DEFINICJA WSTRZĄSU
Zagrażająca życiu niewydolność krążenia
przebiegająca z krytycznym zmniejszeniem ukrwienia
narządów i następowym hipoksyjno-metabolicznym
uszkodzeniem funkcji komórek
DEFINICJA WSTRZĄSU
Zagrażająca życiu niewydolność krążenia
przebiegająca z krytycznym zmniejszeniem ukrwienia
narządów i następowym hipoksyjno-metabolicznym
uszkodzeniem funkcji komórek
DEFINICJA WSTRZĄSU
Stan obniżonej perfuzji komórek i tkanek
spowodowanej:
•
spadkiem objętości krwi krążącej
•
spadkiem rzutu serca
•
wzrostem objętości łożyska naczyniowego
WSTRZĄS - OBJAWY
Oliguria aż do
anurii
Zimna, wilgotna i
blada skóra
Sinica obwodowa
Obniżenie
temperatury ciała
Wzrost temperatury
ciała we wstrząsie
septycznym
Zmiany
świadomości i
samopoczucia
Obniżenie ciśnienia
skurczowego
Tachykardia, tętno
szybkie i słabsze
Oddech szybki i
głęboki stopniowo
spłycający się
Patomechanizmy
1pocenia się :
pobudzenie układu współczulnego
nasilenie sekrecji gruczołów potowych
2 oliguria – anuria :
wzrost wydzielania ADH (oszczędzanie wody)
spadek przepływu przez nerki
martwica cewek w przypadku przedłużającego się niedokrwienia
3 szybki i słaby puls (nitkowaty):
pobudzenie baroreceptorów
niewielka siła skurczu niedotlenionego mięśnia
4 ciśnienie tętnicze: początkowo w normie:
pobudzenie układu współczulnego
skurcze naczyń
uwolnienie rezerw krwi ze śledziony i wątroby
aktywacja układu renina – angiotensyna – aldosteron
potem obniżenie ciśnienia:
przekroczenie możliwości kompesacyjnych
zanik kompensacji (kwasica znacznego stopnia)
Ogólne powikłania
wczesny, skompensowany - ogólniona odpowiedź układu
współczulnego wyrównująca straty płynów przez wzrost akcji
serca, rzutu serca; krew oszczędzana dla „życiowych” organów
pośredni, postępujący – postępujący spadek perfuzji tkanek,
mechanizmy kompensacyjne nie zapewniają prawidłowej
pojemności minutowej – zaburzenia funkcji komórek – metabolizm
beztlenowy – spadek ATP – kwasica – spadek CO – skurcz naczyń –
wzrost niedotlenienia komórek
niewydolność wielonarządowa – niewydolność serca, DIC, kwasica
metaboliczna/ oddechowa – praca serca coraz mniej skuteczna –
zgon
MSOF – niewydolność wielonarządowa spowodowana spadkiem
przepływu krwi i niedotlenieniem tkanek
ARDS – uszkodzenie bariery krew – powietrze przez przedłużającą
się hipoksję
DIC – spowodowany zaburzeniami w mikrokrążeniu oraz
substancjami uwalnianymi z uszkodzonych komórek
Czym mierzymy wstrząs??
OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE (OCŻ):
miara wolemii
na całkowity wynik wpływają: powrót żylny,
obkurczenie żył, wydolność prawej komory
pomiar – cewnik do żyły głównej
górnej/dolnej: norma 7-12 cm słupa H2O
prawidłowe położenie cewnika – w RTG
wartość świadczącą o przewodnieniu: >15
cm H2O
w czasie leczenia wstrząsu powinna się
utrzymywać w granicach 7 – 10 cm H2O
CIŚNIENIE ZAKLINOWANIA W
TĘTNICY PŁUCNEJ:
podstawowe w różnicowaniu wstrząsu
kardiogennego
prawidłowe: 5 – 12 mm Hg
odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu
w lewej komorze
cewnik Swana – Ganza; może też służyć do
pomiaru ciśnienia w prawym przedsionku,
prawej komorze, tętnicy płucnej, oceny CO,
pobierania krwi
do jednego z odgałęzień tętnicy płucnej od
żyły podobojczykowej
Inne pomiary
gazometria
diureza godzinowa (wstrząs: < 30ml/h)
poziom kwasu mlekowego
pomiar RR
zapis EKG
ECHO
Morfologia krwi
Elektrolity, kreatynina, glukoza
Enzymy: CPK,LDH, AspAT, AlAT, troponina T
Parametry krzepnięcia
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
utrata pełnej krwi lub utrata
innych płynów
Utrata krwi, osocza lub płynów w wyniku
oparzeń, wymiotów, biegunek, przetok,
zapalenia otrzewnej, zapalenia trzustki,
niedrożności przewodu pokarmowego.
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Obraz kliniczny: zapadnięte żyły szyjne, blada,
zimna, wilgotna skóra, silne pragnienie, niepokój,
dreszcze, skąpomocz
OCŻ – niskie, poniżej 5 cm słupa wody, kontrola
płynoterapii; diureza godzinowa – kontrola przebiegu
wstrząsu, gazometria
OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne
WSTRZĄS KARDIOGENNY
obniżenie pojemności minutowej
serca poniżej poziomu
zapewniającego prawidłową
perfuzję tkanek.
