Leczenie OZW bez uniesienia
Leczenie OZW bez uniesienia
odcinka ST
odcinka ST
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
Wczesne leczenie inwazyjne
Wczesne leczenie inwazyjne
decyzja zależy od oceny
decyzja zależy od oceny
ryzyka
ryzyka
Leczenie OZW bez uniesienia
Leczenie OZW bez uniesienia
odcinka ST
odcinka ST
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
Wczesne leczenie inwazyjne
Wczesne leczenie inwazyjne
decyzja zależy od oceny
decyzja zależy od oceny
ryzyka
ryzyka
Mikro
Mikro
embolizacja
embolizacja
TnT, TnI
TnT, TnI
pośredni marker procesu zakrzepowego w
pośredni marker procesu zakrzepowego w
niestab. dusznicy
niestab. dusznicy
Chory z OZW –postępowanie
Chory z OZW –postępowanie
przedszpitalne
przedszpitalne
Unieruchomienie chorego w pozycji leżącej ( w razie obrzęku płuc
Unieruchomienie chorego w pozycji leżącej ( w razie obrzęku płuc
pozycja siedząca podparta , z opuszczonymi kończynami dolnymi)
pozycja siedząca podparta , z opuszczonymi kończynami dolnymi)
Ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego, obecności zastoju w
Ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego, obecności zastoju w
płucach
płucach
Wykonanie EKG , jeżeli istnieją możliwości techniczne i czas
Wykonanie EKG , jeżeli istnieją możliwości techniczne i czas
W razie bólu w klatce piersiowej- nitrogliceryna lub inne azotany
W razie bólu w klatce piersiowej- nitrogliceryna lub inne azotany
w tabl. podjęzykowych, spray ( przy ciśnieniu skurczowym
w tabl. podjęzykowych, spray ( przy ciśnieniu skurczowym
>
>
90
90
mmHg)- powtarzane 1-2 x co 5 min
mmHg)- powtarzane 1-2 x co 5 min
Kwas acetylosalicylowy – 300 mg doustnie
Kwas acetylosalicylowy – 300 mg doustnie
Zapewnienie dostępu do żyły
Zapewnienie dostępu do żyły
Narkotyczne lewki przeciwbólowe ( morfina wstępna dawka 5 mg
Narkotyczne lewki przeciwbólowe ( morfina wstępna dawka 5 mg
w ciągu 2 min, a następnie 2 mg co 5 min, zwykle wystarcza 20-30
w ciągu 2 min, a następnie 2 mg co 5 min, zwykle wystarcza 20-30
mg /24 h)
mg /24 h)
Zastój w płucach/obrzęk- furosemid ( 20-40mg iv.)
Zastój w płucach/obrzęk- furosemid ( 20-40mg iv.)
Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem
Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem
EKG
EKG
Unikanie wstrzyknięć domięśniowych
Unikanie wstrzyknięć domięśniowych
STRATYFIKACJA RYZYKA
STRATYFIKACJA RYZYKA
RYZYKO OSTRE:
a/ nawracające bóle
b/ obniżki ST
c/ dynamiczne zmiany ST
d/ podwyższony poziom troponin
e/ skrzeplina w angiografii
RYZYKO ODLEGŁE:
Markery kliniczne:
a/ wiek
b/ przebyty zawał
c/ cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze
Markery biochemiczne:
Poziom CRP, fibrynogen, IL 6,
Dysfunkcja nerek
Markery angiograficzne:
a/ dysfunkcja lewej komory
b/ nasilenie choroby wieńcowej
Eur Heart J 2000,21, 1406-1432
TIMI RISK SCORE
TIMI RISK SCORE
dla niestabilnej dusznicy i
