MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE ZAPALENIE STAWÓW

UKŁADOWE CHOROBY

TKANKI

ŁĄCZNEJ

REUMATOLOGIA

EULAR

-Europejska Liga do Walki z

Chorobami Reumatycznymi

ARA

- Amerykańskie Towarzystwo

Reumatologiczne

Wspólną cechą ZUCHTŁ jest niewyjaśniona

etiologia, przewlekły i na ogół trudny do

przewidzenia przebieg

CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

WIEKU ROZWOJOWEGO



Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów



Młodzieńcze spondyloartropatie



Tzw.kolagenozy

Toczeń rumieniowaty układowy

Zapalenie skórno-mięśniowe

Twardzina

Mieszana choroba tkanki łącznej i

zespoły nakładania

Martwicze zapalenie naczyń i in.

Vasculitis

( Ch.Schoenleina –Henocha, Kawasaki)

Gorączka reumatyczna

W rozpoznaniu należy uwzględnić listę wykluczeń,

dotyczącą różnych zespołów chorobowych

przebiegających z odczynami stawowymi

(

diagnostyka różnicowa)

●

Choroby o podłożu immunologicznym

(np..reaktywne zapalenie wątroby)

●

Odczynowe (alergiczne lub toksyczne) zapalenie

stawów –

są to odczyny stawowe w trakcie lub po

przebyciu infekcji bakteryjnych ( Mycoplasma), wirusowych,

pasożytniczych, zatruć chemicznych i pokarmowych reakcje

poszczepienne

●

Choroby rozrostowe (białaczki)

●

Choroby hematologiczne (hemofilia)

●

Choroby genetycznie uwarunkowane ( z. Marfana)

ETIOPATOGENEZA ZAPALNYCH

UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI

ŁĄCZNEJ



Czynniki genetyczne ( antygeny

tkankowe)



Autoimmunizacja



Zaburzenia immunologiczne

Patologia zmian w ZUCHTŁ

Zmiany w naczyniach

Odczyn komórkowy

Gojenie (procesy naprawcze)



TOCZEŃ

RUMIENIOWATY

UKŁADOWY-TRU



(Lupus erytematodes

systemicus)

TRU-Istota choroby



Typowy przykład wieloukładowej choroby z

autoimmunizacji

Cechuje się:



Rozległym

zapaleniem naczyń i tkanki łącznej



Występowaniem

przeciwciał przeciwjądro-

wych

wykazujących powinowactwo do różnych

składowych jądra komórkowego i wcho-

dzących w skład kompleksów immunolo-

gicznych inicjujących procesy zapalne

(choroba kompleksów immunologicznych)

Zaburzenia immunologiczne



Cechą charakterystyczna jest obecność

wielu przeciwciał



Najważniejsze znaczenie diagnostyczne

ma stwierdzenie obecności przeciwciał

przeciwjądrowych – ANA(anti-nuclear

antibodies) ,których obecność koreluje w

znacznym stopniu z obrazem klinicznym



Techniki:test pośredniej

immunofluorescencji,

pośredniej immunodyfuzji

metoda

ELISA

Przeciwciała występujące w

TRU



Przeciwciała reagujace z natywnym

dwuspiralnym kwasem DNA ( w pośredniej

immunofluorescencji typ świecenia –

brzeżny)



Przeciwciała przeciw rozpuszczalnym

antygenom jądra komórkowego-(świecenie

homogenne): anty SM, anty RN ,

przeciwciała Ro (SS-A)



Szereg innych przeciwciał :

antyerytrocytarne,

antyleukocytarne,przeciwciała antyfosfo-

lipidowe ( antykardiolipiny)

Obraz kliniczny tocznia



U dzieci początek zwykle ostry,

wieloobjawowy, rzadziej

skąpoobjawowy - pojedyncze zmiany

(małopłytkowość, niedokrwistość

hemolityczna, zmiany w moczu)



Najczęstsze objawy początkowe:

wykwity na twarzy (rumień),

zapalenie stawów, zapalenie

kłębuszków nerkowych i leukopenia

Rozpoznanie



Rozpoznanie pewne – 4

kryteria ARA



Spełnienie 2-3 kryteriów

pozwala na rozpoznanie

choroby toczniopodobnej

KRYTERIA ARA TRU



Liszaj krążkowy



Wrażliwość na światło



Rumień w kształcie motyla



Owrzodzenia jamy ustnej i

nosogardła



Zapalenia stawów bez

zniekształceń

KRYTERIA ARA TRU cd.