Następuje wskutek: zawału serca, zaburzeń rytmu,
zdekompensowania wady zastawkowej, zatoru
tętnicy płucnej, zapalenia mięśnia sercowego,
tamponady worka osierdziowego
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Obraz kliniczny: pozycja siedząca - ortopnoe,
uczucie strachu, blady, z sinicą,
rzężęnia nad płucami, przepełnione żyły szyjne
OCŻ – wysokie
cewnik płucny – ciśnienia w prawym przedsionku,
prawej komorze, tętnicy płucnej
ciśnienie zaklinowania – odpowiada ciśnieniu
końcoworozkurczowemu w komorze lewej
diureza godzinowa, gazometria
Objawy dodatkowe
EKG – rozległy zawał lub zaburzenia
rytmu
Rtg klatki – ew. odma
ECHO serca – rozstrzeń lewej komory,
dysfunkcja zastawek
Niewydolność lewokomorowa – obrzęk
płuc
Niewydolność prawokomorowa –
objaw wątrobowo – żylny
WSTRZĄS WAZOGENNY
Stan, w którym objętość krwi krążącej
jest prawidłowa, ale występuje
patologicznie poszerzone łożysko
naczyniowe
ANAFILAKTYCZNY
SEPTYCZNY
NEUROGENNY
DEFINICJE
Anafilaktyczny
Jest następstwem reakcji nadwrażliwości typu I; po
wtórnym kontakcie z alergenem dochodzi do
uwolnienia dużych ilości substancji rozszerzających
naczynia.
Septyczny
Stan charakteryzujący się obecnością drobnoustrojów
w krwi i ich rozmnażaniem ( posocznica ); wydzielają
one lub uwalniają w trakcie rozpadu substancje
wywierające działanie ogólnoustrojowe między innymi
w znacznym stopniu poszerzają naczynia.
Neurogenny
Jest to stan, w którym dochodzi do anatomicznego lub
czynnościowego upośledzenia regulacji napięcia ścian
naczyń
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Obraz kliniczny:
objawy anfilaksji - niepokój, świąd, kichanie, pokrzywka
zawroty głowy, gorączka, dreszcze, nudności,
wymioty,zaburzenia oddychania ze skurczem oskrzeli,
obrzęk krtani
spadek ciśnienia, tachykardia
napady drgawek, utrata przytomności, zatrzymanie
krążenia
OCŻ – niskie
diureza godzinowa, gazometria
WSTRZĄS SEPTYCZNY
Obraz kliniczny: wysoka gorączka, hiperwentylacja
początkowo gorąca, przekrwiona, sucha skóra,
następnie zimna, zasiniona, wybroczyny skórne
świadomość ograniczona
OCŻ – początkowo prawidłowe, następnie zmienne
cewnik płucny – ciśnienia w prawym przedsionku,
prawej komorze, tętnicy płucnej
diureza godzinowa, gazometria, koagulogram
Stany predysponujące:
wcześniej istniejące ognisko
zakażenia, np. z dróg moczowych
(urosepsa)
immunosupresja
choroba nowotworowa
Mechanizm działania wstrząsu
septycznego
uszkodzenie mięśnia serca – wstrząs
kardiogenny
porażenie zwieraczy naczyń – wstrząs
wazogenny
uszkodzenie śródbłonka (wzrost
przepuszczalności) – wstrząs
hipowolemiczny
zaburzenia krzepnięcia (DIC) – utrata
krwi - wstrząs hipowolemiczny
Wstrząs neurogenny – anatomicznie lub
czynnościowo upośledzona regulacja
napięcia naczyń
obrażenia czaszki
obrażenia kręgosłupa
nadmierne emocje
uraz narządów „wstrząsorodnych”
(jądra, krtań)
Postępowanie we wstrząsie -
ogólnie
Zapewnienie dostępu do żyły (najlepiej centralnej)
Leki poprawiające pracę serca
Poszukiwanie przyczyny
Kontrola:
1.
OCŻ
2.
Diurezy godzinnej
3.
Gazometrii
4.
Ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej
Leki stosowane pomocniczo we wstrząsie:
Wodorowęglan sodu – korekta kwasicy
Adenozyna – usuwanie wolnych rodników
Morfina – zniesienie bólu
Heparyna – zapobieganie DIC
Podsumowując, postępowanie farmakologiczne we wstrząsie obejmuje:
optymalizację obciążenia wstępnego
Poprawę inotropizmu mięśnia sercowego
Likwidację zaburzeń metabolicznych
Zmniejszenie obciążenia następczego
Skoro wiemy już co to jest wstrząs,
to sprawdźmy jak leczyć?
1.
Usuwamy lub zwalczamy przyczynę
wywołującą,
2.
Przywracamy adekwatną (a nie „normalną”)
objętość krwi krążącej,
3.
Zwalczamy zaburzenia oddechowe,
4.
Zwalczamy kwasicę nieoddechową,
5.
Zapobiegamy powikłaniom wstrząsu, takim
jak: ostra niewydolność nerek, zespół ARDS,
DIC oraz powstawaniu „wątroby
wstrząsowej”.