Slajd 1

Znieczulenie w

położnictwie

Elżbieta Nowacka

I Zakład Katedry Anestezjologii i

Intensywnej Terapii AM w

Warszawie

Definicje



POŁOŻNICTWO

–

dział medycyny

zajmujący się opieką nad kobietą

ciężarną, planującą ciążę lub

będącą w okresie połogu.



ZABIEG POŁOŻNICZY

– każdy

zabieg wykonywany na narządzie

rodnym u pacjentki ciężarnej.

Niezależnie od rodzaju

znieczulenia w

położnictwie należy

zawsze uwzględnić

specyficzne problemy

wynikające z

równoczesnego

znieczulenia dwóch a

niekiedy i więcej osób,

których interesy są

sprzeczne.

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Układ oddechowy

•

obrzęk błony śluzowej górnych dróg

oddechowych

•

wzrost wentylacji minutowej

(50%)

•

wzrost wentylacji pęcherzykowej

(70%)

•

zmniejszenie FRC

(20%)

•

zmniejszenie PaCO2

(30%)

•

zwiększenie zużycia tlenu

(20%)

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Znaczenie zmian w układzie

oddechowym

•

szybsze wprowadzenie i eliminacja

anestetyków wziewnych

•

wzrost zagrożenia hipoksją,

hiperkapnią, kwasicą metaboliczną

•

w fazie bezdechu gwałtowny spadek

PaO

•

nadmierna wentylacja  niedotlenienie

płodu

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Układ krążenia

•

wzrost pojemności minutowej serca

(40%)

•

wzrost częstości pracy serca

(15%)

•

obciążenie wstępne 

•

obciążenie następcze 

•

RR  o około

20%

•

EKG - przemieszczenie osi serca w lewo

•

RTG - niewielkie powiększenie sylwetki

serca

•

skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Objętość i skład krwi

•

wzrost objętości krwi krążącej

(50%)

•

wzrost objętości osocza

(40%)

•

wzrost liczby erytrocytów

(25%)

•

zwiększony poziom czynników
krzepnięcia:
VII, VIII, X i fibrynogenu

dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Układ pokarmowy

•

ruchomość żołądka 

•

wydolność dolnego zwieracza przełyku


•

objętość treści żołądkowej 

•

pH soku żołądkowego 

•

ciśnienie wewnątrz żołądkowe 

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Reakcja na leki

•

MAC  40%

•

dawka leków do pp  30%

•

dawka leków do zo  40%

•

wrażliwość na środki miejscowo
znieczulające 

Rodząca – specyficzne

problemy



Zespół aortalno-cavalny (żyły

głównej dolnej);



Zespół Mendelsona (aspiracja treści

pokarmowej do dróg oddechowych);



Zmieniona farmakodynamika i

farmakokinetyka leków

Zespół aortalno-cavalny



Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej

leżącej na plecach;



Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną

dolną – (krążenie oboczne żyłami kanału

kręgowego i żyłą bezimienną) –



powrotu

żylnego-



rzutu serca -



ciśnienia-



perfuzji

narządowej – (matka i płód);



Ucisk na aortę –



perfuzji maciczno-

łożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu

systemowym matki – (płód).

Każdy rodzaj znieczulenia

zwiększa

prawdopodobieństwo

pojawienia się zespołu

aortocavalnego



Znieczulenie ogólne hamuje

mechanizmy kompensacyjne;



Znieczulenie regionalne;



Blokada współczulna hamuje odpowiedź

kompensacyjną na spadek rzutu serca;



Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.

Zespół aortalno-cavalny -

zapobieganie



Pochylenie stołu operacyjnego 15

lewo;



Położenie klina pod prawe biodro

pacjentki.

Zespół Mendelsona



Najczęstsza przyczyna zgonów

okołoporodowych matek;



Ciąża predysponuje do regurgitacji i

aspiracji treści pokarmowej do dróg

oddechowych;



Ciężarną traktujemy zawsze jak

chorego z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona



Zespół ciężkiej niewydolności

oddechowej dorosłych;



Klinicznie istotne uszkodzenie to

aspiracja:



0,4 ml /kg mc;



pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż

objętość).

Zespół Mendelsona -

zapobieganie



Ograniczenie podaży pokarmów i

płynów w czasie porodu;



Opóźnienie zabiegu o 8-12 godzin po

ostatnim posiłku;



Antagoniści receptora histaminowego

(ranitydyna, cymetydyna, famotydyna);



Metoklopramid;



Cytrynian sodu.

Farmakokinetyka i

farmakodynamika leków



W ostatnim trymestrze ciąży

zapotrzebowanie na anestetyki

wziewne, dożylne i leki

miejscowo znieczulające

zmniejsza się o 1/3.

