Ostre zaburzenia krążenia
u noworodka
Iwona Maroszyńska
Ostre zaburzenia krążenia
u noworodka
Iwona Maroszyńska
Zależny od układu krążenia
matki
Łożysko główne miejsce
wymiany gazów
,
elektrolitów, płynów, substratów
energetycznych, produktów przemiany
materii
Wątroba - pierwszy narząd
otrzymujący utlenowaną krew
Mieszanie się krwi utlenowanej
i oddtlenowanej
Układ krążenia płodu
Układ krążenia płodu
• Płuca ekstrahują tlen z krwi, wytwarzają
płyn
• Przepływ płucny - część objętości
wyrzutowej prawej komory
• Wysoki opór naczyniowy w krążeniu
płucnym
– Wyższe obciążenie następcze prawej komory
• Niski opór naczyniowy łożyska
– Niskie obciążenie następcze lewej komory
• Opór naczyń płucnych
(250j ------ 40j ------ 10-20 j)
• Objętość przepływu krwi przez płuca
• Opór naczyń krążenia dużego
• Zmiana kierunku przecieku krwi
przez PDA
• Czynnościowe zamknięcie FO
I oddech
I doba
Układ krążenia noworodka
Układ krążenia
noworodka
PDA
40%
50%
40%
90%
10%
FO
10%
90%
50%
PDA
40%
40%
20%
80%
20%
FO
20%
80%
60%
PDA
120%
0%
100%
120%
FO
100%
100%
20%
120%
20 t.c.
38 t.c.
Postnat.
Układ krążenia noworodka -
LV
• Wzrost obciążenia następczego lewej
komory
– Odłączenie łożyska
– Wzrost stymulacji adrenergicznej
• Wzrost zapotrzebowania na O
2
• Trzykrotny wzrost pracy mięśnia
sercowego
• Duża wrażliwość na wzrost afterload
Układ krążenia noworodka -
LV
• Wzrost obciążenia objętościowego
• Mniejsza podatność komór - większy
udział elementów tkanki łącznej, mniej
dojrzałych włókien mięśniowych
• Dojrzewanie włókien mięśniowych -
ostatnie 6 - 8 tygodni ciąży
• Duża wrażliwość na przeciążenie
objętościowe
Układ krążenia noworodka
• Obciążenie następcze lewej komory
50%
• Obciążenie następcze prawej komory
Zastąpienie łożyska przez płuca
Stymulacja adrenergiczna -
submaxymalna
Obniżenie oporu naczyniowego
płuc
Układ krążenia noworodka
• Obciążenie wstępne lewej komory
• Obciążenie wstępne prawej komory
75%
zwiększony żylny powrót
płucny
Constans
Poród
• Odciążenie komory
prawej
• Wzrost obciążenia
komory lewej
Układ krążenia noworodka
Noworodek
TSV
TDV
TSP
TDP
Ciśnienie
Objętość
Dorosł
y
Skurcz
Rozkurcz
A
A1
B
B2
Układ krążenia
• Zabezpieczenie transportu O
2
z
naczyń włosowatych krążenia
płucnego do komórek organizmu
oraz CO
2
z komórek ustroju do
naczyń włosowatych krążenia
płucnego
Hemoglobina
Preload
HR
Objętość krwi
Podatność naczyń
Nerki
Wysiłek oddechowy
Ból
Gorączka
SVR - afterload
CO
MAP
SVR
Prędkość
przepływu
ml/s
Perfuzja tkankowa
Preloa
d
Objętoś
ć krwi
SV
CO
MAP
SVR
HR
Inotrop.
