ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ WYWOŁANE PRZEZ TOXOPLASMA GONDII

ZAPALENIA

BŁONY NACZYNIOWEJ

WYWOŁANE PRZEZ

PASOŻYTY

Magdalena

Pytka

Toxoplasma gondii

jest obligatoryjnie wewnatrzkomórkowym,

pasożytniczym pierwotniakiem wywołującym

martwicze zapalenie siatkówki i naczyniówki.

Występuje w trzech postaciach:

• oocysta, czyli forma występująca w glebie (10-12

tJm),

• tachyzoit, czyli aktywna forma zakaźna (4-8 tJm)
• cysta tkankowa, czyli forma latentna (10-200 tJm),

zawierająca do 3000 bradyzoitów

• T. gondii występuje w jelicie

kotów. Oocysty są wydalane w

kocich odchodach i mogą

następnie zostać połknięte

przez gryzonie lub ptaki, które z

kolei mogą służyć jako

rezerwuar lub żywiciele

pośredni pasożyta. Również

owady mogą przenosić T. gondii

z kocich odchodów do źródeł

pożywienia człowieka, takich

jak rośliny i roślinożerne

zwierzęta.

• Człowiek prawdopodobnie

najczęściej zaraża się przez

spożycie surowego lub

niedogotowanego mięsa

zawierającego cysty tkankowe;

unikanie befsztyku tatarskiego i

podobnych potraw mogłoby

przypuszczalnie zapobiec wielu

infekcjom

Toxoplazmoza a ciąża

• Chociaż ryzyko wystąpienia nabytej toksoplazmozy w czasie

ciąży jest niskie (0,2-1 %), u kobiet, u których dojdzie do

zachorowania, występuje 40% prawdopodobieństwo

przezłożyskowego przeniesienia infekcji do płodu z

potencjalnymi powikłaniami dotyczącymi oka, o.u.n. i

zaburzeniami ogólnoustrojowymi.

• Kobiety, u których badania stwierdzające narażenie na

toksoplazmozę przed ciążą były dodatnie, oraz kobiety, u

których doszło do reaktywacji latentnej postaci siatkówkowej

toksoplazmozy, z powodu obecności matczynych przeciwciał

nie przenoszą choroby do płodu.

• Nieuodpornione ciężarne kobiety, bez potwierdzonego

badaniami serologicznymi wcześniejszego kontaktu z

toksoplazmozą, powinny zastosować higieniczne środki

ostrożności, sprzątając po kotach, oraz unikać

niedogotowanego mięsa.

Toxoplazmoza oczna

Toksoplazmoza może być odpowiedzialna za
7-15% wszystkich przypadków zapaleń błony

naczyniowej.
Ponieważ choroba może uszkodzić struktury

oka ważne dla funkcji widzenia, istotne jest,

aby okulista ustalił właściwe rozpoznanie

oraz ocenił prawdopodobieństwo

potencjalnych powikłań. Wczesne ustalenie

rozpoznania jest ważne, albowiem

toksoplazmoza reaguje na leczenie; jest więc

potencjalnie uleczalną postacią tylnego

zapalenia błony naczyniowej.

Toxoplazmoza oczna

objawy

• Pacjent skarży się na jednostronne pogorszenie

ostrości wzroku lub obecność pływających mętów, a

objawy zależą w dużej mierze od lokalizacji

uszkodzenia.

• Na początku choroby zazwyczaj nie dochodzi do

zapalenia przedniego odcinka, a oko chorego

sprawia wrażenie spokojnego i niezadrażnionego.

• Czasami jednakże, szczególnie w razie nawrotów

choroby, stwierdza się ziarninujące zapalenie

przedniego odcinka błony naczyniowej, często ze

wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego

Toxoplazmoza oczna

klasyczny zespół objawów

W oftalmoskopii pośredniej i bezpośredniej zwykle widoczne są

• męty w ciele szklistym

• na dnie oka stwierdza się zazwyczaj białawożółte, nieznacznie uniesione,

puszyste zmiany, przeważnie w pobliżu naczyniówkowo-siatkówkowej blizny

• w tylnym biegunie zmiany te występują częściej niż w innym obszarze dna

oka i czasem mogą przylegać bezpośrednio do tarczy nerwu wzrokowego.

