwi w komorach, wzrost ciśnienia
późnorozkurczowego, zastój żylny,
Mechanizmy kompensacyjne
Mechanizmy kompensacyjne
Przewlekła
niewydolność
serca
→
zmniejszona
objętość
wyrzutowa
→
zmniejszenie ilości krwi przepływającej
przez układ tętniczy i przez nerki →
długotrwała aktywacja układu RAA
zwężenie naczyń
retencja sodu i wody
obrzęki
Mechanizmy kompensacyjne
Mechanizmy kompensacyjne
Stymulacja tylnego płata przysadki → uwalnianie
wazopresyny → aktywacja receptorów w kanalikach
zbiorczych → retencja wody
Zwiększone
stężenie
aldosteronu
w
osoczu
(aktywacja układu RAA i zmniejszony klirens
wątrobowy aldosteronu) → zatrzymywanie sodu w
organizmie
Baroreceptory → aktywacja układu współczulnego →
zwiększone obciążenie następcze, zaburzenia rytmu
serca
Niewydolność
Niewydolność
prawokomorowa
prawokomorowa
Wzrost ciśnienia w prawym
przedsionku i dużych żyłach (zastój
krwi w krążeniu dużym)
Obrzęki (wokół kostek, wodobrzusze,
wątroba zastoinowa)
Proteinuria zastoinowa
Nycturia
Niewydolnośc
Niewydolnośc
prawokomorowa
prawokomorowa
Zmniejszona zdolność pompowania
prawej komory zmniejszenie ilości
krwi dopływającej do lewej komory
spadek pojemności minutowej
obniżenie ciśnienia tętniczego w
krążeniu dużym niedokrwienie
tkanek
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
lewokomorowa
lewokomorowa
Wzrost ciśnienia w lewym
przedsionku i żyłach płucnych
zastój krwi w krążeniu
płucnym wzrost ciśnienia w
krążeniu małym wzmożone
przenikanie płynu z naczyń
włosowatych do tkanki
śródmiąższowej i pęcherzyków
płucnych obrzęk płuc
Przewlekła niewydolność
Przewlekła niewydolność
lewokomorowa
lewokomorowa
Zastój krwi w krążeniu małym
Duszność
Sinica
Zapalenie oskrzeli
Niewydolność krążenia
Niewydolność krążenia
(klasyfikacja New York Heart Association
(klasyfikacja New York Heart Association
– NYHA)
– NYHA)
Klasa I
IA
Bez ograniczeń - zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia,
duszności ani kołatania serca
Pojawienie się pierwszych objawów niewydolności serca w postaci głównie
zmęczenia i/lub duszności przy dużych wysiłkach fizycznych
Klasa II
Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej - bez dolegliwości w spoczynku,
ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność
Klasa
III
Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej - bez dolegliwości w spoczynku, ale
aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów
Klasa
IV
Każda aktywność fizyczna powoduje dolegliwości; objawy podmiotowe nawet w
spoczynku, każda aktywność nasila dolegliwości
Choroba niedokrwienna
Choroba niedokrwienna
serca
serca
Stan uszkodzenia mięśnia sercowego
wywołany dysproporcją między
zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na
tlen i związki energetyczne a
dostarczaniem tych substancji z krwią
Zapotrzebowanie mięśnia
Zapotrzebowanie mięśnia
sercowego na tlen
sercowego na tlen
Obciążenie
następcze
Kurczliwość
Częstość akcji
serca
Przyczyny choroby
Przyczyny choroby
niedokrwiennej
niedokrwiennej
Miażdżyca tętnic wieńcowych
Niewłaściwa regulacja wegetatywna
Zaburzenia rytmu serca
Niewydolność serca
Nadmierne zapotrzebowanie na tlen z
powodu wzmożonej pracy serca
(nadciśnienie, wady zastawek)
Za niska zawartość tlenu we krwi
Ból w chorobie
Ból w chorobie
niedokrwiennej
niedokrwiennej
Zlokalizowany w przedniej części klatki
piersiowej, promieniuje do lewej ręki i
szyi
Czynniki chemiczne uwalniane z
niedokrwionego mięśnia sercowego
odpowiedzialne za wystąpienie bólu –
bradykinina, adenozyna, jony potasowe,
jony wodorowe
Postacie choroby
Postacie choroby
niedokrwiennej
niedokrwiennej
Pierwotne zatrzymanie serca
Dławica piersiowa
•
Stabilna
•
Niestabilna
•
Prinzmethala
Zawał serca
Niewydolność krążenia
Niemiarowość krążenia
Dusznica bolesna
Dusznica bolesna
Stabilna (obciążeniowa) – objawy zależą
od obciążenie i po jego przerwaniu szybko
ustępują. Napad może też wystąpić na
skutek pobudzenia układu współczulnego
na tle psychicznym. Ponieważ istnieje
korelacja między częstością akcji serca a
wystąpieniem napadu, występuje on przy
takiej samej, indywidualnej częstości serca.
