Ostre schorzenia
Ostre schorzenia
górnego odcinka
górnego odcinka
przewodu
przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Dr med. Marek
Dr med. Marek
Winiarski
Winiarski
II Katedra Chirurgii
II Katedra Chirurgii
CMUJ
CMUJ
Ostre schorzenia
Ostre schorzenia
górnego odcinka
górnego odcinka
przewodu
przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Dr med. Marek
Dr med. Marek
Winiarski
Winiarski
II Katedra Chirurgii
II Katedra Chirurgii
CMUJ
CMUJ
Krwawienie
Krwawienie z górnego
odcinka przewodu
pokarmowego
Epidemiologia
Epidemiologia
W Stanach Zjednoczonych:
130 chorych/100tys/rok
Anglia: 150
chorych/100tys/rok
Polska ok.20% tzw.
ostrych chorób jamy
brzusznej
Podział krwawienia do
Podział krwawienia do
światła przewodu
światła przewodu
pokarmowego
pokarmowego
•
Z górnego odcinka: przełyk,
Z górnego odcinka: przełyk,
żołądek dwunastnica
żołądek dwunastnica
•
Z dolnego odcinka: jelito cienkie
Z dolnego odcinka: jelito cienkie
i jelito grube
i jelito grube
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
•
Miejscowe:
Miejscowe:
•
Wymioty: fusowate, krwiste, ze
Wymioty: fusowate, krwiste, ze
skrzepami
skrzepami
•
Smoliste stolce
Smoliste stolce
•
Ogólne:
Ogólne:
•
Hypowolemia: bladośc skóry,
Hypowolemia: bladośc skóry,
zawroty głowy, wzrost tetna,
zawroty głowy, wzrost tetna,
spadek RR, spadek diurezy
spadek RR, spadek diurezy.
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe
•
Badanie jamy brzusznej: bez
Badanie jamy brzusznej: bez
zmian, bez objawów
zmian, bez objawów
otrzewnowych. W przypadku
otrzewnowych. W przypadku
żylaków przełuku objawy
żylaków przełuku objawy
marskości watroby
marskości watroby
•
Badanie per rectum !!!!
Badanie per rectum !!!!
Przyczyny krwawienia
Przyczyny krwawienia
•
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa
50-75%
50-75%
•
Nieżyt krwotoczny
Nieżyt krwotoczny
10-20%
10-20%
•
Żylaki przełyku
Żylaki przełyku
10%
10%
•
Zapalenie przełyku
Zapalenie przełyku
5-8%
5-8%
•
Zespół Mallory-Weissa
Zespół Mallory-Weissa
3-7%
3-7%
•
Rak żołądka
Rak żołądka
2-5%
2-5%
•
Inne
Inne
ok.7-8%
ok.7-8%
Postępowanie
Postępowanie
•
Ogólne:
Ogólne:
•
Wkłucie dożylne
Wkłucie dożylne
•
Resuscytacja
Resuscytacja
płynowa:
płynowa:
krystaloidy,
krystaloidy,
koloidy
koloidy
•
Monitorowanie:
Monitorowanie:
RR, tętna,
RR, tętna,
diurezy
diurezy
•
Miejscowe:
Miejscowe:
•
Lokalizacja
Lokalizacja
miejsca
miejsca
krwawienia
krwawienia
•
Endoskopowe
Endoskopowe
tamowanie
tamowanie
krwawienia
krwawienia
•
Zabieg
Zabieg
operacyjny
operacyjny
Czynniki prognostyczne
Czynniki prognostyczne
•
Przyczyna krwawienia
Przyczyna krwawienia
•
Nasilenie krwawienia
Nasilenie krwawienia
•
Wiek chorego
Wiek chorego
•
Choroby towarzyszące
Choroby towarzyszące
•
Wielkość owrzodzenia
Wielkość owrzodzenia
•
Konieczność doraźnej operacji
Konieczność doraźnej operacji
•
Wystąpienie krwawienia w
Wystąpienie krwawienia w
szpitalu
szpitalu
Skala Forresta
Skala Forresta
I b - siąpienie
I b - siąpienie
I a –
I a –
krwawiące
krwawiące
naczynie
naczynie
Skala Forresta
Skala Forresta
II a – niekrwawiące
II a – niekrwawiące
naczynie
naczynie
II b -
II b -
skrzep
skrzep
III – wrzód bez cech krwawienia
III – wrzód bez cech krwawienia
Nawrót krwawienia, a
Nawrót krwawienia, a
skala Forresta
skala Forresta
• Ia-
85-100%
• Ib-
50-60
50-60%
• IIa-43%
• IIb-20-30%
• III-0%
Endoskopowe leczenie
Endoskopowe leczenie
krwawienia
krwawienia
•
Metody
Metody
nietermiczne:
nietermiczne:
•
Iniekcje
Iniekcje
•
Klipsy
Klipsy
naczyniowe
naczyniowe
•
Kleje tkankowe
Kleje tkankowe
•
Metody
Metody
termiczne:
termiczne:
•
Sonda cieplna
Sonda cieplna
•
Elektrokoagulacj
Elektrokoagulacj
a
a
•
Argon
Argon
•
Laser
Laser
Pęknięcie wrzodu żołądka
Pęknięcie wrzodu żołądka
lub dwunastnicy
lub dwunastnicy
Pęknięcie wrzodu
Pęknięcie wrzodu
Jest to jedno z najłatwiej
Jest to jedno z najłatwiej
rozpoznawanych ostrych schorzeń
rozpoznawanych ostrych schorzeń
brzucha, pod warunkiem, że objawy
brzucha, pod warunkiem, że objawy
są znane i właściwie oceniane.
są znane i właściwie oceniane.