Bywa, że są mylone z zapaleniem tarczy nerwu wzrokowego

• naczynia siatkówki w sąsiedztwie czynnych zmian mogą wykazywać cechy

zapalenia okołonaczyniowego z obecnością pochewek wokół naczyń żylnych

i odcinkowych pochewek wokół tętnic.

Toxoplazmoza oczna

objawy kliniczne

• Typową zmianą jest wysiękowe, ogniskowe zapalenie siatkówki.

• Jako najczęstsze miejsce proliferacji T. gondii wymieniane są zwykle

przednie warstwy siatkówki, jednak istnieje także postać

toksoplazmozy ocznej zajmująca jej głębokie warstwy.

• Punktowate zapalenie zewnętrznej siatkówki (punctate outer retinal

toxoplasmosis - PORT) jest odmianą toksoplazmozy widoczną w

tylnym biegunie w postaci mnogich, małych zmian, często w pobliżu

starej, barwnikowej blizny. W przypadku PORT zapalenie ciała

szklistego jest znikome. We wczesnym okresie choroby pacjent

skarży się na spadek ostrości wzroku i często nie zauważa

pływających mętów do czasu, kiedy zostaną zajęte przednie warstwy

siatkówki i tylna błona ciała szklistego.

Toxoplazmoza oczna

rozpoznanie

Na rozpoznanie ocznej toksoplazmozy

pozwalają następujące warunki:

• obserwacja charakterystycznych zmian na

dnie oka (ogniskowa martwicza
retinochoroiditis),

• wykrycie w surowicy pacjenta przeciwciał

przeciw Toxoplasma gondii,

• rozsądne wykluczenie innych czynników

infekcyjnych mogących odpowiadać za
zmiany martwicze na dnie oka (szczególnie
kiły, wirusa cytomegalii oraz grzybów).

Toxoplazmoza oczna

rozpoznanie

Należy pamiętać, że u pacjentów z oczną toksoplazmozą,
bez innych układowych objawów choroby, stężenia
przeciwciał mogą być wyjątkowo niskie.
Każde dodatnie miano przeciwciał w surowicy jest
znamienne, jeżeli wygląd zmian na dnie oka odpowiada
ocznej toksoplazmozie.
W wątpliwych przypadkach rozpoznanie może potwierdzić
badanie cieczy wodnistej - najbardziej istotne, gdy miano
przeciwciał w cieczy wodnistej jest wyższe niż w surowicy.
Chociaż rozpoznanie ocznej toksoplazmozy opiera się
przede wszystkim na badaniu okulistycznym, wyniki
ujemne testów na przeciwciała przeciwko T.gondii

powinny

wzmóc czujność lekarza co do innego rozpoznania ale
należy także pamiętać o możliwości wyników fałszywie
dodatnich w wyniku nieswoistych reakcji.

Toxoplazmoza

postaci

wrodzona nabyta

Nabyte zakażenie może często przebiegać

bardziej gwałtownie niż postać wrodzona, w

której dużą rolę zdaje się odgrywać

ustalone stężenie matczynych przeciwciał.

Nabyte zakażenie rozpoznaje się na

podstawie dodatniego miana przeciwciał

IgM. Po 2-6 miesiącach od infekcji nie

stwierdza się już przeciwciał IgM, nawet w

razie nawrotu nabytej toksoplazmozy.

Toxoplazmoza oczna

leczenie

• Małe zmiany na obwodzie siatkówki, nie związane

ze znaczącym spadkiem ostrości wzroku lub z

zapaleniem ciała szklistego, mogą nie wymagać

leczenia. U pacjentów z łagodnymi objawami

można je obserwować do czasu samoistnego

ustąpienia w ciągu 3 tygodni do 6 miesięcy.

• Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej

związane z toksoplazmozą można leczyć kroplami

steroidowymi i cykloplegikami.

