POSTĘPY DERMATOLOGII DZIECIĘCEJ 2004

POSTĘPY W DERMATOLOGII

DZIECIĘCEJ 2005

EWA TRZNADEL-BUDŹKO

KLINIKA DERMATOLOGII

I DERMATOLOGII DZIECIĘCEJ UM

W ŁODZI

KIEROWNIK: PROF. ANDRZEJ KASZUBA

POSTĘPOWANIE

DIAGNOSTYCZNO-PROFILAKTYCZNO-

LECZNICZE

W ATOPOWYM ZAPALENIU SKÓRY

KONSENSUS GRUPY

ROBOCZEJ

SPECJALISTÓW KRAJOWYCH

DS. DERMATOLOGII I WENEROLOGII

ORAZ ALERGOLOGII

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE OBJAWY

A Z S

Alergeny pokarmowe: 25-50%

(mleko, jajko kurze, ryby, soja, pszenica, orzeszki)

Alergeny powietrznopochodne: 50-90%

(Trawy, zboża, leszczyna, olcha)

Alergeny pochodzenia zwierzęcego

(sierść, naskórek, wydzieliny, wydaliny)

Alergeny bakteryjne lub grzybicze

Czynniki psychosomatyczne

CZYNNIKI GENETYCZNE

WARUNKUJĄCE OBJAWY AZS



Geny warunkujące rozwój AZS

pokrywają się z regionami genów

warunkujących rozwój łuszczycy



Nie zidentyfikowano genu atopii,

a jedynie kilka genów

odpowiedzialnych za ogniwa

łańcucha reakcji alergicznej

DIAGNOSTYKA AZS



BADANIE PODMIOTOWE



BADANIE PRZEDMIOTOWE



TESTY PUNKTOWE Z ALERGENAMII
POKARMOWYMI
I POWIETRZNOPOCHODNYMI



STĘŻENIE CAŁKOWITYCH I ANTYGENOWO

SWOISTYCH IgE W SUROWICY

POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE

AZS

Profilaktyka:



PIERWOTNA



WTÓRNA



DODATKOWA

POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE

AZS

Profilaktyka:



PIERWOTNA

karmienie piersią do 3-6 mcy

niepalenie tytoniu w ciąży

ograniczenie ekspozycji na alergeny

powietrznopochodne

rola mieszanek mlekozastępczych przy

alergii na mleko nie jest zbadana

POSTĘPOWQANIE

PROFILAKTYCZNE AZS

Profilaktyka:



WTÓRNA

konieczna pielęgnacja skóry

eliminacja ustalonego alergenu

poradnictwo zawodowe

unikanie czynników drażniących

POSTĘPOWQANIE

PROFILAKTYCZNE AZS

Profilaktyka:



DODATKOWA

zapobieganie rozwojowi innych objawów klinicznych

(leki p.histaminowe, immunoterapia swoista)

poradnictwo psychologiczne

szkoła atopii

POSTĘPOWANIE LECZNICZE

TERAPIA AZS



OGÓLNA



MIEJSCOWA



INNE METODY



TERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA

ODMIANY AZS



LEKKA



ŚREDNIO NASILONA



CIĘŻKA: LECZENIE SZPITALNE,

TERAPIA OGÓLNA

TERAPIA AZS

OGÓLNA



Przeciwhistaminowe



Sedatywne



Glikokortykosteroidy



Immunosupresyjne (Cyklosporyna)



Antybiotyki



Immunoterapia alergenowa

TERAPIA AZS

MIEJSCOWA



Steroidy



Inhibitory kalcyneuryny



Preparaty przeciwwysiękowe



Okłady

TERAPIA AZS

INNE METODY



PSYCHOTERAPIA



FOTOTERAPIA



PUVA



SUP



UVB



PUVA + KĄPIELE

POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE



Podłoża maściowe



Dermokosmetyki o pH 5,5



Emolienty i kąpiele natłuszczające



Preparaty mocznika do 10%

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

BEZPIECZEŃSTWO



PRZY STOSOWANIU MIEJSCOWYM NIE WYWIERAJĄ
DZIAŁANIA OGÓLNEGO



POZIOMY WE KRWI NISKIE, CZĘSTO PONIŻEJ POZIOMU
WYKRYWALNOŚCI



NIE WYKAZANO ZWIĘKSZONEJ ZAPADALNOŚCI NA SKÓRNE
INFEKCJE BAKTERYJNE I WIRUSOWE

(ANALIZA 15OO DZIECI LECZONYCH DO 1 ROKU

TAKROLIMUSEM ORAZ 725 DZIECI PO TERAPII
PIMEKROLIMUSEM)



