Propozycja wytycznych dotyczących udrażniania dróg oddechowych u pacjentów urazowych w warunkach pozaszpitalnych

Propozycja wytycznych

dotyczących udrażniania

dróg oddechowych

u pacjentów urazowych w

warunkach pozaszpitalnych

Dawid Aleksandrowicz

Tomasz Gaszyński

Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg

Oddechowych PTAiIT

Statystyka - urazy



Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów

w przedziale wiekowym od 1 do 44 roku życia

National Center for Health Statistics: Health, United States, 2000, with adolescent health

chartbook. Hyattsville,

Md,

2000, NCHS



W większości państw, niezależnie od poziomu

ich rozwoju, urazy wymieniane są wśród

pięciu najczęstszych przyczyn zgonów



W krajach wysoko rozwiniętych najczęstszą

przyczyną śmierci wśród osób między 15 a 29

rokiem życia są wypadki komunikacyjne,

odpowiedzialne za 25% zgonów

Peden M, McGee K, Sharma G: The injury chart book: a graphical overview of the global

burden of injuries. Geneva, 2002, World Health Organization

Statystyka – drogi

oddechowe



Problemem jest niewielka ilość badań



Odsetek udanych intubacji w warunkach

pozaszpitalnych wynosi 60-90%, ale może

spadać do 50% w przypadku ratowników,

którzy rzadko wykonują intubację

Wang HE, Yealy DM. Out-of-hospital endotracheal intubation:where are we? Ann Emerg Med 2006; 47:

532-541



Nierozpoznana intubacja przełyku występuje

w 0,4-12% przypadków

Cobas MA, De la Pe

a MA, Manning R, Candiotti K, Varon AJ. Prehospital intubations and mortality: A level

1 trauma center

perspective. Anesth Analg 2009; 109: 489-493



Hipoksemia (SpO2<90%) podczas intubacji

wystąpiła w 57%

przypadków

Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity

during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med. 2003; 42: 721-728

Schematy postępowania



AcBCDE (

Airway and c-spine

immobilisation, Breathing, Circulation,

Disability, Exposure

). Najbardziej

rozpowszechniony, klasyczny.



MARCH (

Massive haemorrage, Airway,

Respiration, Circulation, Head injury

Wywodzi się

z ratownictwa wojskowego – priorytetem tu

jest zatamowanie masywnego krwotoku.

Schemat AcBCDE



Schemat postępowania oparty na tym

algorytmie należy uznać za obowiązujący



Podkreślenie roli udrożnienia dróg

oddechowych - pierwsze miejsce w

schemacie!



Należy pamiętać o jednoczesnym

unieruchomieniu szyjnego odcinka

kręgosłupa

(stąd Ac – ,,Do airway, think c-spine!”, czyli

udrażniając drogi oddechowe, myśl

o unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego!)

Ocena dróg oddechowych



Istnieje wiele skal oceny dróg

oddechowych pod kątem potencjalnych

trudności w intubacji



Ocena dróg oddechowych musi być łatwa

i przeprowadzona sprawnie, stąd

propozycja użycia algorytmu LEMON

ATLS Subcommittee, Committee on Trauma: In: Advanced Trauma Life Support Course for

Doctors, Students Course Manual, Eighth Edition: Airway and Ventilatory Management

Chicago

American College of Surgeons, 2008: 36-37

LEMON



L –

Look externally



E –

Evaluate the 3-3-2 rule



M –

Mallampati score



O –

Obstruction



N –

Neck mobility

L – ocena zewnętrzna

Należy wychwycić zmiany

anatomiczne, które mogą utrudnić

intubację/udrożnienie dróg

oddechowych

E – zastosowanie reguły

3-3-2

Aby nie było problemu z intubacją,

powinny zostać spełnione następujące

warunki:

1. odległość między siekaczami szczęki

i żuchwy musi wynosić co najmniej 3 palce

2. odległość pomiędzy bródką a kością gnykową

powinna również wynosić 3 palce

3. odległość między wyniosłością krtaniową a

dnem

jamy ustnej powinna wynosić 2 palce

M- skala Mallampati

Dosyć niefortunnie się tutaj znalazła,

ponieważ jej wartość predykcyjna

wynosi jedynie 50%

Robinson N, Hall G. Evaluation of the airway. In: Robinson N, Hall G. How to survive

in anaesthesia:

guide for trainees. Oxford: Blackwell Publishing; 2008: 3-7

O – niedrożność/zatkanie

Każda sytuacja warunkująca

problem

w laryngoskopii i/lub wentylacji, np.

zapalenie nagłośni, ropień

okołomigdałkowy czy obrażenia tej

okolicy.

N- ruchomość szyi

Utrudnienia w ruchomości szyi z

powodu podejrzenia lub jawnego

uszkodzenia szyjnego odcinka

kręgosłupa.