Przepływ maciczno-

łożyskowy



Przepływ maciczno-łożyskowy jest

bezwzględnie zależny od ciśnienia

systemowego matki;



W jednostce maciczno-łożyskowej

nie ma zjawiska autoregulacji;



Hipotensję należy korygować

maksymalnie w ciągu 4 minut.

Hiperwentylacja matki





zawartości tlenu w naczyniach

pępowinowych;





saturacji płodu;



Utrudnione oddawanie tlenu w

tkankach na skutek przesunięcia

krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny

w lewo.

Wpływ leków miejscowo

znieczulających na płód



Lignokaina

– łatwo oraz szybko

przechodzi przez łożysko i

słabo

wiąże się

z białkami osocza, wysokie stężenia wolnej

postaci leku;



Bupiwakaina

- łatwo i szybko przechodzi

przez łożysko, ale

silniej

wiąże się z

białkami;



Użyte w prawidłowych dawkach nie

wywierają istotnego wpływu na punktację

Apgar i stan neurologiczny noworodka.

Wpływ anestetyków

dożylnych na płód –

Thiopental 4 mg/kg





o 20% przepływu macicznego;



Szczyt u płodu po 90-120 sek;



Najniższe stężenia u płodu między 4

– 8 min.



Po 8 minutach wtórna redystrybucja

do płodu.

Wpływ anestetyków

wziewnych na płód



Halotan -



o 20% ciśnienia

systemowego matki, ale w dawce do

1,5 MAC przepływ maciczny jest

utrzymany;



Enfluran, izofluran, sewofluran w

równoważnych stężeniach bez

wpływu na hemodynamikę i

przepływ maciczno-łożyskowy.

NASILENIE BÓLU

PORODOWEGO

PIERWORÓDKI:



Niewielki – 9,2%;



Umiarkowany –

29,5%;



Silny – 37,9%



Bardzo silny – 23,4%

WIELORÓDKI:



Niewielki – 24,5%;



Umiarkowany –

29,6%;



Silny – 35,2%;



Bardzo silny – 11,1%

Rozwieranie szyjki macicy

Skurcze i rozciaganie

mięśnia macicy

Rozciąganie i napinanie

ujścia zewnętrznego

Rozciagąnie i napinanie krocza

Pociąganie, ucisk na przydatki

Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy

Odruchowy skurcz naczyń

Odruchowy skurcz mięśni

BÓ

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL

Trzon macicy

M Th5-Th10

S Th11-Th12

Szyjka

M S2-S4

S s2-S4

Pochwa

S S2-S4

Krocze srom

M S2-S4

S S2-S4

Dolna partia brzucha od

pępka do pachwin

Promieniuje do bioder i

kregosłupa

Bóle krzyża

Źle zlokalizowany

Ból w pierwszym okresie

Jak w I

Ból krocza i

Głębokie

bóle

krzyża

Ból w II okresie

Odruchowe

parcie

skurcz

ból

hiperwentylacja

Wyrzut NA

PaCO2 32-34

PaO2 płodu 18 mmHg

Sat O2 49%

o 45-50%

PaCO2 17

PaO2 - 18 mmHg

SatO2- 49%

PaO2- 13mmHg

SatO2- 38%

Przepływ

maciczno-

łożyskowy

o 30-50%

Niedotlenienie

kwasica

bradykadia

Strach

Wydłużenie porodu

Strach

Metody łagodzenia bólu

porodowego



Niefarmakologiczne;



Pozajelitowe podawanie leków

przeciwbólowych;



Analgezja wziewna;



Metody znieczulenia regionalnego.

Metody znieczulenia

regionalnego



Znieczulenie zewnątrzoponowe;



Znieczulenie podpajęczynówkowe;



Znieczulenie CSE – (pp + zzo);



Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);



Znieczulenie krzyżowe;



Blokada okołoszyjkowa;



Blokada nerwów sromowych



Znieczulenie porodu – blokada czuciowa

do Th

Cel znieczulenia

regionalnego



Zniesienie dolegliwości bólowych do

poziomu akceptowanego przez rodzącą;



Zachowanie fizjologicznych odruchów

warunkujących prawidłowy przebieg

porodu;



Zachowanie mobilność pacjentki.

Leki stosowane w

znieczuleniu regionalnym



Leki miejscowo znieczulające:



bupiwakaina

lignokaina, naropina,

lewobupiwakaina;



Leki narkotyczne:

- fentanyl, sufentanyl, MF;



Adiuwanty:

- adrenalina, klonidyna, ketamina.

