Slajd 1

Różne oblicza celiakii

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci

III Katedry Pediatrii UM w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. med. K. Wąsowska-

Królikowska

Definicje



Celiakia (choroba trzewna)

–

uwarunkowana genetycznie enteropatia

polegająca na trwałej nietolerancji glutenu



Kompleks glutenu – białka obecne w zbożach

europejskich:

- gliadyna (pszenica),

- sekalina (żyto),

- awenina (jęczmień),

- hordeina (owies) ?

Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ i wsp.

No harm from five year ingestion of oats in celiac disaese.

Gut 2002 Mar; 50 (3): 332-5.

Dane ogólne



Częstość 1:300 – 1:80 dzieci między 2,5. a 15.

r. ż.

w Europie i USA



3-13 na 1000 dzieci



Pierwszy opis Samuel Gee w 1888 r.

(

infantismus intestinalis

)



Głównie osoby rasy kaukaskiej



HLA-DR3, HLA-DQw2



Możliwy udział zakażenia adenowirusem 12

E1A (podobieństwo sekwencji aminokwasowej

do alfa-gliadyny)

Kryteria rozpoznania wg

ESPGAN



Interlaken (1969) – wymagana trzykrotna

biopsja jelita



Budapeszt

(1989):

1. wystąpienie objawów klinicznych po

wprowadzeniu produktów zbożowych do diety

2. stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał

3. stwierdzenie typowych dla celiakii zmian

morfologicznych w błonie śluzowej

dwunastnicy

4. ustąpienie objawów po zastosowaniu diety

bezglutenowej

Badania serologiczne



Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej

(TTG)

- czułość 94%

- swoistość 99%



Przeciwciała przeciwendomyzjalne (EMA)

- czułość 89%

- swoistość 98%

Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H i wsp. Antiendomysial and antihuman recombinant

tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-

proven European multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Jan; 17 (1):

85-91.



Przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) charakteryzują

się mniejszą czułością i swoistością

Oceny zmian histologicznych

błony śluzowej (wg Marsha)



Typ 0 – stopień przednaciekowy (prawidłowy)



Typ 1 – zmiany naciekowe (zwiększenie liczby

limfocytów śródnabłonkowych)



Typ 2 – zmiany przerostowe (typ 1 + hiperplazja

krypt)



Typ 3 – zmiany destrukcyjne

(typ 2 + różnego

stopnia zanik kosmków)

- typ 3a – częściowy zanik kosmków

- typ 3b – prawie całkowity zanik kosmków

- typ 3c – całkowity zanik kosmków



Typ 4 – zmiany hipoplastyczne (całkowity zanik

kosmków z hipoplazją krypt)

Postacie celiakii

Klasyczna

Niema (asymptomatyczna, cicha)

Ukryta (latentna, późno

ujawniająca się)

Celiakia klasyczna



Biegunka (stolce obfite,

cuchnące)



Bóle brzucha



Wymioty



Zaparcia



Utrata łaknienia



Postępujące niedożywienie

→

wyniszczenie



Powiększenie obwodu brzucha,

wzdęcia (

pseudoascites

)



Sylwetka celiakalna



Zaburzenia zachowania

tzw. encefalopatia celiakalna

(objawy występują po

dostatecznie długiej ekspozycji;

bez glutenu nie ma celiakii

)

Objawy pozajelitowe

Dobrze udokumentowane:

Opryszczkowe zapalenie

skóry (

dermatitis

herpetiformis

)

Aftowe zapalenie jamy

ustnej

Niedorozwój szkliwa zębów

stałych, ubytki emalii

Osteopenia/osteoporoza

Niskorosłość

Opóźnione pokwitanie

Idiopatyczna bezpłodność

Niedokrwistość

niedobarwliwa oporna na

leczenie preparatami żelaza

Słabo udokumentowane:

Zapalenie wątroby

(zwiększona aktywność

aminotransferaz)

Zapalenie stawów

Padaczka ze

zwapnieniami

wewnątrzczaszkowymi

Celiakia niema



Zanik kosmków błony śluzowej jelita cienkiego



Obecne przeciwciała



Brak klinicznych objawów zespołu złego

wchłaniania bądź dyskretne objawy nietypowe

Celiakia ukryta



Obecność przeciwciał



Prawidłowy wynik biopsji jelita

cienkiego



Brak objawów klinicznych celiakii



Można spodziewać się wystąpienia

zaniku kosmków w przyszłości

Wskazania do badań

przesiewowych



Dermatitis herpetiformis

(opryszczkowe zapalenie

skóry)



Niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie



Defekty szkliwa, hypoplazja



Niskorosłość



Opóźnienie pokwitania



Idiopatyczna bezpłodność



Cukrzyca typu 1



Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy



Selektywny niedobór przeciwciał IgA



Zespoły genetyczne (Downa, Turnera, Williamsa)



Krewni pierwszego stopnia

chorych z celiakią

Leczenie



Dieta bezglutenowa stosowana przez całe życie

pozostaje jedynym naukowo potwierdzonym sposobem

leczenia chorych na celiakię



Leczenie należy rozpocząć tylko wówczas, gdy

rozpoznanie zostało potwierdzone biopsją

jelitową



Pod okresową kontrolą przeciwciał EMA – ‘test kłamstwa’

(ok. 6-37 % pacjentów nie przestrzega diety)



U dzieci z bardzo nasiloną postacią choroby korzyści

może przynieść stosowanie początkowo diety

bezlaktozowej

Dieta bezglutenowa



Produkt bezglutenowy

taki, który zawiera < 20

ppm (

parts per milion

)

glutenu



Produkt ubogoglutenowy

zawiera < 200 ppm glutenu

Odległe powikłania

u pacjentów nieleczonych



niedożywienie do wyniszczenia



zaburzenia płodności



zaburzenia mineralizacji kości



zwiększone ryzyko rozwoju chorób

o podłożu autoimmunologicznym



zwiększone ryzyko rozwoju

chłoniaka jelita cienkiego

Inne przyczyny zaniku

kosmków jelitowych



Nadwrażliwość na białka pokarmowe



Infekcje jelitowe



Głodzenie



Giardiaza (lamblioza)



Hipoimmunogammaglobulinemia



Zmiany po napromienianiu



Enteropatia związana z zakażeniem

HIV



Chłoniak jelita z komórek T



Sprue

tropikalna

Przypadek 1



27-miesięczna dziewczynka, brak

przyrostu masy ciała oraz nawracające

biegunki



CI PI 28 hbd, 1540 g, Apg 4, RDS III,

infekcja wrodzona



Karmiona naturalnie przez 1 m. ż.



Gluten od 8 m. ż.



Matka leczona w dzieciństwie ZZW, na

diecie bezglutenowej

(bez biopsji)

Przypadek 1



Klinicznie:

duży, rozlany brzuch

; cechy

hypotrepsji

(masa i wzrost < 3 centyla)



W badaniach dodatkowych:

- dyselektrolitemia

- zaburzenia koagulogiczne (wydłużony czas APTT

i PT)

obniżony poziom żelaza

w surowicy

- w RTG nadgarstka

cechy osteoporozy oraz

opóźnienie wieku kostnego

Przypadek 1



na podstawie obrazu klinicznego podejrzenie

celiakii



obecne przeciwciała przeciwendomyzjalnych

(EMA)



potwierdzone badaniem histopatologicznym

bioptatu jelita cienkiego (stopień

wg skali

Marsha)



dieta bezglutenowa oraz częściowe żywienie

pozajelitowe



po 16 dobach hospitalizacji wypisana do domu

z zaleceniem diety bezglutenowej,

bezlaktozowej

Przypadek 1



po trzech miesiącach ponownie przyjęta z

powodu masywnych, uogólnionych obrzęków



stan dziecka ciężki, apatyczne



masywne uogólnione obrzęki



duży obwód brzucha



perystaltyka leniwa



wg słów rodziców dieta ściśle przestrzegana,

jednak wnikliwszy wywiad ujawnił

błędy

dietetyczne

(parówki, pasztety)

Przypadek 1

Z odchyleń w badaniach dodatkowych:



dyselektrolitemia

- hipokaliemia (

1,88 mmol/l

- hipokalcemia

- hipofosfatemia



zaburzenia gospodarki lipidowej:

- stężenie cholesterolu (

45 mg/dl

- stężenie trójglicerydów (194 mg/dl )



podwyższoną aktywność transaminaz



hipo- i dysproteinemię (białko całkowite

34,4 g/dl

)



zaburzenia koagulologiczne



białkomocz – ślad w badaniu ogólnym moczu



Rozpoznano

przełom celiakalny

Objawy przełomu

celiakalnego



Wodnista biegunka o ciężkim przebiegu



Znaczne wzdęcie brzucha



Odwodnienie



Kwasica



Hipoproteinemia



Obniżenie ciśnienia tętniczego



Nadmierna senność



Głębokie zaburzenia elektrolitowe

(ciężka hipokaliemia)