• Pacjenci ze znacznym odczynem zapalnym w

ciele szklistym lub z zagrażającymi widzeniu

zmianami w tylnym biegunie albo zmianami w

sąsiedztwie nerwu wzrokowego powinni otrzymać

leki przeciwpierwotniakowe.

Toxoplazmoza oczna

leczenie

W standardowym leczeniu ocznej toksoplazmozy stosuje

się

1. pirymetaminę (Daraprim) - w dawce uderzeniowej 150

mg, a następnie 25 mg dziennie przez 6 tygodni

2. razem z potrójnym sulfonamidem lub sulfadiazyną w

dawce uderzeniowej 4 g, a następnie 1 g cztery razy

dziennie przez 6 tygodni.

W przypadku starszych, dużych, obecnych od wielu miesięcy zmian na dnie
oka leczenie pirymetaminą i sulfonamidami daje niezadowalające i

niepewne

rezultaty.
Na potencjalne działania uboczne stosowania sulfonamidów składają się:

wysypka skórna,

kamienie nerkowe
i zespół Stevensa-Johnsona.

Toxoplazmoza oczna

leczenie

•

Alternatywą dla sulfadiazyny, będącej lekiem droższym i

bardzo trudnym do uzyskania jest

trimetoprym/sulfametoksazol (Bactrim, Biseptol,

Septra).

•

Zastosowanie kwasu foliowego zwykle zapobiega

leukopenii i trombocytopenii, mogących być rezultatem

leczenia pirymetaminą. Stężenie leukocytów i płytek

krwi należy kontrolować co tydzień. Kwas foliowy jest

obecnie dostępny w preparatach doustnych i stosowany

w dawce 5 mg dziennie.

•

Klindamycyna, w dawce 300 mg cztery razy dziennie,

ma zastosowanie w leczeniu ostrych zmian i jest

podawana w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi

lekami; opisywano jednak przypadki

rzekomobłoniastego zapalenia jelit po leczeniu

klindamycyną.

Toxoplazmoza oczna

leczenie kobiet ciężarnych

Szczególnej rozwagi wymagają przypadki

nabytej toksoplazmozy u kobiet ciężarnych,

ponieważ najbardziej skuteczne leki

przeciwpierwotniakowe są także potencjalnie

toksyczne dla płodu. Przed podjęciem decyzji

o leczeniu okulista powinien skonsultować się

z lekarzem położnikiem. Za

najbezpieczniejszy lek uważana jest

spiramycyna; może ona być stosowana z

sulfadiazyną w dwóch pierwszych

trymestrach ciąży oraz z pirymetaminą w

ostatnich miesiącach ciąży.

Toxoplazmoza oczna

leczenie – nowy lek ?

Ostatnio w leczeniu toksoplazmozy zaczynają być

dostępne nowe leki.

ATOWAKON jest lekiem zdolnym zniszczyć nawet

otorbione postacie pasożyta. Jest to lek wysoce

rozpuszczalny w tłuszczach i wyjątkowo dobrze

tolerowany nawet przez pacjentów z chorobami

układowymi, poddawanych immunosupresji. U

pacjentów stosujących ten lek obserwowano

jednakże nawroty choroby i klinicznie nie

potwierdzono jego skuteczności w zapobieganiu

następnym atakom toksoplazmozy. Konieczne są

dalsze badania, zanim preparat atowakwon zostanie

uznany za czołowy lek w terapii ocznej

toksoplazmozy.

Toxoplazmoza oczna

leczenie

Kortykosteroidy należy stosować z

wielką ostrożnością i tylko jednocześnie

z lekami przeciwpierwotniakowymi. Aby

stłumić ostry stan zapalny zagrażający

uszkodzeniem plamki lub nerwu

wzrokowego, można podać doustnie

prednizolon w dawce 60-100 mg

dziennie, 24-48 godzin po rozpoczęciu

leczenia antybiotykami. Należy unikać

okołogałkowych iniekcji kortykosteroidu

w formie depot; może to mieć działanie

immunosupresyjne i prowadzić do

niekontrolowanego rozmnażania się

pasożyta, ostrej martwicy siatkówki i

katastrofalnych skutków klinicznych.