Zapalenia błon surowiczych

Opłucnej,

Osierdzia



Zapalenie nerek

Białkomocz 0,5 g/24 godz.

Patologiczny osad komórkowy



Zaburzenia neurologiczne

Drgawki,

Psychozy

KRYTERIA ARA TRU cd.



Zmiany hematologiczne

Anemia hemolityczna

Leukopenia

Małopłytkowość



Zaburzenia immunologiczne



Obecność komórek LE



Przeciwciała anty-n-DNA



Przeciwciała anty-SM ( Smith)



Nieswoiste dodatnie odczyny kiłowe



Obecność przeciwciał przeciwjądrowych

Inne objawy oprócz kryteriów

ARA



Zapalenie naczyń ( vasculitis)



Zapalenie mięśni



Wypadanie włosów



Gorączka > 38 stopni



Powiększenie wątroby, śledziony,

węzłów chłonnych



Bóle brzucha

LECZENIE



1. G

likokortykosteroidy



2. C

ytostatyki

Plamica

Sch

nleina -

Henocha

Podłoże zmian



Leukoklastyczne zapalenie

naczyń z typowym

odkładaniem się złogów IgA w

ścianie naczyń o małej

średnicy.

Plamica S-H



Najczęstszy wiek zachorowania 5-15

lat



Częściej chorują chłopcy



Wystąpienie plamicy zwykle

poprzedza infekcja: paciorkowiec

beta-hemolizujący,

Mycoplasma

pneumoniae,

ospa wietrzna, odra,

różyczka

Plamica S-H, obraz kliniczny



Początek ostry z gorączką



Wysypka krwotoczna, często zlewna,

zlokalizowana na pośladkach i kończynach

dolnych, rzadziej brzuch i kończyny górne



Objawom skórnym towarzyszy zapalenie

stawów lub artralgia (stawy kolanowe,

skokowe)- Bóle przejściowe



Bóle brzucha ( od niewielkich aż do

wgłobienia i martwicy jelit)



Zmiany w moczu ( od niewielkiej hematurii

do zapalenia kłębuszków nerkowych)

Plamica S-H badania

laboratoryjne



Brak typowych zmian dla S-H



Krzepnięcie krwi prawidłowe, liczba

płytek prawidłowa

Kryteria diagnostyczne S-

wg American

College of Rheumathology



Plamica wyczuwalna dotykiem,

wybroczynom nie towarzyszy

trombocytopenia



Początek choroby poniżej 20 r.ż.



Bóle brzucha nasilające się po jedzeniu-

krwawe biegunki



Wynik badania morfologicznego naczyń:

nacieki zapalne z przewagą granulocytów

w obrębie ściany naczyniowej tętniczek i

żyłek

Rozpoznanie



Stwierdzenie co najmniej 2

spośród powyższych

kryteriów pozwala na

rozpoznia plamicy

Sch

nleina- Henocha

Rokowanie



Pomyślne,



Choroba może mieć charakter

nawrotowy



Rokowanie poważne związane

z ciężkimi postaciami

nefropatii

Leczenie plamicy S-H



Brak swoistego leczenia



Ze względu na możliwość przebytego

zakażenia - penicyliny



W przypadku dużych odczynów

stawowych- niesteroidowe środki

przeciwzapalne



W postaciach brzusznych- niekiedy

glikokortykoidy



Postać nerkowa-leczenie

specjalistyczne aż do cytostatyków,



Ostre, uogólnione,

samoograniczające się zapalenie

naczyń średniego i małego

kalibru z predyspozycją do

zajmowania naczyń wieńcowych

prowadzące do ich

czynnościowego i / lub

strukturalnego uszkodzenia

Epidemiologia



Występuje głównie u niemowląt i

dzieci do 5 r.ż.