ZALECENIE: 2 TYG. PRZERWY W TERAPII MIEJSCOWEJ
TAKROLIMUSEM PRZED ORAZ 1 TYDZ. PO SZCZEPIENIACH



BRAK DZIAŁANIA FOTOUWRAŻLIWIAJĄCEGO



(Ca spinocellulare ?)

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

BEZPIECZEŃSTWO



UNIKAĆ KOJARZENIA Z NAŚWIETLANIAMI UV



NIE STOSOWAĆ OKLUZJI



NIE STOSOWAĆ W OKRESIE CIĄŻY I KARMIENIA

PIERSIĄ



OSTROŻNIE PRZY SKŁONNOŚCI DO ZAKAŻEŃ

WIRUSOWYCH HERPES ORAZ VERICELLA

Takrolimus, Pimekrolimus

ZJAWISKA NIEKORZYSTNE



Niejasny wpływ na naczynia

(czerwienienie się skóry)



Zaróbka maściowa może działać

okluzyjnie



Namnażanie roztoczy (Demodex)



Indukowanie kancerogenezy

u zwierząt

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

BEZPIECZEŃSTWO



NIE POWODUJĄ EFEKTU ZAOSTRZENIA

PO ODSTAWIENIU LECZENIA



NIE WYSTĘPUJE ZJAWISKO TACHYFILAKSJI



NIE POWODUJĄ OBJAWÓW ZANIKOWYCH
SKÓRY

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

SKUTECZNOŚĆ



TAKROLIMUS 0,03% 0,1%



BADANIA OD 1998 ROKU



351 DZIECI 0D 2 DO 15 LAT



LECZENIE 12 TYGODNI



TAKROLIMUS 0,1%



255 DZIECI



LECZENIE 12 MIESIĘCY



PIERWSZE OBJAWY USTĘPOWANIA ŚWIĄDU

ORAZ ZAPALENIA SKÓRY PO 7 DNIACH

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

SKUTECZNOŚĆ



PIMEKROLIMUS 1%

DZIECI OD 3 MCA



CZAS LECZENIA 6 TYG-12 MCY



186 MAŁYCH DZIECI , TERAPIA 6 TYG



251 DZIECI, TERAPIA 12 MCY



Zmniejszenie świądu



Ustępowanie zapalenia



Istotne wydłużenie okresu remisji



WYŻSZA SKUTECZNOŚĆ VS STEROIDÓW

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

REAKCJE W MIEJSCU APLIKACJI



PIECZENIE, ŚWIĄD, ZACZERWIENIENIE



DO 15-20 MIN PO APLIKACJI



DO 5% DZIECI



RZADKO ZAOSTRZENIE LUB BRAK POPRAWY

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY



ŁUSZCZYCA

-ogniska pozbawione łuski

- twarz, fałdy, okolice płciowe

- łuszczyca krostkowa uogólniona

- acrodermatitis continua Hallopeau

Ważne dla dzieci !