Wskazania lekarskie - ból



wady serca

z wyjątkiem

znacznego zwężenia

ujścia tętniczego, nadciśnienia płucnego

oraz wad wrodzonych przeciekowych z

towarzyszącym nadciśnieniem płucnym



zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia



kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po

zawale m. sercowego



nadciśnienie tętnicze



choroby tętnic



żylna choroba zatorowo – zakrzepowa

Wskazania lekarskie



choroby płuc w tym astma oskrzelowa



nadczynność tarczycy i duże wole

tarczycy z uciskiem na tchawicę



cukrzyca



nadczynność nadnerczy



marskość wątroby z nadciśnieniem

wrotnym i żylakami przełyku



stan po przeszczepie wątroby i nerek

Wskazania lekarskie



miopatie w tym miastenia



wysoka krótkowzroczność (>6D)



nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan

przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń

krzepnięcia



ciąża przeterminowana z zaburzeniami

przepływu łożyskowego



poród przedwczesny (<36 tyg)



nieskoordynowana czynność skurczowa

macicy

Przeciwwskazania



brak zgody pacjentki;



zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;



zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i

nabyte;



hipowolemia i wstrząs;

Naglące stany położnicze:



łożysko przodujące;



przedwczesne odklejenie łożyska;



wypadnięcie pępowiny;



ostra zamartwica płodu

Przeciwwskazania



Bezwzględne



PLT < 80 tys;



INR > 1,4.



Względne



PLT < 100 tys;



INR > 1,25.

Zalety



Bezpieczne;



Bez ograniczeń czasu działania;



Możliwość wykorzystania do

znieczulenia do cc;



Zachowana ciągłość opony twardej;



Różnorodność sposobów podaży

leków.

Wady



Hipotensja;



Powolne występowanie blokady ;



Możliwość nieznieczulenia

określonych segmentów;



Możliwość blokady jednostronnej;



Przypadkowe nakłucie opony

twardej.

Przygotowanie do

znieczulenia



znieczulenie można rozpocząć:



po ustabilizowaniu się czynności

skurczowej macicy



gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego

wynosi

4 cm u pierwiastek



3 cm u wieloródek

Sposób wykonania



ułożenie pacjentki;



znalezienie punktów orientacyjnych;



wybór przestrzeni międzykolcowej;

(L2-L3, L3-L4);



Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy;



Identyfikacja przestrzeni; wprowadzenie

cewnika;



Aspiracja;



Dawka testowa.

ZZO – sposoby podawania

leków



Metoda dawek przypominających

(frakcje);



Wlew ciągły;



Analgezja zo kontrolowana przez

pacjentkę;

Prowadzenie znieczulenia



Bupi, levobupi 0,0625-0,1(0,125)%



Ropi 0,1-0,2%



Adren 1-2 mcg/ml



SFN 10-20 mcg



FNT 50-100 mcg.

ZZO - powikłania



Hipotensja;



Przypadkowe nakłucie przestrzeni

podpajęczynówkowej;



Przypadkowe donaczyniowe podanie

leków;



Migracja cewnika.

Cięcie cesarskie



Operacja stosowana w celu

ochrony zarówno matki jak i

płodu przed przewidywanymi

powikłaniami porodu drogami

natury.

Znieczulenie do cięcia

cesarskiego



Znieczulenie regionalne

–

wysokość blokady czuciowej do

Th 4



Podpajęczynówkowe - pp;



Zewnątrzoponowe -zzo;



CSE (pp + zzo);



CSA (ciągłe pp).



Znieczulenie ogólne dotchawicze.

Sposób znieczulenia do cc

zależy od



Wskazań do operacji;



Stopnia nagłości;



Stanu pacjentki i ewentualnych chorób

współistniejących (dokładnie zebrany

wywiad);



Stopnia komunikacji zespołu sali

porodowej i zespołu

anestezjologicznego;



Opinii, preferencji i umiejętności

anestezjologa ? ( dyskusyjne ).

Wskazania do cięcia

cesarskiego



Porodowe

(zagrażająca zamartwica, brak

postępu porodu, przedwczesne odklejenie

prawidłowo usadowionego łożyska) – 50,6% –

54,4%;



Położnicze

(nieprawidłowe położenie płodu/

płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska-

przodowanie, położenie pośladkowe u

pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca

infekcja wewnątrzmaciczna) – 30,19%-32,4%;



Pozapołożnicze

(okulistyczne, ortopedyczne,

neurologiczne, internistyczne) - 17%.

Najważniejsze czasy



IDT

– (induktion delivery time)- czas

od podania indukcyjnej dawki

anestetyku dożylnego do wydobycia

( czas od wykonania znieczulenia

regionalnego do wydobycia, czas od

nacięcia skóry do wydobycia).



UDT

– (uterus delivery time)- czas od

nacięcia mięśnia macicy (przerwania

krążenia) do wydobycia do

3(4)

min.