Podatność
naczyń
Nerki: Na, H
2
O
Budowa
naczyń
Cz.
naczyniopochodne
Cz.
tkankowe
Cz.
nerwowohumoralne
Noworodek
• Częstość akcji serca 140 – 200
• Elementy kurczliwe/tkanka łączna
• Duże zapotrzebowanie na tlen
– Poród/adaptacja
– Metabolizm
Objętość krwi krążącej
• Poród a objętość krwi
– Wczesne zamknięcie pępowiny
(obniżenie Htk po dwóch godzinach z
48% do 43%)
– Późne zamknięcie pępowiny (wzrost
Htk po dwóch godzinach z 50 do 63%)
W pierwszych dwóch godzinach
adaptacja w zakresie wolemii dokonuje
się poprzez hemodilucję lub
hemokoncentrację
Bauer K, Linderkamp O, Versmold HT; Systolic blood presure and
bloo volume in preterm infants; Arch Dis Child; 1993; 69; 521-522
Hudson I, Cooke A, Holland B, Houston A, Jones JG, Turner T,
Wardrop CA; Red cell volume and cardiac output in anaemic preterm
infants; Arch Dis Child; 1990; 65: 672-5
Odpępnienie
• Pozycja ciała noworodka i łożyska
• Czas odpępnienia
•
< 10s hipoperfuzja płuc, niedokrwistość
•
> 30s Wzrost ilości krwi krążącej, RBC,
zmniejszenie ilości osocza
•
20 s łożysko uniesione na 20 cm
Niewydolność krążenia
• Utrata zdolności zabezpieczania
przepływu tkankowego/transportu
tlenu niezbędnego dla prawidłowego
utlenowania tkanek przy
prawidłowym ciśnieniu
rozkurczowym
Niewydolność krążenia
Przepływ krwi zabezpieczający potrzeby
metaboliczne ustroju może być utrzymany
tylko kosztem podwyższonego ciśnienia
późnorozkurczowego w komorze
P = T x 1/r T = P x r
Perfuzja tkankowa
Zapotrzebowanie metaboliczne
Niewydolność krążenia
T
V O
2
Hipoperfuz
ja
Kurczliwość
TDV
TSV
Za
po
trz
eb
ow
an
ie
en
er
ge
ty
cz
ne
Przerost
m. sercowego
TDP
Ku
rcz
liw
oś
ć
P = T x 1/r
T = P x r
Transport tlenu
• Obniżony transport tlenu
– Wady serca
– PFC
– Wstrząs
– Niedokrwistość
• Wzrost zapotrzebowania na tlen
– Zakażenie
– Gorączka
– Ból - niepokój
– Wysiłek oddechowy
Wstrząs
• Gwałtowne załamanie
podstawowej funkcji
układu krążenia -
transport O
2
do tkanek
Charakterystyka wstrząsu
• Rokowanie
• Odpowiednie postępowanie i
stabilizacja w ośrodku macierzystym
• Czas rozpoczęcia leczenia
• Czas przyjęcia do środka
referencyjnego
• 25% - brak diagnozy prenatlnej
• Switch operation - umieralność 1%
• Umieralność przed zabiegiem - 4%
• Pełne postępowanie diagnostyczne
– rzadko możliwe w chwili
załamania stanu ogólnego
• Decyzje terapeutyczne
podejmowane na podstawie oceny
klinicznej
Krytyczne wady serca
•Sinicze
– Przewodozależny przepływ płucny
• Atrezja zastawki trójdzielnej
• Atrezja zastawki płucnej
– TGA
– TAPVR
Krytyczne wady serca
• Bez sinicy (mały przepływ systemowy)
– Przewodozależny przepływ systemowy
• Stenoza aortalna
• Koarktacja aorty
• HLHS
• Zastoinowa niewydolność krążenia
– Stenoza aortalna
– Stenoza płucna
Przepływ
płucny
Przepływ
systemowy
Hipoperfuzja
Kwasica metaboliczna
Oliguria
Dysfunkcja mięśnia sercowego
Zaburzenia oddychania
Sinica
Hipoksja
Sinica
Brak sinicy
Szmer
Nieprawidłowe tętno
Prastaglandyny
Stan krytyczny
Dobry stan ogólny
+
+
Obraz kliniczny
• Zmiana zabarwienia skóry (bladość, sinica)
• Obniżone napięcie mięśniowe
• Osłabiona reakcja na bodźce
• Tachypnoe
• Wysiłek oddechowy (przepona)
• Wydłużony powrót włośniczkowy > 5s
• Kwasica metaboliczna
• Hipotensja
• MODS
SI/HRS