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY

BIELACTWO NABYTE

2 mce 2x dz takrolimus (41%) vs clobetazol (49%)

18 mcy 90% repigmentacji

UVB + takrolimus

Laser ekscimerowy + takrolimus

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY



Wyprysk

– wyniki niejednoznaczne



Eyelid dermatitis

- takrolimus 0,03 0,1% b. skuteczny

Liszaj lśniący

Łojotokowe zapalenie skóry

- efekt b.dobry, po 4-6 tyg., 2x dz.

działanie p. zapalne i p. grzybicze

takrolimusu

ŁOJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY NIEMOWLĄT

ETIOPATOGENEZA



Candida albicans



Współistnienie z łuszczycą p. łojotokowa



Współistnienie z atopią (kontrowersje)

ŁOJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY NIEMOWLĄT



Pierwsze objawy wcześniej niż w AZS



Cradle cap – czepek niemowlęcy



Diaper rash – zapalenie pieluszkowe



Powszechność występowania zmian



Tłuste łuski na skórze owłosionej głowy



Rumieniowo-złuszczające zmiany
przynajmniej w 1 okolicy zgięcia



Bez świądu



Samoistne ustępowanie ~ 8 mca życia

AZS a ŁZSN



AZS – 96 dzieci od 2 do 12 mca życia



Grupa odniesienia – zdrowe dzieci



Metody: wywiad osobniczy i rodzinny



Wyniki



U 49% dzieci z AZS potwierdzono wywiad w
kierunku ŁZSN, a w grupie odniesienia u
17%.



Swędzące wypryskowe zmiany na ciemieniu
występowały u 65% dzieci z AZS

RÓŻNICOWANIE OBJAWÓW:

rumień, tłuste łuski i strupy



Ciemieniucha



Dziecięca postać łuszczycy łojotokowej



Wyprysk atopowy postać łojotokowa



Kandydoza niemowląt na podłożu

łojotoku



Leiner’ s- ŁZSN



Xistiocytoza X

Brak badań laboratoryjnych

AZS a ŁZSN



Wyniki autorów oraz opisane w
piśmiennictwie nie wykazują związku
pomiędzy AZS i ŁZSN.



Jednak szereg przypadków AZS przybiera
cechy ŁZSN



ŁZSN może być objawem a nie odrębną
jednostką chorobową

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Hiszpania



Wzrasta znacznie częstość wyprysku u dzieci



Wyprysk stanowi 20% wszystkich zapaleń skóry u

dzieci



Częstość występowania wprost proporcjonalna do

wieku



Okres badań 1990 – 2000



96 dzieci (64 dziewczynki, 32 chłopcy



Średnia wieku 10 lat (0-15)



Zmiany uogólnione 28%



na rękach 27%



na stopach 10%

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Hiszpania



54% dzieci miało przynajmniej 1 test płatkowy
dodatni



Częstość uczuleń:
Thiomersal
Merkurochrom
Siarczan niklu
chlorek kobaltu
tiuram mix
kalafonia

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Hiszpania



Źródła thiomersalu:

konserwant szczepionek, antytoksyn, płynów
do soczewek, kropli do oczu, rozpuszczalnik
do testów



Źródła merkurochromu:

konserwant w produkcji butów,
roztwory antyseptyczne

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Włochy



1094 dzieci,



średnia wieku 5,4 lata



Badania z lat 1995-2001



52% dzieci miało dodatnie co najmniej 2 testy

płatkowe



39% z tych dzieci miało AZS



Częste alergeny:

neomycyna, nikiel,

alkohole wełny,

thiomersal,

propolis, kalafonia



Częste umiejscowienie zmian :

twarz, ręce, zgięcia

POKRZYWKA

Etiologia różnych odmian



54 dzieci (23 ż, 31 m)



Wiek od 1 roku do 19 lat



Badania: wywiad

serologia
biochemia
bakteriologia
alergologia
immunologia

POKRZYWKA

Etiologia różnych odmian



U małych dzieci (śr.wieku 5,21 lat) częstą

przyczyną ostrej pokrzywki była infekcja, która

przebiegała bez objawów klinicznych



Patogeny: E.coli



Chlamydia pneumoniae



Helicobacter pylori



Inne przyczyny: leki

alergeny pokarmowe

Pokrzywka przewlekła: występowała częściej w

starszej grupie wiekowej
u chłopców miała charakter

fizyczny

Skuteczność i bezpieczeństwo terbinafiny

Trichophyton spiecies

(tonsurans, violaceum, mentagrophytes)

