Krwawienia z przewodu
pokarmowego u dzieci
Krwawienia z przewodu
pokarmowego u dzieci
Wynaczynienie krwi do
światła przewodu
pokarmowego objawia się
wymiotami lub stolcami z
krwią
Masywne krwawienie z
utratą powyżej 30 %
objętości krążącej krwi
stanowi bezpośrednie
zagrożenie życia
Niewielkie, ale
powtarzające się
krwawienia prowadzą do
niedokrwistości z
niedoboru żelaza
W krwawieniach z górnego
odcinka przewodu
pokarmowego występują
wymioty krwiste lub
fusowate
O charakterze stolców
(krwiste,smoliste, z domieszką
świeżej krwi) decyduje
lokalizacja krwawienia, jego
obfitość i czas pasażu
wynaczynionej krwi przez
przewód pokarmowy
Przyczyny krwawień z
przewodu pokarmowego u
dzieci
przełyk
Zapalenie błony śluzowej, nadżerki, żylaki,guzy
owrzodzenia, polipy, ciało obce, oparzenia,
zdwojenie
żołądek ,
XII-ca
Zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia,
żylaki pod wpustowe i dna żołądka, polipy, guzy,
ciało obce, oparzenia, naczyniaki krwionośne,
zdwojenie
jelito
cienkie i
grube
Uchyłek Meckela, zdwojenie jelita, żylaki
ektopiczne, niedrożność (wgłobienie, skręt),
polipy, guzy,naczyniaki, nieswoiste choroby
zapalne
( wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
ch.Leśniowskiego –Crohna), zapalenia bakteryjne,
naczyniaki krwionośne, zdwojenie
Okolica
odbytu
Guzki krwawnicze,szczelina odbytu,mechaniczne
uszkodzenia błony śluzowej
Uogólnione krwawienia z błon
śluzowych całego przewodu
pokarmowego wystąpić mogą w
przebiegu skaz osoczowych,
naczyniowych, płytkowych,w zespole
rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego, w zespole
hemolityczno-mocznicowym,
chorobach rozrostowych, zwłaszcza
w białaczce
Najczęstsze przyczyny
krwawień z przewodu
pokarmowego
Choroba krwotoczna noworodków
Ostry(stresowy) wrzód żołądka lub
opuszki dwunastnicy
Martwicze zapalenie jelit
Najczęstsze przyczyny krwawień
z przewodu pokarmowego u
niemowląt i małych dzieci
Zapalenie błony śluzowej przełyku (np.w
przebiegu odpływu żołądkowo-
przełykowego)
Uchyłek Meckela
Wgłobienie jelit
Szczelina odbytu
Nietolerancja białek mleka krowiego
Najczęstsze przyczyny krwawień
z przewodu pokarmowego w
wieku przedszkolnym
Żylaki przełyku
Polipy jelita grubego
Szczelina odbytu
Uchyłek Meckela
Guzki krwawnicze
Najczęstsze przyczyny krwawień
z przewodu pokarmowego u
dzieci starszych i młodzieży
Żylaki przełyku
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy
Polipy i zespoły cechujące się
obecnością polipów
Nieswoiste zespoły zapalne jelit
Wywiad
Dotychczasowy rozwój dziecka / cewnikowanie żyły
pępowinowej lub przebycie w okresie noworodkowym
zakażenia w obrębie jamy brzusznej może sugerować
zakrzepicę wrotną z rozwojem nadciśnienia wrotnego
przedwątrobowego/
Bezpośrednie okoliczności towarzyszące krwawieniu /
np.przyjmowanie salicylanów, sterydów , niesteroidowych
leków przeciwzapalnych/
Charakter krwawienia/ wymioty świeżą krwią i krwiste stolce
sugerują krwotok z żylaków przełyku, smoliste stolce typowe
są dla krwawienia w chorobie wrzodowej, domieszka świeżej
krwi w stolcu jest typawa dla polipów jelita grubego a świeża
krew pokrywająca stolec dla szczeliny lub guzków
krwawniczych/
Badanie przedmiotowe
Ocena stanu ogólnego pacjenta z pomiarem ciśnienia
tętniczego krwi i tętna decyduje o trybie dalszego
postępowania diagnostyczno-leczniczego (hospitalizacja,
planowe badania)
Ocena wielkości i konsystencji wątroby oraz śledziony
stanowi wskazówkę ułatwiającą rozpoznanie : powiększenie
śledziony jest charakterystyczne dla nadciśnienia
wrotnego, zwłaszcza w przebiegu bloku przedwątrobowego
np zakrzepicy żyły wrotnej