dla niestabilnej dusznicy i
zawałów non Q
zawałów non Q
-
-
ryzyko śmierci/zawału/pilnej rewaskularyzacji
ryzyko śmierci/zawału/pilnej rewaskularyzacji
(p<0,001
(p<0,001
2
2
)
)
1)
1)
Wiek
Wiek
65
65
1
1
)
2
)
2
3 czynników ryzyka ChNS
3 czynników ryzyka ChNS
1
1
3)
3)
Potwierdzona choroba wieńcowa (zwężenie
Potwierdzona choroba wieńcowa (zwężenie
50%)
50%)
1
1
4)
4)
Stosowanie aspiryny przez ostatnie 7dni
Stosowanie aspiryny przez ostatnie 7dni
1
1
5)
5)
Świeża (<24h) ciężka dusznica
Świeża (<24h) ciężka dusznica
1
1
6)
6)
Odchylenia odcinka ST
Odchylenia odcinka ST
0,5mm
0,5mm
1
1
)
7
)
7
markerów sercowych
markerów sercowych
1
1
RISK SCORE = Suma punktów
RISK SCORE = Suma punktów
(0-7)
(0-7)
D
e
a
th
/M
I/
A
C
S
R
e
h
o
s
p
(%
)
TIMI Risk Score
CONS
TIMI Risk Score: pierwotny
punkt końcowy 6 miesięcy
% of Pts:
25% 60%
15%
INV
OR=0.75
OR=0.75
CI (0.57, 1.00)
CI (0.57, 1.00)
OR=0.55
OR=0.55
CI (0.33, 0.91)
CI (0.33, 0.91)
Changes in Focus on
Changes in Focus on
Heart Failure
Heart Failure
POZIOM
POZIOM
TROPONIN
TROPONIN
Y I
Y I
A ŚMIERTELNOŚĆ W
A ŚMIERTELNOŚĆ W
UA/NSTEMI
UA/NSTEMI
1.0
1.7
3.4
3.7
6.0
7.5
0
0
2
2
4
4
6
6
8
8
0 do <0.4 0.4 do <1.0 1.0 do <2.02.0 do <5.0 5.0 do <9.0
>9.0
831
17
4
148
13
4
6
7
5
0
Troponina I (ng/ml)
Wskaźnik
1.0 1.8 3.5 3.9 6.2
7.8
ryzyka
Antman, N Engl J Med.
335:1342, 1996
ś
m
ie
rt
e
ln
o
ś
ć
4
2
d
n
io
w
a
(
%
p
a
c
je
n
tó
w
(
%
)
CONS
INV
Troponina T:
pierwotny punkt
końcowy po 6 miesiącach
TnT odcięcie = 0.01 ng/ml
(54% Pts TnT +)
zgon
zgon
, MI,
, MI,
r
r
ehosp ACS
ehosp ACS
–
–
6
6
miesięcy
miesięcy
OR=0.52
OR=0.52
*p<0.001
*p<0.001
interakcja
interakcja
P<0.001
P<0.001
p=NS
p=NS
*
*
N=
414 396
463
495
Leczenie zachowawcze OZW bez
Leczenie zachowawcze OZW bez
uniesienia
uniesienia
odcinka ST
odcinka ST
•
Nitraty
Nitraty
•
Beta-blokery
Beta-blokery
(b
(b
lokery kanału wapniowego)
lokery kanału wapniowego)
•
Leki p-płytkowe
Leki p-płytkowe
aspiryna i clopidogrel
aspiryna i clopidogrel
blokery receptora płytkowego IIb/IIIa
blokery receptora płytkowego IIb/IIIa
•
Heparyna:
Heparyna:
UFH - niefrakcjonowana
UFH - niefrakcjonowana
LMWH – drobnocząsteczkowa
LMWH – drobnocząsteczkowa
•
Statyny
Statyny
•
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE
Krótko działająca nifedypina – tylko z beta –
blokerem
Leczenie z wyboru w dławicy Prinzmetala
Korzystne: diltiazem, verapamil
ostrożnie u chorych z:
EF
zaburzenia
przewodnictwa a-v
Blokery kanału wapniowego
Blokery kanału wapniowego
Aspiryna
częstości zawałów – 40%
śmiertelności – 42%
160-325 mg, następnie 75-325 mg/dobę
JAMA 1988;260:2253-2263
Tiklopidyna
2 x 250 mg
Clopidogrel
300 mg –jednorazowo, następnie 1 x 75 mg
CURE; ACC 2001
Blokery
Blokery
IIb/IIIa
IIb/IIIa
Abciximab –
Reo-pro
p-ciało monoklonalne
Eptifbatide –
Integrellin
- cykliczny peptyd
Tirofiban –
Aggrastat
– nie-białkowy antagonista
Kto
powinien otrzymać bloker
IIb / IIIa ?
