Wstrząs anafilaktyczny
Dr med. Krzysztof Pałgan
Wstrząs anafilaktyczny
Dr med. Krzysztof Pałgan
Anafilaksja to ostra, zagrażająca życiu
reakcja, wynikająca z nagłego,
ogólnoustrojowego uwalniania
mediatorów z mastocytów i bazofilów.
Może rozwinąć się nagle w
ciągu sekund lub minut po
ekspozycji na alergen nawet
bez objawów prodromalnych
i reakcji miejscowej.
Wstrząs anafilaktyczny
Reakcja na powtórny kontakt z alergenem (IgE zależna)
Alergia pokarmowa,
Uczulenia na jad owadów,
Pozajelitowe podawanie preparatów białkowych- surowic
zwierzęcych, szczepionek, preparatów krwiopochodnych i
krwiozastępczych, enzymów, hormonów…
Środki medyczne- środki kontrastowe, fluoresceina,
szczepionki do odczulania, leki (NLPZ, antybiotyki, opiaty,
środki zwiotczające i znieczulające, lateks…
Anafilaksja
Występuje z
częstością 1:10,000
do 1:20,000
Mertes P,Laxenaire M
Mertes P,Laxenaire M
Allergic reactions occurring during anesthesia
Allergic reactions occurring during anesthesia
.
.
European Journal of Anesthesiology 2002; 19:240-262
European Journal of Anesthesiology 2002; 19:240-262
Klasyfikacja reakcji anafilaktycznej
Reakcj
a
lokalna
(bez
objawów
ogólnych)
Łagodna
uogólniona
reakcja
(bez objawów ze
strony układu
oddechowego i
krążenia)
Ciężka
reakcja
(z objawami ze
strony układu
oddechowego i
krążenia)
Wstrzą
s
rumień
pokrzywka
Świszczący
oddech, stridor
Objawy
wstrząs
u
Obrzęk
lokalny
Uczucie gorąca
Uczucie ciasnoty
w klatce
piersiowej,
duszność
świąd
Bóle brzucha,
nudności,
wymioty
Wstrząs
anafilaktyczny
Wstrząs anafilaktyczny jest reakcją alergiczną typu I –
natychmiastową. Wg podziału Gella i Coombsa
.
Jest normowolemiczny,
Dochodzi do:
rozszerzenia naczyń,
sekwestracji-zwolnienia przepływu krwi i jej zalegania
w żylnych naczyniach pojemnościowych,
przecieku tętniczo-żylnego
nieprawidłowej dystrybucji przepływu narządowego
krwi
Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego i zgonów
(Badania 10-letnie Pumphrey, 2004)
W Wielkiej Brytanii
rocznie stwierdza się
20 zgonów z powodu
wstrząsu
anafilaktycznego.
(1 osoba na 3mln na
rok).
Pokarmy doprowadzające do śmiertelnego wstrząsu
anafilaktycznego (Pumphrey, 2004)
0
2
4
6
8
10
12
migdały
laskowe orzechy
orzeszki ziemne
orzechy włoskie
orzeszki różne
Liczba zgonów w zależności od ilości spożytego
pokarmu
(w gramach suchej masy)
(Pumphrey, 2004)
0
5
10
15
0,001
0,1
10
orzeszki
orzeszki
inne pokarmy
Pokarmy doprowadzające do śmiertelnego wstrząsu
anafilaktycznego u dzieci (Pumphrey, 2004)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
banan
ryby
mleko
skorupiaki
ślimaki
Antybiotyki doprowadzające do śmiertelnego wstrzasu
anafilaktycznego (Pumphrey, 2004)
0
2
4
6
8
10
12
benzypenicilliny
aminopenicilliny
cephalosopryny
ciprofloxacyna
vankomycyna
amphoteracyna
Leki anestetyczne doprowadzające do śmiertelnego
wstrząsu anafilaktycznego (Pumphrey, 2004)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
suxamethonium
vecuronium
atracurium
faza indukcji
Anafilaksja w anestezji
Częstość anafilaksji w
znieczuleniu ogólnym 1:5 000 do
1: 20 000, śmiertelnośc do 6%
Mechanizm :
1.
IgE swoiste ( reakcje krzyżowe z
lekiem )
2. Aktywacja komplementu przez IgG lub
IgM
3. Bezpośrednia aktywacja komplementu
4. Bezpośrednia aktywacja komórek
tucznych lub bazofilów.
Wstrząs anafilaktyczny-
postępowanie profilaktyczne przed
podaniem środka kontrastowego
LEK
Czas przed
podaniem
kontrastu (w
godzinach)
Prednizon 50 mg doustnie
12, 7, 1
Difenhydramina 50 mg
domięśniowo
1
Efedryna 25 mg doustnie
1
Ranitydyna 150 mg
doustnie
3
Cymetydyna 300 mg
doustnie
3
Penicylina - wstrząs anafilaktyczny
Spadek RR
duszność
Bóle brzucha
Pokrzywka, obrzęk
W ciągu 20 min.