Przypadek 1



wzmagała intensywnego wyrównywania zaburzeń

wodno-elektrolitowych



stosowano forsowaną diurezę



przetoczono preparat świeżo mrożonego osocza



obrzęki stopniowo ustępowały



przebieg kliniczny powikłany dwukrotnym wystąpieniem

posocznicy (

Pseudomonas aeruginosa

E. coli

)



antybiotykoterapia skojarzona zgodnie z

antybiogramem



całkowite żywienie pozajelitowe (TPN ) przez 9 dób



po 34 dobach leczenia dziewczynka w stanie ogólnym

dobrym wypisana do domu

Podsumowanie 1



Konieczność ścisłego monitorowania

przebiegu leczenia dietetycznego



Burzliwy przebieg wynikiem zaniedbań

środowiskowych; nadzór nad dzieckiem

przewlekle chorym powinien być

aktywny



Nie zgłasza się na badania kontrolne

Przypadek 2



16-miesięczna dziewczynka, ubytek masy

ciała oraz biegunka o nieznanej etiologii



CIV PIII, 35 hbd, 2480 g, Apg 9



od 12 m. ż. słabe przyrosty masy ciała,

w ostatnim miesiącu ubytek 2 kg



wywiad rodzinny negatywny



leczona

przed miesiącem

paracetamolem

(4 dni w dawkach leczniczych)



w domu w ostatnim miesiącu

lakierowanie podłóg

i malowanie ścian

Przypadek 2



w badaniu klinicznym wyniszczona,

odwodniona, cechy skazy krwotocznej,

obrzęki, hepatomegalia (ok. 2 cm poniżej

prawego łuku żebrowego)



w badaniach dodatkowych: hypoproteinemia,

hiperimmunoglobulinemia IgG, zab.

koagulogiczne



w USG oraz CT jamy brzusznej

wątroba o

strukturze niejednorodnej, z cechami

masywnego stłuszczenia miąższu

Przypadek 2



w badaniu histopatologicznym

stłuszczenie wielkokropelkowe

odpowiadające toksycznemu

uszkodzeniu wątroby

Niealkoholowa choroba

stłuszczeniowa wątroby



(

nonalcoholic fatty liver disease

– NAFLD)



zespół zaburzeń metabolicznych, często

współistniejący z otyłością i opornością na insulinę



w przebiegu u osób nie pijących alkoholu w wątrobie

pojawiają się zmiany histologiczne, zazwyczaj o typie

stłuszczenia wielkokropelkowego (obecność grubych,

zlewajacych się kropli lipidowych w cytoplazmie

hepatocytów spychających jądro komórkowe na

obwód)



mogą mieć charakter:

- izolowanego stłuszczenia wątroby,

- niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia

wątroby (

nonalcoholic steatohepatitis

– NASH)

- zmian marskich do niewydolności narządu włącznie

Objawy



zmęczenie



złe samopoczucie



ból w prawym górnym kwadrancie brzucha



pacjenci otyli, z hepatomegalią oraz

zwiększoną aktywnością aminotransferaz



w wywiadzie rodzinnym często choroba

wieńcowa, otyłość, cukrzyca,

hiperlipidemia

Rozpoznanie



„

złotym standardem” w ustaleniu

rozpoznania, określeniu ciężkości NASH

oraz w prognostyce pozostaje biopsja

wątroby



rola USG w ocenie naturalnego

przebiegu

i odpowiedzi na leczenie dietetyczne

Diagnostyka różnicowa



niedożywienie



głodzenie



działanie niepożądane leków



ekspozycja na substancje toksyczne (w tym

alkohol)



autoimmunologiczne zapalenie wątroby



przewlekłe wirusowe zapalenie typu B i C



cukrzyca



galaktozemia



hipobetalipoproteinemia



zaburzenia funkcji mitochondiów



choroba Wilsona

Leczenie



ma charakter zachowawczy



eliminacja lub zmniejszenie wpływu czynników ryzyka



unikanie leków hepatotoksycznych oraz stanów

głodzenia (mogą nasilać istniejące zmiany)



leczenie otyłości



wykrywać i leczyć zaburzenia gospodarki lipidowej

oraz metabolizmu glukozy



Próby leczenia (w fazie badań):



kwasem ursodezoksycholowym

(hepatoprotekcyjny)



witaminą E (naturalny przeciwutleniacz)



metforminą (zwiększa wrażliwość na insulinę)

Rokowanie

Naturalny przebieg prostej postaci

NAFLD jest łagodny, ale choroba

może powadzić do postępującego

włóknienia, marskości i innych

powikłań

→

niekiedy wymagająca

nawet przeszczepienia wątroby.