Znieczulenie regionalne



Cechuje się bezspornie większym

bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i

dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);



Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę

krwi;



Umożliwia współudział matki w akcie

narodzin;



Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie

karmienia piersią.

Znieczulenia regionalne –

przygotowanie pacjentki



30 ml cytrynianu sodu po;



Wstępne nawodnienie krystaloidami –

20 ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami

(500 ml)- zapobieganie hipotensji na

skutek blokady współczulnej;



Tlenoterapia bierna 6-10l/min;



Monitorowanie podstawowe:



HR, satO2, EKG – on line;



NIBP co 2 minuty.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe



Szybka i prosta technika wykonania;



Analgezja występuje prawie

natychmiast;



Mała ilość leków;



Minimalny wpływ na płód;



Wysoka jakość analgezji i dobre

zwiotczenie mięśni w obszarze

znieczulenia.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe



Ułożenie na

prawym

boku lub pozycja

siedząca;



Identyfikacja przestrzeni

podpajęczynówkowej L2/L3/L4;



Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina

w ilości 2-3 (

2,5

) ml z dodatkiem

opioidu (fentanyl, sufentanyl);



Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami

w stawach kolanowych i biodrowych.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe -

powikłania



Hipotensja



RR o 20% w stosunku

do wartości przed znieczuleniem

(krystaloidy, koloidy, ephedryna) –

korekcja w ciągu 4 minut;



PDPH – popunkcyjne bóle głowy;



Ograniczony czas analgezji

;



Całkowite znieczulenie rdzeniowe.

Znieczulenie

zewnątrzoponowe



Jest znieczuleniem z wyboru u

rodzących z założonym cewnikiem

dla zewnątrzoponowej analgezji

porodu;



Przy przeciwskazaniach do pp (PIH);



Przy przewidywanym długim czasie

zabiegu.

ZZO - wykonanie



Ułożenie na

lewym

boku lub pozycja

siedząca;



Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej

i umieszczenie cewnika;



Podanie dawki testowej ( 4 ml 1%

lignokainy), a następnie dawki właściwej

(15 – 20 ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiem

opioidu);



Czas oczekiwania na analgezję około 15-20

minut.

ZZO - zalety



Wolniejsze wystąpienie blokady

współczulnej;



Nieograniczony czas działania

znieczulenia;



Możliwość wykorzystania cewnika

do analgezji pooperacyjnej.

ZZO - wady



Trudniejsze i bardziej czasochłonne

wykonanie;



Długi czas oczekiwania na analgezję;



Większy transfer leków przez

łożysko

(wchłanianie leków z

przestrzeni zo do krążenia matki);



Możliwość niezablokowania segmentów;



Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.

Znieczulenie ogólne do

cięcia cesarskiego



Wykonuje się wyłącznie w

przypadku przeciwwskazań

do znieczulenia

przewodowego.

Znieczulenie ogólne -

wskazania



Stan zagrożenia życia matki lub dziecka ( Sat <

30%, pH < 7,2);



Niepewny stan płodu (bradykardia w KTG)

nie jest wskazaniem do znieczulenia

ogólnego;



Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs,

odklejenie łożyska,pęknięcie macicy, wypadnięcie

pępowiny,);



Niektóre choroby neurologiczne matki;



Choroby serca – stenoza aortalna, nadciśnienie

płucne, wady przeciekowe;



Zaburzenia krzepnięcia.

Powikłania

anestezjologiczne



98,5% zgonów okołoporodowych z

przyczyn anestezjologicznych miało

miejsce w znieczuleniu ogólnym

;



80% zgonów z powodów

anestezjologicznych to nieudana

intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią

żołądkową;

Trudna intubacja zdarza się



1:280

– ciężarne;



1:2230 – pacjenci chirurgiczni.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze - postępowanie



Bloker receptora histaminowego

dożylnie 30-60 min przed indukcją;



30 ml cytrynianu sodu doustnie 3-10

minut przed indukcją;



Wkłucie do żyły powierzchniowej

dłoni lub przedramienia;



Wlew krystaloidów.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze



Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe;



HR, EKG, satO2,

kapnografia!-

on line;



NIBP co 2 minuty;



Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3-4

minuty lub 3-4 głębokie oddechy;



Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola

operacyjnego.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze



Indukcja:



Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron,

Atracurium);



Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg,

Ketamina 1-1,5mg/kg –

włączyć stoper

;



Scolina 1,5 mg/kg;



Szybka intubacja z uprzednim uciskiem

na chrząstkę pierścieniowatą –

potwierdzenie kapnograf

;



Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze – kontynuacja



Do wydobycia;



Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%;



Halotan 0,5 vol%;



Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;



Po wydobyciu:



Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%;



Fentanyl 0,3-0,4 mg.

Document Outline