Metody udrażniania dróg

oddechowych



Bezprzyrządowe:

- użycie zmodyfikowanych rękoczynów



Przyrządowe:

- proste przyrządy

- urządzenia nadgłośniowe (SADs –

Supraglottic

Airway Devices

)

- definitywne drogi oddechowe

Zmodyfikowane

rękoczyny

Obejmują zmodyfikowane uniesienie

lub wysunięcie żuchwy (manewr

Esmarcha). Modyfikacje te mają na

celu ochronę szyjnego odcinka

kręgosłupa.

ATLS Subcommittee, Committee on Trauma: In: Advanced Trauma Life Support

Course for Doctors, Students Course Manual, Eighth Edition: Airway and Ventilatory

Management. Chicago, American College

Surgeons, 2008: 29-30

Proste przyrządy



Są łatwe w użyciu



Służą do utrzymania drożności dróg

oddechowych oraz do prowadzenia wentylacji

przez maskę twarzową



Nie chronią przed aspiracją treści żołądkowej



Ryzyko uszkodzenia śluzówki podczas ich

wprowadzania (szczególnie w przypadku rurki

nosowo-gardłowej)



Rurka nosowo-gardłowa jest przeciwwskazana

przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki

Airway and ventilation. In: McSwain NE Jr. (ed.) PHTLS Course Manual Sixth Edition. St.

Louis: Mosby

Elsevier; 2007: 124-126

Urządzenia nadgłośniowe



Maska krtaniowa LMA –

Laryngeal Mask

Airway

i jej różne odmiany



Rurka krtaniowa LT –

Laryngeal Tube

i jej

różne odmiany



I-gel



Urządzenia dwuświatłowe (Combitube

PTL

Pharyngeo-Tracheal Lumen

)

Urządzenia nadgłośniowe

Spośród urządzeń nadgłośniowych polecane są

te,

wyposażone w kanał do odsysania treści z

żołądka.

Stanowią one pomost między prostymi

urządzeniami do udrażniania dróg oddechowych

a definitywnymi drogami oddechowymi.

Urządzenia nadgłośniowe



Możliwość odessania treści żołądkowej (LMA

ProSeal™, LMA Supreme™, LTS, I-gel)



Możliwość intubacji (ILMA, LMA)



Możliwość wentylacji z ciśnieniami nawet do

37 cmH20 (LMA Supreme™)



Łatwość wprowadzenia (skuteczność przy

pierwszej próbie nawet 97%)

http://www.lmaco.com/files/lma-supreme-12pg-eng_lores_brochure.pdf



Szybka, w porównaniu do intubacji, nauka

wprowadzania SADs

Weksler N, Tarnopolski A, Klein M, Schily M, Rozentsveig V, Shapira AR, Gurman GM.

Insertion of the endotracheal tube, laryngeal mask airway and oesophageal-tracheal

Combitube. A 6-month comparative prospective study of acquisition and retention skills

by medical students. Eur J Anasthesiolog. 2005; 22: 337-340

Urządzenia nadgłośniowe



Są ważnym elementem w schematach postępowania

w tzw. ,,trudnych drogach oddechowych”



Mogą być używane przez ratowników medycznych

i personel pielęgniarski podczas resuscytacji

krążeniowo-oddechowej



Możliwe jest założenie SADs u pacjentów

z ograniczonym otwarciem ust do około 1,5 cm



Mogą być wprowadzane w różnych ułożeniach

pacjenta

(na siedząco, na boku i w pozycji leżącej na brzuchu)

Sharma V, Verghese C, McKenna PJ. Prospective audit on the use of LMA Supreme™ for airway management of adult patients undergoing

elective orthopaedic surgery in prone position. BJA 2010; 105 (2): 228-232



Nie zabezpieczają przed aspiracją treści z żołądka (z

wyjątkiem LMA Supreme)

Zaczep mocujący – uchwyt pomocniczy

- łatwe mocowanie po założeniu

- funkcja wskaźnika położenia

- uchwyt ułatwiający wprowadzenie maski

Zaczep mocujący – uchwyt pomocniczy

- łatwe mocowanie po założeniu

- funkcja wskaźnika położenia

- uchwyt ułatwiający wprowadzenie maski

Zintegrowana
blokada
przed zgryzieniem

Unikalna, eliptyczna rurka powietrzna
Łatwe umieszczanie
Stabilne drogi oddechowe in situ
Bez skręceń

Wzmocniona
końcówka
nad formowanym,
dalszym mankietem

Dostęp gastryczny

Płetwy nagłośniowe chroniące
przed wklinowaniem nagłośni

Większy, wstępnie zakrzywiony
mankiet
Zapewnia lepsze dopasowanie
krtaniowe

Nagłośnia

Górny zwieracz
przełyku

Tchawica
Przełyk

Chrząstka
pierścieniowata

Chrząstka tarczowata

Definitywne drogi

oddechowe

DEFINICJA:



Rurka z mankietem



Umieszczona w odpowiednim

miejscu (środkowa część tchawicy)



Podłączona do źródła tlenu

Definitywne drogi

oddechowe



Złoty standard

Airway and ventilation. In: McSwain NE Jr. (ed.) PHTLS Course Manual Sixth Edition. St.