Skala problemu



Na 3352 biopsje wątroby

przeprowadzone w CZD w latach 1980-

2001 stłuszczenie wątroby obejmujące >

5 % hepatocytów stwierdzono u 105

dzieci



u żadnego nie rozpoznano celiakii



3 zmarło z powodu niewydolności

wątroby



u 2 przeprowadzono przeszczep wątroby

z powodu wystąpienia marskości narządu

Oracz G., Socha P. i wsp., Stłuszczenie wątroby u dzieci,

Pediatria Współczesna, Gastroenterologia i Żywienie Dziecka

2003, 5, 2, 83-86.

Przypadek 2



wykluczono przyczyny metaboliczne,

chorobę Wilsona, ch.

autoimmunologiczne, czynniki

infekcyjne



na podstawie dodatnich badań

serologicznych oraz typowego obrazu

histologicznego

rozpoznano celiakię



włączono dietę bezglutenową,

bezmleczną

Przypadek 2



w 8. dobie hospitalizacji

pogorszenie stanu

klinicznego:

- wzrost leukocytozy z odmłodzeniem obrazu

białokrwinkowego

- wątroba powiększona, sięga do wysokości

pępka

gwałtownie narastające poziomy enzymów

wątrobowych (AspAT 1715 U/l; AlAT 358 U/l)

- zaburzenia koagulogiczne

- epizod hiperglikemii (715 mg/dl)

→

dziecko przeniesiono do CZD

z obrazem

rozwijającej się niewydolności wątroby

Przypadek 2



W CZD potwierdzono rozpoznanie celiakii



Kontynuacja antybiotykoterapii



Albuminy



TPN



Zaburzenia kurczliwości mięśnia

sercowego (dopamina, furosemid i

Verospiron)



Szybka poprawa stanu ogólnego

Przypadek 2



Obecnie pod kontrolą Poradni

Gastrologicznej, stan kliniczny dobry;

wątroba ok. 5 cm poniżej prawego

łuku, ostatni poziom enzymów

wątrobowych w zakresie normy.

Przegląd piśmiennictwa



Wśród pacjentów z NAFLD u 3,4% rozpoznano celiakię

Bardella MT, Valenti L, Pagliari C i wsp. Searching for coeliac disease in patients with

non-alcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis. 2004 May; 36 (5): 333-6.



Wśród pacjentów z przewlekle podwyższonymi

poziomami enzymów wątrobowych o niejasnej etiologii

u 4% występowała celiakia

Iacono O, Petta S, Venezia G i wsp. Anti-tissue transglutaminase antibodies in patients

with abnormal liver test: is it always coeliac disease? Am J Gastroenterol. 2005 Nov;

100 (11): 2472-7.



Wśród pacjentów z chorobą trzewną u 48,4%

obserwowano podwyższone stężenie enzymów

wątrobowych, w tym u 18,1% pacjentów ściśle

przestrzegających diety bezglutenowej

Sabelnikova EA, Parfenov AI, Tsaregorodtseva TM i wsp.

Changes in the liver in glutenic enteropathy: Ter Arkh. 2003; 75 (2): 31-4.

Podsumowanie 2



Uszkodzenie wątroby może stanowić

składową obrazu klinicznego celiakii



U pacjentów z przewlekle

podwyższonym stężeniem enzymów

wątrobowych, biochemicznymi

wykładnikami zaburzeń czynności

wątroby o niejasnej etiologii

oraz stłuszczeniem wątroby wskazane

jest uwzględnienie w diagnostyce

różnicowej choroby trzewnej

Podsumowanie 3



Klasyczne postaci choroby trzewnej

rozpoznawane są w ostatnich latach rzadziej



Dotyczą około 30% nowych rozpoznań



Zmiana manifestacji klinicznej wiąże się z

modyfikacją zaleceń dietetycznych

(wprowadzenie glutenu do diety ok. 10 miesiąca

życia)



Błona śluzowa jelita czczego osiąga względną

dojrzałość funkcjonalną i morfologiczną, co czyni

ją odporniejszą na toksyczne działanie glutenu

Document Outline