Nieodpowiednie leczenie
Czynnik uszkadzający > zdolności kompensacyjne
Wstrząs - zmiany
narządowe
Wsparcie oddechowe
Infuzja płynów
Katecholaminy
Układ oddechowy
Układ krążenia
Krzepnięcie =
fibrynoliza
Wątroba
Nerki
OUN
Krzepnięcie >
fibrynoliza
24h 42h 72h
14dni
Zdrowie - 40%
Zgon - 65%
Układ oddechowy
Zwiększone
zapotrzebowanie
na tlen
Obniżony
transport tlenu
Tachypnoe
Wzrost pracy
mięśni oddechowych
Wzrost
zapotrzebowanie
na tlen
Kwasica metaboliczna
Różnicowanie
• Mały przepływ systemowy - posocznica
– Podobna częstość
– 22-47% noworodków z HLHS ma szmer
– Posocznica – obniżone tętno (mały rzut
serca)
– Kwasica metaboliczna
– Reakcja na prostaglandynę E
1
Nadciśnienie płucne
• RTG – ubogi rysunek naczyniowy płuc
• NO - test
– Poprawa CHD – obniża opór płucny
– Brak poprawy w PPHN – shunt
wewnątrzsercowy R/L
• Prostaglandyna E1
– Obniża opór naczyniowy w płucach
Choroby płuc płuc
• TAPVR
• Badanie układu krążenia -
niecharakterystyczne
• Zapalenie płuc, zespół aspiracji smółki,
rozedma śródmiąższowa
• ECHO
Prostaglandyna E
1
• Drożność PDA – warunek przeżycia
• Bezdech – wskazanie do intubacji. Nie
należy odstawiać czy zmniejszać dawki
prostagladyny E
1
• Zabezpieczyć równowagę między
krążeniem płucnym i systemowym
Zalecenia
• Prostaglandyna E1 – 0,05 mcg/kg/min
• Parametry wentylacji sztucznej lub
tlenoterapii biernej
– przepływ płucny = przepływ systemowy 1:1
– SaO2 75-85%
Niski rzut serca
• Weryfikacja wlewu prostaglandyn,
• Wypełnienie łożyska naczyniowego
• Korekcja niedokrwistości
• Obniżenie oporu naczyniowego
(milrinon, nitrorusydek sodu)
• Niskie dawki leków o działaniu
inotropowym dodatnim dla przerwania
błędnego koła Kwasica metaboliczna –
upośledzenie funkcji m. sercowego
Brak odpowiedzi na
prostaglandyny
TAPVR
Niski opór naczyniowy w płucach
Duży przepływ płucny
Zastoinowa niewydolność krążenia
Brak odpowiedzi na
prostaglandyny
TGA
Prawidłowa przegroda międzykomorowa
Restrykcyjne Fo
Zabieg Rashckinda
Transport
• Czas – diagnoza/stan dziecka
– Stabilizacja
– Dostęp iv
– Infuzja prostaglandyn
• Otrawcie przewodu tętniczego –
poprawa stanu ogólnego
Transport
• Wlew prostaglandyn – brak poprawy
• Sprawdzić infuzję
• TGA z restrykcyjnym Fo, TAPVR –
stabilizacja może być niemożliwa
Transport
• Wskazania do intubacji
– Zaburzenia oddychania
– Ciężka kwasica oddechowa
– Bezdech
• Wentylacja sztuczna – równowaga między
krążeniem systemowym i płucnym
Leczenie
• Czas rozpoczęcia leczenia
• Znajomość patofizjologii
• Odrębności okresu noworodkowego
• Diagnostyka/leczenie przyczynowe
Leczenie
• Cel: zabezpieczenie transportu tlenu do tkanek
pokrywającego aktualne zapotrzebowanie
metaboliczne
– Zmniejszenia zużycia tlenu
– Korekcja zaburzeń metabolicznych
– Leczenie specyficzne niewydolności krążenia
• Wzrost kurczliwość
• Zmiana obciążenia
– wstępnego
– następczego
– Usunięcie przyczyny niewydolności krążenia
Leczenie
• Zmniejszenie zapotrzebowania na
tlen
– Termoregulacja
• Hipertermia/tachykardia
– Postępowanie przeciwbólowe
– Leczenie zaburzeń oddychania
Leczenie zaburzeń
oddychania
• Zmniejszenie zapotrzebowania na
tlen
• Wzrost transportu tlenu
Leczenie zaburzeń
oddychania
• Wentylacja sztuczna - konieczny PEEP
– Poprawa wymiany gazowej