Louis:

Mosb

y Elsevier; 2007: 127-132



Zapewniają najlepszą ochronę przed aspiracją

treści

z żołądka



W sposób pewny utrzymują drożność dróg

oddechowych



Zapewniają możliwość wentylacji dodatnimi

ciśnieniami o wyższej wartości



Możliwość toalety drzewa oskrzelowego

Definitywne drogi

oddechowe

Wiele badań wykazało lepsze rokowanie

pacjentów urazowych po prawidłowo

wykonanej intubacji w warunkach

pozaszpitalnych, ale coraz częściej pojawiają

się doniesienia poddające w wątpliwość sens

intubacji poza szpitalem.

Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe

Head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg. 1997; 132: 592-597

Nolan JD. Prehospital and resuscitative airway care: should the gold standard be reassessed? Curr

Opin Crit

Care. 2001; 7: 413-421

Definitywne drogi

oddechowe

Intubacja w tych warunkach jest często trudna

wykonania i związana w dużym odsetkiem

niepowodzeń, co z kolei powoduje ponawianie

prób zaintubowania pacjenta i dalsze

pogorszenie

jego stanu.

Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillandier C, Rayeh F, Couvreur J,

Nougiere B, Nadiras P, Ladka A, et al. Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French

prehospital

medical system: a multicenter study. Ann Emerg Med. 1998; 32: 454–460

Definitywne drogi

oddechowe

Nieudana intubacja (w tym nierozpoznana intubacja

przełyku) prowadzi do wielu poważnych powikłań:



ciężkiej hipoksji



aspiracji treści z żołądka



zaburzeń rytmu (do zatrzymania akcji serca

włącznie)



urazów gardła i krtani

Mort TC. Esophageal intubation with indirect clinical tests during emergency tracheal intubation:

a report on patient morbidity. J Clin Anesth. 2005; 17: 255–262

Koscielny S, Gottschall R. [Perforation of the hypopharynx as a rare life-threatening complication of

endotracheal intubation.] Anaesthesist. 2006; 55: 45–52

Definitywne drogi

oddechowe



Priorytetem powinna być wentylacja, a

nie intubacja



Należy również stosować techniki

alternatywne, jak np. urządzenia

nadgłośniowe lub dostęp podgłośniowy

w sytuacji kiedy intubacja nie jest

możliwa lub przewidywane są trudności



Należy stosować techniki udrażniania

dróg oddechowych adekwatne do

swoich umiejętności

Definitywne drogi

oddechowe

Manewry i przyrządy ułatwiające wykonanie

intubacji:



BURP (

Backward, Upward, Rightward Pressure

) –

polega na uciśnięciu chrząstki tarczowatej w

kierunku do kręgosłupa, dogłowowo i w prawo, co

poprawia uwidocznienie wejścia do krtani

Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a ‘BURP’. Can J Anaesth 1993; 40: 279-282



OELM (

Optimal External Laryngeal Manipulation

)

– zewnętrzna manipulacja krtanią to ucisk na

chrząstkę tarczowatą i pierścieniowatą oraz na

kość gnykową



Prowadnica

bougie

Szybka indukcja (RSI-

Rapid Sequence Induction

)



Jest stosowana u pacjentów przytomnych



Celem jej jest skrócenie do minimum czasu

pomiędzy utratą przytomności a

zabezpieczeniem dróg oddechowych



Składa się z: preoksygenacji, ucisku na

chrząstkę pierścieniowatą, ręcznej stabilizacji

kręgosłupa szyjnego, zastosowania leku

anestetycznego i szybko działającego środka

zwiotczającego



Bezpieczne przeprowadzenie RSI u pacjenta

urazowego wymaga udziału 4 osób

Gwinnutt CL. Airway management in the trauma patients. In: European Trauma Course

CD Course Manual First Edition. Edegem: European Resuscitation Council; 2008

Techniki ratunkowe

(,,chirurgiczne drogi

oddechowe”)

DOSTĘP PODGŁOŚNIOWY:



Konikopunkcja igłowa



Konikotomia chirurgiczna

Techniki ratunkowe



Należy je niezwłocznie wdrożyć w sytuacji

CVCI –

Cannot Ventilate, Cannot Intubate

- nie mogę wentylować, nie mogę

zaintubować



W pewnych przypadkach uzasadnione jest

ustanowienie dostępu podgłośniowego

jako techniki pierwszego wyboru zamiast

prób intubacji (np. przy oparzeniach

twarzy, masywnym obrzęku języka,

rozległych obrażeniach twarzoczaszki)

Techniki ratunkowe



Polecane jest użycie gotowych

zestawów zarówno do konikopunkcji

igłowej,

jak i konikotomii chirurgicznej

(mniejsza traumatyzacja i ryzyko

powikłań takich jak perforacja przełyku)



Konikotomia chirurgiczna jest

przeciwwskazana u dzieci poniżej 12

roku życia

Porównanie techniki wprowadzenia:

- laryngoskopia pośrednia – videolaryngoskop McGrath

Seria 5

- laryngoskopia pośrednia i bezpośrednia – videolaryngoskop McGrath

MAC

- laryngoskopia bezpośrednia – laryngoskop Macintosh

McGrath
Seria 5

McGrath MAC

Macintos
h



w pełni przenośny i podręczny

 do codziennego użytku

 w trudnych drogach oddechowych

Videolaryngoskop

McGrath

MAC

 Do codziennego, rutynowego użycia z

jednoczesnym wsparciem w przypadku
trudnych dróg oddechowych przy
wykorzystaniu laryngoskopii bezpośredniej i
pośredniej

 Videolaryngoskop nie wymagający nauki
 Alternatywa dla jednorazowych laryngoskopów
 w pełni przenośny i podręczny

Kontrowersje



Intubacja w warunkach pozaszpitalnych



Unieruchomienie szyjnego odcinka

kręgosłupa



Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

(manewr Sellicka)

Airway management for major trauma. In: Vincent J-L (ed.) Annual Update in Intensive Care

and Emergency

medicine 2011. Springer 2011: 599-610

Intubacja w warunkach

pozaszpitalnych

Za:



Złoty standard



Najpewniejszy sposób zabezpieczenia dróg

oddechowych

Przeciw:



Trudna do wykonania, a co za tym idzie dużo

prób

i wtórne pogorszenie warunków



Małe doświadczenie personelu w intubacji



Brak odpowiedniej ilości szkoleń z zakresu

intubacji

w warunkach pozaszpitalnych

Unieruchomienie szyjnego

odcinka kręgosłupa

Za:



Redukcja wtórnych uszkodzeń neurologicznych

od czasu wprowadzenia stabilizacji kręgosłupa

w latach 70-tych



Standard postępowania u każdego pacjenta

z podejrzeniem uszkodzenia

kręgosłupa



Redukcja ruchomości o 50% po zastosowaniu

ręcznej stabilizacji kręgosłupa szyjnego (MILS –

Manual In-line Stabilisation

) u zdrowych

ochotników

Unieruchomienie szyjnego

odcinka kręgosłupa

Przeciw:



Znaczne pogorszenie wizualizacji

wejścia do krtani (szczególnie w

połączeniu z manewrem Sellicka)



Tylko u około 4% pacjentów występuje

uszkodzenie szyjnego odcinka rdzenia

kręgowego, stąd pogorszenie stanu

neurologicznego podczas udrażniania

dróg oddechowych jest niezwykle

rzadkie

Unieruchomienie szyjnego

odcinka kręgosłupa

Istnieje możliwość skutecznego unieruchomienia

szyjnego odcinka kręgosłupa z jednoczesną

poprawą

warunków do intubacji dzięki zastosowaniu nowych

urządzeń, takich jak: wideolaryngoskopy,

laryngoskopy

optyczne i prowadnice światłowodowe oraz

urządzeń

nadgłośniowych, np. ILMA.

Ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą

Za:



Standard postępowania podczas

szybkiej indukcji



Zapobiega aspiracji treści

żołądkowej do dróg oddechowych



Zapobiega insuflacji żołądka u

pacjentów wentylowanych przez

maskę twarzową

Ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą

Przeciw:



Pojawiły się doniesienia o braku

skuteczności (prawdopodobnie w wyniku

złej techniki)



Może przemieszczać bocznie przełyk



Znaczne pogorszenie warunków do

intubacji (szczególnie w połączeniu z MILS)



Utrudnia założenie urządzeń

nadgłośniowych (LMA)

Wnioski



Priorytetem jest wentylacja



Nie ma pojęcia ,,intubacja za wszelką cenę”



Zastosowanie przyrządów alternatywnych

(SADs) i nowych urządzeń

(wideolaryngoskopy)



Wczesne zastosowanie ,,chirurgicznych

dróg oddechowych” u pacjentów z urazem

twarzoczaszki, oparzeniami górnych dróg

oddechowych, itp.



Odpowiednia edukacja

Document Outline