Toxoplazmoza oczna

leczenie zabiegowe

• Fotokoagulacja i krioterapia cieszyły się pewnym

powodzeniem, chociaż zbyt intensywne leczenie

miewało destrukcyjne dla oka skutki, a żadna z tych

dwóch metod nie zapobiegała całkowicie nawrotom.

W toksoplazmozie może dochodzić do siatkówkowej

neowaskularyzacji; fotokoagulacja zmian

neowaskularnych może zapobiegać utracie widzenia

spowodowanej krwotokami do ciała szklistego.

• Pars plana witrektomia może być pomocna w

przypadkach, w których obecność zapalnych błon

szklistkowych, błon nasiatkówkowych lub trakcyjnego

odwarstwienia siatkówki powoduje znaczną utratę

widzenia i przedłuża trwanie procesu zapalnego

Toksokaroza oczna

• rzadka choroba
• wywołana przez Toxocara canis, pasożyta

jelitowego psów, występującym u około 50%

zdrowych psów, którym człowiek zaraża się przez

przypadkowe spożycie zanieczyszczonej jajami

ziemi lub warzyw. Połknięte jaja pasożyta dostają

się do jelita człowieka, gdzie uwalniane są larwy.

Larwy wnikają przez ścianę jelita do naczyń

krwionośnych i układu chłonnego, skąd wędrują

dalej do wątroby i płuc. Z wątroby i płuc mogą

rozsiewać się do wielu narządów, także do oka

• występuje zazwyczaj jednostronnie
• spotykana u dzieci i młodych dorosłych

Toksokaroza oczna

Toksokaroza występuje w trzech

charakterystycznych postaciach:

• leukokoria z powodu przewlekłego

endophthalmitis

• umiejscowiony ziarniniak

• ziarniniak obwodowy

We wszystkich postaciach oko może być

niezadrażnione lub może wystąpić

niewielkie zaczerwienienie i światłowstręt.

W wyniku obniżenia ostrości wzroku chore

oko może być ustawione w zezie

Toksokaroza oczna

badania diagnostyczne

• Badanie cytologiczne cieczy wodnistej może

wykazać eozynofilię.

• Z powodu dużej swoistości test serologiczny

ELlSA może być pomocny w diagnostyce

pacjentów z podejrzeniem ocznej toksokarozy.

Obecność każdego miana przeciwciał (nawet

w nierozcieńczonej surowicy) może być

znamienna. U chorych miano przeciwciał w

płynach wewnątrzgałkowych jest wyższe od

miana w surowicy. W ocznej toksokarozie nie

wykrywa się jaj ani pasożytów w kale.

Toksokaroza oczna

postaci

Przewlekłe

endophthalmitis może
być przyczyną utraty
widzenia, a nawet
wymagać enukleacji.

Charakteryzuje się

przewlekłym
jednostronnym
zapaleniem błony
naczyniowej, błonami
cyklitycznymi w ciele
szklistym

Toksokaroza oczna

postaci

Ziarniniak

umiejscowiony
występuje w obszarze
plamkowym lub
okołoplamkowym.

Jest to pojedyncza,

biała, uniesiona
zmiana, minimalny
odczyn; średnica: 1-2
wielkości tarczy nerwu
wzrokowego

Toksokaroza oczna

postaci

Ziarniniak obwodowy
to obwodowe masy z

gęstymi pasmami tkanki
łącznej w ciele szklistym,
które mogą ciągnąć się do
tarczy nerwu wzrokowego;
rzadko obustronne

Ziarniniaki obwodowe

zwykle powodują
heterotropię plamki z
pogorszeniem centralnego
widzenia, ale gałka
pozostaje nienaruszona.

Toksokaroza oczna

leczenie

• Kortykosteroidy, zarówno podane ogólnie,

jak i okołogałkowo mogą być stosowane w
czynnej fazie zapalenia.

• Tiabendazol, skuteczny w narządowej

toksokarozie, nie daje korzyści w
przypadku postaci ocznej, a nawet może ją
pogarszać.

• Za pomocą witrektomii można usunąć

trakcje szklistkowe i przywrócić
przezierność ośrodków optycznych.