•
Zmniejszenie przecieku R-L wewnątrzpłucnego
•
Zmniejszenie przestrzeni martwej
– Zmniejszenie pracy oddechowej
– Zmniejszenie obrzęku płuc
• Komfort termiczny
• Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego
Zalecenia
• PEEP - 4-6 cmH
2
O
• Wentylacja powietrzem (z wyboru)
• Parametry wentylacji: ciśnienie, częstość
objętość oddechowa
– PaCO
2
– ciśnienie tętnicze 50-60mmHg
– saturacja 75-85%
• Unikać alkalozy
Hipoksja
PEEP
MAP
Płucny opór naczyniowy
Saturacja 75-85%
Hiperoksja
Alkaloza oddechowa
Systemowy opór naczyniowy
Saturacja 75-85%
PEEP
MAP
Leki
Katecholaminy
Diagnostyka in utero
• HLHS – brak wpływu na umieralność
• TGA – poprawa przeżywalności
• Transport in utero
Układ krążenia
SV
TSV
TDV
TSP
TDP
Ciśnienie
Objętość
Kurczliwość
Podatność
A
B
CO = F x SV
SV = TDV - TSV
TDV = SV + TS
TSP = SBP
TSP/TSV
Skurcz
izowolumetrycz
ny
wyrzut
wypełnianie
Rozkurcz
izowolumetrycz
ny
SV
A
B
A-1
B-1
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
Zmiana kurczliwości
Upośledzona podatność
Ciśnienie
Objętość
B
A
B-1
Obciążenie następcze
SV
Ciśnienie
Objętość
A
B
A-1
B-1
Obciążenie wstępne
Ciśnienie
Objętość
B
A
B-1
Układ krążenia noworodka
• Mała masa mięśnia sercowego w stosunku do
powierzchni ciała
• Niedojrzałość
– kanału wapniowego
– receptorów adrenergicznych
– włókien kurczliwych
• Niekorzystny stosunek
elementy kurczliwe (miocyty) / elementy
niekurczliwe (włókna kolagenu)
Układ krążenia noworodka
• Mniejsza rezerwa w zakresie obciążenia
wstępnego (mniejszy wzrost SV przy
zwiększeniu obciążenia wstępnego)
• Mniejsza rezerwa w zakresie kurczliwości
• Wysoka częstość akcji serca
Układ krążenia noworodka
Noworodek
TSV
TDV
TSP
TDP
Ciśnienie
Objętość
Dorosł
y
Skurcz
Rozkurcz
A
A1
B
B2
Utrudniony odpływ komory
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
B
A-1
B-1
A
• Zwężenie drogi odpływu
• Wady zastawek
półksiężycowatych
• Koarktacja aorty
Wrodzona wada serca
przeciek L-P
TSV
TDV
TSP
TDP
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
B
A
B-
1
Q
P
Q
P
QS
A1
Utrudniony odpływ z lewej
komory
+ VSD
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
B-1
A - 1
B-2
A
B
QP
QP
QS
Hipoksja
• Wzrost minutowego rzutu serca
– Ograniczona możliwość zwiększenia ekstrakcji
tlenu (PaO2 )
– Wysycenie Hb krwi żylnej tlenem - 20-30%
– Poliglobulia
•
Upośledzenie perfuzji m. sercowego
– Ograniczona możliwość zwiększenia ekstrakcji
tlenu (PaO2 )
– Wzrost VO
2
• hipoksemia - tachykardia, nadciśnienie
tętnicze
• Rezerwa wieńcowa noworodka (5x)
Hipoksemia
• TGA z dwukierunkowym przepływem przez PDA
• Atrezja zastawki płucnej bez VSD z
niedomykalnością zastawki trójdzielnej
• Przeciek prawo - lewy przez PDA i FO wtórny do
– nadciśnienia płucnego
– upośledzenia funkcji rozkurczowej RV
– upośledzenia funkcji LV
Leczenie - wzrost
kurczliwości
• Aminy katecholowe - receptor beta-1
– Dobutamina +++
– Adrenalina +++
– Dopamina ++
– Noradrenalina +
– Dopexamina +/_
• Inhibitory fosfodwuesterazy
– Amrinon
hamowanie aktywności fosfodwuesterazy cAMP
– wzrost kurczliwości
– obniżenie oporu naczyniowego
Wzrost kurczliwości
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
B-1
A
B
A-1
TSP
TDP
TSP-1
TDV-1
TDV
TSP >>
TSV <
TDV <
TDP ?