Dane wieloośrodkowe: USA, Azja, Europa (od 1994)
Grzybica skóry owłosionej głowy
Wiek 6-15 lat
349 dzieci
Czas leczenia  1 – 2 – 4 tygodnie
Tydzień kontroli od rozp. leczenia  4 – 8 – 12
Dawki standardowe
10-20 kg           - 62,5 mg/dz
20-40 kg           - 125  mg/dz



40 kg

- 250

Wskaźniki skutecznego wyleczenia po 2-4 tyg. 65-100%

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

Microsporum canis



Badania wieloośrodkowe Niemcy, Hiszpania,
Argentyna



od 1997 roku



Grzybica skóry owłosionej głowy



183 dzieci



Czas trwania leczenia 1 – 2 – 4 tygodnie



Czas oceny 4 – 12 tygodni



Dawki standardowe



Całkowite wyleczenie 71,4 – 77, 6%



Według autorów skuteczne leczenie w/w grzybicy
wymaga dawki 7,5 mg/kg/dzień
przez okres 6 tygodni

Terbinafina vs Gryzeofulwina

Grzybica skóry owłosionej głowy wywołana przez
Trichophyton species

Skuteczność leczenia:

4 tygodniowego terbinafiną
porównywalna jest z

8 tygodniowym leczeniem gryzeofulwiną

Terbinafina vs Gryzeofulwina

Microsporum species

Badania randomizowane, podwójnie ślepa próba

Grzybica skóry owłosionej głowy



Terbinafina



Terapia standardowa



6 – 12 tyg



Czas leczenia 8 tyg.



Ocena po 16 tyg



Wyleczenie 60%



Gryzeofulwina



Dawka 20 mg/kg/dz



Czas leczenia 12 tyg



Ocena po 16
tygodniach



Wyleczenie 76%



Większa skuteczność



gryzeofulwiny

Dodatkowe czynniki warunkujące wybór leku:

indywidualna tolerancja, przekonanie pacjenta, cena leku

Terbinafina vs Flukonazol

Trichophyton species

Grzybica skóry owłosionej głowy



Terbinafina



Czas leczenia 2-3 tyg



Wyleczenie 94%



Flukonazol



Czas leczenia 2-3 tyg



Wyleczenie 84%

(cięższe przypadki)

Terbinafina vs Itrakonazol

Trichophyton species

Grzybica skóry owłosionej głowy



Terbinafina



Czas leczenia 2-3 tyg



Skuteczność
porównywalna do
itrakonazolu



Itrakonazol



Czas leczenia 2-3 tyg

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny



Grzybica paznokci



Chorobowość u dzieci 0,16 %



Terapia standardowa



Paznokcie rąk 6 tygodni



Paznokcie stóp 12 tygodni

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

podsumowanie



989 dzieci w 20 badaniach



Monitorowanie działań niepożądanych



Tylko 8 badań opisywało regularną kontrolę

enzymów wątroby i obrazu krwi ~500 dzieci

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

Działania niepożądane



Występowały u 10% dzieci



8 dzieci (0,8%) przerwało terapię



Przewód pokarmowy 2,8%



Skóra

1,2%



Układ nerwowy

0,9%



Enzymy wątrobowe 1,8%



Zmiany hematologiczne 1,3%

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

Działania niepożądane



Większość objawów była łagodna i

przemijająca.



Przy dawce 500 mg/dz liczba powikłań nie

wzrastała.



W USA tylko terbinafina jest zatwierdzona

do leczenia grzybicy skóry owłosionej głowy

u dzieci

ŁUSZCZYCA

zaburzenia ze strony układu krążenia



Doniesienie wstępne



22 dzieci (11/11)



Wiek śr.14,8 lat



Średni czas trwania łuszczycy ~5lat



Zaburzenia układu krążenia u 9/22 dzieci



Rodzaj zaburzeń:



Nadciśnienie tętnicze



Arytmia



Bradykardia



tachykardia zatokowa



Zespół preekscytacji



Rytm przedsionkowy



Wypadanie płatka zastawki mitralnej



Tolerancja wysiłku u wszystkich dzieci jednakowa

Document Outline