Mediatory anafilaksji
Histamina
skurcz oskrzeli, skurcz mm. gładkiej
przewodu pokarmowego,
dylatacja naczyń krwionośnych,
stymuluje wydzielanie śliny i soku
żołądkowego,
zwiększa przepuszczalność naczyń
Zwiększona ilość wydzieliny
śluzowej
nosa i oskrzeli
Wzrost wydzielania gruczołów
błony śluzowej nosa i oskrzeli
Świąd nosa i kichanie
Pobudzenie nerwów czuciowych
Obrzęk błon śluzowych- obturacja
nosa
i oskrzeli, wodnisty katar, reakcja
typu bąbel/ rumień skórze, obrzęk
skóry
i tkanki podskórnej
Rozszerzenie naczyń
- tętniczych
- pozawłosowatych żylnych błon
śluzowych
lub skóry ze wzrostem ich
przepuszczalności
Skurcz oskrzeli i jelit
Skurcz mięśni gładkich oskrzeli i jelit
Wzrost c-GMP
Objawy kliniczne
Receptory H1
Rola histaminy…
Rola histaminy…
Chemotaktyczne czynniki
anafilaksji
Uwalniane z kom. tucznych i
lekocytów zasadochłonnych:
Migracja i aktywacja mastocytów,
bazofilów, degranulacja ziarnistości
komórek tucznych.
Degranulacja komórek
tucznych
Czynnik aktywujący płytki PAF
Zwiększa przepuszczalność naczyń,
Powoduje skurcz oskrzeli,
Nasila agregację płytek krwi,
DIC,
Stymuluje migrację neutrofilów i
eozynofilów.
Objawy skórne anafilaksji
Pokrzywka, świąd,
Obrzęk naczynio-
ruchowy
Rumień
DR. HEINRICH QUINCKE
(1842-1922)
Objawy wstrząsu anafilaktycznego – układ
oddechowy
Objawy podmiotowe
uczucie „zatkanego”
nosa,
Drapanie, zaciskanie
w gardle
duszność
Objawy przedmiotowe
Wodnisty katar,
Kaszel,
Świszczący oddech,
Obrzęk gardła,
Obrzęk krtani,
Skurcz oskrzeli
Obrzęk płuc,
Ostra niewydolność
oddechowa
Objawy wstrząsu anafilaktycznego – układ
krążenia
Objawy podmiotowe
Ból w klatce
piersiowej,
Uczucie osłabienia
Objawy przedmiotowe
Tachykardia,
Hipotonia (<80mmHg),
Arytmie
Obrzęk płuc,
Uogólnione
wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe-
DIC
Zatrzymanie
krążenia
Objawy wstrząsu anafilaktycznego – układ
nerwowy
Objawy podmiotowe
Zawroty głowy,
Osłabienie,
Objawy przedmiotowe
Zaburzenia
świadomości
Utrata
przytomności,
Drgawki.
Nasilenie objawów z poszczególnych
narządów (%) u dorosłych i u dzieci
0
20
40
60
80
100
dorośli
dzieci
skóra
ukł krążenia
skóra
ukł oddechowy
ukł.pokarmowy
ukł krążenia
ukł nerwowy
Diagnostyka wstrząsu
anafilaktycznego
Wywiad alergologiczny
Stężenie tryptazy w surowicy jest ważnym
wskaźnikiem uogólnionych reakcji
anafilaktycznych.
Prawidłowe stężenie w surowicy krwi
wynosi 5x10
-6
g/l.
Wzrost stężenia tryptazy występuje po 15-
20min od wystąpienia objawów klinicznych
i utrzymuje się nawet do 3 dni po śmierci.
Stężenie tryptazy i histaminy w surowicy
krwi po uogólnionej reakcji
anafilaktycznej
0
20
40
60
80
100
120
10
15
20
30
60
120
180
240
histamina
tryptaza
Wstrząs anafilaktyczny-
postępowanie
Wszystkie procedury medyczne
zagrożone wystąpieniem
anafilaksji powinny być
wykonywane w warunkach
zabezpieczenia w zestaw
przeciwwstrząsowy
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Podanie adrenaliny:
Dorośli 0.2ml (0.2mg)-0,5mg co 10-
15 min i.m. (preferowane miejsce
wstrzyknięcie mięsień uda) lub s.c.
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Dzieci: 0,01ml (0.01,g/kg wagi ciała,
maksymalna dawka 0.5mg w razie
konieczności powtarzana co 15 min.
Adrenalina i.v. tylko u chorych z
zatrzymaniem czynności serca, z
ciężka hipotonią, którzy nie
odpowiedzieli na podawanie
adrenaliny im., s.c,
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Antagoniści receptora H1 –Prometazyna
(Diphergan, Fenergan) 5mg i.v co 2-5min do
dawki 50 lub 50mg domięśniowo,
Ranitydyna 50mg u dorosłych i 12,5-50mg
(1mg/kg) u dzieci.
Antagoniści receptora H1 i H2 to leki drugiego
rzutu w stosunku do adrenaliny i nie powinny
być stosowane jako jedyne leki w anafilaksji.