Dusznica bolesna
Dusznica bolesna
Niestabilna – zmienna częstość i
nasilenie napadów oraz natężenie
czynnika , który je wywołuje. Przyczyną
zróżnicowania nasilenia objawów są
zakrzepy o zmiennej wielkości znajdujące
się na płytkach miażdżycowych,
rozerwanie płytki miażdżycowej z
wytworzeniem zakrzepu
Dusznica bolesna
Dusznica bolesna
Prinzmethala – dolegliwości pojawiają
się okresowo, są spowodowane
zaburzeniami ukrwienia mięśnia
sercowego z powodu skurczów naczyń
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Choroba układu krążenia, w której w naczyniach
tętniczych panuje podwyższone ciśnienie krwi.
O nadciśnieniu tętniczym mówimy wówczas gdy podczas
kilkakrotnych pomiarów, dokonywanych w spoczynku,
ciśnienie przekracza wartości graniczne uznane za
prawidłowe. Za wartość graniczną uznaje się ciśnienie
140/90 mm Hg.
Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, która
podlega długotrwałemu leczeniu.
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego [mm
Hg] wg PTNT
Ciśnienie
skurczowe
(mmHg)
Ciśnienie
rozkurczow
e
(mmHg)
Ciśnienie optymalne
< 120
< 80
Ciśnienie prawidłowe
120 - 129
80 - 84
Ciśnienie wysokie prawidłowe
130 - 139
85 - 89
Nadciśnienie stopień 1 - łagodne
140 - 159
90 - 99
Nadciśnienie stopień 2 -
umiarkowane
160 - 179
100 - 109
Nadciśnienie stopień 3 - ciężkie
≥ 180
≥ 110
Nadciśnienie izolowane
skurczowe
≥ 140
< 90
Nadciśnienie izolowane
rozkurczowe
< 140
≥ 90
Nadciśnienie pierwotne
Nadciśnienie pierwotne
(samoistne, idiopatyczne)
(samoistne, idiopatyczne)
Występuje u 95% chorych z
nadciśnieniem
Przyczyna niewyjaśniona
Występuje szczególnie często przy
towarzyszącej nadwadze i gdy inni
członkowie rodziny cierpią na to
schorzenie
Nadciśnienie wtórne
Nadciśnienie wtórne
Występuje u pozostałych 5% chorych
Jest spowodowane schorzeniem
organicznym - nadczynność tarczycy,
choroby nerek, hiperaldosteronizm,
zwężenie tętnicy nerkowej
Patomechanizm nadciśnienia
Patomechanizm nadciśnienia
tętniczego
tętniczego
Związany ze wzrostem oporu obwodowego –
przewaga procesów kurczliwych i osłabieniem
oddziaływań rozkurczających naczynia tętnicze
Zwiększenie aktywności układu współczulnego
Zwiększenie reaktywności naczyń tętniczych na
związki kurczące – noradrenalina, adrenalina,
angiotensyna II, wazopresyna
Zwiększenie aktywności układu renina-
angiotensyna-aldosteron
Powikłania nadciśnienia
Powikłania nadciśnienia
tętniczego
tętniczego
choroba niedokrwienna i zawał mięśnia sercowego
udar mózgu
retinopatia - uszkodzenie siatkówki w wyniku
nadciśnienia
przyspieszenie rozwoju zmian miażdżycowych w
tętnicach wieńcowych,tętnicach
szyjnych,nerkowych,oraz w obrębie tętnic kończyn
dolnych
niewydolność nerek
tętniak rozwarstwiający aorty
LEKI MOCZOPĘDNE
LEKI MOCZOPĘDNE
Mechanizmy zwiększania
Mechanizmy zwiększania
ilości wydalanego moczu
ilości wydalanego moczu
Podwyższenie ciśnienia krwi
Rozszerzenie naczyń nerkowych i
zwiększenie ilości przepływającej krwi
Zwiększenie ilości wody w organizmie
Zwiększenie przesączania w kłębuszkach
nerkowych
Zahamowanie wchłaniania zwrotnego
wody w nerkach
Mechanizmy działania leków
Mechanizmy działania leków
moczopędnych
moczopędnych
Hamowanie transportu czynnego sodu w
kanaliku
Zwiększenie przesączania kłębuszkowego
Skuteczność leków
Skuteczność leków
moczopędnych
moczopędnych
Maksymalna ilość sodu wydalonego pod
jego wpływem, wyrażona jako odsetek
ilości sodu w przesączu pierwotnym
Zależy od:
Punktu uchwytu leku
Stanu nawodnienia chorego
Schemat nefronu
Schemat nefronu
Podział leków moczopędnych
Podział leków moczopędnych
Leki modyfikujące transport
kanalikowy
1.