1. Zmiany ST-T: dynamiczne obniżki, ujemne
załamki T
2. Nawracające bóle wieńcowe
3. Dodatnia troponina T
+++ w czasie i po (12-24 h) PCI
++ nawracające niedokrwienie pomimo pełnego leczenia –
Aspiryna, beta-bloker, NTG, UH, LMWH
++ przygotowanie do PCI
+ inni pacjenci wysokiego ryzyka
R.M. Califf, TCT, Washignton 2000
J. Invas Cardiol. 1998
Badania porównujące stosowanie aspiryny i
heparyny
(śmiertelność 30 dniowa i częstość zawałów serca)
Iloraz szans & 95% CI
Trial
N
ASA + Hep ASA
Theroux
RISC
ATACS
Holdright
FRISC
Gurfinkel
Razem
243
399
214
285
1,498
143
2,782
1,6%
1,4%
3,8%
27,3%
1,8%
5,7%
4,6%
3,3%
3,7%
8,3%
30,5%
4,8%
9,6%
7,6%
0
0,5
1
1,5
2
2.98
ASA + Hep lepsza ASA lepsza
MIRACL: pierwotna miara
MIRACL: pierwotna miara
skuteczności
skuteczności
MIRACL: pierwotna miara
MIRACL: pierwotna miara
skuteczności
skuteczności
Ryzyko względne =
0.84
p = 0.048
Atorwastaty
na
Placebo
0
5
10
15
0
4
8
12
16
Czas od momentu randomizacji (tygodnie)
S
k
u
m
u
lo
w
a
n
y
z
a
k
re
s
(
%
)
Czas do pierwszego
wystąpienia:
Zgon (każda przyczyna)
Zawał serca bez zgonu
Resuscytacja po
zatrzymaniu krążenia
Nawrót niedokrwienia
17.4
%
14.8
%
Postępowanie z chorym
Postępowanie z chorym
zakwalifikowanym do leczenia
zakwalifikowanym do leczenia
inwazyjnego
inwazyjnego
Leczenie p/płytkowe inhibitorem GP
Leczenie p/płytkowe inhibitorem GP
IIb/IIIa i.v.
IIb/IIIa i.v.
( abciximab)
( abciximab)
Koronarografia
Koronarografia
Angioplastyka balonowa (stent)
Angioplastyka balonowa (stent)
pomostowanie aortalno-wieńcowe
pomostowanie aortalno-wieńcowe
leczenie zachowawcze
leczenie zachowawcze
Technika „direct
Technika „direct
stenting”
stenting”
w niestabilnej dusznicy
w niestabilnej dusznicy
bolesnej
bolesnej
Zalecana strategia postępowania w ostrych
zespołach wieńcowych
Zalecana strategia postępowania w ostrych
zespołach wieńcowych
Podejrzenie ACS
Bad. fizykalne
EKG
Bad. krwi
Utrzymujące się
uniesienie ST
Tromboliza lub PTCA
Brak uniesienia odcinka ST
Aspiryna
Nitraty
Beta-blokery
Heparyna
Podwyższony poziom troponin
Nawracające niedokrwienie
Hemodynamiczna niestabilność, zab.rytmu
Pozawałowa dławica
Prawidłowe troponiny przy przyjęciu
i 12h później
Bloker IIb/IIIa
Angiografia
Test obciążeniowy
przed lub po wypisie
Eur Heart J 2000,21, 1406-
1432