Inhibitory fosfodwuesterazy
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
A
A
B
TSP
TSP-1
A-1
B-1
Zmiana obciążenia
następczego
• Wzrost oporu naczyniowego
– Katecholaminy (receptor alfa)
• Adrenalina +++
• Noradrenalina +++
• Dopamina ++
• Dobutamina +
• Obniżenie oporu naczyniowego
– wazodilatatory
Wzrost obciążenie
następczego
SV
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
A
A-1
B
TSP >
TSV >
TDV =
SV <
Wazodilatatory
• Miejsce działania
– Układ żylny (obniżenie obciążenia wstępnego)
– Układ tętniczy (obniżenie obciążenia następczego)
• Mechanizmy działania
– Korygują niekorzystne efekty mechanizmów
adaptacji
– Modyfikacja warunków obciążenia wstępnego lub
następczego
– Zwiększają przepływ wieńcowy
Obniżenie oporu naczyniowego
upośledzenie kurczliwości
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
A
B
A
B
TSP
TSP-1
A-1
B-1
B-1
A-1
Obniżenie oporu naczyniowego
przeciek L-P
TS
V
TDV-1
TSP
TDP
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
B-1
A
B
Q
P
Q
P
QS
TDV
A-1
Zmiana obciążenia
wstępnego
• Obniżenie obciążenia wstępnego
– Ograniczona podaż płynów
– Leczenie moczopędne
• Wzrost obciążenia wstępnego
– Płyny infuzyjne
Zmiana obciążenia
wstępnego
Ciśnienie
Objętość
Skurcz
Rozkurcz
B
A
B-1
TDP
TDV <
TDP <
TSV <
TSP <
SV <
A-1
TDV >
TDP ?
TSV >
TSP >
SV >
Obciążenie wstępne
Powrót żylny/Rzut serca
Ciśnienie w prawym przedsionku
MAP 1
MAP 2
MAP 3
Hipoksemia
Hipoksemia
Brak patologii
miąższu płuc
Zaburzenia
wentylacji
Poprawić wentylację
Poprawić wentylację
Wykluczyć siniczą
wadę serca
ECHO, Dopler
ECHO, Dopler
Wykluczyć siniczą
wadę serca
Przeciek zewnątrzpłucny
+/_
+/_ wewnątrzpłucny
Przeciek wewnątrzpłucny
Poprawić wentylację
Poprawić wentylację
NO
NO
i
i
Dobutamina
Dobutamina
NO
NO
i
i
NO
NO
i
i
Dobutamina
Dobutamina
NO
NO
i
i
NO
NO
i
i
ECHO, Dopler
ECHO, Dopler
Hipoksemia - leczenie
Układ krążenia
• Odpowiedni przepływ krwi
– Objętość krwi krążącej
– Objętość wyrzutowa serca ; rzut minutowy serca
• Odpowiednie ciśnienie perfuzji dla
zabezpieczenia przepływu krwi przez narządy
– Ciśnienie tętnicze krwi
– Opór naczyń obwodowych