Częściej u chłopców niż dziewcząt



Najczęściej w populacji japońskiej

112/100 000 dzieci < 5 lat



U rasy białej 10x rzadziej (USA) w

Europie 200/rok



Smiertelność związana z

powikłaniami sercowymi

Etiopatogeneza



Etiologia nieznana



Wiele hipotez ; najczęstsza hipoteza –

przyczyna zakaźna



Może być związana zbakteryjną toksyną

superantygenową ( toksyna

erytrogenna B i C streptokoków

hemolizujących



Nie można wykluczyć czynnika

genetycznego

Obraz kliniczny



Wysoka gorączka o nieustalonej etiologii przez

co najmniej 5 dni



Obustronne nastrzyknięcie spojówek bez

wydzieliny ropnej



Zmiany skórne- zwykle po kilku dniach

gorączki, najczęściej zlewne zmiany

rumieniowe w okolicy krocza



Zmiany błony śluzowej ust i warg,

płoniczopodobny rumień języka



Limfadenopatia węzłów szyji



Rumień dłoniowo-podeszwowy, obrzęk,

łuszczenie



Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym9

myocarditis, tętniaki naczyń wieńcowych)

Przebieg kliniczny



Faza ostra 1-2 tyg :Goraczka , objawy

zapalne,

myocarditis



Faza podostra – do 30 dnia.

Złuszczenie skóry, zapalenie

spojówek,Najwieksze ryzyko zmian

sercowo- naczyniowych (zgony)



Faza zdrowienia 6-8 tyg ustepowanie

objawów klinicznych, normalizacja

badań laboratoryjnych

Rozpoznanie



Gorączka > 5 dni +



4 spośród 5 głównych objawów

spojówki, błona śluzowa,skóra,

węzły chłonne,zmiany na kończynach

Lub

Gorączka +

Zmiany w naczyniach wieńcowych i 1-

2 pozostałych objawów

Czynniki ryzyka uszkodzenia

naczyń wieńcowych



Wiek poniżej 1 r ż



Płec męska



Gorączka > 15 dni



OB.> 100



Trombocytoza >350 000



Leukocytoza .12 000



Hematokryt , 35



Zaburzenia rytmu serca



Zbyt późne podanie IVIG

Badania kardiologiczne



ECHO-przed 7 dniem choroby,

powtarzane po 2 tyg a nastepnie po

zakończeniu leczenia



Zmiany pod postacia

tętniaków

naczyń wieńcowych

w proksymalnych

odcinkach, upośledzenie kurczliwości

mięśnia serca (LV), niedomykalność

zastawki mitralnej (Zmiany

tewystępuja jedynie u 25% chorych)



Nieswoiste zmiany w EKG

Leczenie



Opanowanie ostrych objawów

choroby



Zabezpieczenie przed

wystąpieniemtętniaków tetnic

wieńcowych i ich zakrzepicy



Ograniczenie powikłań

kardiologicznych

Leczenie cd



Leczenie podstawowe – podanie dożylne

immunoglobuliny

(IVIG) najlepiej przed

7 dniem w pojedynczym wlewie w

dawce 2g/kg mc.



Reakcja pomyślna: ustąpienie gorączki



W razie braku reakcji powtórzenie

wlewu po 36 godzinach



Kwas acetylosalicylowy(ASA

) 80-100

mg/kg mc do 14 dnia, a następnie 3-5

mg/kg mc do 8 tyg.



Glikokortykosteroidy

(?) w razie

niepowodzenia IVIG ( nadal gorączka)

Definicja



Gorączka reumatyczna jest

wieloukładową chorobą zapalną o

podłożu autoimmuno-logicznym

zaliczoną do grupy zespołów

chorobowych określanych jako:

„reaktywne zapalenie stawów”

Charakterystyka kliniczna



Gorączka reumatyczna charakteryzuje

się ostrym zapaleniem stawów

rozwijającym się w ciągu kilku dni lub

tygodni( zwykle 2-3 tygodni) w

następstwie zakażenia paciorkowcem

górnych dróg oddechowych. Zmiany

dotyczą również serca a także mogą

manifestować się u części pacjentów w

skórze, tkance podskórnej a nawet w

ośrodkowym układzie nerwowym

PATOMECHANIZM



Gorączka reumatyczna powstaje w

wyniku immunologicznej odpowiedzi

ustroju, u osób szczególnie

wrażliwych, na zakażenie

paciorkowcem beta-hemolizującym

grupy A.