O wysokiej efektywności (do 25-30%)–
diuretyki pętlowe:
Pochodne sulfonamidowe – furosemid,
torasemid, bumetanid, piretanid
Pochodne kwasu fenoksyoctowego –
kwas etakrynowy
Związki organiczne rtęci - mersalil
Podział leków moczopędnych
Podział leków moczopędnych
Leki modyfikujące transport
kanalikowy
2.
O umiarkowanej efektywności (do 15
%):
Pochodne benzotiazydyny = tiazydy –
chlorotiazyd, hydrochlorotiazyd
Związki tiazydopodobne –
chlortalidon, klopamid, indapamid
Podział leków moczopędnych
Podział leków moczopędnych
Leki modyfikujące transport
kanalikowy
3.
O śladowej efektywności (poniżej 5
%):
Diuretyki oszczędzające potas –
spironolakton, triamteren, amilorid
Inhibitory anhydrazy węglanowej -
acetazolamid
Podział leków moczopędnych
Podział leków moczopędnych
Inne leki moczopędne
Diuretyki osmotyczne
Środki pochodzenia roślinnego
Inhibitory anhydrazy
Inhibitory anhydrazy
węglanowej - acetazolamid
węglanowej - acetazolamid
Stosowane głównie
do hamowania
aktywności
anhydrazy poza
nerkami
Inhibitory anhydrazy
Inhibitory anhydrazy
węglanowej - acetazolamid
węglanowej - acetazolamid
Działanie ustaje po kilku dniach z
powodu rozwoju mechanizmów
kompensacyjnych
Stosowany w leczeniu jaskry, jako lek
uzupełniający w leczeniu zasadowicy,
zapobieganiu chorobie górskiej,
wspomagająco w leczeniu padaczki
Tiazydy - hydrochlorotiazyd
Tiazydy - hydrochlorotiazyd
Podstawowe i często stosowane leki
moczopędne
Działanie pozanerkowe – rozkurczające na
mięśniówkę gładką naczyń
Farmakokinetyka – dobrze wchłaniają się z
przewodu pokarmowego i są podawane tylko
tą drogą
Tiazydy – hydrochlorotiazyd
Tiazydy – hydrochlorotiazyd
Działają w końcowym
odcinku pętli nefronu
i początkowej części
kanalika dalszego
Tiazydy - hydrochlorotiazyd
Tiazydy - hydrochlorotiazyd
Działania niepożądane:
Reakcje nadwrażliwości
Hiponatremia i hipowolemia
Hipokaliemia!!!