Żółtaczka, pajączki skórne, rozszerzenie naczyń
krwionośnych na twarzy, rumień dłoni i stóp, ginekomastia,
wodobrzusze, czasami sinica i palce pałeczkowate (zespół
wątrobowo-płucny), należą do objawów marskości wątroby
Badania laboratoryjne
Grupa krwi / zabezpieczenie krwi na próbę
krzyżową w przypadku krwotoku/
Morfologia krwi z retikulocytozą
Poziom żelaza
Badanie stolca na krew utajoną ( w przypadku
podejrzenia krwawienia)
Badania endoskopowe
Gastroskopia –podstawa rozpoznania
żylaków przełyku, owrzodzeń, nadżerek i
krwotocznego zapalenia błony śluzowej
żołądka i opuszki dwunastnicy
Coloskopia – podejrzenie polipów lub
nieswoistych chorób zapalnych jelit
Badania izotopowe
Scyntygrafia z nadtechnecjanem-99m umożliwia
zobrazowanie ektopicznej błony śluzowej żołądka
(uchyłek Meckela, zdwojenie przewodu
pokarmowego, przełyk Barretta)
Badania izotopowe ze znakowanymi in vivo
krwinkami czerwonymi –przeprowadzone może być
tylko w czasie aktywnego krwawienia , ognisko
gromadzenia się izotopu odpowiada miejscu
krwawienia
Badania angiograficzne – arteriografia pnia
trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej, diagnostyka
zmian naczyniowych w obrębie jelita cienkiego
Leczenie
Pacjenta wymiotującego krwią należy ułożyć na
boku, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych,
nie dopuścić do zachłyśnięcia krwią
Intensywny nadzór z monitorowaniem
podstawowych parametrów życiowych: czynność
serca, ciśnienie tętnicze krwi, tętno obwodowe,
saturacja, diureza
Dostęp do kilku żył, centralny dostęp żylny
Uzupełnianie utraconej krwi, początkowo płynami
z przewagą koloidów, a następnie przetaczamy
krew lub masę erytrocytarną
Leczenie
U chorych z krwawieniem w przebiegu nadciśnienia
wrotnego uzupełnianie strat krwi musi być bardzo
ostrożne, gdyż nadmierne wypełnienie łożyska
naczyniowego nasila krwawienie
Na brzuch chorego kładziemy lód
Sonda żołądkowa ułatwia kontrolowanie
krwawienia, umożliwia płukanie żołądka( wskazana
jest zimna sól fizjologiczna)
U chorych z podejrzeniem żylaków przełyku
wprowadzenie sondy grozi podrażnieniem żylaków
Leczenie
W krwotokach z górnego odcinka przewodu
pokarmowego należy w trybie pilnym, ale po
wyrównaniu stanu ogólnego, wykonać badanie
endoskopowe, może ona mieć znaczenie
diagnostyczne i lecznicze, stosujemy
opaskowanie żylaków lub sklerotyzację,
leczenie endoskopowe uzupełniamy leczeniem
farmakologicznym
Farmakoterapia w leczeniu
krwotoku z żylaków przełyku
Lek
Dawkowanie
Vasopressin
0,4 j./kg m.c. we wlewie iv. w
ciągu 45-60min (w razie
potrzeby powtórzyć po 6-8
godzinach)
Terlipressin
3xna dobę 5-20mg/kg m.c.iv.
Somatostatin
125mg w bolusie, następnie we
wlewie iv 3,5 mg/kg
m.c./godzinę
Leczenie
Niepowodzenie metod endoskopowych stanowi
wskazanie do zastosowania tamponady sondą
Sengstakena
W przypadku utrzymującego się krwawienia leczenie
operacyjne: podwiązanie żylaków, transekcja przełyku
Krwawiące owrzodzenia można opanować metodami
endoskopowymi: iniekcyjnymi lub koagulacyjnymi
W krwawieniach z górnego odcinka przewodu
pokarmowego stosuje się H2-blokery: ranitydyna w
dawce 2x0,7-1mg/kg mc iv lub inhibitory pompy
protonowej
Leczenie
Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
przebiegają na ogół mniej dramatycznie
Rozpoznanie uchyłka Meckala jest wskazaniem do
operacji
Również wgłobienie jelit które nie zostało odgłobione
zachowawczo jest wskazaniem do zabiegu
Stwierdzenie w badaniu koloskopowym polipa jest
wskazaniem do jego usunięcia pętlą diatermiczną, w
przypadku zmian mnogich wykonuje się to w kilku
sesjach, obowiązuje badanie histopatologiczne