Wągrzyca oczna

• jest częstą przyczyną zapalenia oka w

Meksyku, Ameryce Środkowej i
Południowej i w Afryce.

• Wywoływana przez Cysticercus cellulosae,

larwę tasiemca uzbrojonego (Taenia
solium), najczęściej spośród tasiemców
powoduje zakażenia oka. Jaja T. solium
dojrzewają, larwy wnikają w błonę śluzową
jelita i są przenoszone naczyniami
krwionośnymi do oka.

Wągrzyca oczna

objawy kliniczne

• U 13-46% zakażonych pacjentów można

zobaczyć larwy w ciele szklistym lub
przestrzeni podsiatkówkowej.

• Często można zobaczyć pod siatkówką

żywą, wijącą się larwę mającą
protoskoleks.

• Śmierć larwy wywołuje silną odpowiedź

zapalną. Badania patologiczne wykazują
strefę ziarninującego zapalenia otaczającą
rozpadającego się pasożyta.

Wągrzyca oczna

diagnostyka

• wykrycie w oku

wągra Cysticercus
ma wartość
diagnostyczną

• pomocny może być

test ELlSA na
przeciwciała
przeciwko Taenia.

Wągrzyca oczna

leczenie

• Możliwe jest chirurgiczne usunięcie larwy z

ciała szklistego i przestrzeni
podsiatkówkowej z zastosowaniem
witrektomii i technik chirurgii
podsiatkówkowej.

• Prazykwantel (50 mg/kg na dobę) i

laserowa fotokoagulacja mogą doprowadzić
do śmierci larwy, ale te metody leczenia
mogą pociągać za sobą nasilenie procesu
chorobowego i panuveitis.

Rozlane jednostronne podostre

zapalenie nerwu wzrokowego i

siatkówki

• diffuse unilateral subacute neuroretinitis -

DUSN

• To schorzenie, zwane także unilateral wipe-out

syndrome

• jest spowodowane przez ruchliwego nicienia,

prawdopodobnie glistę Baylisascaris procyonis

• przyczyną DUSN jest immunologiczna lub

toksyczna reakcja na obecność robaka lub

produktów jego rozpadu

• średni wiek pacjentów wynosi 14 lat,
z rozpiętością od 11 do 65 lat.

DUSN jest schorzeniem

dwufazowym

1. Początkowo pacjent zauważa

jednostronne pogorszenie

ostrości wzroku.

W początkowym przebiegu

choroby na dnie oka

pojawiają się mnogie,

położone za równikiem,

zanikające ogniska szarawo

białych kropek (400-1500

um) z towarzyszącym

łagodnym odczynem

zapalnym w ciele szklistym i

zapaleniem naczyń

siatkówki.

W dokładnym badaniu

oftalmoskopowym można

uwidocznić ruchomego

nicienia (400-2000 um).

DUSN jest schorzeniem

dwufazowym

2. W drugim etapie choroby

jednostronnie, w zajętym

oku, zniszczeniu ulegają

nabłonek barwnikowy,

siatkówka i nerw

wzrokowy; następuje

zanik nerwu wzrokowego,

rozległe zaburzenie

nabłonka barwnikowego,

ścieńczenie tętniczek.

Rzadko wokół martwej

larwy może tworzyć się

mały ziarniniak

siatkówkowy

DUSN

• Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym
• Fotokoagulacja laserowa we wczesnej fazie

może zapobiegać progresji schorzenia; nie jest

związana z nasileniem procesu chorobowego

wskutek śmierci i rozpadu pasożyta

Onchocerkoza oczna

• jest jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty na

świecie

• jest endemiczną chorobą wielu obszarów Afryki

na południe od Sahary oraz w izolowanych

ogniskach Ameryki Środkowej i Południowej

• jest rzadko spotykane i rozpoznawane w USA
• na świecie co najmniej 18 mln ludzi jest

zarażonych tym pasożytem, a 1-2 mln z tego

powodu jest ślepych

• W rejonach hiperendemicznych wszystkie osoby

powyżej 15 r.ż. są zainfekowane, a połowa z tych

ludzi oślepnie przed śmiercią

Onchocerkoza oczna

• Ludzie są tylko gospodarzami dla Onchocercas

volvulus, pasożytniczego, chorobotwórczego

nicienia

• Zakaźna larwa O. volvulus jest przenoszona przez

ukąszenie samic czarnej meszki z rodzaju Simulium

genus

• Meszki rozmnażają się w płynących szybko

strumieniach, w następstwie czego choroba jest

powszechnie nazywana "ślepotą rzeczną"