Łączne podanie Prometazyny z Ranitydyną
jest skuteczniejsze niż sama Prometazyna .
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
(wytyczne American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology, American College of Allergy, Asthma and
Immunology ; Joint Concil of Allergy, Asthma and Immunology
2006)
Analilaksja jest reakcją przebiegającą
burzliwie i w szybkim czasie mogą
wystąpić objawy zagrażające życiu
chorego, dlatego postępowanie
terapeutyczne powinno uwzględniać
dynamikę progresji objawów i zmian
chorobowych
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Glikokortykosteroidy:
chronią przed nawrotem lub
przedłużaniem się anafilaksji
Szczególnie wskazane u pacjentów z
astmą oskrzelową
i.v. 1-2mg/kg metylprednizolon co 6-
godzin
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
W przypadku skurczu oskrzeli:
Aminophfilina 5-6mg/kg i.v, następnie
0,4-0,9mg/kg/min.
Salbutalol 0,5mg i.v, lub wziewnie 100-
200µg (1-2 wdechy),
Ipratropium (Atrovent spray) 18-36 µg
(1-2 wdechy co 2 godziny
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Dożylna podaż płynów:
u dorosłych 1-2 l 0.9%NaCl z
szybkością 5-10ml/kg w ciągu
pierwszych 5-min, (uwaga na
niewydolność serca, nerek)
dzieci: 30ml/kg w ciągu pierwszej
godziny
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Utrzymujące się niskie ciśnienie
tętnicze:
Aminy katecholowe :
Adrenalina 2-4mg w 1 litrze roztworu z
szybkością 2-5ml/godz, lub
Noradreanalina 4-8mg w 1 litrze z szybkością
4-8ml/godz. lub
Dopamina 200mg/500ml roztworu z
szybkością 5-15ml/godz.
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
(w niewydolności oddechowej, obrzęku
gardła, skurczu głośni-intubacja dotchawicza).
W stanach zagrożenia życia z powodu
niedrożności oddechowej tracheotomia lub
konikotomia.
Tlenoterapia, szczególnie gdy przedłuża się
reakcja anafilaktyczna, gdy chory obarczony jest
choroba niedokrwienna serca, gdy podawane są
β-mimetyki
Powikłania po podaniu
adrenaliny
(Shaver i wsp. Can. J. Emerg. Med.., 2006, 8, 289-294)
Zawał mięśnia sercowego szczególnie u osób
starszych, z miażdżycą naczyń wieńcowych
Grożne zaburzenia rytmy serca,
Obrzęk płuc.
Objawy ogniskowe ze strony CUN,
Zaburzenia widzenia,
Czynniki złego rokowania we wstrząsie
anafilaktycznym
(Pumphrey, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2004, 4, 285-290)
współistnienie astmy oskrzelowej z
alergią pokarmową.
obrzęk górnych dróg oddechowych,
leczenie inhibitorami konwertazy
angiotensyny
leczenie ß- blokerami
Zapobieganie anafilaksji
Adrenalina w autostrzykawce
Fastject
Opis przypadku
Pacjentka lat 22 M.K. W trakcie
immunoterapii alergenowej (Catalet T) po
podaniu kolejnej dawki u chorej wystąpiła
duszność, osłabienie, uczucie kołatania
serca, świąd stóp i rąk. W badaniu
fizykalnym: RR80/40mmHg, czynność serca
100/min. Osłuchowo-nad polami płuc –bez
objawów obturacji oskrzeli. Podano
Adrenalinę i.m, Hydrocortison 200mg i.v,
Phenazoline i.m. i skierowano do Kliniki
Wywiad chorobowy
Pacjentka od 2003 r leczona w Poradni
Alergologicznej.
•
Diagnostyka alergologiczna wykazała
uczulenie na
-
pyłki traw,
-
orzeszki ziemne,
-
mięso indycze,
-
Przyprawy-głównie pieprz.
Przebieg choroby przed
hospitalizacją
Z uwagi na sezonowy ANN pacjentka
była leczona immunoterapią
alergenową.
Incydent wstrząsu anafilaktycznego
wystąpił w drugim roku immunoterapii
alergenowej
W dniu podania kolejnej dawki, zgodnej
z harmonogramem wstrzyknięć,
pacjentka spożywała orzeszki ziemne
Przebieg po przebytym
wstrząsie
Odstąpiono od immunoterapii
alergenowej
U pacjentki utrzymywały się przez ok. 2
miesiące objawy skórne- pokrzywka.
Zastosowano leczenie farmakologiczne
oraz zalecono unikanie pokarmów
uczulających.
Chorą zaopatrzono w adrenalinę
Przypadek II-obrzęk
Quincke`go po orzechach
laskowych
Pacjentka lat 52 została przyjęta do
Kliniki z powodu zaawansowanego
obrzęku Quincke`go po zjedzeniu 2
orzechów laskowych
W wywiadzie: uczulona na pyłki
drzew (testy skórne wybitnie
dodatnie, leszczyna i brzoza
-pseudopodia)
Dziękuję za
uwagę.