PATOMECHANIZM cd.



Gorączke reumatyczna powoduje

reakcja na białko M znajdujące się w

ścianie komórki paciorkowca – przede

wszystkim typów 1,3,5,18.,



Szczepy te tworzą tzw. kolonie

śluzowate

PATOMECHANIZM cd.



Autoimmunizacja w gorączce reumatycznej

spowodowana jest istnieniem powinowactwa

molekularnego między składnikami komórki

paciorkowca i tkankami gospodarza.



Podobieństwo epitopów antygenowych

powoduje ,że odpowiedź immunologiczna

skierowana pierwotnie przeciw

paciorkowcom zwraca się przeciw tkankom

gospodarza, zwłaszcza antygenom obecnym

w mięśniu serca i zastawkach serca

PATOMECHANIZM cd.



Zmiany morfologiczne

charakterystyczne dla gorączki

reumatycznej to tzw.

guzki Aschoffa



Guzki te zbudowane są z komórek

pochodzących z linii makrofagów



Lokalizacja guzków: mięsień serca,

zastawki serca, tkanka podskórna

PATOMECHANIZM cd



Znaczenie

czynników genetycznych

w powstawaniu gorączki

reumatycznej: wykazano związek

występowania gorączki reumatycznej

z antygenami tkankowymi klasy II

układu HLA zwłaszcza DR4

ZMODYFIKOWANE

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

JONESA



KRYTERIA WIĘKSZE



Zapalenie serca



Zapalenie stawów



Pląsawica



Guzki podskórne



Rumień obrączkowy

ZMODYFIKOWANE

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

JONESA



KRYTERIA MNIEJSZE



Gorączka



Bóle stawów



Przebyty rzut GR



Wydłużenie odstępu PR w EKG (Blok

AV)



Znaczne przyspieszenie OB , wzrost

białka ostrej fazy CRP

CHARAKTERYSTYCZNE CECHY

ZAPALENIA STAWÓW W

PRZEBIEGU

RZUTU GORĄCZKI REUMATYCZNEJ



Występowanie – ok. 75% chorych



Charakter – wędrujący, przelotny



Ostre zapalenie wielu stawów – niesymetryczne duże stawy



(kolanowe,skokowe, łokciowe, nadgarstkowe)



Ból – bardzo silny, zazwyczaj w początkowym okresie,

objawy subiektywne często



nieproporcjonalne do klinicznych



Objaw pseudoporażenia ( spowodowany skurczem mięśni)



Reakcja na podanie związków salicylanowych - bardzo

szybka



Samoistna remisja



Bez trwałych następstw w układzie ruchu

ZMIANY W UKŁADZIE

KRĄŻENIA W PRZEBIEGU

PIERWSZEGO RZUTU GR



zęstość występowania –u ok. 50% chorych



Zapalenie mięśnia serca- nieprawidłowa

głośność i akcentacja tonów serca, arytmie,

powiększenie sylwetki serca ,

niewydolność krążenia, ( ciężkie

uszkodzenie)



Zapalenie wsierdzia – zapalenie zastawek,

w pierwszym rzucie zajęcie zastawek

lewej połowy serca( zastawka dwudzielna,

rzadziej aortalna )

ZMIANY W UKŁADZIE

KRĄŻENIA W PRZEBIEGU

PIERWSZEGO RZUTU GR



Holosystoliczny szmer niedomykalności

mitralnej



Rozkurczowy szmer niedomykalności

zastawki aortalnej – przeważnie

towarzyszący niedomykalności zastawki

mitralnej



Zmianom w układzie krążenia nie zawsze

towarzyszą ostre odczyny ze strony

stawów

LECZENIE GORĄCZKI

REUMATYCZNEJ



1.Prewencja pierwotna



Penicylina: V 3 x 250 mg przez 10 dni



Penicylina prokainowa 1x na dobę

600 000j. lub 1 200 000 j.