• Larwa rozwija się w dojrzałego, dorosłego robaka,

tworząc podskórne guzki. Dorosłe samice uwalniają

miliony mikfrofilarii, które migrują w ciele,

szczególnie do skóry i oczu.

Onchocerkoza oczna

Mikrofilarie prawdopodobnie dostają się do oka

różnymi drogami:

• przez bezpośrednią inwazję rogówki ze

spojówki,

• poprzez twardówkę zarówno bezpośrednio,

jak i przez pęczki naczyniowe,

• możliwe rozprzestrzenianie się naczyniami

krwionośnymi.

Żywe mikrofilarie są zwykle dobrze

tolerowane, ale martwe inicjują ogniskową

odpowiedź zapalną.

Onchocerkoza oczna

objawy kliniczne

• Objawy zajęcia przedniego odcinka oka są w onchocerkozie

powszechne.

• Mikrofilarie mogą być obserwowane podczas swobodnego

pływania w przedniej komorze oka.

• Żywe mikrofilarie mogą być widoczne w rogówce, martwe

zaś powodują małe punktowate osady zapalne zrębu

rogówki, które z czasem się przejaśniają.

• Częste są łagodne zapalenie błony naczyniowej i zapalenie

rąbkowe, ale może się pojawić także zapalenie przedniej

części błony naczyniowej o ciężkim przebiegu, prowadząc do

zrostów, wtórnej jaskry i zaćmy.

• Częste są zmiany naczyniówkowo-siatkówkowe, ale różnią

się stopniem zaawansowania. Typowe jest wczesne

przerwanie ciągłości nabłonka barwnikowego siatkówki z

rozproszeniem barwnika i ogniskami obszarów atrofii. Później

pojawia się rozległa atrofia naczyniówkowo-siatkówkowa,

przeważająco w biegunie tylnym.

• W zaawansowanej chorobie powszechny jest zanik n. II.

Onchocerkoza oczna

rozpoznanie

• opiera się na objawach klinicznych i

informacji z wywiadu o narażeniu w
obszarach endemicznych

• jest potwierdzone przez wykrycie

mikrofilarii w biopsji niewielkich
skrawków skóry lub w oku

Onchocerkoza oczna

leczenie

• Lekiem z wyboru jest iwermektyna - makrolidowy laktam.
      - bezpiecznie zabija mikrofilarie, ale nie wykazuje stałego działania wobec
        dorosłych pasożytów.
     - pojedyncza dawka doustna leku 150 ug/kg powinna być powtórzona co rok,
       mniej więcej przez 10 lat.
     - stosowana przez rok ogranicza stężenie mikrofilarii w komorze przedniej

oka

       oraz hamuje rozwój nowych ognisk w przedniej komorze, ale nie zmniejsza
       stężenia makrofilarii nawet w dawkach tak wysokich jak 1600 ug/kg.
     - nie przejawia właściwości ograniczania rozwoju nowych ognisk
       siatkówkowo-naczyniówkowych ani zmian istniejących ubytków.
     - czyni wolniejszą progresję utraty pola widzenia i zaniku nerwu wzrokowego
       nawet w zaawansowanej chorobie.

• Celem opanowania zapalenia przedniej części błony naczyniowej mogą być

stosowane miejscowo krople kortykosteroidowe.

• Guzki zawierające dorosłe postacie pasożyta mogą być usunięte

chirurgicznie, lecz ta czynność zwykle nie daje wyleczenia choroby z powodu

wielu guzków położonych głęboko, niemożliwych do znalezienia.

Document Outline