Hipomagnezemia
Hiperkalcemia
Hiperglikemia i hiperlipidemia
Tiazydy - hydrochlorotiazyd
Tiazydy - hydrochlorotiazyd
Wskazania:
Łagodna i umiarkowana niewydolność serca u chorych z wydolnymi nerkami
Obrzęki, również pochodzenia nerkowego i wątrobowego
Nadciśnienie
Hipokalcemia i hiperkalciuria
Leki tiazydopodobne
Leki tiazydopodobne
Indapamid:
Hamuje wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach bliższych i korowej części kanalików
dalszych
Hamuje transport wapnia w komórkach mięśni gładkich – działa rozkurczająco na naczynia
W małych dawkach działa hipotensyjnie, przy niewielkim działaniu moczopędnym
Nie zaburza metabolizmu lipidów i węglowodanów
Leki tiazydopodobne
Leki tiazydopodobne
Indapamid:
Wskazania – nadciśnienie pierwotne, niewydolność serca
Może konkurować z jodem o białka wiążące surowicy –
przeciwwskazany przy zaburzeniach czynności tarczycy
Klopamid:
Działanie podobne do hydrochlorotiazydu
Częsty składnik preparatów złożonych
Diuretyki pętlowe -
Diuretyki pętlowe -
furosemid
furosemid
Mechanizm działania – hamowanie resorpcji
zwrotnej jonu chlorkowego i wtórnie wchłaniania
jonu sodowego
Miejsce działania – wstępujący odcinek pętli
nefronu
Dodatkowo może nasilać syntezę prostaglandyn i
przepływ kłębuszkowy
Diuretyki pętlowe -
Diuretyki pętlowe -
furosemid
furosemid
Wskazania
Lek pierwszego rzutu w leczeniu stanów nagłych – gwałtowne
działanie i krótki czas działania
Ostra niewydolność lewokomorowa
Ciężkie postacie przewlekłej niewydolności krążenia
Ciężka niewydolność nerek z obrzękami
Nadciśnienie oporne na tiazydy
Diureza forsowana w leczeniu zatruć
Diuretyki pętlowe -
Diuretyki pętlowe -
furosemid
furosemid
Działania niepożądane:
Reakcje nadwrażliwości – pochodna sulfonamidowa!!!
Hiponatremia i hipowolemia
Hipokaliemia!!!
Hipomagnezemia
Hipokalcemia
Hiperglikemia i hiperlipidemia
Działanie ototoksyczne!!!
Diuretyki pętlowe -
Diuretyki pętlowe -
torasemid
torasemid
Działanie zbliżone do furosemidu
Działa silniej moczopędnie, ma dłuższy
czas działania
Powoduje mniejsze zaburzenia wodno -
elektrolitowe
Diuretyki pętlowe – kwas
Diuretyki pętlowe – kwas
etakrynowy
etakrynowy
Działanie zbliżone do furosemidu
Znacznie bardziej toksyczny od furosemidu,
może powodować nieodwracalne uszkodzenia
słuchu, a także uszkodzenie szpiku kostnego
Stosowany wyłącznie w zastępstwie furosemidu
u chorych z nadwrażliwością na sulfonamidy
Diuretyki oszczędzające
Diuretyki oszczędzające
potas - spironolakton
potas - spironolakton
Syntetyczny steroid o budowei podobnej do
aldosteronu – działa jako antagonista
aldosteronu w kanaliku dalszym, hamując
wymianę jonu sodowego na potasowy
Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego
Działanie związane z istnieniem czynnego
metabolitu – kanrenon o długim czasie
półtrwania
Diuretyki oszczędzające
Diuretyki oszczędzające
potas - spironolakton
potas - spironolakton
Działania niepożądane – hiperkaliemia,
hirsutyzm, indukuje enzymy mikrosomalne
wątroby, działa antyandrogennie, w badaniach
na zwierzętach działanie kancerogenne
Wskazania – hiperaldosteronizm, w
skojarzeniu z innymi lekami moczopędnymi,
gdy sa one nieskuteczne
Diuretyki oszczędzające
Diuretyki oszczędzające
potas – triamteren i amilorid
potas – triamteren i amilorid
Pseudoantagoniści aldosteronu –
zmniejszają przepuszczalność błony
komórkowej dla sodu w kanaliku dalszym i
końcowym
Wskazania – najczęściej w skojarzeniu z
diuretykami tiazydowymi w celu zmniejszenia
strat potasu
Diuretyki osmotyczne
Diuretyki osmotyczne
rozpuszczalne w wodzie nieelektrolity, nieaktywne
farmakologicznie,
swobodnie
przesączane
i
niewchłaniane zwrotnie w nerce
powodują wzrost ciśnienia osmotycznego w świetle
kanalika, co utrudnia resorpcję wody, zwiększając
diurezę proporcjonalnie do ilości przesączonego
leku
nawet przy dużym spadku przepływu nerkowego i
ograniczonej filtracji jako jedyne mogą utrzymać
diurezę
Diuretyki osmotyczne -
Diuretyki osmotyczne -
mannitol
mannitol
Polisacharyd niemetabolizowany w
organizmie i niewchłaniany z przewodu
pokarmowego
Działanie dwufazowe
Faza krążeniowa
Faza kanalikowa
Diuretyki osmotyczne -
Diuretyki osmotyczne -
mannitol
mannitol
Wskazania
Stany obniżonego ciśnienia tętniczego i ostre
zmniejszenie przesączania kłębuszkowego
Zapobieganie obrzękowi mózgu (faza
krążeniowa)
Zmniejszenie ciśnienia w gałce ocznej przed
zabiegami chirurgicznymi
Diureza forsowana w zatruciach
Roślinne leki moczopędne
Roślinne leki moczopędne
Kłącze perzu, korzeń wilżyny, korzeń lubczyku,
korzeń podróżnika, liście pokrzywy, liście
brzozy, ziele skrzypu
Nasilając przesączanie kłębuszkowe miernie
zwiększają ilość wydalanego moczu
Stosowane w preparatach ziołowych np.