Antybiotyk beta-laktamowy

Cefalosporyny I i II generacji przez 10

dni



Makrolidy

LECZENIE GORĄCZKI

REUMATYCZNEJ cd.



2. „ Przyczynowe”



Przedłużona kuracja penicyliną G-

benzylową co 2-3 tyg.

lub Penicyliną V 2x 250 mg/dobę



3.Przeciwzapalne



Salicylany 75-80 mg/kg mc/dobę



Glikokortykoidy 1 mg/kg m.c./dobę

EPIDEMIOLOGIA



M.z.p.s. jest uważane za najczęstszą

chorobę układową tkanki łącznej



/ w Polsce choruje obecnie ok. 2500

dzieci /



Współczynnik zachorowalności 1,8 :

100 000

TYPY POCZĄTKU

CHOROBY



Uogólniony

-hektyczne stany

gorączkowe



Wielostawowy

– z zajęciem więcej

niż 4 stawów



Skąpostawowy

– mniej niż 4 stawy

CECHY SEROLOGICZNE



1. -

Czynnik reumatoidalny klasy IgM (4-

35%)

dodatni miano 80 i powyżej



test Waalera-Rosego (trzykrotnie)



- czynniki w IgG i IgA – metodą Elisa



2 .

Obecność przeciwciał

przeciwjądrowych ( 25%)



Zwiększenie stężenia IgG, IgM, i IgA w

surowicy



Wzrost aktywności hemolitycznej

dopełniacza w surowicy

OBJAWY



1.Zapalenie stawów

-Obrzęk ( zapalenie tkanek miękkich

lb obecność wysięku)

-Ograniczenie ruchomości ( przykurcz)

-Ból przy wykonywaniu ruchów

biernych i czynnych

- Wzmożone ucieplenie

2.Zapalenie ścięgien i pochewek

ścięgnistych

OBJAWY cd.

2. Zaniki mięśni szkieletowych

3. Sztywność poranna

4. Zmiany w narządzie wzroku

( zapalenie

naczyniówki)

Guzki podskórne ( reumatoidalne

( 4-10%)

6. Zmiany radiologiczne w układzie

kostno-stawowym

KRYTERIA Steinbrockera



Okres I – (wczesny) obrzęk części miękkich,

okołostawowych, osteoporoza przystawowa



Okres II – Zwężenie szpar stawowych, nadżerki

na powierzchniach stawowych, nacieki zapalne

w warstwie kostno-podokostnowej



Okres III – Zmiany w obrębie kości i chrząstek-

przykurcze, zniekształcenie stawów, złamanie

nasad, kompresja kręgów



Okres IV – Zmiany utrwalone, zniekształcenia

stawów, zahamowanie wzrostu kości długich

Skala Gofftona

- upośledzenia

wydolności czynnościowej



Grupa I i II – chorzy prowadzą

normalny tryb życia z niewielkimi

ograniczeniami



Grupa III - chorzy wykonują tylko

podstawowe czynności



Grupa IV - chorzy są

unieruchomieni, całkowicie

uzależnieni od otoczenia

GŁÓWNE CELE

POSTĘPOWANIA

TERAPEUTYCZNEGO



-Uśmierzenie bólu



-Zachowanie prawidłowej funkcji

układu ruchu



-Zapobieganie i/lub leczenie objawów

świadczących o uogólnieniu choroby



-Dążenie do prawidłowego rozwoju

dziecka , tak aby zapewnić mu

zdobycie odpowiedniego zawodu i

prowadzenie normalnego życia

LECZENIE

FARMAKOLOGICZNE



Niesteroidowe leki przeciwzapalne



Cytostatyki



Leki o własnościach

immunobiologicznych



Glikokortykosteroidy

LECZENIE

USPRAWNIAJĄCE

Document Outline