Z drugiej strony opóźnienie
Z drugiej strony opóźnienie
rozpoznania lub rozpoznanie błędne
rozpoznania lub rozpoznanie błędne
oznacza wyrok śmierci. Jeżeli
oznacza wyrok śmierci. Jeżeli
operację podjęto w ciągu pierwszych
operację podjęto w ciągu pierwszych
6 godzin, wyzdrowienie jest regułą.
6 godzin, wyzdrowienie jest regułą.
Jeśli otwarcie jamy brzusznej opóźni
Jeśli otwarcie jamy brzusznej opóźni
się o 12 godzin wyzdrowienie budzi
się o 12 godzin wyzdrowienie budzi
wątpliwości. Jeżeli natomiast wrzód
wątpliwości. Jeżeli natomiast wrzód
nie zostanie zaszyty przed upływem
nie zostanie zaszyty przed upływem
co najmniej 24 godzin, to rokowanie
co najmniej 24 godzin, to rokowanie
jest złe.
jest złe.
Epidemiologia
Epidemiologia
•
mężczyźni> kobiety
mężczyźni> kobiety
•
dwunastnica>żołądek
dwunastnica>żołądek
•
20% u chorych bez choroby
20% u chorych bez choroby
wrzodowej w wywiadzie
wrzodowej w wywiadzie
•
Lokalizacja:
Lokalizacja:
-
dwunastnica: opuszka, ściana
dwunastnica: opuszka, ściana
przednia
przednia
-
żołądek: bliżej małej krzywizny,
żołądek: bliżej małej krzywizny,
ściana przednia
ściana przednia
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
•
Okres wczesny (pierwsze 2 godziny):
Okres wczesny (pierwsze 2 godziny):
•
Silny, nagły ból całego brzucha
Silny, nagły ból całego brzucha
•
Niepokój
Niepokój
•
Sina lub szara barwa twarzy
Sina lub szara barwa twarzy
•
Zimne kończyny, zimna spocona twarz
Zimne kończyny, zimna spocona twarz
•
Obniżona temperatura(35-35.5 C)
Obniżona temperatura(35-35.5 C)
•
Tętno obniżone i słabo napięte
Tętno obniżone i słabo napięte
•
Płytki oddech
Płytki oddech
•
Odruchy wymiotne lub wymioty lekkie
Odruchy wymiotne lub wymioty lekkie
•
Ból w okolicy nadobojczykowej (po jednej
Ból w okolicy nadobojczykowej (po jednej
lub obu stronach
lub obu stronach)
Objawy kliniczne
•
Okres pośredni (2-12 godzin):
Okres pośredni (2-12 godzin):
•
Wymioty ustępują
Wymioty ustępują
•
Zmniejsza się ból brzuszny
Zmniejsza się ból brzuszny
•
Wygląd chorego lepszy
Wygląd chorego lepszy
•
Temperatura normalna lub lekko podwyższona
Temperatura normalna lub lekko podwyższona
•
Tętno prawidłowe
Tętno prawidłowe
•
Oddychania nadal płytkie
Oddychania nadal płytkie
•
Ściana brzucha bardzo sztywna, tkliwa,
Ściana brzucha bardzo sztywna, tkliwa,
zaciągnięta lub płaska
zaciągnięta lub płaska
•
Tkliwa otrzewna miedniczna
Tkliwa otrzewna miedniczna
•
Zniesienie stłumienia wątrobowego
Zniesienie stłumienia wątrobowego
•
Silny ból przy ruchach ciała
Silny ból przy ruchach ciała
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
•
Okres późny (po 12 godzinach):
Okres późny (po 12 godzinach):
•
Wymioty częstsze, ale niezbyt obfite
Wymioty częstsze, ale niezbyt obfite
•
Twarz jak w późnym zapaleniu
Twarz jak w późnym zapaleniu
otrzewnej
otrzewnej
•
Brzuch tkliwy i wzdęty
Brzuch tkliwy i wzdęty
•
Tętno chybkie i słabo napięte
Tętno chybkie i słabo napięte
•
Temperatura zwykle podwyższona
Temperatura zwykle podwyższona
•
Ściana brzucha mniej sztywna
Ściana brzucha mniej sztywna
•
Oddychanie z wysiłkiem, szybkie
Oddychanie z wysiłkiem, szybkie
Diagnostyka
Diagnostyka
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
•
Ciężka kolka żółciowa lub nerkowa
Ciężka kolka żółciowa lub nerkowa
•
Prawostronne lub obustronne zapalenie
Prawostronne lub obustronne zapalenie
płuc i opłucnej
płuc i opłucnej
•
Ostre zapalenie trzustki
Ostre zapalenie trzustki
•
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
•
Zadzierzgniecie pętli jelita cienkiego
Zadzierzgniecie pętli jelita cienkiego
•
Pękniecie ciąży pozamacicznej
Pękniecie ciąży pozamacicznej
•
Tętniak rozwarstwiający aorty
Tętniak rozwarstwiający aorty
piersiowej i pęknięty tętniak aorty
piersiowej i pęknięty tętniak aorty
brzusznej
brzusznej
•
Pękniecie uchyłka esicy
Pękniecie uchyłka esicy
Postępowanie
•
Wkłucie do żyły
Wkłucie do żyły
•
Resuscytacja płynowa:
Resuscytacja płynowa:
krystaloidy, koloidy
krystaloidy, koloidy
•
Monitorowanie: RR, tętna,
Monitorowanie: RR, tętna,
diurezy
diurezy
•
Transport do oddziału
Transport do oddziału
chirurgicznego
chirurgicznego