Fitolizyna, Urogran, Urosan
Stosowane głownie w profilaktyce kamicy
nerkowej
INHIBITORY KONWERTAZY
INHIBITORY KONWERTAZY
ANGIOTENSYNY
ANGIOTENSYNY
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Angiotensynogen
Angiotensyna I
Receptory AT
1
Angiotensyna II
Enzym konwertujący
angiotensynę I
Inhibitory konwertazy
angiotensyny
Antagoniści receptora
AT
1
Renina
Zwężenie naczyń
Uwalnianie
aldosteronu
Przebudowa
serca
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Rozszerzają tętnice i żyły, zmniejszając obwodowy
opór naczyniowy
Poprawiają bilans tlenowy serca, zwiększają
objętość wyrzutową lewej komory serca
Hamują proces przerostu komór i ich odkształceń
Zwiększają diurezę i wydalanie jonów sodu z
moczem, zatrzymują jony potasu
Nie wpływają istotnie na gospodarkę
węglowodanową i tłuszczową, zwiększają
wrażliwość na insulinę
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Dobrze wchłaniają się z przewodu
pokarmowego
W większości są prolekami, działającymi
poprzez czynne metabolity – enalapril,
perindopril, ramipril, chinapril, benazepril,
cilazapril, fosinopril, trandolapril, moeksipril,
imidapril
Związki, które nie są prolekami – kaptopril,
lizynopril
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie tętnicze
Obniżają ciśnienie tętnicze
Zapobiegają przebudowie mięśniówki naczyń
krwionośnych, a więc odległym skutkom
nadciśnienia
W związku z działaniem przeciwproliferacyjnym
powodują cofanie się zmian przerostowych mięśnia
sercowego
Leki pierwszego rzutu u chorych z towarzyszącą
niewydolnością krążenia i /lub cukrzycą
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
niewydolność krążenia
niewydolność krążenia
Stosowane są w niewydolności od stopnia II
do IV
Zmniejszając opory obwodowe poprawiają
zaburzone funkcje mięśnia sercowego
Zmniejszają częstość hospitalizacji i
śmiertelność chorych
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
działania niepożądane
działania niepożądane
Kaszel
Ostra hipotonia (szczególnie po zastosowaniu pierwszej
dawki, u chorych na diecie niskosodowej lub w połączeniu z
diuretykami)
Reakcje alergiczne (obrzęk naczynioruchowy, neutropenia)
Zaburzenia perfuzji nerek u chorych z niewydolnością
nerek; niewydolność nerek u chorych ze zwężeniem tętnic
nerkowych
Wzrost stężenia potasu we krwi
Działanie teratogenne w II i III trymestrze ciąży
Zaburzenia smaku
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
przeciwwskazania
przeciwwskazania
Zwężenie tętnic nerkowych
Zwężenie aorty
Choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem
Ciężka kardiomiopatia zaporowa
Ciąża
Antagoniści receptora
Antagoniści receptora
angiotensynowego
angiotensynowego
Alternatywne drogi powstawania angiotensyny II –
mogą być szczególnie aktywne u pacjentów z
niewydolnością serca i nadciśnieniem lub
uaktywniać się pod wpływem przewlekłego
hamowania ACE
Losartan, eprosartan, walsartan, irbesartan,
kandesartan, telmisartan
Stosowane głównie w leczeniu nadciśnienia
tętniczego i niewydolności krążenia oraz w
profilaktyce zawału serca